Penggunaan Antibiotik secara Bijak pada Infeksi Saluran Pernapasan Akut Anak: Panduan Praktis untuk Dokter Umum di Indonesia

Bagian 1: Dilema Modern di Layanan Primer Pediatri: Menavigasi ISPA di Era Resistansi Antimikroba

1.1 Pendahuluan: Tantangan Harian Dokter Umum di Indonesia

Setiap hari di ruang praktik, dokter umum di seluruh Indonesia dihadapkan pada salah satu tantangan klinis yang paling umum: anak dengan gejala Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA). ISPA, yang mencakup spektrum penyakit dari selesma ringan hingga pneumonia berat, merupakan alasan utama kunjungan anak ke dokter. 

Kondisi ini menempatkan dokter pada persimpangan yang kompleks. Di satu sisi, terdapat tekanan untuk memberikan terapi yang efektif, meredakan gejala, dan menenangkan kekhawatiran orang tua yang cemas. Di sisi lain, terdapat mandat kesehatan masyarakat yang mendesak untuk membendung penggunaan antibiotik yang berlebihan dan memerangi ancaman global Resistansi Antimikroba (Antimicrobial Resistance/AMR).

Tujuan dari panduan ini adalah untuk membekali para dokter umum dengan kerangka kerja yang solid dan berbasis bukti (evidence-based) untuk membuat keputusan klinis yang rasional dan percaya diri. Panduan ini akan berfokus pada diagnosis dan terapi ISPA pada anak, dengan penekanan khusus pada kapan antibiotik benar-benar diperlukan, antibiotik apa yang harus dipilih, serta dosis dan durasi yang tepat. 

Dengan menguasai prinsip-prinsip ini, dokter tidak hanya memberikan perawatan terbaik bagi pasien-pasien kecilnya, tetapi juga berperan aktif sebagai garda terdepan dalam menjaga efikasi antibiotik untuk generasi mendatang.

1.2 Konteks Indonesia: Lingkungan Berisiko Tinggi

Masalah resistansi antimikroba bukanlah isu yang jauh di negara lain; ini adalah krisis yang nyata dan sedang terjadi di Indonesia. Berbagai studi melukiskan gambaran yang mengkhawatirkan. Sebuah penelitian cross-sectional di sebuah komunitas pedesaan di Indonesia menemukan prevalensi penggunaan antibiotik yang tinggi pada anak di bawah lima tahun dengan gejala klinis umum; hampir separuh (49.3%) dari anak-anak yang sakit menerima antibiotik. 

Studi lain yang mengikuti kohort bayi di Indonesia hingga usia 18 bulan juga mengidentifikasi adanya penggunaan antibiotik yang berlebihan untuk ISPA atas dan diare non-darah. Amoksisilin tercatat sebagai antibiotik yang paling sering digunakan dalam konteks ini.

Analisis lebih dalam menunjukkan sebuah pola yang signifikan: sumber utama dari antibiotik ini bukanlah pembelian tanpa resep, melainkan resep dari tenaga kesehatan profesional. Dalam studi di Banten, 66% antibiotik diresepkan oleh tenaga kesehatan swasta, dan hanya dua anak yang dilaporkan menerima antibiotik tanpa resep. Temuan ini menggarisbawahi bahwa dorongan utama peresepan berlebih bukan berasal dari permintaan pasien atau orang tua semata. 

Secara global, persepsi dokter terhadap keinginan pasien akan antibiotik terbukti menjadi pendorong peresepan yang jauh lebih kuat daripada keinginan aktual pasien itu sendiri. Hal ini menempatkan tanggung jawab dan sekaligus peluang besar di pundak para klinisi. 

Perubahan praktik peresepan di tingkat layanan primer merupakan strategi intervensi yang paling berdampak untuk mengatasi masalah ini. Oleh karena itu, edukasi dan pemberdayaan dokter umum dengan panduan yang jelas dan dapat ditindaklanjuti menjadi sangat krusial.

1.3 Premis Fundamental: Sebagian Besar ISPA Disebabkan oleh Virus

Titik awal dari setiap proses diagnostik ISPA harus didasari oleh satu fakta fundamental: sebagian besar infeksi saluran pernapasan atas (ISPA atas) pada anak disebabkan oleh virus, bersifat swasirna (self-limiting), dan tidak memerlukan terapi antibiotik. 

Sebuah tinjauan sistematis yang mengevaluasi uji coba terkontrol secara acak secara konklusif menunjukkan bahwa pada anak dengan ISPA atas yang tidak terdeferensiasi, pengobatan antibiotik tidak memberikan perbaikan klinis dan tidak mengurangi risiko komplikasi dibandingkan dengan plasebo.

Rekomendasi dari berbagai badan profesional internasional pun selaras. Kampanye "Choosing Wisely" dari American Academy of Pediatrics (AAP) secara eksplisit menyarankan untuk tidak menggunakan antibiotik pada penyakit pernapasan akibat virus seperti sinusitis, faringitis, dan bronkitis. 

Dengan demikian, keahlian utama yang harus dimiliki oleh dokter di era modern ini bukanlah sekadar mengetahui antibiotik apa yang harus diresepkan, melainkan kemampuan untuk secara akurat mengidentifikasi kapan antibiotik benar-benar diindikasikan dan, yang lebih penting lagi, kapan harus menahan diri untuk tidak meresepkannya. Kemampuan diferensiasi ini adalah inti dari praktik kedokteran yang bijak dan bertanggung jawab.

Bagian 2: Prinsip Inti Penatagunaan Antimikroba (Antimicrobial Stewardship) dalam Praktik Pediatri

2.1 Apakah Penatagunaan Antimikroba itu? Sebuah Definisi Praktis

Penatagunaan Antimikroba (PGA) atau Antimicrobial Stewardship (AMS) didefinisikan sebagai serangkaian intervensi terkoordinasi yang dirancang untuk meningkatkan dan mengukur penggunaan antibiotik yang tepat. Tujuan utamanya adalah untuk mengoptimalkan luaran klinis pasien, meminimalkan konsekuensi yang tidak diinginkan (seperti resistansi, efek samping obat, dan disbiosis usus), serta menekan biaya perawatan kesehatan yang tidak perlu. 

Penting untuk dipahami bahwa PGA bukanlah sebuah program yang bertujuan untuk membatasi atau mempersulit akses terhadap antibiotik. Sebaliknya, PGA adalah sebuah kerangka kerja berbasis bukti yang bertujuan untuk memastikan setiap pasien menerima antibiotik yang tepat, dengan dosis, rute, dan durasi yang tepat, hanya ketika benar-benar dibutuhkan. Ini adalah pendekatan untuk memberikan perawatan yang lebih berkualitas dan lebih aman.

2.2 "Lima Tepat" Peresepan Antibiotik Pediatri (Diadaptasi dari Prinsip PGA)

Untuk mempermudah penerapan PGA dalam praktik sehari-hari, prinsip-prinsipnya dapat diringkas dalam kerangka "Lima Tepat" yang diadopsi dari langkah-langkah praktis yang diuraikan dalam berbagai panduan :

1. Tepat Pasien/Indikasi: Apakah antibiotik benar-benar diperlukan? Langkah pertama dan paling krusial adalah membedakan antara etiologi virus dan bakteri. Meskipun beberapa tanda klinis seperti demam tinggi, sputum purulen, atau eksudat tonsil dapat meningkatkan kecurigaan infeksi bakteri, tanda-tanda ini tidak bersifat definitif dan seringkali juga ditemukan pada infeksi virus berat. Panduan ini menekankan pentingnya menghindari antibiotik untuk kondisi yang hampir selalu disebabkan oleh virus, seperti selesma (common cold), bronkitis akut pada anak sehat, dan sebagian besar kasus faringitis.

2. Tepat Obat: Memilih antibiotik dengan spektrum tersempit yang efektif melawan patogen yang paling mungkin menjadi penyebab. Ini adalah pilar utama PGA. Sebagai contoh, memilih amoksisilin spektrum sempit untuk otitis media akut (OMA) atau pneumonia komunitas (PK) tanpa komplikasi, alih-alih langsung menggunakan antibiotik spektrum luas seperti sefalosporin generasi ketiga atau kombinasi amoksisilin-klavulanat.

3. Tepat Dosis: Memastikan dosis dioptimalkan untuk mencapai efikasi maksimal dan mencegah munculnya resistansi. Ini mutlak memerlukan penggunaan dosis berbasis berat badan (mg/kg/hari). Pemahaman farmakokinetik/farmakodinamik (PK/PD) sangat penting, misalnya, perlunya menggunakan amoksisilin dosis tinggi (80−90 mg/kg/hari) untuk mengatasi resistansi intermediet pada Streptococcus pneumoniae.

4. Tepat Durasi: Menantang paradigma lama "habiskan antibiotik" yang sering disalahartikan. Bukti ilmiah terbaru menunjukkan bahwa durasi terapi yang lebih singkat seringkali sama efektifnya dengan durasi yang lebih panjang untuk banyak infeksi. Sebagai contoh, terapi 5 hari untuk pneumonia komunitas tanpa komplikasi terbukti sama efektifnya dengan terapi 10 hari, yang secara signifikan mengurangi paparan antibiotik pada anak.

5. Tepat Komunikasi (De-eskalasi & Edukasi Pasien): Aspek ini memiliki dua komponen. Pertama adalah de-eskalasi terapi, yaitu menyederhanakan rejimen antibiotik (misalnya, beralih dari intravena ke oral, atau mempersempit spektrum berdasarkan hasil kultur). Kedua, yang tidak kalah pentingnya, adalah komunikasi efektif dengan orang tua.

2.3 Seni Komunikasi: Mengelola Ekspektasi Orang Tua

Menghadapi orang tua yang cemas adalah bagian tak terpisahkan dari praktik pediatri. Kecemasan mereka nyata dan harus dihormati. Namun, mengelola ekspektasi mereka adalah kunci keberhasilan PGA di layanan primer. Daripada langsung menulis resep, dokter dapat menerapkan strategi komunikasi yang efektif:

• Edukasi Proaktif: Jelaskan dengan bahasa yang mudah dipahami mengenai sifat infeksi virus yang swasirna. Tekankan bahwa antibiotik tidak efektif melawan virus.

• Transparansi Risiko: Sampaikan secara jelas risiko dari penggunaan antibiotik yang tidak perlu, termasuk efek samping yang umum seperti diare, dan ancaman jangka panjang dari resistansi antimikroba yang dapat membahayakan anak di masa depan.

• Tawarkan Rencana Aksi Konkret: Strategi "observasi aktif" atau watchful waiting tidak boleh terkesan pasif. Ini adalah strategi manajemen aktif. Berikan rencana yang jelas:

• Resepkan terapi suportif untuk meredakan gejala (misalnya, analgesik/antipiretik seperti parasetamol atau ibuprofen untuk demam dan nyeri).

• Definisikan "tanda bahaya" (red flags) yang jelas kapan orang tua harus segera kembali atau menghubungi dokter (misalnya, demam yang memburuk, sesak napas, atau anak tampak sangat lemas).

• Jadwalkan mekanisme tindak lanjut yang pasti, seperti panggilan telepon dalam 48 jam atau kunjungan kontrol jika tidak ada perbaikan.

• Bangun Kepercayaan: Pendekatan terstruktur ini menunjukkan kepada orang tua bahwa dokter menangani penyakit anak mereka dengan serius dan waspada. Ini membangun kepercayaan dan menunjukkan bahwa keputusan untuk tidak meresepkan antibiotik adalah keputusan klinis yang aktif dan berbasis bukti, bukan sebuah pengabaian.

Strategi observasi aktif, jika dikomunikasikan dengan baik, dapat mengubah dinamika konsultasi. Ini memberdayakan orang tua dengan pengetahuan dan mengubah peran dokter dari sekadar "pemberi resep" menjadi "mitra kesehatan" yang bijaksana.

Bagian 3: Diagnosis dan Terapi ISPA pada Anak: Otitis Media Akut (OMA)

3.1 Menegakkan Diagnosis yang Yakin: Lebih dari Sekadar Membran Timpani Merah

Diagnosis berlebih adalah pemicu utama peresepan antibiotik yang tidak perlu pada Otitis Media Akut (OMA). Banyak infeksi virus pada saluran napas atas dapat menyebabkan membran timpani (MT) tampak kemerahan (hiperemis) tanpa adanya infeksi bakteri di telinga tengah. 

Oleh karena itu, penggunaan kriteria diagnostik yang ketat sangatlah esensial. Berdasarkan panduan dari American Academy of Pediatrics (AAP) dan konsensus internasional, diagnosis OMA yang akurat harus memenuhi tiga kriteria berikut secara simultan :

1. Awitan (Onset) Akut: Adanya riwayat awitan gejala yang cepat dan baru terjadi, seperti nyeri telinga (otalgia) yang pada anak kecil dapat bermanifestasi sebagai menarik-narik telinga, rewel, atau demam.

2. Efusi Telinga Tengah (Middle Ear Effusion/MEE): Ini adalah tanda paling krusial. Kehadiran MEE harus dikonfirmasi melalui salah satu tanda berikut pada pemeriksaan otoskopi:

• MT yang menonjol (bulging).

• Gerakan MT yang terbatas atau tidak ada sama sekali pada otoskopi pneumatik.

• Adanya otorea (cairan yang keluar dari telinga) yang bukan disebabkan oleh otitis eksterna.

1. Tanda Inflamasi Telinga Tengah: Adanya eritema (kemerahan) yang jelas pada MT.

Selanjutnya, penting untuk mengklasifikasikan tingkat keparahan OMA, karena ini akan menentukan strategi manajemen. OMA diklasifikasikan sebagai :

• OMA Berat: Ditandai dengan adanya otalgia sedang hingga berat ATAU demam dengan suhu ≥39∘C.

• OMA Tidak Berat: Ditandai dengan otalgia ringan DAN suhu tubuh <39∘C.

Gambar 1. (A) MT Normal, (B) MT dengan bulging ringan, (C) MT dengan bulging sedang, (D) MT dengan bulging berat

Perbedaan ini menjadi dasar untuk keputusan antara memberikan antibiotik segera atau menerapkan strategi observasi aktif.

3.2 Opsi Observasi: Menerapkan "Watchful Waiting" untuk OMA

Strategi "observasi aktif" atau watchful waiting adalah pendekatan manajemen di mana pemberian antibiotik ditunda selama 48-72 jam sambil memberikan terapi simtomatik. Pendekatan ini terbukti secara signifikan mengurangi penggunaan antibiotik tanpa meningkatkan risiko komplikasi serius. Keputusan untuk menerapkan observasi aktif didasarkan pada algoritma yang mempertimbangkan usia, keparahan, dan lateralisasi (unilateral vs. bilateral).

Pemberian Antibiotik Segera Direkomendasikan untuk:

• Semua anak berusia < 6 bulan dengan diagnosis OMA.

• Anak berusia 6 bulan hingga 2 tahun dengan OMA bilateral (terlepas dari Tingkat keparahan).

• Setiap anak (usia berapapun) dengan OMA berat (seperti yang didefinisikan di atas).

• Setiap anak dengan OMA yang disertai otorea.

Observasi Aktif (Watchful Waiting selama 48-72 jam) Direkomendasikan untuk:

• Anak berusia 6 bulan hingga 2 tahun dengan OMA unilateral yang tidak berat.

• Anak berusia ≥2 tahun dengan OMA tidak berat (baik unilateral maupun bilateral).

Penting untuk ditekankan kembali bahwa strategi observasi aktif hanya dapat dilakukan jika terdapat mekanisme tindak lanjut yang andal untuk memastikan pasien dapat dievaluasi kembali dan memulai antibiotik jika kondisinya memburuk atau tidak membaik dalam 48-72 jam.

3.3 Dosis Obat ISPA pada Anak: Terapi Antibiotik Lini Pertama untuk OMA

Ketika antibiotik diindikasikan, pemilihan obat, dosis, dan durasi harus tepat untuk memaksimalkan efikasi dan meminimalkan resistansi.

• Obat Pilihan Utama: Amoksisilin adalah antibiotik lini pertama yang tidak terbantahkan untuk OMA, dengan syarat anak tidak memiliki riwayat alergi penisilin tipe anafilaksis dan belum menerima amoksisilin dalam 30 hari terakhir.

• Dosis: Amoksisilin dosis tinggi sebesar 80−90 mg/kg/hari, dibagi dalam dua atau tiga dosis. Penggunaan dosis tinggi ini sangat krusial. Alasan farmakodinamiknya adalah untuk memastikan konsentrasi amoksisilin di cairan telinga tengah tetap berada di atas Minimum Inhibitory Concentration (MIC) untuk strain Streptococcus pneumoniae yang memiliki resistansi tingkat intermediet, yang merupakan patogen utama penyebab OMA. Memberikan dosis standar (misalnya,
  40−50 mg/kg/hari) dapat menyebabkan kegagalan terapi dan mendorong seleksi bakteri yang lebih resistan.

• Durasi:

• 10 hari: Direkomendasikan untuk anak berusia < 2 tahun atau pada kasus OMA berat.

• 5-7 hari: Dapat dipertimbangkan untuk anak berusia ≥2 tahun dengan OMA ringan hingga sedang.

3.4 Manajemen Kegagalan Terapi atau Kekambuhan

Jika kondisi anak memburuk atau tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah 48-72 jam terapi amoksisilin dosis tinggi, ini dianggap sebagai kegagalan terapi.

• Obat Pilihan: Antibiotik yang direkomendasikan adalah Amoksisilin-Klavulanat.

• Rasional: Penambahan asam klavulanat memberikan cakupan terhadap bakteri penghasil enzim beta-laktamase, seperti Haemophilus influenzae dan Moraxella catarrhalis, yang mungkin menjadi penyebab kegagalan terapi amoksisilin tunggal.

• Dosis: Dosis harus dihitung berdasarkan komponen amoksisilin sebesar 80−90 mg/kg/hari. Hal ini penting untuk mempertahankan efikasi dosis tinggi terhadap S. pneumoniae. Pemilihan sediaan dengan rasio amoksisilin terhadap klavulanat yang lebih tinggi lebih diutamakan untuk meminimalkan efek samping gastrointestinal (diare) yang sering disebabkan oleh klavulanat.

Bagian 4: Diagnosis dan Terapi ISPA pada Anak: Faringitis Streptokokus Grup A (GAS)

4.1 Diagnosis: Menggunakan Skor Klinis dan Tes untuk Menargetkan Terapi

Tantangan utama dalam manajemen nyeri tenggorokan adalah membedakan Faringitis Streptokokus Grup A (GAS), yang memerlukan antibiotik, dari faringitis virus yang jauh lebih umum. Peresepan antibiotik untuk setiap kasus nyeri tenggorokan adalah praktik yang buruk dan pendorong utama resistansi.

• Petunjuk Klinis: Presentasi klasik Faringitis GAS meliputi awitan demam dan nyeri tenggorokan yang mendadak, eksudat tonsil, petekie di palatum, dan limfadenopati servikal anterior yang nyeri tekan. Yang sama pentingnya adalah tidak adanya gejala-gejala virus seperti batuk, pilek (rinorea), suara serak, atau sariawan (ulkus oral).

• Skor Klinis: Penggunaan skor klinis seperti Skor Centor atau McIsaac dapat membantu menstratifikasi risiko. Skor rendah (0-1) menunjukkan probabilitas GAS yang sangat rendah, sehingga tes diagnostik tidak diperlukan.

• Tes Diagnostik: Untuk pasien dengan skor risiko sedang hingga tinggi, tes diagnostik diindikasikan.

• Rapid Antigen Detection Test (RADT): Merupakan pilihan utama karena cepat dan sangat spesifik. Hasil positif mengkonfirmasi diagnosis GAS.

• Kultur Tenggorokan: Jika RADT negatif pada anak-anak dan remaja, idealnya diikuti dengan kultur tenggorokan karena kultur memiliki sensitivitas yang lebih tinggi. Namun, kepraktisan kultur di layanan primer mungkin terbatas.

• Pertimbangan Usia: Faringitis GAS dan komplikasinya, Demam Rematik Akut (DRA), sangat jarang terjadi pada anak di bawah usia 3 tahun. Oleh karena itu, tes diagnostik rutin untuk GAS umumnya tidak direkomendasikan untuk kelompok usia ini, kecuali jika ada faktor risiko spesifik (misalnya, kontak erat dengan saudara kandung yang terinfeksi GAS).

4.2 Rasional Terapi: Mencegah Demam Rematik Akut

Berbeda dengan OMA di mana tujuan utama terapi adalah meredakan gejala, tujuan fundamental pengobatan Faringitis GAS adalah untuk mencegah komplikasi non-supuratif yang serius, yaitu Demam Rematik Akut (DRA). DRA dapat menyebabkan kerusakan katup jantung permanen (Penyakit Jantung Rematik). Tujuan sekunder dari terapi antibiotik adalah untuk memperpendek durasi gejala, mengurangi risiko komplikasi supuratif (misalnya, abses peritonsil), dan memutus rantai penularan. Filosofi terapi yang berfokus pada pencegahan ini membenarkan pendekatan diagnostik dan terapi yang lebih agresif dibandingkan ISPA lainnya.

4.3 Dosis Obat ISPA pada Anak: Terapi Antibiotik Lini Pertama untuk GAS

• Obat Pilihan Utama: Penisilin V atau Amoksisilin adalah obat pilihan utama. Keduanya memiliki efikasi yang terbukti, spektrum sempit (yang merupakan prinsip PGA yang baik), profil keamanan yang sangat baik, dan biaya yang rendah. Amoksisilin seringkali lebih disukai pada anak-anak karena palatabilitasnya (rasa) yang lebih baik, yang dapat meningkatkan kepatuhan.

• Dosis :

• Amoksisilin: 50 mg/kg sekali sehari (maksimal 1000 mg) ATAU 25 mg/kg dua kali sehari (maksimal 500 mg per dosis).

• Penisilin V (Anak): 250 mg dua hingga tiga kali sehari.

• Durasi: Durasi terapi selama 10 hari penuh adalah mutlak dan tidak dapat ditawar. Studi-studi klasik telah membuktikan bahwa durasi 10 hari diperlukan untuk eradikasi organisme dari faring secara tuntas dan efektif dalam mencegah DRA. Menghentikan terapi lebih awal, bahkan jika gejala sudah membaik, dapat menyebabkan kegagalan eradikasi dan meningkatkan risiko komplikasi.

4.4 Manajemen Pasien dengan Alergi Penisilin

Pemilihan antibiotik alternatif bergantung pada jenis reaksi alergi yang dilaporkan.

• Alergi Non-Anafilaksis (misalnya, ruam makulopapular): Sefalosporin generasi pertama seperti Sefaleksin adalah alternatif yang sangat baik.

• Alergi Tipe Anafilaksis (misalnya, urtikaria, angioedema, syok): Makrolida (Azitromisin, Klaritromisin) atau Klindamisin adalah pilihan yang direkomendasikan.

• Dosis :

• Sefaleksin: 20 mg/kg/dosis dua kali sehari (maksimal 500 mg/dosis) selama 10 hari.

• Azitromisin: 12 mg/kg sekali sehari (maksimal 500 mg) selama 5 hari.

• Klindamisin: 7 mg/kg/dosis tiga kali sehari (maksimal 300 mg/dosis) selama 10 hari.

Sebuah peringatan penting harus diberikan: telah dilaporkan adanya peningkatan resistansi S. pyogenes terhadap golongan makrolida di berbagai belahan dunia. Oleh karena itu, penggunaannya harus bijaksana, dan klinisi perlu menyadari pola resistansi lokal jika data tersedia.

Bagian 5: Diagnosis dan Terapi ISPA pada Anak: Pneumonia Komunitas (PK)

5.1 Diagnosis di Tatanan Layanan Primer

Pneumonia Komunitas (PK) atau Community-Acquired Pneumonia (CAP) adalah infeksi akut pada parenkim paru. Di layanan primer, diagnosis sebagian besar ditegakkan secara klinis. Tanda dan gejala utama meliputi demam, batuk, dan takipnea (napas cepat). Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah menetapkan kriteria klinis sederhana untuk diagnosis pneumonia pada anak, yang sangat berguna di tatanan dengan sumber daya terbatas: adanya batuk atau kesulitan bernapas DITAMBAH takipnea. Batas laju napas untuk takipnea adalah :

• Usia 2 bulan - <12 bulan: ≥50 kali/menit

• Usia 1 tahun - <5 tahun: ≥40 kali/menit

Pemeriksaan rontgen toraks adalah baku emas, namun tidak selalu diperlukan atau praktis untuk manajemen PK rawat jalan tanpa komplikasi. Keputusan untuk merawat jalan atau merujuk ke rumah sakit didasarkan pada penilaian klinis secara keseluruhan, termasuk ada tidaknya tanda bahaya (misalnya, tarikan dinding dada ke dalam, saturasi oksigen rendah, atau ketidakmampuan untuk minum).

5.2 Terapi Empiris Rawat Jalan: Menargetkan Patogen Paling Mungkin

Dalam tatalaksana PK, pemilihan antibiotik bersifat empiris, didasarkan pada patogen yang paling mungkin sesuai kelompok usia.

• Patogen Utama: Pada anak usia prasekolah (di bawah 5 tahun), penyebab bakteri tersering dari PK adalah Streptococcus pneumoniae.

• Obat Pilihan Utama: Oleh karena itu, untuk kasus dugaan PK bakterial pada anak yang telah mendapatkan imunisasi lengkap (terutama terhadap Haemophilus influenzae tipe b dan pneumokokus), antibiotik lini pertama yang direkomendasikan adalah agen spektrum sempit dengan aktivitas yang sangat baik terhadap S. pneumoniae. Panduan internasional secara konsisten merekomendasikan Amoksisilin sebagai terapi lini pertama untuk PK anak rawat jalan tanpa komplikasi.

Terdapat kesenjangan yang signifikan antara panduan berbasis bukti ini dengan praktik di lapangan. Banyak studi menunjukkan adanya penggunaan antibiotik spektrum luas seperti sefalosporin dan amoksisilin-klavulanat secara berlebihan untuk PK. 

Penting untuk membangun kepercayaan diri dokter bahwa untuk anak yang sudah diimunisasi dengan PK tanpa komplikasi, amoksisilin tunggal sudah cukup. Menggunakan antibiotik yang lebih luas "untuk berjaga-jaga" bukanlah praktik yang lebih baik; sebaliknya, ini adalah pendorong resistansi dan tidak terbukti memberikan luaran yang lebih baik.

5.3 Dosis Obat ISPA pada Anak dan Durasi untuk PK

• Dosis: Sama seperti pada OMA, dosis yang direkomendasikan adalah Amoksisilin dosis tinggi sebesar 90 mg/kg/hari, dibagi dalam dua atau tiga dosis. Rasionalnya tetap sama: untuk mengatasi kemungkinan adanya strain S. pneumoniae dengan resistansi intermediet.

• Durasi: Ini adalah salah satu area di mana telah terjadi perubahan praktik yang signifikan. Meskipun panduan tradisional merekomendasikan durasi 10 hari , bukti-bukti kuat yang lebih baru menunjukkan bahwa durasi terapi yang lebih singkat, yaitu 5 hingga 7 hari, sama efektifnya untuk PK tanpa komplikasi. Sebuah studi komparatif besar menemukan tidak ada perbedaan dalam tingkat kegagalan terapi antara kelompok yang menerima terapi singkat (median 6 hari) dan kelompok terapi panjang (median 10 hari) pada anak yang dirawat di rumah sakit dengan PK tanpa komplikasi. Menerapkan durasi yang lebih singkat ini adalah salah satu intervensi PGA yang paling berdampak di layanan primer.

5.4 Pertimbangan Khusus

• Anak dengan Imunisasi Tidak Lengkap: Untuk anak yang status imunisasi terhadap H. influenzae tipe b (Hib) atau S. pneumoniae (PCV) tidak lengkap atau tidak diketahui, pertimbangkan penggunaan antibiotik dengan spektrum yang lebih luas seperti Amoksisilin-Klavulanat untuk memberikan cakupan terhadap patogen-patogen tersebut.

• Dugaan Pneumonia Atipikal: Patogen atipikal (misalnya, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) lebih sering menjadi penyebab pada anak usia sekolah dan remaja. Jika terdapat kecurigaan klinis ke arah pneumonia atipikal (misalnya, awitan yang lebih bertahap, batuk kering yang persisten, gejala ekstrapulmoner), penambahan antibiotik golongan makrolida (misalnya, Azitromisin) pada terapi beta-laktam dapat dipertimbangkan. Namun, perlu dicatat bahwa bukti klinis yang mendukung manfaat penambahan makrolida ini masih beragam dan beberapa studi gagal menunjukkan keuntungan yang signifikan.

Tabel Ringkasan: Diagnosis dan Terapi Antibiotik pada ISPA Bakterial Umum Anak

Bagian 6: Kesimpulan: Dokter Umum Indonesia sebagai Penjaga Efikasi Antimikroba

6.1 Ringkasan Rekomendasi Kunci: Yang Harus dan Jangan Dilakukan

Praktik peresepan antibiotik yang bijak pada anak adalah sebuah keahlian yang dapat dipelajari dan diasah. Berikut adalah ringkasan poin-poin terpenting dari panduan ini:

• LAKUKAN penggunaan kriteria diagnostik yang ketat untuk OMA, dengan fokus pada konfirmasi adanya efusi telinga tengah.

• JANGAN meresepkan antibiotik untuk selesma, bronkitis akut pada anak sehat, atau faringitis dengan gejala virus yang jelas.

• LAKUKAN penggunaan amoksisilin dosis tinggi (80−90 mg/kg/hari) ketika diindikasikan untuk OMA dan PK, untuk mengatasi resistansi pneumokokus.

• LAKUKAN terapi Faringitis GAS yang terkonfirmasi dengan penisilin atau amoksisilin selama 10 hari penuh untuk mencegah Demam Rematik Akut.

• LAKUKAN pertimbangan durasi terapi antibiotik yang lebih singkat (5-7 hari) untuk kasus PK tanpa komplikasi.

• JANGAN meremehkan kekuatan komunikasi yang efektif dan strategi "observasi aktif" yang terstruktur sebagai alat klinis yang ampuh.

6.2 Panggilan untuk Bertindak demi Masa Depan yang Lebih Sehat

Era antibiotik adalah salah satu keajaiban terbesar dalam sejarah kedokteran. Namun, efikasi dari obat-obat penyelamat nyawa ini sedang terancam oleh resistansi yang meluas, sebuah krisis yang dipercepat oleh setiap resep yang tidak perlu. Sebagai dokter umum di Indonesia, Anda berada di posisi yang unik dan sangat strategis. Anda adalah gerbang pertama dan utama dalam sistem pelayanan kesehatan bagi jutaan anak Indonesia.

Setiap keputusan peresepan yang Anda buat memiliki dampak ganda: satu untuk kesehatan anak yang duduk di hadapan Anda, dan satu lagi untuk kesehatan populasi di masa depan. Menerapkan prinsip-prinsip penatagunaan antimikroba bukanlah sebuah beban tambahan, melainkan sebuah cerminan dari praktik kedokteran dengan standar kualitas tertinggi.

Ini adalah wujud dari sumpah profesi kita untuk senantiasa mengutamakan kesehatan pasien (primum non nocere - pertama, jangan membahayakan), yang dalam konteks modern ini juga berarti melindungi mereka dari bahaya resistansi antimikroba.

Mari kita bersama-sama mengambil peran sebagai penjaga efikasi antimikroba. Dengan setiap diagnosis yang cermat, setiap resep yang bijak, dan setiap edukasi kepada orang tua, kita tidak hanya merawat seorang pasien, tetapi juga menjaga warisan kesehatan yang tak ternilai bagi generasi anak-anak Indonesia yang akan datang.

Referensi

1. Systematic Review of Evidence-Based Guidelines on Medication Therapy for Upper Respiratory Tract Infection in Children with AGREE Instrument, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3930557/

2. Determinants of Acute Respiratory Infection Among Children Under-Five Years in Indonesia, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33744057/

3. Antibiotic Use in Acute Upper Respiratory Tract Infections | AAFP, accessed July 23, 2025, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2022/1200/antibiotics-upper-respiratory-tract-infections.html

4. Antibiotic Resistance in Pediatric Infections: Global Emerging Threats, Predicting the Near Future - PubMed Central, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8067449/

5. Use of antibiotics for common illnesses among children aged under 5 years in a rural community in Indonesia: a cross-sectional study - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31360099/

6. Use of antibiotics for common illnesses among children aged under 5 years in a rural community in Indonesia: a cross-sectional study - PubMed Central, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6639925/

7. Antimicrobial use in an Indonesian community cohort 0-18 months of age - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6681970/

8. Systematic Review of Factors Associated with Antibiotic Prescribing for Respiratory Tract Infections - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4914667/

9. Systematic review of the treatment of upper respiratory tract infection - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1717698/

10. Pediatric Antibiotic Stewardship Programs: The Path Forward - PMC - PubMed Central, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12172678/

11. Pediatric Antimicrobial Stewardship Programs - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5341537/

12. Antimicrobial stewardship program in pediatric medicine - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8458720/

13. Appropriate Use of Antibiotic and Principles of Antimicrobial ..., accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10137055/

14. Leading reasons for antibiotic prescriptions in pediatric respiratory infections: influence of fever in a primary care setting, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10541709/

15. Antibiotic treatment of acute and recurrent otitis media in children: an Italian intersociety Consensus - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39980042/

16. Antibiotic treatment of acute and recurrent otitis media in children: an ..., accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11844117/

17. Treatment of Community-Acquired Pneumonia: Are All Countries Treating Children in the Same Way? A Literature Review - PubMed Central, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5694995/

18. Treatment of mild to moderate community-acquired pneumonia in previously healthy children: an Italian intersociety consensus (SIPPS-SIP-SITIP-FIMP-SIAIP-SIMRI-FIMMG-SIMG) - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11491012/

19. The Association of Antibiotic Duration With Successful Treatment of Community-Acquired Pneumonia in Children - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8023315/

20. Parents' expectation of antibiotic prescriptions for respiratory infections in children: a systematic review and meta-analysis, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10189844/

21. New insights into the treatment of acute otitis media - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10231305/

22. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media | Pediatrics - AAP Publications, accessed July 23, 2025, https://publications.aap.org/pediatrics/article/131/3/e964/30912/The-Diagnosis-and-Management-of-Acute-Otitis-Media

23. Acute otitis media guidelines: review and update - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16822388/

24. From Evidence to Clinical Guidelines in Antibiotic Treatment in Acute Otitis Media in Children - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7825459/

25. Antibiotic resistance patterns among respiratory pathogens at a German university children's hospital over a period of 10 years - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16133241/

26. Update on the management of acute pharyngitis in children - PMC - PubMed Central, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3042010/

27. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7108032/

28. Streptococcal Pharyngitis - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed July 23, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525997/

29. Treatment of group A streptococcal pharyngitis - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3327337/

30. Group A streptococcal pharyngitis: A practical guide to diagnosis and treatment - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34336062/

31. Antibiotics for community‐acquired pneumonia in children - PMC - PubMed Central, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7017636/

32. BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Infeksi Saluran Pernapasan Akut 1. Definisi ISPA Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA), merupakan is - UMY Repository, accessed July 23, 2025, http://repository.umy.ac.id/bitstream/handle/123456789/16515/6.%20BAB%20II.pdf?sequence=6&isAllowed=y

33. Antibiotic Choice and Clinical Outcomes in Ambulatory Children with Community-Acquired Pneumonia - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7856045/

34. Leading reasons for antibiotic prescriptions in pediatric respiratory infections: influence of fever in a primary care setting - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37775784/

35. Management of Community-Acquired Pneumonia in Pediatrics: Adherence to Clinical Guidelines - PMC - PubMed Central, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7316885/

Antimicrobial Stewardship in Pediatrics - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10812435/