Internal Medicine

Panduan Praktik Klinis Stroke Iskemik

Admin Dokter post

Jan 16, 2017

Kumpulan gejala defisit neurologis akibat gangguan fungsi otak akut baik fatal maupun global yang mendadak, disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya aliran darah pada parenkim otak, retina atau medula spinalis, yang dapat disebabkan oleh penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah areteri maupun vena, yang dibuktikan dengan pemeriksaan imaging dan/ atau patologi

Anamnesis Stroke Iskemik

Pada stroke iskemik dapat terjadi gangguan global berupa gangguan kesadaran dan gangguan fokal yang muncul mendadak.

Gangguan fokal dapat berupa :

Kelumpuhan seisi/kedua sisi, kelumpuhan satu ekstremitas, kelumpuhan otot-otot penggerak bola mata, kelumpuhan otot-otot untuk proses menelan, wicara dan sebagainya
Gangguan fungsi keseimbangan
Gangguan fungsi penghidu
Gangguan fungsi penglihatan
Gangguan fungsi pendengaran
Gangguan fungsi Somatik Sensorik
Gangguan Neurobehavioral yang meliputi :

Gangguan atensi
Gangguan memori
Gangguan bicara vebral
Gangguan mengerti pembicaraan
Gangguan pengenalan ruang
Gangguan fungsi kognitif lain

Pemeriksaan Fisik Stroke Iskemik

Penurunan GCS

Kelumpuhan saraf kranial
Kelemahan motorik
Defisit sensorik
Gangguan otonom
Gangguan neurobehavior

Pada pemeriksaan fisik yang baik, seharusnya diagnosis topikal letak lesi bisa ditentukan secara klinis.

Kriteria Diagnosis Stroke Iskemik

Terdapat gejala defisit neurologis global atau salah satu/beberapa defisit neurologis fokal yang terjadi mendadak dengan bukti gambaran neuroimaging (CT-Scan atau MRI)

Diagnosis banding

Stroke Hemoragik (bila belum dilakukan CT/MRI Otak)

Pemeriksaan penunjang
CT Scan + CT Angiografi/MRI + MRA Otak

EKG
Doppler Carotis
Transcranial Doppler
TCD Bubble Contrast & VMR
Lab : Hematologi rutin, gula darah sewaktu, fungsi ginjal (ureum, kreatinin), Activated Partial Thrombin Time (APTT), waktu prothrombin (PT), INR, gula darah puasa dan 2 jam PP, HbA1C, profil lipid, C-reactive protein (CPR), laju endap darah, dan pemeriksaan atas indikasi seperti : enzim jantung (troponin / CKMB), serum elektrolit, analisis hepatik dan pemeriksaan elektrolit.
Thorax foto
Urinalisa
Echocardiografi (TTE/TEE)
Pemeriksaan Neurobehavior (Fungsi Luhur)
DSA Serebral

Tatalaksana Stroke Iskemik

Tatalaksana umum :

Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan
Stabilisasi hemodinamik (infus kristaloid)
Pengendalian tekanan intrakranial (mantol jika dipelukan)
Pengendalian kejang (terapi anti kejang jika diperlukan)
Analgetik dan antipiterik, jika diperlukan
Gastroprotektor, jika diperlukan
Manajemen nutrisi
Pencegahan DVT dan emboli paru : heparin atau LMWH

Tatalaksana spesifik :

Trombolisis intravena : alteplase dosis 0.6-0.9 mg/kgBB, pada stroke iskemik onset < 6 jam
Terapi endovascular : trombektomi mekanik, pada stroke iskemik dengan oklusi karotis interna atau pembuluh darah intrakranial, onset < 8 jam
Manajemen hipertensi (Nicardipin, ARB, ACE-Inhibitor, Calcium Antagonist, Beta blocker, Diuretik)
Manajemen gula darah (insulin, anti diabetik oral)
Pencegahan stroke sekunder (antiplatelet : aspirin, clopidogrel, cilostazol atau antikoagulan : warfarin, dabigatran, rivaroxaban)
Neuroprotektor (citicholin, piracetam, pentoxyfiline, DLBS 1033)
Perawatan di Unit Stroke
Neurorestorasi / Neurorehabilitasi

Tindakan Intervensi/Operatif

Carotid Endarterectomy (CEA), sesuai indikasi
Carotid Artery Stenting (CAS(,sesuai indikasi
Stenting pembuluh darah intracranial, sesuai indikasi

Pasien perlu mendapatkan penjelasan yang komprehensif sebelum MRS (rencana rawat, biaya, pengobatan, prosedur, masa dan tindakan pemulihan dan latihan, manajemen nyeri, risiko dan komplikasi). Selain itu pasien sebaiknya juga mendapatkan penjelasan lengkap mengenai stroke iskemik, risiko dan komplikasi selama perawatan, faktor risiko dan pencegahan rekuensi

Penjelasan mengenai progran pemulangan pasien (Discharge Planning) dan penjelasan mengenai gejala stroke, dan apa yang harus dilakukan sebelum dibawa ke RS penting diberikan pada keluarga pasien.

Penutup

Stroke iskemik dan stroke hemoragik tidak mudah untuk dibedakan tanpa pemeriksaan penunjang (CT Scan atau MRI). Beberapa skor dikembangkan untuk membedakan stroke iskemik dan hemoragik, misalnya skor sirriraj. Namun, sejauh ini hasilnya belum cukup memuaskan.

Untuk kasus stroke hemoragik, sensitivitas dan spesifisitas skor sirriraj memang mencapai 90% (masih < 95%). Namun, untuk kasus stroke iskemik sensitivitas dan spesifisitas hanya 80% (Hui et al, 2002), jauh dari ideal untuk membantu mengambil keputusan klinis.

Imaging masih menjadi tools terbaik dalam membedakan stroke iskemik dan hemoragik dengan akurasi mencapai > 95%. Sehingga penting bagi sejawat di PPK 1 untuk mempersiapkan sarana dan prasarana rujukan yang handal.

Untuk sejawat di PPK 1, begitu pasien datang dengan klinis stroke, curigai sebagai stroke akut atau TIA. Lakukan stabilisasi ABC kemudian lakukan rujukan ke Rumah Sakit dengan dokter SpS.

Semoga Bermanfaat^^