Tatalaksana Partus Prematurius Iminens Berbasis Bukti: Panduan Komprehensif Diagnosis dan Terapi untuk Dokter di Layanan Primer

Pendahuluan: Imperatif Klinis Penanganan Partus Prematurius Iminens dalam Konteks Indonesia

Kelahiran prematur merupakan tantangan kesehatan global yang signifikan, menjadi penyebab utama mortalitas neonatal dan gangguan neurologis jangka panjang pada anak. Urgensi ini terasa sangat relevan di Indonesia, yang menurut data Perkumpulan Obstetri Ginekologi Indonesia (POGI) menempati peringkat kelima negara dengan jumlah kelahiran preterm terbanyak di dunia, dengan angka mencapai 15,5%. Kondisi ini menempatkan dokter umum di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan pusat layanan PONED pada garda terdepan dalam upaya menekan angka morbiditas dan mortalitas perinatal.

Partus Prematurius Iminens (PPI) didefinisikan sebagai adanya kontraksi uterus yang regular dan terukur, disertai perubahan pada serviks (dilatasi dan/atau penipisan) yang terjadi pada rentang usia kehamilan 20 0/7 minggu hingga 36 6/7 minggu. PPI menjadi anteseden bagi sekitar 50% dari seluruh kasus kelahiran prematur, sehingga identifikasi dan tatalaksana dini menjadi kunci. 

Peran dokter umum sebagai penjaga gerbang sistem kesehatan menjadi sentral. Kemampuan untuk mendiagnosis secara akurat, menginisiasi intervensi yang tepat waktu, dan mengeksekusi rujukan yang terencana sesuai panduan nasional dari POGI dan Kementerian Kesehatan adalah pilar utama untuk memperbaiki luaran maternal dan neonatal.

Tantangan diagnostik utama bagi dokter di layanan primer bukan hanya sekadar mengidentifikasi kontraksi preterm, melainkan membedakan kasus PPI sejati dari sebagian besar pasien dengan gejala serupa yang pada akhirnya akan melahirkan aterm. Adanya ketidakpastian ini menciptakan dilema klinis antara risiko intervensi berlebih (hospitalisasi, paparan tokolitik, dan steroid yang tidak perlu) dan risiko kelalaian penanganan yang dapat berujung pada kelahiran prematur yang seharusnya dapat dicegah. 

Oleh karena itu, panduan ini dirancang untuk membekali dokter umum dengan perangkat klinis berbasis bukti untuk menavigasi dilema tersebut secara efektif, memastikan bahwa intervensi hanya diberikan kepada mereka yang benar-benar membutuhkan.

Bagian I: Diagnosis Fundamental Partus Prematurius Iminens: Pendekatan Klinis Bertahap

Pendekatan diagnostik yang sistematis adalah fondasi tatalaksana PPI. Proses ini bergerak dari evaluasi klinis dasar menuju pemeriksaan penunjang untuk stratifikasi risiko yang lebih objektif.

1.1 Penilaian Klinis: Batu Penjuru Diagnosis

Anamnesis

Langkah pertama adalah anamnesis yang teliti. Dokter harus menggali karakteristik kontraksi uterus: frekuensi, durasi, intensitas, dan persistensinya. Berdasarkan panduan ACOG dan WAPM, kontraksi yang signifikan secara klinis adalah frekuensi ≥6 kali dalam 30 menit. Penting untuk membedakannya dari kontraksi Braxton-Hicks yang tidak teratur dan biasanya mereda dengan istirahat atau hidrasi. Anamnesis juga harus mencakup identifikasi faktor risiko, seperti riwayat persalinan preterm sebelumnya, kehamilan ganda, infeksi (infeksi saluran kemih, vaginosis bakterialis), dan perdarahan antepartum.

Pemeriksaan Fisik

Proses pemeriksaan fisik harus dilakukan secara cermat dan berurutan:

1. Pemeriksaan Abdomen: Palpasi dilakukan untuk mengonfirmasi adanya kontraksi uterus dan menilai ada atau tidaknya nyeri tekan. Nyeri tekan dapat mengindikasikan adanya korioamnionitis atau solusio plasenta.

2. Pemeriksaan Spekulum Steril: Ini adalah langkah krusial yang tidak dapat ditawar. Tujuannya adalah untuk inspeksi visual serviks, menilai dilatasi dan penipisan awal, serta mencari adanya pooling (genangan) cairan amnion di forniks posterior, yang merupakan tanda kuat Ketuban Pecah Dini Preterm atau Preterm Prelabour Rupture of Membranes (PPROM). Tes kertas Nitrazin dapat membantu; perubahan warna menjadi biru (pH alkali 7,0-7,5) mengindikasikan adanya cairan amnion, yang berbeda dari pH normal vagina yang asam (4,5-5,5). Adanya darah atau duh tubuh abnormal juga harus dicatat.

3. Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher): Pemeriksaan ini hanya boleh dilakukan setelah plasenta previa dan PPROM disingkirkan. Tujuannya adalah untuk menilai dilatasi, penipisan (effacement), dan penurunan kepala janin secara lebih akurat. Temuan dilatasi serviks ≥2 cm disertai kontraksi reguler, sesuai kriteria ACOG, sudah dapat menegakkan diagnosis persalinan preterm. Jika dilatasi mencapai
   ≥3 cm, kemungkinan besar persalinan preterm akan terjadi.

1.2 Stratifikasi Risiko Objektif: Melampaui Impresi Klinis

Meskipun tidak selalu tersedia di semua FKTP, pemahaman mengenai alat bantu diagnostik modern penting untuk stratifikasi risiko yang lebih akurat.

• Ultrasonografi Transvaginal (TVUS) untuk Pengukuran Panjang Serviks: TVUS terbukti superior dibandingkan pemeriksaan digital dalam memprediksi persalinan preterm. Serviks yang pendek (panjang serviks <25 mm) merupakan prediktor kuat. Sebaliknya, serviks yang panjang (>30 mm) memiliki nilai prediksi negatif yang sangat tinggi, yang berarti persalinan preterm sangat tidak mungkin terjadi dalam waktu dekat, sehingga intervensi agresif dapat dihindari dengan aman. Panduan POGI juga mengakui hubungan antara pemendekan serviks dan risiko kelahiran preterm.

• Pemeriksaan Fetal Fibronectin (fFN): fFN adalah glikoprotein yang berfungsi sebagai "perekat" antara kantung janin dan dinding rahim. Kehadirannya pada sekret servikovaginal antara minggu ke-22 dan ke-34 diasosiasikan dengan peningkatan risiko persalinan preterm. Namun, nilai klinis utamanya terletak pada
  nilai prediksi negatif yang sangat baik. Hasil tes fFN yang negatif memberikan keyakinan kuat bahwa persalinan tidak akan terjadi dalam 7-14 hari ke depan, memungkinkan pemulangan pasien dengan aman dan menghindari tatalaksana yang tidak perlu.

Dalam konteks sistem kesehatan di Indonesia, di mana rujukan ke rumah sakit PONEK memerlukan biaya dan sumber daya, kemampuan untuk mengidentifikasi pasien berisiko rendah menjadi sangat berharga. Penggunaan TVUS dan fFN, jika tersedia, memungkinkan dokter di layanan primer untuk secara percaya diri membedakan ancaman nyata dari alarm palsu. Pasien dengan kontraksi namun memiliki serviks panjang atau hasil fFN negatif sangat kecil kemungkinannya untuk melahirkan dalam waktu dekat. Pemahaman ini memberdayakan dokter untuk menatalaksana pasien dengan lebih tenang di tingkat primer, mengurangi rujukan yang tidak perlu, kecemasan pasien, serta beban pada sistem kesehatan.

Bagian II: Intervensi Terapeutik pada Partus Prematurius Iminens: Strategi Multi-pilar

Tatalaksana farmakologis pada PPI bertujuan untuk menunda persalinan dalam jangka pendek guna memberikan intervensi yang dapat meningkatkan luaran neonatus.

2.1 Prinsip Tatalaksana: Menetapkan Tujuan dan Mematahkan Mitos

Pertama, penting untuk menyingkirkan praktik yang tidak berbasis bukti. Rekomendasi tirah baring total (bed rest) atau pembatasan aktivitas fisik yang ketat terbukti tidak efektif dalam mencegah persalinan preterm dan tidak lagi direkomendasikan secara rutin.

Tujuan utama terapi adalah menunda persalinan selama kurang lebih 48 jam. Penundaan jangka pendek ini krusial untuk menciptakan jendela kesempatan terapeutik untuk: (1) memberikan satu siklus lengkap kortikosteroid antenatal untuk pematangan paru janin, (2) memberikan magnesium sulfat untuk neuroproteksi janin jika terindikasi, dan (3) mengatur transfer in-utero yang aman ke fasilitas dengan unit perawatan intensif neonatal (NICU).

2.2 Terapi Tokolitik: Seni Menunda Persalinan

Terapi tokolitik bertujuan menekan kontraksi uterus dan umumnya terbatas pada usia kehamilan <34 minggu untuk periode 48 jam.

Tabel 1: Analisis Komparatif Agen Tokolitik untuk Dokter Umum

Berdasarkan profil efikasi dan keamanannya, Nifedipine merupakan agen tokolitik lini pertama yang direkomendasikan. Obat ini memiliki efek samping maternal yang jauh lebih sedikit dibandingkan agonis beta dan magnesium sulfat, dengan efikasi yang sebanding.

2.3 Kortikosteroid Antenatal (ACS): Fondasi Keselamatan Neonatal

Pemberian ACS adalah salah satu intervensi terpenting dalam manajemen PPI. Terapi ini terbukti secara signifikan menurunkan risiko respiratory distress syndrome (RDS), perdarahan intraventrikular (IVH), NEC, dan kematian perinatal secara keseluruhan.

Regimen yang Direkomendasikan:

Dua regimen standar berbasis bukti dengan pemberian intramuskular (IM) yang terbukti lebih superior daripada oral

• Betametason: Dosis 12 mg IM, diulang sekali setelah 24 jam (total 2 dosis). Betametason lebih sering dipilih karena data observasional menunjukkan risiko
  periventricular leukomalacia yang lebih rendah.

• Deksametason: Dosis 6 mg IM, diberikan setiap 12 jam sebanyak 4 kali (total 4 dosis).

Jendela terapeutik utama untuk ACS adalah pada wanita dengan usia kehamilan antara 24 0/7 dan 34 0/7 minggu yang berisiko melahirkan dalam 7 hari ke depan. Manfaat maksimal tercapai jika persalinan terjadi antara 24 jam hingga 7 hari setelah dosis pertama diberikan.

2.4 Magnesium Sulfat (MgSO4​) untuk Neuroproteksi Janin

Penting untuk memahami peran spesifik MgSO4​. Obat ini tidak direkomendasikan sebagai agen tokolitik primer. Indikasi tunggalnya yang telah terbukti dalam konteks ini adalah untuk

neuroproteksi janin. Pemberian pada ibu hamil yang berisiko tinggi melahirkan iminen sebelum usia kehamilan 32 minggu terbukti menurunkan risiko dan tingkat keparahan cerebral palsy pada neonatus. Regimen standar adalah dosis muatan 4 gram IV selama 20-30 menit, diikuti dengan infus pemeliharaan 1-2 gram/jam. Pemantauan ketat terhadap tanda-tanda toksisitas maternal (refleks patela negatif, depresi pernapasan) dan ketersediaan antidotum kalsium glukonat adalah wajib.

2.5 Peran Antibiotik: Indikasi yang Spesifik

• PPI dengan Selaput Ketuban Utuh: Berdasarkan bukti kuat dari uji klinis besar seperti ORACLE, antibiotik profilaksis rutin tidak direkomendasikan. Terapi ini tidak terbukti memperbaiki luaran neonatus.

• PPI dengan PPROM: Sebaliknya, pada pasien dengan PPROM yang terkonfirmasi, antibiotik profilaksis adalah standar pelayanan. Terapi ini dapat memperpanjang periode laten dan mengurangi morbiditas neonatus. Regimen yang direkomendasikan POGI seringkali mencakup kombinasi Ampisilin dan Eritromisin.

Bagian III: Implementasi Praktis untuk Dokter Umum: Alur Rujukan

Bagian ini menerjemahkan bukti ilmiah menjadi alur kerja yang dapat ditindaklanjuti oleh dokter umum dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia.

3.1 Pendekatan Algoritmik PPI di Layanan Primer

Alur kerja berikut dapat memandu dokter sejak pasien datang dengan keluhan kontraksi sebelum 37 minggu:

1. Triase Awal: Lakukan anamnesis, pemeriksaan tanda vital.

2. Pemeriksaan Spekulum Steril: Cari bukti PPROM. Jika positif, langsung ke protokol rujukan. Berikan dosis pertama ACS dan antibiotik profilaksis sesuai panduan POGI.

3. Jika Selaput Ketuban Utuh: Singkirkan kontraindikasi pemeriksaan dalam (misalnya, plasenta previa dari USG sebelumnya).

4. Pemeriksaan Dalam: Nilai dilatasi serviks. Jika dilatasi ≥2−3 cm (persalinan preterm terdiagnosis), langsung ke protokol rujukan. Berikan dosis pertama ACS dan pertimbangkan dosis awal Nifedipine jika tidak ada kontraindikasi.

5. Jika Serviks <2 cm: Pasien masuk kategori "ancaman" atau "dugaan" PPI. Ini adalah area abu-abu. Jika tersedia, TVUS/fFN dapat digunakan untuk stratifikasi risiko. Jika tidak tersedia, lakukan observasi selama 2 jam untuk menilai perubahan serviks. Jika gejala mereda dan serviks tidak berubah, pasien dapat dipulangkan dengan instruksi ketat untuk kembali jika gejala berulang. Jika gejala menetap atau terjadi perubahan serviks, inisiasi protokol rujukan.

3.2 Protokol Rujukan: Memastikan Transisi Perawatan yang Aman dan Efektif

Keputusan merujuk adalah tindakan paling kritis yang akan diambil oleh dokter umum. Ambiguitas dalam kriteria rujukan dapat menyebabkan keterlambatan pengambilan keputusan, salah satu dari "3 Terlambat" yang berkontribusi pada mortalitas maternal di Indonesia. Tabel berikut menyediakan daftar periksa yang jelas.

Tabel 2: Kriteria Rujukan Definitif untuk PPI dari FKTP ke Rumah Sakit PONEK

Stabilisasi Pra-Transfer: Sebelum merujuk, peran dokter umum adalah melakukan stabilisasi. Ini termasuk memasang akses IV, memberikan dosis pertama Betametason/Deksametason, dan dosis muatan Nifedipine jika sesuai.

Memanfaatkan Sistem Kesehatan Indonesia:

• SISRUTE (Sistem Rujukan Terintegrasi): Gunakan platform digital yang diamanatkan Kemenkes ini untuk mengelola rujukan. SISRUTE memungkinkan komunikasi data pasien secara real-time ke RS PONEK tujuan, memastikan kesiapan penerimaan dan ketersediaan tempat tidur, sehingga mencegah penolakan rujukan.

• Mnemonik "BAKSOKUDA": Terapkan mnemonik praktis ini untuk memastikan kelengkapan rujukan: Bidan (pendamping terlatih), Alat, Keluarga, Surat (surat rujukan lengkap), Obat, Kendaraan, Uang, dan DArah (komunikasi kebutuhan darah).

Kesimpulan: Rekomendasi Kunci untuk Mengoptimalkan Tatalaksana PPI

Untuk dokter umum yang berpraktik di layanan primer, tatalaksana PPI yang efektif dapat disarikan dalam beberapa poin kunci yang dapat ditindaklanjuti:

1. Miliki Indeks Kecurigaan Tinggi: Setiap aktivitas uterus yang teratur sebelum usia kehamilan 37 minggu memerlukan evaluasi klinis yang lengkap dan cermat.

2. Kuasai Pemeriksaan Spekulum Steril: Ini adalah keterampilan kunci untuk mendiagnosis PPROM secara aman dan akurat serta untuk visualisasi serviks awal.

3. Patuhi Aturan 48 Jam: Ingatlah bahwa tujuan utama terapi adalah penundaan jangka pendek untuk memberikan obat-obatan penyelamat jiwa (ACS, MgSO4​) dan memfasilitasi transfer in-utero.

4. Pahami "Tiga Besar" Medikamentosa: Kuasai indikasi, kontraindikasi, dan dosis untuk Nifedipine (tokolisis), Kortikosteroid (pematangan paru), dan Magnesium Sulfat (neuroproteksi).

5. Rujuk Dini, Rujuk Cerdas: Jangan ragu untuk merujuk ketika kriteria terpenuhi. Gunakan SISRUTE dan kerangka BAKSOKUDA untuk memastikan rujukan yang aman, efisien, dan efektif, serta menjembatani kesenjangan antara perawatan primer dan tersier.

Referensi

1. Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor - PubMed, diakses Juli 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27661654/

2. panduan persalinan preterm - POGI, diakses Juli 19, 2025, https://www.pogi.or.id/wp-content/uploads/download-manager-files/PANDUAN%20PRETERM%2024%20September%202019%20%20[NO.%20ISBN].pdf

3. Preterm Labor - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Juli 19, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536939/

4. G4P3A0 Hamil 30 Minggu Belum Inpartu dengan Partus Prematurus Imminens dan Ketuban Pecah Dini, diakses Juli 19, 2025, https://journalofmedula.com/index.php/medula/article/download/94/13/95

5. 29/11/2024 SKB CPNS - Obgyn IV - Googleapis.com, diakses Juli 19, 2025, https://meducine.storage.googleapis.com/documents/webinar/SKB-2024-Obgyn-IV.pdf

6. Pedoman Pelaksanaan PONED Paparan 1 Nov 2023 | PDF | Pengembangan Diri - Scribd, diakses Juli 19, 2025, https://id.scribd.com/document/684966668/Pedoman-Pelaksanaan-PONED-Paparan-1-Nov-2023-1-3

7. Partus Prematurus Imminens: Gejala, Penyebab, Pengobatan, diakses Juli 19, 2025, https://hellosehat.com/kehamilan/melahirkan/persiapan/partus-prematurus-imminens/

8. Asuhan Kebidanan Ppi | PDF | Sains & Matematika - Scribd, diakses Juli 19, 2025, https://id.scribd.com/document/421823083/Asuhan-Kebidanan-Ppi

9. Partus Prematurus Iminens Dan Persalinan Preterm | PDF | Pengembangan Diri - Scribd, diakses Juli 19, 2025, https://id.scribd.com/document/482531132/Partus-Prematurus-Iminens-dan-Persalinan-Preterm

10. KETUBAN PECAH DINI - POGI, diakses Juli 19, 2025, https://www.pogi.or.id/wp-content/uploads/download-manager-files/PNPK-KPD%202016.pdf

11. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor ..., diakses Juli 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3267524/

12. Management of Preterm Labor: Summary - NCBI, diakses Juli 19, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11883/

13. The management of preterm labour - PMC, diakses Juli 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2675479/

14. The QUiPP App: a safe alternative to a treat-all strategy for threatened preterm labor - PubMed, diakses Juli 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28436125/

15. Adherence to recommended physical activity restrictions due to threatened preterm delivery – a descriptive multi-center study, diakses Juli 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9872354/

16. Preterm labor - Diagnosis and treatment - Mayo Clinic, diakses Juli 19, 2025, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/preterm-labor/diagnosis-treatment/drc-20376848

17. Nifedipine in the management of preterm labor: a systematic review and metaanalysis, diakses Juli 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21284967/

18. Preterm labor: its diagnosis and management - PubMed, diakses Juli 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2868663/

19. Studi Penggunaan Kortikosteroid Antenatal Sebagai Terapi Pematangan Paru Pada Bayi Terlahir Prematur (Penelitian dilakukan di SM - Repository - UNAIR, diakses Juli 19, 2025, https://repository.unair.ac.id/8791/3/3.%20BAB%20I%20PENDAHULUAN.pdf

20. G5P4A0 Hamil 28 Minggu dengan Partus Prematurus Imminens (PPI), diakses Juli 19, 2025, https://journalofmedula.com/index.php/medula/article/download/1020/842/6554

21. Penatalaksanaan pada Kondisi Persalinan Prematur - Unair News, diakses Juli 19, 2025, https://news.unair.ac.id/2022/01/24/penatalaksanaan-pada-kondisi-persalinan-prematur/

22. 145 KAJIAN PEMBERIAN ANTENATAL KORTIKOSTEROID UNTUK IBU HAMIL YANG BERISIKO MELAHIRKAN BAYI PREMATUR Study on The Administratio - Neliti, diakses Juli 19, 2025, https://media.neliti.com/media/publications-test/107570-kajian-pemberian-antenatal-kortikosteroi-eea628a7.pdf

23. Recommendations | Preterm labour and birth | Guidance - NICE, diakses Juli 19, 2025, https://www.nice.org.uk/guidance/ng25/chapter/recommendations

24. Proses Sistem Rujukan dalam Pelayanan Kegawatdaruratan Obstetri dan Neonatal di Puskesmas Sayung 2 Kabupaten Demak - E-Journal UNDIP, diakses Juli 19, 2025, https://ejournal.undip.ac.id/index.php/mkmi/article/download/25306/16444

25. Guideline No. 430: Diagnosis and management of preterm prelabour rupture of membranes, diakses Juli 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36410937/

26. Guideline: Preterm labour and birth - Queensland Health, diakses Juli 19, 2025, https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0019/140149/g-ptl.pdf

27. Partus Prematurus Imminens: Gejala, Penyebab, dan Cara Menanganinya - Halodoc, diakses Juli 19, 2025, https://www.halodoc.com/artikel/partus-prematurus-imminens-gejala-penyebab-dan-cara-menanganinya

28. Kelahiran Prematur - Gejala, penyebab dan mengobati - Alodokter, diakses Juli 19, 2025, https://www.alodokter.com/kelahiran-prematur

29. Sisrute (Sistem Rujukan Terintegritas) | PDF - Scribd, diakses Juli 19, 2025, https://id.scribd.com/presentation/498523144/SISRUTE-SISTEM-RUJUKAN-TERINTEGRITAS

30. workshop penggunaan sistem rujukan terintegrasi (sisrute) maternal dan neonatal bagi fasilitas pelayanan kesehatan di kabupaten jember, diakses Juli 19, 2025, https://ppid.jemberkab.go.id/berita-ppid/detail/workshop-penggunaan-sistem-rujukan-terintegrasi-sisrute-maternal-dan-neonatal-bagi-fasilitas-pelayanan-kesehatan-di-kabupaten-jember

31. SISTEM RUJUKAN DALAM SISTEM PELAYANAN KESEHATAN MATERNAL PERINATAL DI INDONESIA REFFERAL SYSTEM IN MATERNAL PERINATAL HEALTH SER - Neliti, diakses Juli 19, 2025, https://media.neliti.com/media/publications/327967-sistem-rujukan-dalam-sistem-pelayanan-ke-ff708dd6.pdf

32. Workshop Sistem Rujukan Terintegrasi (SISRUTE) - Dinas Kesehatan Kota Salatiga, diakses Juli 19, 2025, https://dinkes.salatiga.go.id/workshop-sistem-rujukan-terintegrasi-sisrute/

33. Tanda-Tanda Melahirkan secara Prematur yang Perlu Dikenali - Alodokter, diakses Juli 19, 2025, https://www.alodokter.com/tanda-tanda-kamu-mungkin-akan-melahirkan-secara-prematur