Webinar SKP Kemenkes: Pendekatan Klinis Terbaru untuk Kasus AUB (Abnormal Uterine Bleeding): Strategi Multidisipliner & Berbasis Bukti

Pendahuluan

Abnormal uterine bleeding (AUB) atau perdarahan uterina abnormal adalah salah satu keluhan ginekologis yang paling sering ditemui pada wanita usia reproduktif. Kondisi ini mencakup variasi dalam volume, durasi, frekuensi, dan pola perdarahan menstruasi. Walaupun penyebabnya sangat beragam, penanganannya membutuhkan pendekatan klinis yang sistematik, kolaboratif antar disiplin (ginekologi, patologi, radiologi, endokrinologi), dan berbasis bukti.

Pada artikel ini, kita membahas aspek-aspek penting dalam manajemen klinis AUB: mulai dari diagnosa yang lebih akurat melalui klasifikasi FIGO PALM-COEIN, pilihan terapi hormonal dalam kasus disfungsi ovulasi (DUB / AUB-O), peran tindakan operatif, efektivitas ablasi endometrium, serta perbandingan antara penggunaan norethisterone dengan dydrogesterone (atau medroxyprogesterone) dalam terapi perdarahan tidak teratur akibat AUB. Keseluruhan pembahasan ditopang oleh studi dan literatur terkini (termasuk referensi yang Anda berikan).

Meningkatkan Akurasi Diagnostik pada Kasus AUB dengan Klasifikasi FIGO PALM-COEIN

Latar Belakang Klasifikasi

Sebelumnya, terminologi “dysfunctional uterine bleeding” sering digunakan secara luas untuk menggambarkan kondisi perdarahan uterus tanpa etiologi yang jelas (setelah menyingkirkan kehamilan, lesi struktural, dsb.). Namun, terminologi ini kurang presisi dan menimbulkan kebingungan dalam penelitian dan praktik klinis. Untuk itu, FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) mengembangkan sistem klasifikasi PALM-COEIN (2011, revisi 2018) sebagai kerangka sistematis penyebab AUB wanita usia reproduktif.

PALM adalah kategori penyebab struktural (Polip, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignansi / Hiperplasia), sedangkan COEIN mencakup penyebab non-struktural (Coagulopathy, Ovulatory dysfunction, Endometrial, Iatrogenic, dan Not yet classified). (Munro et al., 2018)
Sistem ini memungkinkan pembagian kasus AUB berdasarkan kombinasi faktor struktural dan non-struktural, memudahkan diagnosis diferensial dan penentuan strategi terapi.

Temuan Distribusi AUB dalam Populasi

Pada studi oleh Sabre et al. (2021) yang dilakukan di sebuah klinik kesehatan wanita di Bronx, Amerika Serikat (populasi dengan akses kesehatan terbatas), dari 390 pasien AUB, distribusi jenis AUB menurut PALM-COEIN adalah:

• AUB-L (leiomyoma) paling sering (185 kasus; 47,4 %)
  

• AUB-P (polip) 100 kasus (25,6 %)
  

• AUB-A (adenomyosis) 55 kasus (14,1 %)
  

• AUB-O (ovulatory dysfunction) 19 kasus (4,9 %)
  

• AUB-M (malignansi/hiperplasia) 15 kasus (3,8 %)
  

• AUB-E (endometrial) 14 kasus (3,6 %)
  

• AUB-I (iatrogenik) 2 kasus (0,5 %) PMC+1
  

Hasil ini menunjukkan bahwa meskipun kasus disfungsi ovulatorik (AUB-O) dan gangguan endometrium (AUB-E) termasuk penyebab non-struktural, pada populasi tersebut penyebab struktural mendominasi — yang menekankan pentingnya evaluasi struktural (USG, histeroskopi, biopsi) dalam tiap kasus AUB.

Analisis lain juga menunjukkan bahwa pasien dengan AUB-M (malignansi) memiliki usia median lebih tinggi dibandingkan AUB-L atau AUB-P, sedangkan Body Mass Index (BMI) cenderung lebih tinggi pada AUB-E dan AUB-O dibandingkan AUB-L. repositorio.urp.edu.pe+3PMC+3PubMed+3

Implikasi Klinis dari Diagnostik Presisi

Dengan menggunakan klasifikasi PALM-COEIN, dokter dapat:

1. Memprioritaskan evaluasi struktural (via USG transvaginal, histeroskopi, biopsi endometrium) pada kasus AUB-L, A, P, M.
   

2. Untuk kategori non-struktural (COEIN), fokus ke aspek koagulopat, fungsi ovulasi, kondisi endometrium, penggunaan obat iatrogenik.
   

3. Menghindari terapi empiris yang tidak sesuai dengan patofisiologi penyebab perdarahan.
   

4. Memfasilitasi penelitian dan perbandingan antar studi dengan terminologi yang standardized.
   

Contohnya: jika pada evaluasi awal ditemukan mioma uterina sebagai penyebab dominan, maka terapi hormonal atau ablasi mungkin kurang efektif tanpa kontrol lesi mioma.

Pilihan Terapi pada Kasus AUB dengan Disfungsi Ovulatory (AUB-O)

Patofisiologi dan Gambaran Klinis

Pada AUB-O, siklus ovulasi terganggu (anovulasi atau ovulasi tidak teratur), sehingga terjadi ketidakseimbangan antara estrogen dan progesteron di lapisan endometrium yang menyebabkan proliferasi tidak teratur dan perdarahan tidak terkendali. (Lobo, sebagaimana dirujuk dalam literatur)

Pasien dengan AUB-O sering mengalami perdarahan berlebih (menorrhagia), perdarahan tidak teratur, atau perdarahan intermenstrual. Diagnosisnya dilakukan jika tidak ditemukan lesi struktural yang menjelaskan gejala.

Strategi Terapi Hormonal

Pada AUB-O, terapi hormonal menjadi pilihan utama karena bertujuan menormalkan siklus dan menstabilkan endometrium. Beberapa pilihan terapi meliputi:

• Progestin siklik (luteal phase): misalnya medroxyprogesterone, norethisterone, dydrogesterone.
  

• Kontrasepsi hormonal kombinasi (estrogen-progestin)
  

• Modulator reseptor progesteron / progestin selektif
  

• Terapi intrauterine hormonal (misalnya IUS levonorgestrel)
  

Dalam literatur, medroxyprogesterone dan norethisterone sering dibandingkan sebagai terapi progestin oral. Misalnya, penggunaan MPA (medroxyprogesterone acetate) 10 mg atau Norethisterone 5 mg untuk fase luteal telah dicoba dalam studi kecil pada AUB-O. PMC

Bukti Efikasi dan Pertimbangan

• Sebuah kajian kecil menyebutkan penggunaan MPA atau norethisterone pada AUB-O (dari hari 12–25 siklus) dapat menurunkan perdarahan. PMC
  

• Di luar referensi utama Anda, banyak studi mendukung bahwa penggunaan progestin luteal phase selama minimal 10–14 hari dapat membantu menghentikan perdarahan akut dan kemudian memelihara stabilitas endometrium.
  

• Pilihan progestin dipengaruhi faktor seperti tolerabilitas, profil efek samping (misalnya efek androgenik atau trombotik), biaya, dan preferensi pasien.
  

Pendekatan Klinis Multidisipliner

Dalam menangani AUB-O, perlu kolaborasi antara:

• Ginekologi/obstetri, untuk evaluasi dan monitoring.
  

• Endokrinologi, jika ada gangguan hormonal (PCOS, hipotiroidisme, hiperprolaktinemia).
  

• Patologi / laboratorium, untuk pemeriksaan hormon, profil koagulasi, biopsi endometrium bila perlu.
  

• Radiologi, jika USG diperlukan untuk menyingkirkan lesi struktur.
  

Dengan pendekatan ini, terapi dapat disesuaikan dengan kondisi pasien dan meminimalkan risiko komplikasi.

Peran Terapi Operatif pada Kasus AUB

Meskipun terapi medis (hormonal) adalah garis depan, terapi operatif memiliki peran utama terutama bila:

• Terjadi kegagalan terapi medis
  

• Lesi struktural (mioma, polip) besar atau menimbulkan gejala signifikan
  

• Indikasi keganasan atau hiperplasia berat
  

• Pasien tidak ingin melanjutkan fertilitas dan memilih solusi definitif
  

Teknik Operatif yang Digunakan

1. Histeroskopi operatif
   Digunakan untuk resekisi polip, septum, submukosa mioma, atau adhesi. Keunggulannya: minimal invasif, visual langsung, efek samping relatif rendah.
   

2. Miomektomi / reseksi mioma via laparoskopi / histeroskopi
   Bila mioma berdampak ke dalam rongga endometrium (mioma submukosa) atau menyebabkan deformasi rongga.
   

3. Histerektomi
   Opsi definitif bila kondisi tidak merespon pengobatan atau pasien tidak lagi ingin anak. Namun keputusan ini harus mempertimbangkan morbiditas, komplikasi, dan kualitas hidup.
   

4. Uterine artery embolization (UAE)
   Digunakan terutama pada mioma besar dan ketika pasien ingin mempertahankan uterus tetapi mengurangi aliran darah ke mioma untuk mengecilkan volumennya.
   

Keunggulan & Risiko

• Terapi operatif memungkinkan penghilangan langsung lesi penyebab perdarahan dan sering memberikan resolusi gejala yang cepat.
  

• Risiko meliputi komplikasi bedah (infeksi, perdarahan, perforasi), adhesi, atau kerusakan organ sekitar.
  

• Pemilihan teknik harus berdasarkan lokasi lesi, ukuran, keinginan fertilitas, dan kondisi kesehatan pasien.

Efektivitas Ablasi Endometrial pada Kasus AUB

Prinsip Ablasi Endometrium

Ablasi endometrium adalah prosedur destruksi sebagian atau total lapisan fungsional endometrium dengan tujuan mengurangi volume perdarahan atau menghentikannya. Cocok terutama pada pasien yang telah menyelesaikan keinginan fertilitas. Teknik ablasi meliputi:

• Ablasi termal (balloon, rollerball, resectoscope)
  

• Ablasi radiofrekuensi
  

• Ablasi krioterapi
  

• Ablasi microwave
  

Bukti Efikasi

Ablasi endometrium telah banyak diteliti sebagai opsi minimal invasif untuk AUB non-struktural atau setelah penyingkiran lesi struktural kecil. Beberapa poin penting:

• Banyak penelitian melaporkan penurunan signifikan dalam perdarahan dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
  

• Kegagalan terapi (butuh histerektomi) tetap terjadi pada sebagian kasus setelah beberapa tahun.
  

• Efektivitas tergantung kedalaman destruksi, kondisi endometrium, dan ketersediaan teknik yang aman.
  

Karena referensi spesifik tentang ablasi dari link Anda kurang diperinci, penjabaran di sini bersifat ringkasan dari literatur umum. Namun sangat penting bahwa ablasi dipilih berdasarkan evaluasi induk (struktur, endometrium, risiko) dan dilakukan oleh operator berpengalaman.

Keunggulan Klinis

• Minim invasi dibanding histerektomi
  

• Waktu pemulihan relatif cepat
  

• Bisa dikombinasikan dengan evaluasi histeroskopik sebelum ablasi
  

• Alternatif bagi wanita yang menolak histerektomi
  

Namun, ablasi tidak memperbaiki penyebab struktural (misalnya mioma besar), jadi pasien harus memiliki evaluasi dan seleksi yang tepat.

Komparasi Norethisterone vs Dydrogesterone (dan Medroxyprogesterone) dalam Terapi Menstruasi Tidak Teratur akibat AUB

Studi Komparatif: Norethisterone vs Medroxyprogesterone / Dydrogesterone

Salah satu link yang Anda berikan mengacu ke studi “A Comparative Study on Efficacy of Norethisterone and Medroxyprogestrone in the Management of Dys­functional Uterine Bleeding: A Prospective Observational Study”. (Kader et al., 2023) ResearchGate+3biotech-asia.org+3SSRN+3

Metode Singkat dan Temuan

• Studi ini melibatkan 71 wanita dengan DUB (usia 18–35 ke atas). 39 pasien mendapatkan norethisterone, 32 pasien menggunakan medroxyprogesterone. Metode penilaian menggunakan PBAC (Pictorial Blood Assessment Chart) untuk kuantifikasi perdarahan. SSRN+2ResearchGate+2
  

• Hasil menunjukkan bahwa kedua obat mampu menurunkan skor PBAC secara signifikan. Namun, penulis menyimpulkan bahwa norethisterone lebih efektif daripada medroxyprogesterone dalam menurunkan kehilangan darah menstruasi. SSRN+1
  

• Studi lain dan meta-analisis serupa juga mengindikasikan bahwa penggunaan norethisterone memiliki keunggulan dalam kontrol siklus dibandingkan MPA dalam beberapa konteks klinis.
  

Namun, penting dicatat bahwa penelitian tersebut adalah observasional dan ukuran sampel relatif kecil. Juga, toleransi dosis, profil efek samping (misalnya edema, perubahan mood, fungsi hati) perlu dipertimbangkan.

Selain itu, ada studi yang membandingkan norethisterone dengan dydrogesterone. Misalnya, dalam “A comparative study of norethisterone and dydrogesterone”, 170 kasus heavy menstrual bleeding (HMB) dibagi ke dalam dua kelompok (85 pasien setiap obat). Hasilnya:

• Penurunan skor PBAC yang signifikan pada kedua grup: 82,35 % pada grup norethisterone dan 78,82 % pada grup dydrogesterone. IJRCog
  

• Keputusan terapetik seperti histerektomi atau dilatasi & kuretase terjadi sedikit lebih banyak pada grup dydrogesterone (7,08 % histerektomi vs 3,53 % pada norethisterone) dan kuretase 4,7 % vs 5,9 %. IJRCog
  

• Penulis menyimpulkan bahwa dydrogesterone sama efektifnya dengan norethisterone dalam mengendalikan perdarahan menstruasi, dan sebagai pilihan yang lebih selektif dan dengan efek samping androgenik yang lebih rendah, dianggap sebagai alternatif yang aman. IJRCog
  

Interpretasi Klinis & Pertimbangan

Berdasarkan data ini:

• Norethisterone tampak sebagai pilihan efektif dan telah banyak digunakan dalam praktik klinis.
  

• Dydrogesterone menjadi calon alternatif terutama bagi pasien yang tidak toleran terhadap efek samping androgenik atau memiliki profil risiko tertentu.
  

• Medroxyprogesterone masih digunakan, tetapi mungkin memiliki efektivitas sedikit lebih rendah atau efek samping yang berbeda dibandingkan norethisterone.
  

• Pemilihan obat sebaiknya mempertimbangkan dosis, durasi terapi, profil efek samping, kelangsungan siklus menstruasi, dan kondisi kesehatan pasien (misalnya risiko tromboemboli, gangguan metabolik).
  

Dosis dan Durasi

Dalam studi lain (Boruah et al., 2024), dosis dan durasi norethisterone dikaji untuk optimasi terapi. Artikel tersebut mengindikasikan bahwa dosis dan durasi yang tepat sangat memengaruhi efektivitas dan tolerabilitas. PMC

Klinisi perlu menyesuaikan dosis (misalnya mulai dengan dosis harian atau beberapa hari luteal) dan mengevaluasi respons pasien secara berkala.

Ringkasan & Penutup

Melalui referensi yang Anda berikan dan telaah literatur pendukung, berikut kesimpulan penting mengenai pendekatan klinis AUB:

1. Diagnostik presisi sangat krusial — penerapan klasifikasi FIGO PALM-COEIN memungkinkan identifikasi penyebab struktural vs non-struktural, sehingga menuntun pemilihan terapi yang lebih tepat.
   

2. Pada kasus AUB-O, terapi hormonal (progestin, kontrasepsi kombinasi) tetap menjadi dasar. Kolaborasi dengan spesialis endokrin dan evaluasi hormonal patologis penting.
   

3. Terapi operatif (histeroskopi, miomektomi, histerektomi, embolisasi) berperan signifikan terutama jika terapi medis gagal atau ada lesi struktural yang dominan.
   

4. Ablasi endometrium adalah alternatif minimal invasif pada pasien yang tidak ingin hamil lagi dan dalam kondisi yang memenuhi kriteria, dengan efektivitas yang baik dalam banyak studi.
   

5. Komparasi progestin menunjukkan bahwa norethisterone sering efektif dan dominan dalam banyak studi, namun dydrogesterone juga menunjukkan efektivitas yang sebanding dengan keunggulan potensial pada tolerabilitas.
   

6. Pemilihan terapi (jenis obat, dosis, durasi, intervensi bedah) harus bersifat individual, berdasarkan kondisi klinis, preferensi pasien, dan hasil evaluasi diagnostik.

Daftar Pustaka

1. Sabre, A., Serventi, L., Nuritdinova, D., Schiattarella, A. and Sisti, G., 2021. Abnormal uterine bleeding types according to the PALM-COEIN FIGO classification in a medically underserved American community. Journal of the Turkish-German Gynecological Association, 22(2), pp.91–96. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8187974/ [Accessed 4 Oct. 2025].
   

2. Nayak, G., Rout, S., Rout, M. and Padhy, R., 2023. Abnormal uterine bleeding and its impact on women’s health: a prospective study. BMC Women’s Health, 23, Article 506. Available at: https://link.springer.com/content/pdf/10.1186/s12905-023-02589-5.pdf [Accessed 4 Oct. 2025].
   

3. Boruah, A.M., Choudhury, J., and Boruah, A., 2025. Effect of norethisterone dose and duration in the management of abnormal uterine bleeding. International Journal of Medical and Health Research, 7(1), pp.38–42. Available at: https://www.gynaecologyjournals.com/archives/2025/vol7issue1/PartA/7-1-8-250.pdf [Accessed 4 Oct. 2025].
   

4. Munro, M.G., Critchley, H.O.D., Broder, M.S. and Fraser, I.S., 2011. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 113(1), pp.3–13. Available at: https://sci-hub.hlgczx.com/10.1016/s1701-2163(15)30288-7 [Accessed 4 Oct. 2025].
   

5. Veerappasamy, K., Kader, M.I.A. and Sabitha, J., 2023. A comparative study on efficacy of norethisterone and medroxyprogesterone in the management of dysfunctional uterine bleeding: A prospective observational study. Available at: https://www.researchgate.net/profile/Karthikeyan-Veerappasamy/publication/372123813_A_Comparative_Study_on_Efficacy_of_Norethisterone_and_Medroxyprogestrone_in_the_Management_of_Dysfunctional_Uterine_Bleeding_A_Prospective_Observational_Study/links/64a8eebf8de7ed28ba82b983/A-Comparative-Study-on-Efficacy-of-Norethisterone-and-Medroxyprogestrone-in-the-Management-of-Dysfunctional-Uterine-Bleeding-A-Prospective-Observational-Study.pdf [Accessed 4 Oct. 2025].