Perdarahan adalah penyebab utama kematian yang dapat dicegah pada kasus trauma. Mengidentifikasi dan menghentikan perdarahan adalah langkah yang sangat penting dalam penilaian dan manajemen pasien. Gangguan pada sistem sirkulasi dapat berasal dari jejas di mana saja. Volume darah, cardiac output, dan adanya perdarahan aktif harus selalu dipertimbangkan dalam tatalaksana pasien trauma.

Tatalaksana Perdarahan Akut pada Kasus Trauma

Langkah yang harus dilakukan apabila terdapat kasus trauma adalah dengan melakukan primary survey, diikuti dengan resusitasi fungsi vital, kemudian dilakukan pemeriksaan yang lebih detail pada secondary survey, dan yang terakhir terapi definitif. Proses primary survey meliputi ABCDE yaitu airway (mempertahankan jalan nafas dan perlindungan pada tulang servikal), breathing (pernafasan dan ventilasi), circulation (sirkulasi dan kontrol perdarahan), disability (status neurologis), Exposure/Environmental control (Buka seluruh pakaian pasien untuk mengetahui jejas dan deformitas namun tetap menjaga suhu tubuh pasien agar tidak hipotermia)

Pasien trauma seringkali jatuh pada kondisi syok, ketika tension pneumothorax telah disingkirkan, maka penyebab hipotensi adalah hipovolemik hingga terbukti sebaliknya. Syok dapat mengancam nyawa, padahal bila diidentifikasi dan ditangani dengan baik maka kematian dapat dicegah. Untuk itu penilaian yang cepat dan akurat pada status hemodinamik pasien sangatlah esensial.

Untuk dapat menilai kondisi hemodinamik, dapat dilakukan pengamatan klinis yaitu dengan melihat tingkat kesadaran, warna kulit dan nadi dari pasien. Ketika volume darah di sirkulasi berkurang, perfusi ke otak juga dapat berkurang sehingga menimbulkan terganggunya kesadaran pasien. Warna kulit dapat membantu evaluasi pasien, apabila warna kulit merah muda terutama di wajah dan ekstremitas maka pasien jarang mengalami hipovolemia, sebaliknya bila kulit wajah keabuan dan ekstremitas pucat maka pasien telah mengalami hipovolemia. Penilaian nadi meliputi kualitas, jumlah nadi permenit, dan reguler atau tidaknya nadi. Pembuluh darah arteri yang diperiksa adalah nadi sentral yang mudah diakses seperti femoral atau karotis. Apabila nadi kuat, lajunya pelan, dan reguler maka pasien relatif normovolemia (kecuali pada pasien yang mendapat terapi penyekat beta adrenergik). Nadi yang cepat, dan lemah merupakan tanda adanya hipovolemia.

Selain mengetahui status hemodinamik pasien, penting untuk mengetahui sumber perdarahan pasien, baik eksternal maupun internal. Perdarahan eksternal diidentifikasi dan dikontrol saat primary survey. Manajemen perdarahan eksternal adalah dengan melakukan penekanan secara langsung pada luka. Penggunaan tourniquet efektif pada perdarahan masif di ekstremitas, dan hanya dilakukan bila penekanan langsung tidak efektif. Penggunaan hemostat tidak dianjurkan karena dapat menimbulkan kerusakan pada saraf dan vena.

Tempat-tempat yang sering menjadi sumber perdarahan internal adalah thorax, abdomen, retroperitoneum, pelvis, dan tulang panjang. Hal itu dapat diidentifikasi dengan pemeriksaan fisik yang cermat dan dibantu dengan pemeriksaan radiologis seperti x ray thorax, pelvis, maupun USG FAST (focused assessment sonography in trauma). Namun di puskesmas biasanya tidak tersedia pemeriksaan radiologis. Maka pemeriksaan fisik harus jeli dilakukan untuk dapat mengetahui perdarahan internal. Adapun manajemen yang dapat dilakukan adalah dengan dekompresi thorax, pelvic binder, pembidaian, hingga intervensi bedah.

Terapi Cairan Hipovolemik Karena Perdarahan Akut

Untuk mengatasi hipovolemik perlu dilakukan penggantian cairan intravaskular pada pasien. Infus melalui akses intravena minimal 2 jalur dengan ukuran kaliber besar diberikan pada pasien. Akses intravena perifer lebih baik dipasang pada ekstremitas atas. Namun apabila tidak memungkinkan dapat dipasang di vena perifer lainnya, venous cutdown, atau akses vena sentral sesuai dengan kemampuan tenaga medis yang tersedia. Saat pemasangan jalur intravena, idealnya dilakukan pengambilan darah untuk dilakukan pemeriksaan golongan darah dan crossmatch.

Terapi cairan intravena diberikan dengan cairan isotonik kristaloid bolus 1-2 L untuk memberikan respons yang adekuat pada pasien dewasa. Sebelum diberikan sebaiknya cairan dihangatkan terlebih dahulu atau disimpan pada lingkungan yang hangat (37-40o C), alat penghangat juga dapat digunakan. Apabila pasien tidak responsif dengan penggunaan kristaloid, maka transfusi darah dapat dilakukan.

Kateter urin perlu dipasang untuk memonitor produksi urin apabila tidak terdapat kontraindikasi pemasangan. Produksi urin merupakan indikator yang sensitif terhadap status volume dan dapat mewakili perfusi renal. Kontraindikasi pemasangan adalah adanya darah pada meatus uretra, ekimosis perineal, dan adanya high riding prostat atau prostat tidak teraba. Apabila terdapat tanda-tanda ruptur uretra tersebut, maka pemeriksaan retrograde urethrogram perlu dilakukan untuk memastikan integritas dari uretra.

Pemasangan nasogastric tube (NGT) diindikasikan untuk mengurangi distensi perut, mengurangi risiko aspirasi, serta dapat digunakan untuk mendeteksi adanya perdarahan pada saluran cerna bagian atas karena trauma. Namun apabila terdapat kecurigaan fraktur basis cranii, maka pemasangan gastric tube melalui lubang hidung dikontraindikasikan, karena ditakutkan akan menembus cribriform plate sehingga pemasangan dilakukan melalui oral.

Kontrol perdarahan secara definitif merupakan hal yang penting dilakukan disamping melakukan penggantian cairan intravaskular. Cara untuk melakukan kontrol perdarahan secara definitif adalah dengan melakukan operasi, embolisasi, dan stabilisasi pelvis. Untuk itu pasien harus segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap, setelah dilakukan stabilisasi hemodinamik. Ketika pasien telah diputuskan untuk dirujuk, maka komunikasi antara dokter yang merujuk dan yang menjadi rujukan sangatlah penting. Selama transportasi keadaan pasien juga harus dimonitor dengan baik di ambulans.

Pada secondary survey dilakukan pemeriksaan yang lebih teliti mulai dari kepala, struktur maksilofasial, vertebra servikal, thorax, abdomen, perineum/rectum/vagina, sistem muskuloskeletal dan neurologi. Trauma pada thorax, abdomen, pelvis dan tulang panjang seringkali menimbulkan perdarahan internal yang masif. Untuk mengidentifikasi adanya perdarahan pada thorax, dilakukan pemeriksaan inspeksi dari anterior maupun posterior apakah ada hematom dan deformitas, atau gerakan dada yang asimetris. Diikuti dengan palpasi mulai dari klavikula, costae, dan sternum untuk mendeteksi adanya fraktur. Perkusi yang redup dapat mengindikasikan adanya hematothorax, dan didapatkan auskultasi suara nafas yang menurun. Xray thorax dapat menunjukkan adanya perdarahan pada rongga thorax. Tatalaksananya adalah dengan pemasangan chest tube, dan apabila perlu thoracotomy sehingga perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.

Trauma pada abdomen harus diidentifikasi dan diterapi secara agresif. Diagnosis yang spesifik tidak begitu penting asalkan dapat mengenali ada atau tidaknya trauma pada abdomen. Observasi yang ketat dan sering harus dilakukan karena gejala yang muncul pada pasien trauma tumpul abdomen cepat berubah setiap waktu. Untuk memeriksa abdomen pertama dilakukan inspeksi apakah terdapat jejas atau hematom. Kemudian dilakukan auskultasi, apabila terdapat cairan bebas di rongga abdomen, maka akan terjadi ileus dan menurunkan bising usus. Selanjutnya dilakukan perkusi dan palpasi, apabila dengan perkusi pasien sudah merasa nyeri, hal itu merupakan tanda iritasi peritoneum, tidak perlu dilakukan pemeriksaan untuk mencari rebound tenderness karena akan menimbulkan nyeri yang tidak perlu. Jika terdapat kecurigaan trauma abdomen, diikuti dengan hipotensi yang tidak dapat dijelaskan, sensorik yang terganggu karena alkohol atau obat-obatan, maka pasien telah diindikasikan untuk dilakukan peritoneal lavage atau USG abdomen. Tatalaksananya adalah dengan pembedahan sehingga harus segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.

Pasien dapat dicurigai terdapat fraktur pelvis bila terdapat tanda ruptur uretra, diskrepansi panjang ekstremitas bawah, deformitas berupa rotasi pada kaki tanpa tanda fraktur yang jelas. Instabilitas dari pelvis dapat dilakukan dengan melakukan manipulasi manual berupa penekanan pada iliac wings kearah bawah dan medial. Namun pemeriksaan ini tidak diperbolehkan untuk dilakukan secara berlebihan maupun berulang-ulang, karena dapat memperparah kondisi perdarahan. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah foto Xray pelvis, dan tatalaksananya adalah dengan pemasangan pelvic binder atau bebat dengan menggunakan kain untuk stabilisasi pelvis untuk sementara, selanjutnya bila memungkinkan dapat dilakukan tindakan pembedahan.

Pemeriksaan pada ekstremitas mengidentifikasi adanya deformitas dan jejas, palpasi dari tulang dan evaluasi gerakan yang abnormal dapat menandakan adanya fraktur. Pada kondisi fraktur dilakukan imobilisasi dengan bidai serta bebat tekan bila ada sumber perdarahan. Tatalaksana pembedahan mungkin diperlukan apabila kondisi pasien memungkinkan (alv).

Semoga Bermanfaat^^

=

Sponsored Content

Aku beberapa baca buku-buku bedah. Syamsu De Jong, Sabiston, Appley dsb. Masing-masing punya kelemahan dan kelebihan.

Namun, aku nemu satu buku bedah nggak bisa dibilang kacangan. Enak dibaca, kualitasnya bagus dan harganya lumayan terjangkau. Namanya Buku Ajar Ilmu Bedah karangan Rajgopal, dkk. Meskipun "cuma" dokter berdarah India, rajgopal adalah professor dengan segudang prestasi. Salah satu kelebihannya adalah di bidang evidence based medicine, yang membuat tulisannya mudah untuk dipahami dengan bukti ilmiah yang kuat.

Kemarin aku mesenin Sabiston buat TS yang pengen masuk Bedah ke Singapore, kalau di kurs kan harganya bisa antara 4-5 juta.

Kalau buku Ajar Ilmu Bedah Rajgopal sepaket (2 buku) harganya cuma 780 ribu (belum termasuk ongkir).

Kalau kamu pengen pesen bisa minta tolong Yahya (WA 085608083342) atau klik link order ini => pesan rajgopal

Semoga Bermanfaat^^