Hipogonadisme adalah komorbiditas yang sering menyertai diabetes mellitus (DM). Beberapa gejala yang sering muncul pada pasien DM dengan hipogonadisme adalah

1. Libido dan aktivitas seks berkurang
2. Ereksi spontan berkurang
3. Rigiditas ereksi berkurang

Merujuk pada hasil pemeriksaan laboratorium, ada hubungan kadar testosteron total (TT) dengan HbA1c. Semakin tinggi HbA1c, TT akan cenderung semakin rendah. Pemahaman yang komprehensif tentang mekanisme yang mendasari rendahnya kadar testosteron akan meningkatkan luaran hasil perawatan pasien diabetes mellitus.

Dekompensasi Metabolik dan Hormon Testosteron

Kombinasi beberapa abnormalitas metabolik pada seorang pasien dengan risiko kardiovaskuler yang tinggi sudah dikenal sejak lama. Reaven dalam Banting Lecture di Annual Meeting American Diabetes Association tahun 1988 menggunakan istilah “Syndrome X†untuk menjelaskan fenomena tersebut. Peneliti lain menggunakan istilah “Insulin Resistant Syndrome†untuk menggambarkan kemungkinan penyebab dari sindrom tersebut. Sebagian besar peneliti sepakat bahwa sindrom tersebut dapat menyebabkan komplikasi yang serius dan menduga resistensi insulin sebagai faktor patogenesis utama. Dalam perkembangannya, saat ini sindrom tersebut dikenal luas sebagai "Metabolic Syndrome".

Definisi sindrom metabolik (Metabolic Syndrome) WHO adalah

1. Hipertensi ( > 140/90 mmHg)
2. Peningkatan trigliserida plasma ( > 1.7 mmol/L)
3. Penurunan cholesterol HDL (pria < 0.9 mmol/l, wanita <1.0 mmol/l)
4. Obesitas (waist-hip ratio pria > 0.9, wanita > 0.85; dan/atau BMI > 30 kg/m2)
5. Mikroalbuminuria (kecepatan sekresi albumin urin > 20 g/min atau rasio albumin: kreatinine > 30 mg/g)

Definisi oleh The European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) 1999 hanya melibatkan pasien non-diabetes dan menempatkan resistensi insulin sebagai pusat gangguan. The National Cholesterol Education Program – Third Adult Treatment Panel (ATP III) 2001 menetapkan definisi baru dan lebih memusatkan pada obesitas dan dislipidemi.

Diagnosis sindrom metabolik ditegakkan bila didapatkan 3 atau lebih komponen faktor risiko

1. Glukosa plasma > 6.1 mmol/L
2. Tekanan darah > 130/85 mmHg
3. Trigliserida > 1.7 mmol/L
4. Cholesterol HDL pria < 1.03 mmol/L, wanita < 1.29 mmol/L
5. Lingkar pinggang pria > 102 cm, wanita > 88 cm

Pria dengan obesitas, sindrom metabolik, dan diabetes tipe 2 (DM 2) mempunyai kadar Total Testosteron (TT) dan Testosteron Bebas (TB) serta sex hormone binding globulin (SHBG) yang rendah. Hipogonadisme pada pria mempunyai beberapa kesaman gambaran klinis, seperti gangguan metabolisme glukosa dan sekresi insulin, berat badan lebih/obesitas dan distribusi lemak visceral abdominal yang tinggi.

Tinjauan Klinis Hipogonadisme

Hipogonadisme adalah kegagalan testis memproduksi testosteron dan/atau spermatozoa dalam jumlah yang cukup. Defisiensi testosteron sering dijumpai terutama pada pria berusia 45 tahun atau lebih walaupun jumlah yang terdiagnosis dan mendapat terapi belum banyak.

Klasifikasi hipogonadisme adalah sebagai berikut:

Hipogonadisme primer – Kegagalan testis memproduksi testosteron
• Klinefelter syndrome
• Myotonic dystrophia
• Congenital acorchidism (vanishing testicle syndrome)
• Radiation/chemotherapy – induced hypogonadism
Pada hipogonadisme primer: kadar T rendah, namun kadar FSH dan LH tinggi

Hipogondisme sekunder – Kegagalan hipotalamus dan/atau hipofisis
• Kallmans syndrome
• Idiopathic hypogondotropic hypogondism (IHH)
Pada hipogonadisme sekunder: kadar T rendah, namun kadar FSH atau LH rendah (atau normal)

Hipogonadisme sekunder yang didapat (Acquired secondary hypogondism) – Kombinasi hipogondisme primer atau sekunder
• Disfungsi terkait usia lanjut
• Hemokromatosis
• Tumor hipofisis (Prolctinoma)
Pada Acquired secondary hypogondism: Kadar T rendah, namun kadar FSH atau LH sedikit meningkat

Hipogonadisme pada pria lansia mendapat berbagai nama, diantaranya: Late-onset hypogondism (LOH), androgen deficiency in aging male (ADAM), testosterone deficiency syndrome (TDS), dan andropuse.

Diagnosis dan Terapi Hipogonadisme pada Diabetes Mellitus Tipe 2

Konfirmasi diagnosis hipogonadisme harus memenuhi 3 syarat, yaitu:

1. Gejala defisiensi androgen
2. Kadar testosterone yang rendah
3. Respon yang positif sesudah pemberian terapi testosterone

Bila ketiga syarat diagnosis tersebut tidak terpenuhi, dokter harus mempertanyakan diagnosisnya dan terapi testosterone harus dihentikan.

Beberapa kondisi komorbid yang sering menyertai hipogonadisme adalah

1. Diabetes mellitus tipe 2 (DMT2)
2. Sindrom metabolik
3. Penyakit paru obstruktif menahun (PPOM)
4. Osteoporosis – fraktur osteoporosis

Diagnosis Labortaorium Hipogonadisme

Di sirkulasi testosteron terkait dengan serum hormone binding globulin (SHBG) albumin atau corticosteroid binding globulin (CBG), ata bebas (tidak terikat). Empat puluh persen (40%) terikat kuat dengan SHBG, 50% terikat dengan albumin dan 4% dengan CBG.

Yang terikat dengan SHBG tidak tersedia untuk sel, sedangkan ikatan dengan albumin dan CBG lemah dan mudah mengalami disosiasi. Testosteron bebas hanya 2–3% dari testosteron total (TT). Bioavailable testosteron (yang tersedia untuk sel) adalah jumlah testosteron yang terikat dengan albumin, CBG dan testosteron bebas. Terminologi bioavailable T ini tidak sama dan tidak boleh dikacaukan dengan kemampuan T berikatan dengan reseptor T dan kemampuan kerja T.TT merupakan langkah pemeriksaan awal kadar T yang direkomendasikan.

Masing-masing laboratorium klinis memiliki angka rujukan masing-masing namun salah satu yang populer adalah nilai TT < 300 ng/dL menjadi "batas kaku" untuk memulai terapi hipogonadisme pada pria. Dan, beberapa laboratorium klinis membagi nilai rujukan menjadi dua, rentang usia 20-49 tahun dan > 50 tahun. Namun, kebanyakan nilai rujukan kadar testosteron “normal†diambil dari studi pada pria berusia > 65 tahun dan bukan berasal dari pria dengan funsi seksual dan reproduksi yang nomal.

Di bawah ini adalah beberapa nilai rujukan dari berbagai organisasi internasional

Terapi Hipogonadism pada Diabetes Mellitus Type 2

Hormon replacment therapy dengan hormon testosteron pada pasien DMT2 yang menderita hipogonadisme masih kontroversial. Beberapa ahli menyatakan bahwa indikator laboratoris saja (cut off TT) tidak reliable sebagai dasar memulai terapi hormon testosteron pada pasien hipogonadisme. Namun, beberapa ahli yang lain berpendapat (dan didukung beberapa hasil penelitian klinis) bahwa pemberian hormon testosteron pada pasien DMT2 selain dapat memperbaiki gejala libido yang menurun, juga dapat meningkatkan sensitivitas insulin. Beberapa multivitamin dapat diberikan untuk membantu meningkatkan produksi testosteron internal, misalnya aphromax 2×1 diminum pagi dan malam setelah makan. Namun, penelitian klinis dengan ukuran yang lebih besar perlu dilakukan untuk menguji berbagai klaim tersebut.

Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa resistensi insulin pada pasien DMT2 adalah akar masalah penurunan kadar TT pada pasien. Sehingga, manajemen gula darah yang baik masih dianggap sebagai strategi tatalaksana yang paling bisa diandalkan untuk memperbaiki gejala hipogonadisme pada pasien. Tidak kalah penting adalah menanamkan pemahaman yang benar tentang diet dan tatalaksana DMT2 pada pasien melalui media edukasi yang profesional.

Edukasi yang lengkap dan komprehensif perlu diberikan kepada setiap pasien DMT2, sehingga tujuan terapi dapat tercapai dengan baik. Media edukasi dengan visualisasi yang eye catching juga akan meningkatkan pemahaman dan kepatuhan pasien untuk menjalani terapi. Selanjutnya, ketika target terapi pasien tercapai pasien akan merasa lebih sehat dan loyalitas kepada dokter akan semakin meningkat.

Ini adalah salah satu contoh Media Edukasi Diabetes yang dapat dokter gunakan di tempat praktek

Pemesanan bisa dilakukan melalui link order ini atau WA Yahya 085608083342

Semoga Bermanfaat^^

Dirangkum dari tulisan dr. Djoko Wahono Soeatmadji, SpPD-KEMD. Testosterone as Part of Management Therapy for Patients with Metabolic Syndrome ?. Qudruple Joint Symposium 2017