Tatalaksana Fibrilasi Atrium dengan Respons Ventrikel Cepat (FA RVR) di Fasilitas Kesehatan Primer: Panduan Praktis untuk Dokter Umum
5 Aug 2025 • Kardiologi
Deskripsi
Pendahuluan – Memahami Fibrilasi Atrium Respons Ventrikel Cepat (FA RVR)
Fibrilasi Atrium (FA) merupakan aritmia jantung yang paling umum ditemui, ditandai dengan aktivitas listrik atrium yang tidak terkoordinasi sehingga menyebabkan kontraksi atrium yang tidak efektif. Ketika FA disertai dengan laju respons ventrikel yang cepat, kondisi ini dikenal sebagai Fibrilasi Atrium dengan Respons Ventrikel Cepat (FA RVR). Laju ventrikel pada FA RVR umumnya didefinisikan di atas 100-110 denyut per menit (bpm).
Signifikansi klinis FA RVR terletak pada potensi dampaknya terhadap hemodinamik dan fungsi jantung jangka panjang. Laju ventrikel yang cepat dan ireguler dapat secara signifikan mengurangi waktu pengisian ventrikel, yang berakibat pada penurunan volume sekuncup dan curah jantung.
Kondisi ini dapat memicu timbulnya gejala seperti palpitasi, sesak napas, dan pusing, bahkan dekompensasi hemodinamik pada beberapa kasus. Jika tidak ditangani dengan adekuat, FA RVR yang berkepanjangan berisiko menyebabkan kardiomiopati yang diinduksi takikardia (tachycardia-induced cardiomyopathy). Studi menunjukkan bahwa laju ventrikel ≥100 bpm pada pasien FA berhubungan dengan risiko lebih tinggi untuk mengalami gagal jantung onset baru dan peningkatan mortalitas.
Penting untuk dipahami bahwa masalah pada FA RVR tidak hanya terletak pada "laju" yang cepat, tetapi juga pada "irama" yang ireguler. Iregularitas denyut jantung itu sendiri dapat mengganggu efisiensi pompa jantung, bahkan jika laju rata-rata terkontrol, karena variabilitas besar dalam volume sekuncup dari denyut ke denyut.
Kombinasi laju cepat dan irama ireguler memberikan dampak hemodinamik yang lebih buruk dibandingkan takikardia dengan irama reguler. Pemahaman ini krusial tidak hanya untuk tatalaksana akut tetapi juga untuk edukasi pasien dan pertimbangan strategi kontrol irama di kemudian hari.
Kriteria elektrokardiogram (EKG) kunci untuk FA RVR meliputi:
Irama ventrikel yang ireguler (dikenal sebagai irregularly irregular).
Tidak adanya gelombang P yang jelas dan konsisten, seringkali digantikan oleh gelombang fibrilasi (gelombang f) yang halus atau kasar.
Laju ventrikel >100-110 bpm.
Durasi kompleks QRS biasanya normal, kecuali jika terdapat blok cabang berkas (Bundle Branch Block/BBB) atau konduksi aberan yang menyertainya.
Prevalensi FA meningkat seiring bertambahnya usia dan seringkali berhubungan dengan berbagai penyakit jantung (seperti penyakit jantung koroner, hipertensi, gagal jantung) maupun non-jantung (seperti diabetes melitus, penyakit tiroid). Mengingat populasi yang menua dan meningkatnya prevalensi faktor-faktor risiko ini, dokter umum di fasilitas kesehatan primer (faskes primer) akan semakin sering menghadapi kasus FA RVR. Oleh karena itu, pemahaman yang komprehensif mengenai diagnosis dan tatalaksana awal kondisi ini menjadi sangat penting.
Gambar 1. Atrial Fibrilasi
Diagnosis FA RVR di Faskes Primer – Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, dan EKG
Penegakan diagnosis FA RVR di faskes primer memerlukan pendekatan sistematis yang meliputi anamnesis cermat, pemeriksaan fisik menyeluruh, dan interpretasi EKG yang akurat.
Anamnesis
Keluhan yang sering muncul pada pasien FA RVR meliputi palpitasi (jantung berdebar), sesak napas (dyspnea), pusing hingga sinkop (pingsan), nyeri dada, kelelahan yang tidak biasa, dan kecemasan. Penting untuk menggali durasi dan frekuensi gejala tersebut.
Identifikasi faktor pencetus memegang peranan krusial, karena tatalaksana terhadap pencetus dapat membantu mengontrol RVR dan mencegah rekurensi. Beberapa pencetus yang perlu digali antara lain:
Infeksi (misalnya pneumonia, infeksi saluran kemih) [ (inferensi)].
Gangguan elektrolit, terutama hipokalemia dan hipomagnesemia.
Emboli paru.
Konsumsi alkohol akut atau berlebihan (holiday heart syndrome).
Penyakit tiroid, khususnya hipertiroidisme.
Dehidrasi (dapat menyebabkan stres fisiologis dan gangguan elektrolit).
Ketidakpatuhan atau penghentian mendadak obat-obatan, terutama beta-blocker atau obat antiaritmia lain.
Riwayat pembedahan terkini (post-operative AF).
Riwayat penyakit dahulu yang relevan meliputi penyakit jantung koroner, hipertensi, gagal jantung, penyakit katup jantung, diabetes melitus, dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Riwayat FA sebelumnya dan bagaimana tatalaksananya juga perlu ditanyakan.
Mengobati laju ventrikel tanpa mengatasi kondisi pemicu (misalnya, infeksi atau hipertiroidisme) hanya akan memberikan perbaikan sementara. Beberapa pemicu, seperti emboli paru atau iskemia miokard akut, memerlukan tatalaksana spesifik dan segera yang mungkin berbeda dari manajemen FA RVR itu sendiri.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan tanda vital merupakan langkah awal yang penting. Laju nadi akan menunjukkan takikardia (umumnya >100-110 bpm) dengan irama yang ireguler (irregularly irregular). Tekanan darah dapat bervariasi (normal, tinggi, atau rendah) tergantung status hemodinamik pasien. Laju pernapasan dan saturasi oksigen juga perlu dinilai.
Pada auskultasi jantung, akan terdengar irama yang ireguler, dan mungkin ditemukan murmur yang mengindikasikan adanya penyakit katup yang mendasari. Auskultasi paru dapat mengungkapkan ronki basah halus, terutama di basal paru, yang merupakan tanda edema paru atau gagal jantung; wheezing juga mungkin terdengar.
Tanda-tanda gagal jantung lain yang perlu dicari meliputi peningkatan tekanan vena jugularis (JVP), edema perifer, dan hepatomegali. Sebaliknya, tanda-tanda hipoperfusi seperti kulit dingin dan lembap, penurunan kesadaran, atau akral dingin mengindikasikan kondisi yang lebih serius. Pemeriksaan kelenjar tiroid untuk mencari adanya struma atau eksoftalmus juga relevan.
Penilaian hemodinamik awal berdasarkan tekanan darah dan tanda-tanda hipoperfusi ini menjadi pembeda kritis. Pasien dengan hemodinamik tidak stabil memerlukan rujukan segera karena membutuhkan intervensi yang lebih agresif dan pemantauan intensif yang umumnya tidak tersedia di faskes primer.
Elektrokardiogram (EKG) 12 Sadapan
Pemeriksaan EKG 12 sadapan adalah alat diagnostik utama untuk FA RVR. Temuan khas meliputi:
Tidak adanya gelombang P yang jelas dan konsisten, yang seringkali digantikan oleh gelombang fibrilasi (gelombang f) dengan morfologi yang bervariasi (halus atau kasar).
Interval RR yang ireguler secara acak (irregularly irregular).
Laju ventrikel >100-110 bpm.
Kompleks QRS biasanya sempit, kecuali jika ada blok cabang berkas (BBB) yang sudah ada sebelumnya atau konduksi aberan akibat laju yang sangat cepat.
Gambar 2. EKG 12 sadapan – Atrial Fibrilasi
Selain untuk konfirmasi diagnosis FA RVR, EKG juga berperan penting dalam stratifikasi risiko awal. Perhatikan tanda-tanda iskemia miokard akut (seperti depresi atau elevasi segmen ST, atau inversi gelombang T baru yang dinamis), hipertrofi ventrikel kiri (LVH), atau adanya blok cabang berkas.
FA RVR dapat dipicu oleh atau memperburuk iskemia miokard , dan LVH merupakan faktor risiko independen untuk FA serta komplikasinya. Temuan-temuan ini pada EKG awal dapat mengindikasikan prognosis yang lebih buruk atau kebutuhan akan tatalaksana tambahan yang lebih spesifik.
Tatalaksana Awal FA RVR pada Pasien Stabil di Fasilitas Kesehatan Primer
Tujuan utama tatalaksana awal FA RVR pada pasien yang hemodinamiknya stabil di faskes primer adalah mengontrol laju ventrikel, menstabilkan hemodinamik lebih lanjut, dan meringankan gejala yang dialami pasien. Target awal laju ventrikel yang umum direkomendasikan adalah <110 bpm (kontrol laju permisif atau lenient).
Mencapai target laju yang lebih ketat (misalnya <80 bpm) mungkin lebih sulit dicapai dengan terapi oral tunggal di faskes primer dan berpotensi meningkatkan risiko efek samping seperti hipotensi atau bradikardia berlebihan. Fokus utama adalah stabilisasi sebelum keputusan rujukan atau tindak lanjut.
Pemilihan obat oral untuk kontrol laju harus didasarkan pada profil klinis pasien secara keseluruhan, terutama ada atau tidaknya gagal jantung (khususnya gagal jantung dengan fraksi ejeksi menurun/HFrEF) dan fungsi ginjal.
Berikut adalah pilihan obat oral yang dapat dipertimbangkan, beserta dosis dan pertimbangan pentingnya, yang dirangkum dalam tabel di bawah ini:
Tabel 1: Rekomendasi Dosis Obat Oral untuk Kontrol Laju Fibrilasi Atrium Respons Ventrikel Cepat (FA RVR) pada Pasien Stabil di Faskes Primer
Nama Obat Generik | Dosis Awal Oral | Frekuensi Pemberian | Catatan Penting (Target laju awal <110 bpm, Perhatian Khusus, Kontraindikasi Utama) |
Beta-Blocker (Lini Pertama) | |||
Metoprolol Tartrat (Immediate-Release) | 25-50 mg | Dapat diulang jika perlu, atau diberikan 2-3 kali sehari | Hati-hati pada PPOK/asma (pilih yang kardioselektif, dosis rendah). Kontraindikasi relatif pada gagal jantung dekompensata akut berat, bradikardia berat (<50 bpm), blok AV derajat II-III. |
Bisoprolol | 2.5-5 mg | Sekali sehari | Lebih kardioselektif. Kontraindikasi serupa metoprolol. |
Calcium Channel Blocker Non-Dihidropiridin (Alternatif Lini Pertama) | |||
Diltiazem (Immediate-Release, jika tersedia)* | 30-60 mg | Diberikan 3-4 kali sehari (dosis total harian 120-360 mg) | HINDARI pada HFrEF karena efek inotropik negatif. Hati-hati pada hipotensi, bradikardia, blok AV. |
Verapamil (Immediate-Release, jika tersedia)* | 40-120 mg | Diberikan 3 kali sehari (dosis total harian 120-480 mg) | HINDARI pada HFrEF. Kontraindikasi dan perhatian serupa diltiazem. |
Glikosida Jantung (Lini Kedua atau Situasi Khusus) | |||
Digoxin | Loading dose oral: 0.125-0.25 mg setiap 6-8 jam untuk 2-3 dosis (total 0.25-0.75 mg dalam 24 jam pertama), tergantung respons dan toleransi. Dosis pemeliharaan: 0.0625-0.25 mg | Sekali sehari (pemeliharaan) | Onset lebih lambat. Pilihan pada pasien dengan HFrEF atau hipotensi di mana beta-blocker/CCB tidak dapat digunakan. Perlu penyesuaian dosis pada gangguan ginjal dan usia lanjut. Pantau tanda toksisitas. Kurang efektif untuk kontrol laju saat aktivitas. |
*Catatan: Untuk Diltiazem dan Verapamil sediaan lepas segera (Immediate-Release/IR) lebih sesuai untuk kondisi akut di faskes primer dibandingkan sediaan lepas lambat (Extended-Release/ER). Namun, ketersediaan sediaan IR dapat bervariasi.
Dosis yang tercantum adalah panduan umum dan perlu disesuaikan secara individual. Amiodarone oral umumnya tidak diinisiasi di faskes primer untuk FA RVR akut karena profil efek samping dan onset kerja yang lambat untuk kontrol laju cepat.
Selain terapi farmakologis, manajemen faktor pencetus yang teridentifikasi juga penting. Jika dicurigai infeksi, pertimbangkan pemberian antibiotik yang sesuai. Koreksi dehidrasi dan gangguan elektrolit (jika diketahui dan fasilitas memungkinkan) serta edukasi pengurangan konsumsi alkohol juga merupakan bagian dari tatalaksana komprehensif.
Penting untuk diingat bahwa ketidakpatuhan terhadap terapi jangka panjang merupakan masalah signifikan pada pasien dengan kondisi kronis seperti hipertensi , yang juga merupakan faktor risiko FA. Oleh karena itu, setelah episode FA RVR akut terkontrol, edukasi mengenai pentingnya kepatuhan berobat untuk semua medikasi kardiovaskular menjadi sangat krusial.
Mengenali Tanda Bahaya – Kriteria Rujukan Segera ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL)
Kemampuan untuk mengenali tanda bahaya (red flags) pada pasien FA RVR sangat vital di faskes primer. Tanda bahaya ini mengindikasikan perlunya rujukan segera ke FKRTL untuk tatalaksana lebih lanjut. Fokus utama bukan hanya pada laju ventrikel, melainkan pada dampak sistemik dan potensi kerusakan organ akut.
Tabel 2: Tanda Bahaya (Red Flags) pada Pasien FA RVR yang Memerlukan Rujukan Segera ke FKRTL
Kategori | Tanda/Gejala Spesifik | Tindakan/Implikasi di Faskes Primer |
Hemodinamik | Hipotensi (misalnya, tekanan darah sistolik <90 mmHg) | Stabilisasi ABC, pertimbangkan jalur intravena jika memungkinkan, RUJUK SEGERA |
Tanda-tanda syok (akral dingin, kulit lembap, penurunan kesadaran, oliguria) | Stabilisasi ABC, RUJUK SEGERA | |
Pernapasan/ Gagal Jantung Akut | Edema paru akut (sesak napas berat saat istirahat, ortopnea, ronki basah >1/2 lapang paru, sputum berbusa merah muda) | Oksigenasi, posisi semi-Fowler, pertimbangkan diuretik IV jika fasilitas dan kompetensi ada dan tidak ada hipotensi, RUJUK SEGERA |
Hipoksia signifikan (misalnya, SpO2 <90% meskipun sudah diberikan terapi oksigen) | Optimalisasi oksigenasi, RUJUK SEGERA | |
Iskemia Miokard Akut | Nyeri dada tipikal angina yang persisten atau memburuk | EKG serial jika memungkinkan, terapi anti-iskemia awal (aspirin, nitrat jika tidak ada kontraindikasi), RUJUK SEGERA |
Perubahan EKG baru yang sugestif iskemia berat (elevasi ST, depresi ST signifikan, atau inversi gelombang T yang dinamis dan dalam) | RUJUK SEGERA (pertimbangkan sebagai STEMI-equivalent jika ada LBBB baru atau RBBB baru dengan kriteria tertentu) | |
Neurologis | Sinkop atau pre-sinkop berulang | Stabilisasi, RUJUK SEGERA |
Penurunan kesadaran atau defisit neurologis fokal baru | Stabilisasi ABC, RUJUK SEGERA (curigai stroke) | |
Respons Terapi Awal | Gejala berat (palpitasi, sesak, pusing) yang tidak membaik atau memburuk setelah pemberian terapi oral awal | RUJUK SEGERA |
Laju ventrikel tetap >110-120 bpm atau pasien tetap simtomatik signifikan setelah observasi dan terapi oral awal (misalnya dalam 1-2 jam) | RUJUK SEGERA | |
Kondisi Khusus | FA RVR onset baru dengan gejala signifikan, terutama jika disertai faktor risiko tinggi atau komorbiditas berat | RUJUK SEGERA |
Adanya sindrom pre-eksitasi (misalnya Wolff-Parkinson-White) pada EKG (jika dapat diidentifikasi) | Hindari obat penghambat nodus AV tertentu (misalnya digoxin, verapamil), RUJUK SEGERA |
Kegagalan terapi oral awal di faskes primer untuk mengontrol laju atau gejala secara adekuat dalam beberapa jam merupakan indikasi rujukan, bahkan jika tidak ada tanda bahaya mayor lainnya. Keterlambatan rujukan dapat memperburuk kondisi pasien.
Pertimbangan Antikoagulasi dan Tatalaksana Jangka Panjang (Singkat)
Setelah fase akut FA RVR teratasi dan pasien stabil, penilaian risiko stroke menggunakan skor CHA2DS2-VASc harus dilakukan pada semua pasien FA. Skor ini akan memandu keputusan mengenai kebutuhan terapi antikoagulasi jangka panjang untuk pencegahan stroke.
Keputusan ini idealnya melibatkan diskusi antara dokter dan pasien mengenai manfaat dan risiko perdarahan (yang dapat dibantu dengan skor seperti HAS-BLED, meskipun tidak secara spesifik disebutkan dalam materi terkait FA RVR).
Meskipun tatalaksana akut RVR adalah prioritas di faskes primer, dokter umum memiliki peran inisial penting dalam mengingatkan atau memulai diskusi tentang antikoagulasi setelah stabilisasi. Dokter umum dapat menghitung skor CHA2DS2-VASc, memberikan edukasi awal tentang pentingnya antikoagulasi, dan memastikan pasien mendapatkan tindak lanjut yang sesuai untuk keputusan definitif mengenai terapi ini.
Episode FA RVR juga merupakan "jendela peluang" untuk meninjau kembali manajemen FA kronis pasien secara keseluruhan. Ini termasuk optimalisasi faktor risiko kardiovaskular, evaluasi kepatuhan terhadap pengobatan yang sudah ada, dan pertimbangan apakah strategi jangka panjang (kontrol laju vs. kontrol irama) masih sesuai.
Keputusan mengenai strategi jangka panjang biasanya dibuat oleh atau melalui konsultasi dengan spesialis jantung. Rujukan ke spesialis pasca episode FA RVR tidak hanya bertujuan untuk menangani episode akut tetapi juga untuk merencanakan manajemen jangka panjang yang komprehensif.
Kesimpulan dan Pesan Kunci untuk Praktik di Faskes Primer
Tatalaksana FA RVR di faskes primer menuntut kemampuan diagnosis cepat, triase akurat antara pasien stabil dan tidak stabil, serta inisiasi terapi yang aman dan efektif. Pendekatan sistematis dapat diringkas sebagai berikut:
Assessment (Penilaian): Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh, fokus pada gejala, faktor pencetus, dan tanda-tanda instabilitas hemodinamik atau kerusakan organ target. Segera lakukan EKG 12 sadapan.
Basic Life Support (Bantuan Hidup Dasar): Jika pasien menunjukkan tanda-tanda kegawatan (misalnya henti jantung atau napas), segera lakukan prosedur bantuan hidup dasar sesuai standar.
Control Rate (Kontrol Laju) & Call for Help/Referral (Panggil Bantuan/Rujuk):
Pada pasien stabil, berikan terapi oral untuk kontrol laju ventrikel (target awal <110 bpm) dengan mempertimbangkan profil pasien dan potensi kontraindikasi obat (lihat Tabel 1). Atasi faktor pencetus yang teridentifikasi.
Pada pasien tidak stabil atau menunjukkan tanda bahaya (lihat Tabel 2), atau jika kontrol laju pada pasien stabil tidak tercapai dalam waktu singkat, segera rujuk ke FKRTL.
Keberhasilan penanganan FA RVR di faskes primer sangat bergantung pada kemampuan dokter umum untuk melakukan triase cepat dan tepat serta memulai terapi awal yang aman sebelum merujuk jika diperlukan. Panduan yang jelas dan pelatihan berkelanjutan sangat vital. Dokter umum juga memegang peran penting dalam koordinasi perawatan jangka panjang, termasuk edukasi pasien mengenai kepatuhan berobat, modifikasi gaya hidup, dan pemantauan risiko stroke untuk pencegahan sekunder.
Artikel ini diharapkan dapat menjadi panduan praktis dalam "Diagnosis dan Terapi AF rapid pada faskes primer" serta memberikan informasi mengenai "Dosis Obat AF Rapid pada faskes primer" yang relevan.
Referensi
Atrial Fibrillation - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed May 10, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526072/
Advances in Atrial Fibrillation Management: A Guide for General Internists - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39768769/
Rate Versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38073307/
Impact of Atrial Fibrillation with Rapid Ventricular Response on Atrial Fibrillation Recurrence: From the CODE-AF Registry, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11432096/
Ventricular rate in atrial fibrillation and the risk of heart failure and ..., accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10228534/
Atrial Fibrillation (A-Fib) With RVR - Cleveland Clinic, accessed May 10, 2025, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24578-atrial-fibrillation-with-rvr
Risk assessment for incident heart failure in individuals with atrial fibrillation - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23594831/
Identification, diagnosis and assessment of atrial fibrillation - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1861326/
Acute management of atrial fibrillation with acute haemodynamic ..., accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1861334/
Serum electrolyte concentrations and risk of atrial fibrillation: an observational and mendelian randomization study - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38493091/
Acute Consumption of Alcohol and Discrete Atrial Fibrillation Events - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34461028/
Prevalence of abnormal thyroid hormone levels in acute new-onset atrial fibrillation, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39866801/
Atrial Fibrillation and Associated Factors Among Hyperthyroidism Patients Attending at University of Gondar Comprehensive Specialized Hospital, Northwest Ethiopia, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11526326/
Atrial Fibrillation Predictors: Importance of the Electrocardiogram - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26523405/
Different rate‐controlling agents for the management of atrial ..., accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7388727/
Amiodarone - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed May 10, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482154/
Amiodarone in atrial fibrillation - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9894383/
Hal | 1 JURNAL MASYARAKAT MANDIRI DAN BERDAYA Volume I, Nomor 1, Tahun 2022 Available Online at : https://e-journal.lppmdianhus, accessed May 9, 2025, https://e-journal.lppmdianhusada.ac.id/index.php/mbm/article/download/202/190
The CHA2DS2-VASc score identifies those patients with atrial fibrillation and a CHADS2 score of 1 who are unlikely to benefit from oral anticoagulant therapy - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23018151/
Should Every Patient With Atrial Fibrillation and a CHA2DS2-VASc Score of 1 Be ... - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31393287/
Atrial fibrillation: better symptom control with rate and rhythm management - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10866934/
Metoprolol - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed May 10, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532923/
Bisoprolol - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed May 10, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551623/
Diltiazem - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed May 10, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532937/
Safety and Efficacy of Nondihydropyridine Calcium Channel Blockers for Acute Rate Control in Atrial Fibrillation with Rapid Ventricular Response and Comorbid Heart Failure with Reduced Ejection Fraction - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37548469/
Verapamil - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed May 10, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538495/
Safety of Diltiazem for Acute Management of Atrial Fibrillation (AF) in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction in the Emergency Department - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39353791/
Digoxin - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed May 10, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556025/
Digoxin Impact on Heart Failure Patients with Atrial Fibrillation - PMC - PubMed Central, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8976896/
Digoxin Loading Doses and Serum Digoxin Concentrations for Rate Control of Atrial Arrhythmias in Critically Ill Patients - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39531271/
New-Onset Atrial Fibrillation in Acute Myocardial Infarction Is a Different Phenomenon than Other Pre-Existing Types of That Arrhythmia - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35956027/
