Internal Medicine

Emboli Paru Akut: Diagnosis dan Tatalaksana

Admin Dokter post

Feb 20, 2017

Emboli paru akut adalah kegawatdaruratan yang cukup sering ditemui di ruang IGD (Data di USA 20-60 kasus per 100.000 populasi). Mortalitasnya tinggi (mencapai > 15%), namun dengan tatalaksana yang tepat memiliki angka keberhasilan terapi yang tinggi pula.

Salah satu masalah penting dalam tatalaksana Emboli Paru Akut adalah kesulitan dokter dalam menegakkan diagnosis klinis Emboli Paru Akut. Masih banyak kasus yang misdiagnosis karena gejala klinis Emboli Paru Akut yang tidak spesifik.

Emboli Paru Akut harus ditangani secara spesialistik karena ada resiko terapi yang harus dipertimbangkan dengan cermat. Namun, dokter IGD sebagai garda terdepan pelayanan kegawatdaruratan harus mampu setidaknya menegakkan diagnosis Emboli Paru Akut dan memberikan tatalaksana awal sebelum merujuk ke dokter spesialis.

Patogenesis Emboli Paru Akut

Emboli Paru Akut adalah sebuah kondisi obstruksi pada sistem arteri pulmonalis, biasanya akibat trombus yang lepas dari sistem vena dalam di ekstremitas bawah. Oklusi pada arteri pulmonalis dapat mengakibatkan gagal ventrikel kanan akut yang bisa fatal.

Sebagian besar Emboli Paru Akut berasal dari trombus di sistem vena dalam (DVT) ekstremitas bawah dan pelvis. DVT di vena iliaka, femoralis dan poplitea menyebabkan 90% terjadinya Emboli Paru Akut.

Pada pasien DVT di ekstrimitas bawah, trombus dapat lepas, melalui vena kava inferior dan jantung kanan, terjadi emboli dan menyumbat cabang arteri pulmonalis. Kondisi ini dapat menyebabkan kelainan pertukaran gas dan gangguan hemodinamik.

Derajat berat atau ringan gangguan hemodinamik dan pertukaran gas yang terjadi tergantung luas obstruksi a.pulmonalis, cadangan kardiopulmonal pasien dan derajat adaptasi kompensasi neurohumoral.

Obstruksi a.pulmonalis, hipoksemia, dan pelepasan vasokontriktor poten a.pulmonalis menyebabkan peningkatan tahanan vaskular paru dan afterload ventrikel kanan (RV). Peningkatan mendadak afterload RV menyebabkan dilatasi dan hipokinetik RV, regutasi trikuspid (TR) dan akhirnya gagal RV.

Pasien Emboli Paru Akut dengan gagal RV bisa memburuk menjadi hipotensi sistemik, syok kardiogenik dan henti jantung.

Diagnosis Klinis Emboli Paru Akut

Edema Paru Akut sulit didiagnosis dan seringkali tak terdeteksi karena presentasi klinis yang tidak spesifik. Namun, sebenarnya diagnosis dini sangat penting sebab bila dapat diberikan terapi segera maka hasilnya sangat efektif.

Diagnosis klinis Emboli Paru Akut sering misdiagnosis sebagai

Sindrom koroner akut (angina prektoris tak stabil, infark miokard akut)
Perikarditis
Tamponade jantung
Gagal jantung akut
Hipertensi pulmonal
Pneumotoraks
Penyakit Katup Jantung Akut

Sehingga, diagnosis klinis tidak dapat dijadikan pertimbangan tunggal dalam mendiagnosis Edema Paru Akut.

Salah satu kunci penting adalah mencari tanda adanya DVT. Edema Paru Akut dan DVT merupakan presentasi klinis Trombo Emboli Vena (VTE), dan memiliki beberapa faktor predisposisi yang sama, bahkan pada banyak kasus Emboli Paru AKut terjadi sebagai akibat lanjut dari DVT. Penemuan bukti klinis terjadi DVT yang disertai satu atau lebih dari gejala

Sesak napas
Napas cepat
Nyeri dada
Sinkop
Batuk Darah

akan meningkatkan akurasi diagnosis klinis hingga 90%. Namun, sebuah upaya diagnostik secara objektif perlu dilakukan untuk mencari bukti adanya obstruksi arteri pulmonalis.

Pemeriksaan penunjang yang penting dan dapat dilakukan oleh dokter IGD adalah pemeriksaan EKG dan Foto Thoraks. Dua pemeriksaan ini penting dan harus dilakukan jika pasien dicurigai mengalami Emboli Paru Akut. Tujuannya adalah mendeteksi adanya kelainan jantung-paru yang mengarahkan pada diagnosis dan menyingkirkan diagnosis alternatif.

Pada tahap ini dokter IGD perlu mengkonsultasikan atau merujuk pasien ke dokter SpPD sebagai dugaan telah terjadi Emboli Paru Akut.

Selanjutnya dokter SpPD akan melalukan beberapa uji diagnostik. Salah satu uji diagnostik yang memiliki sensitifitas dan spesifistas baik dalam mendeteksi obstruksi arteri pulmonalis adalah MDCT (Multiple detector computed tomography). CT angiografi akan memberikan gambaran yang spesifik apakah telah terjadi obstruksi di arteri pulmonalis serta dapat menggambarkan lokasi (lobus yang terdampak).

Beberapa tes diagnostik dapat dilakukan, misalnya

Pemeriksaan kadar D-dimer
Ekokardiografi
Analisis Gas Darah
Skintigrafi, dsb

Namun, pemeriksaan di atas bersifat menunjang dan tidak dapat dijadikan pertimbangan tunggal dalam menegaakn diagnosis Emboli Paru Akut.

Salah satu pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan di IGD adalah pemeriksaan EKG, terutama jika pasien datang masih dalam kondisi DVT. Kamu bisa melakukan pemeriksaan EKG dengan indikasi sebagai data dasar. Jika kemudian pasien menunjukkan gejala klinis emboli paru akut, kamu bisa cek EKG ulang. Kalau kamu dapatkan perubahan gambaran EKG menunjukkan pola di bawah, kamu perlu curiga emboli paru akut sudah terjadi

Sinus Takikardia
RBBB
RV Strain
RAD
RAE
Clockwise Rotation
S1Q3T3

Di antara banyak kelainan EKG di atas, gambaran EKG no. 7 (S1Q3T3) adalah gambaran EKG paling spesifik untuk emboli paru akut. Jika kamu mendapatkan perubahan EKG menunjukkan gambaran S1Q3T3, sangat kuat indikasi untuk merujuk pasien ke SpPD untuk mendapatkan tatalaksana lebih lanjut.

Tatalaksana Emboli Paru Akut

Tatalaksana Emboli Paru Akut terdiri dari fibrinolitik, antikoagulan dan terapi non farmakologis.

Fibrinolitik

Fibrinolisis adalah terapi utama, penyelamat nyawa pada pasien dengan Emboli Paru Akut yang masif. Salah satu obat yang direkomendasikan adalah streptokinasi (dosis 1.5 juta unit dalam 1 jam). FDA juga telah merestui pemberian infus kontinyu 100 mg rekombinan t-PA dalam 2 jam pemberian untuk Edema Paru Akut.

Panduan dari ACCP (American Collage of Chest Physicians) tahun 2008, merekomendasikan pemberian fibrinolisis untuk pasien-pasien yang terbukti ada gangguan hemodinamik kecuali ada kontraindikasi mayor dalam hal risiko perdarahan.

Keterlambatan pemberian fibrinolisis pada Edema Paru Akut masif dapat berkibat syok kardiogenik yang ireversibel.

Keberhasilan terapi fibrinolitik paling tinggi bila diberikan dalam beberpaa hari setelah Edema Paru Akut. Namun, efikasi fibrinolitik masih bisa didapat sampai 2 minggu setelah onset muncul.

Fibrinolitik juga dapat diberikan secara lokal, langsung ke arteri pulmonalis dengan bantuan kateter (di cathlab), diharapkan hasilnya akan lebih cepat dan komplikasi perdarahan lebih sedikit.

Kontraindikasi utama fibrinolisis pada pasien APE ialah

Perdarahan intrakranial
Perdarahan aktif atau baru di saluran napas, saluran cerna atau saluran kemih
Trauma mayor baru
Hipertensi berat yang tidak terkendali
Resusitasi kardiopulmonal baru
Kecurigaan diseksi aorta, perikarditis akut atau efusi perikard
Trombositopenia ( <50.000/mm3).

Heparin

Heparin yang terpecah (UFH) merupakan antikoagulan sistemik yang terpilih untuk pemberian segera pada pasien yang menjalani fibrinolisis dan embolektomi, sebab UFH memiliki masa kerja yang singkat, bisa segera dihentikan dan memliki antidotum yang bisa membalik kerja heparin dengan cepat. Sebagian besar pasien PE masif membutuhkan dosis UFH yang lebih standar, yaitu minimum 10.000 unit bolus intravena, diikuti infus kontinyu sekurangnya 1250 unit perjam dengan target PPT sekurangnya 80 detik.

Pada pasien yang memiliki kontraindikasi pemberian fibrinolisis maka dapat dipertimbangkan beberapa alternatif terapi non-farmakologis di bawah ini

Embolektomi bedah
Embolektomi lewat kateter
Insersi filter vena cava via kateter

Emboli Paru Akut adalah kegawatdaruratan yang sangat mungkin berakibat fatal. Kemampuan dokter IGD dalam menyaring pasien dengan kecurigaan Emboli Paru Akut akan sangat bermanfaat dalam menentukan keberhasilan terapi. Aspek klinis Tatalaksana Emboli Paru Akut dapat kamu pelajari lebih lanjut di Buku EIMED BIRU halaman 165-172.

Semoga Bermanfaat^^