Penanganan Otomikosis Rekuren pada Anak: Panduan Praktis untuk Dokter Umum

Pendahuluan: Otomikosis pada Anak – Tantangan yang Berulang

Otomikosis merupakan infeksi jamur superfisial yang mengenai liang telinga luar (External Auditory Canal/EAC), dan pada situasi tertentu dapat melibatkan telinga tengah atau rongga mastoid pascaoperasi. Kondisi ini cukup sering dijumpai, dengan prevalensi global dilaporkan berkisar antara 9% hingga 30% dari seluruh kasus otitis eksterna. 

Meskipun dapat terjadi pada semua kelompok usia, otomycosis juga merupakan masalah yang relevan pada anak-anak. Beberapa laporan bahkan menunjukkan adanya peningkatan prevalensi pada populasi pediatrik, yang mungkin berkaitan dengan perubahan praktik medis seperti peningkatan penggunaan obat tetes antibiotik.

Meskipun jarang mengancam jiwa, otomycosis seringkali menjadi sumber frustrasi bagi dokter maupun pasien karena kecenderungannya untuk kambuh (rekuren). Tingkat kekambuhan dilaporkan sekitar 15% dan dapat lebih tinggi pada kondisi khusus seperti adanya rongga mastoid pascaoperasi atau pada pasien imunokompromais. 

Tingginya angka kekambuhan ini menandakan bahwa otomycosis bukan sekadar infeksi akut yang mudah disembuhkan, melainkan seringkali merupakan kondisi yang mencerminkan ketidakseimbangan atau adanya pemicu persisten di lingkungan liang telinga atau pada kondisi pasien itu sendiri. Hal ini menyiratkan perlunya pendekatan yang lebih komprehensif dalam penanganannya, terutama pada kasus yang berulang. 

Artikel ini bertujuan memberikan panduan praktis berbasis bukti ilmiah (PubMed) mengenai Diagnosis dan Terapi Otomikosis pada anak, dengan fokus pada penanganan kasus rekuren yang sering dihadapi oleh Dokter Umum (GP) di Indonesia.

Mengenali Otomikosis Rekuren: Diagnosis Cepat untuk Dokter Umum

Diagnosis Otomikosis pada anak, terutama yang bersifat rekuren, memerlukan kecermatan dalam mengenali gejala klinis dan temuan otoskopi.

A. Gejala Klinis Utama pada Kasus Rekuren:

Gejala klasik otomycosis pada anak yang mengalami kekambuhan meliputi kembalinya keluhan seperti:

• Pruritus (gatal): Seringkali merupakan keluhan utama, bisa terasa sangat intens atau "deep-seated".

• Otalgia (nyeri telinga): Umumnya ada, namun intensitasnya mungkin tidak sehebat otitis eksterna bakterial. Nyeri tekan tragus atau tarikan daun telinga bisa positif jika disertai otitis eksterna.

• Rasa penuh di telinga atau rasa tersumbat.

• Gangguan pendengaran (hipoakusis): Akibat sumbatan debris jamur atau edema liang telinga.

• Otorrhea (cairan telinga): Dapat bervariasi dari encer hingga kental seperti dadih/keju, berwarna putih, abu-abu, kekuningan, atau kehitaman berbintik.

Penting untuk menggali riwayat penyakit sebelumnya, termasuk pengobatan yang pernah diterima dan responsnya. Gejala yang muncul kembali setelah periode perbaikan menandakan kekambuhan.

B. Temuan Otoskopi Khas:

Pemeriksaan otoskopi memegang peranan penting. Temuan yang sugestif untuk otomycosis meliputi:

• Edema dan eritema (kemerahan) pada kulit liang telinga.

• Adanya debris jamur yang khas: bisa tampak seperti kertas basah, massa seperti kapas (cotton-wool like) , gumpalan tebal berwarna putih keabu-abuan atau kekuningan , atau massa kehitaman seperti taburan lada (peppered appearance), terutama jika disebabkan oleh Aspergillus niger. Penampakan debris yang bervariasi ini mungkin memberikan petunjuk awal mengenai jenis jamur penyebab sebelum hasil kultur tersedia.

• Hifa jamur atau badan buah (fruiting bodies) mungkin terlihat.

• Deskuamasi (pengelupasan) epitel liang telinga.

• Pada beberapa kasus, dapat ditemukan jaringan granulasi kecil atau bahkan perforasi membran timpani.

C. Konfirmasi Laboratorium pada Kasus Rekuren:

Meskipun diagnosis awal seringkali bersifat klinis, pada kasus yang rekuren atau sulit diobati, konfirmasi mikologis sangat dianjurkan. Kekambuhan menyiratkan kemungkinan terapi sebelumnya tidak tepat atau tidak tuntas, adanya faktor predisposisi yang menetap, atau kemungkinan resistensi. Konfirmasi laboratorium membantu memastikan diagnosis dan memandu pemilihan terapi yang lebih efektif.

• Pemeriksaan Mikroskopis Langsung (KOH): Merupakan metode cepat untuk melihat elemen jamur (hifa atau sel ragi). Sampel debris dilarutkan dengan KOH 10-20%.

• Kultur Jamur: Menggunakan media Sabouraud Dextrose Agar (SDA) untuk mengidentifikasi spesies jamur penyebab (Aspergillus, Candida, dll.). Dianggap sebagai baku emas dan penting untuk kasus rekuren atau jika dicurigai adanya infeksi bakteri sekunder. Pengambilan sampel swab atau debris yang baik sangat penting.

Pada anak dengan riwayat otorrhea berulang yang tidak membaik dengan antibiotik topikal, kecurigaan terhadap otomycosis harus sangat tinggi. Riwayat penggunaan antibiotik sebelumnya justru dapat menjadi faktor risiko. Oleh karena itu, kegagalan terapi antibiotik pada otorrhea rekuren harus mendorong pemeriksaan lebih lanjut untuk kemungkinan infeksi jamur.

Faktor Risiko dan Penyebab Kekambuhan pada Anak

Memahami faktor risiko dan penyebab kekambuhan sangat penting untuk penanganan jangka panjang otomycosis pada anak.

A. Faktor Risiko Umum Otomycosis pada Anak:

Faktor-faktor yang meningkatkan risiko terjadinya otomycosis pada anak meliputi:

• Lingkungan: Kelembaban tinggi, iklim hangat/tropis , paparan air berlebih (berenang, mandi).

• Trauma Lokal: Kebiasaan mengorek telinga dengan cotton bud, kuku, atau benda lain. Penggunaan alat bantu dengar atau sumbat telinga.

• Faktor Host: Gangguan pertahanan lokal liang telinga (kurangnya serumen, perubahan pH menjadi lebih basa) , kondisi kulit seperti eksim atau psoriasis , kondisi imunokompromais (meskipun jarang pada praktik umum, perlu dipertimbangkan, misal diabetes, penggunaan steroid jangka panjang) , malnutrisi , riwayat operasi telinga (rongga mastoid) , atau Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK).

• Penggunaan Obat Tetes Telinga: Penggunaan antibiotik topikal jangka panjang atau berulang (terutama golongan fluoroquinolone) , penggunaan steroid topikal , atau penggunaan minyak tradisional.

B. Penyebab Spesifik Kekambuhan:

Kekambuhan seringkali disebabkan oleh kombinasi faktor berikut:

• Eradikasi Tidak Tuntas: Pengobatan antijamur dengan durasi yang kurang (umumnya < 3 minggu) , atau ketidakpatuhan pasien/orang tua dalam menggunakan obat.

• Pembersihan Liang Telinga Tidak Optimal: Debris jamur yang tersisa menjadi sumber infeksi ulang.

• Faktor Predisposisi Menetap: Gagal mengontrol faktor risiko seperti kelembaban, trauma berulang, atau kondisi medis yang mendasari.

• Kondisi Anatomi: Adanya rongga mastoid membuat eradikasi lebih sulit.

Seringnya kebiasaan mengorek telinga dan penggunaan antibiotik topikal sebagai faktor risiko menunjukkan bahwa banyak kasus otomycosis, terutama yang rekuren pada anak, mungkin dapat dicegah atau bersifat iatrogenik. Hal ini menyoroti peran penting GP dalam edukasi orang tua mengenai kebersihan telinga yang benar dan penggunaan antibiotik tetes yang bijaksana.

C. Etiologi Jamur pada Anak:

Penyebab tersering otomycosis secara umum adalah jamur dari genus Aspergillus (terutama A. niger, A. flavus, A. fumigatus) dan Candida (terutama C. albicans, C. parapsilosis). Namun, sebuah studi pediatrik di Irlandia menemukan Candida lebih dominan pada anak-anak, berbeda dengan data umum yang sering menempatkan Aspergillus di urutan pertama. 

Pergeseran ini mungkin terkait dengan peningkatan penggunaan antibiotik topikal seperti fluoroquinolone. Candida juga diketahui umum menyebabkan infeksi jamur superfisial lain pada bayi dan anak kecil. Meskipun sebagian besar antijamur topikal spektrum luas efektif untuk keduanya, kesadaran akan potensi dominasi Candida pada anak bisa relevan, terutama jika terapi awal gagal.

Prinsip Utama Penanganan Otomikosis Rekuren pada Anak

Penanganan Terapi Otomikosis pada anak yang rekuren memerlukan pendekatan sistematis yang berfokus pada eradikasi jamur dan pencegahan kekambuhan. Prinsip utamanya meliputi:

A. Pembersihan Liang Telinga (Aural Toilet / Debridement):

Ini adalah langkah pertama dan paling esensial. Semua debris jamur, hifa, epitel yang terkelupas, dan serumen harus dibersihkan secara menyeluruh, idealnya di bawah magnifikasi (otoskop atau mikroskop). Pembersihan ini memungkinkan obat topikal berkontak langsung dengan jaringan yang terinfeksi. Metode yang digunakan bisa berupa suction atau dry mopping. 

Pada anak yang tidak kooperatif, prosedur ini mungkin memerlukan anestesi. Aural toilet yang efektif bukan sekadar pembersihan, melainkan komponen terapeutik aktif yang signifikan meningkatkan keberhasilan pengobatan topikal. Melewatkan atau melakukan pembersihan yang tidak adekuat merupakan penyebab umum kegagalan terapi.

B. Menjaga Telinga Tetap Kering:

Instruksikan orang tua untuk menjaga agar telinga anak benar-benar kering selama masa pengobatan (minimal 3 minggu) dan seterusnya jika anak rentan terhadap kekambuhan. Berikan saran praktis seperti menggunakan kapas yang diolesi petroleum jelly saat mandi atau menghindari berenang.

C. Mengatasi Faktor Risiko:

Identifikasi dan kelola faktor predisposisi yang mungkin berperan pada anak tersebut, seperti menghentikan kebiasaan mengorek telinga, mengobati eksim di liang telinga, atau meninjau ulang penggunaan obat tetes telinga sebelumnya. Hentikan penggunaan antibiotik topikal jika diagnosis otomycosis sudah tegak.

D. Durasi Pengobatan yang Adekuat:

Tekankan pentingnya menyelesaikan seluruh durasi terapi antijamur topikal, umumnya direkomendasikan minimal 3 minggu, meskipun gejala klinis mungkin sudah membaik lebih awal. Beberapa studi melaporkan durasi bervariasi antara 1 hingga 8 minggu. Menghentikan pengobatan terlalu dini berdasarkan perbaikan gejala adalah kesalahan umum yang sering menyebabkan kekambuhan, karena resolusi gejala tidak selalu berarti eradikasi mikologis.

E. Follow-up:

Jadwalkan kunjungan kontrol rutin untuk memantau respons terapi, memastikan resolusi klinis, dan mendeteksi kekambuhan dini.

Pilihan Terapi Topikal dan Dosis Obat Otomikosis pada Anak

Pemilihan agen antijamur topikal merupakan kunci Terapi Otomikosis pada anak. Berikut adalah beberapa pilihan yang didukung oleh literatur (berdasarkan snippet yang tersedia), beserta pertimbangan Dosis Obat otomikosis pada anak:

A. Agen Antijamur Topikal Utama:

• Clotrimazole 1%:

• Rekomendasi: Sering dianggap sebagai lini pertama.

• Efikasi: Tingkat resolusi tinggi (80-95%+) dilaporkan dalam banyak studi. Efektif mengurangi kekambuhan.

• Sediaan: Larutan (tetes), krim, atau losion 1%.

• Dosis Anak: Gunakan sediaan 1%. Frekuensi: 3-5 tetes, 3 kali sehari. Durasi: Minimal 3 minggu, bisa 1-8 minggu tergantung respons. Metode aplikasi tunggal (mengisi liang telinga dengan krim 1%) menunjukkan hasil menjanjikan dalam satu studi , yang mungkin meningkatkan kepatuhan pada anak, namun memerlukan follow-up ketat.

• Keamanan: Umumnya ditoleransi baik, efek samping lokal ringan (iritasi, perih) jarang terjadi. Dianggap aman pada perforasi membran timpani.

• Miconazole:

• Rekomendasi: Azole alternatif.

• Efikasi: Dianggap efektif , namun bukti perbandingan dengan azole lain sangat terbatas.

• Sediaan: Krim 2%.

• Dosis Anak: Data dosis otic pediatrik spesifik tidak ditemukan dalam snippet. Penyerapan sistemik minimal pada penggunaan topikal bayi.

• Keamanan: Umumnya aman secara topikal.

• Nystatin:

• Rekomendasi: Antijamur polien, efektif terutama untuk Candida. Mungkin pilihan kedua setelah azole.

• Efikasi: Efektif. Studi kandidiasis oral menunjukkan dosis lebih tinggi dan durasi lebih lama (4 minggu) lebih baik.

• Sediaan: Suspensi oral, pastille , atau sediaan otic cair 10.000 IU/mL.

• Dosis Anak: Dosis otic spesifik tidak disebutkan. Untuk sediaan cair 10.000 IU/mL, instruksi umum adalah "beberapa tetes beberapa kali sehari". Durasi bervariasi (1-4 minggu).

• Keamanan: Tidak diserap sistemik. Efek samping topikal minimal.

• Asam Asetat 2%:

• Rekomendasi: Agen pengasam dengan aktivitas antijamur dan antibakteri. Berguna untuk kasus ringan atau pencegahan.

• Efikasi: Efektif, namun mungkin kurang poten dibandingkan antijamur spesifik untuk resolusi cepat.

• Sediaan: Larutan 2%.

• Dosis Anak: 3-4 tetes, 3-4 kali sehari.

• Keamanan: Kontraindikasi pada perforasi membran timpani. Dapat menyebabkan rasa perih/terbakar. Keamanan < 3 tahun belum ditetapkan.

B. Tabel Ringkasan Terapi Topikal (Usulan):

Tabel 1: Ringkasan Terapi Topikal Otomikosis pada Anak (Berdasarkan Bukti Terbatas dari PubMed)

Catatan: Tabel ini merangkum data dari snippet yang tersedia. Konsultasikan panduan lokal dan pertimbangkan kondisi klinis pasien.

C. Pertimbangan Lain:

Antijamur sistemik (oral/IV) umumnya tidak diperlukan untuk otomycosis superfisial rekuren pada anak yang imunokompeten dan hanya diindikasikan untuk kasus berat, invasif, atau dengan komplikasi, di bawah pengawasan spesialis THT.

Strategi Pencegahan Kekambuhan

Mencegah kekambuhan otomycosis pada anak memerlukan pendekatan proaktif yang melibatkan edukasi, manajemen faktor risiko, dan follow-up.

A. Edukasi Pasien dan Orang Tua:

Edukasi merupakan pilar utama pencegahan. Jelaskan mengenai:

• Pentingnya menyelesaikan seluruh durasi pengobatan antijamur (minimal 3 minggu).

• Cara menjaga telinga tetap kering, terutama saat mandi dan setelahnya.

• Larangan keras mengorek atau memanipulasi liang telinga dengan benda apapun, termasuk cotton bud. Jelaskan bahwa serumen memiliki fungsi protektif alami.

Keberhasilan pencegahan jangka panjang sangat bergantung pada perubahan perilaku ini.

B. Manajemen Faktor Risiko Jangka Panjang:

• Identifikasi dan kelola faktor risiko spesifik pada anak, seperti mengontrol eksim, diabetes (jika ada), atau alergi.

• Hindari penggunaan antibiotik atau steroid topikal yang tidak perlu atau berkepanjangan.

• Pada kasus yang sangat rentan (misal perenang), pertimbangkan penggunaan profilaksis dengan agen pengasam seperti Asam Asetat 2% (jika tidak ada kontraindikasi).

C. Follow-up Teratur dan Rujukan Tepat Waktu:

• Jadwalkan kontrol rutin untuk memantau kondisi telinga dan mendeteksi tanda-tanda awal kekambuhan.

• Rujuk ke spesialis THT jika:

• Kasus rekuren tidak merespons terapi lini pertama yang adekuat (misalnya, 2 siklus Clotrimazole 1% dengan aural toilet).

• Terdapat perforasi membran timpani persisten.

• Ada kecurigaan komplikasi (infeksi meluas, mastoiditis).

• Anak memerlukan pembersihan liang telinga di bawah anestesi.

• Pasien memiliki riwayat operasi mastoid (rongga mastoid).

Identifikasi dini dan rujukan kasus kompleks ke spesialis THT penting untuk mencegah komplikasi dan memastikan penanganan optimal.

Kesimpulan

Otomikosis rekuren pada anak merupakan tantangan klinis yang memerlukan pendekatan komprehensif. Diagnosis dan Terapi Otomikosis pada anak yang efektif melibatkan pengenalan gejala dan tanda otoskopi yang khas, dengan konfirmasi laboratorium pada kasus berulang. 

Penanganan utama bertumpu pada aural toilet yang cermat, menjaga telinga tetap kering, mengidentifikasi dan mengelola faktor risiko, serta pemberian terapi antijamur topikal yang adekuat. Clotrimazole 1% merupakan pilihan lini pertama yang didukung bukti kuat, dengan perhatian pada Dosis Obat otomikosis pada anak dan durasi terapi minimal 3 minggu. 

Pencegahan kekambuhan sangat bergantung pada edukasi pasien/orang tua mengenai perawatan telinga yang benar dan modifikasi faktor risiko. Rujukan ke spesialis THT diindikasikan untuk kasus yang kompleks, resisten, atau dengan komplikasi. Dengan pendekatan yang tepat, Dokter Umum dapat secara signifikan meningkatkan hasil penanganan dan mengurangi beban kekambuhan otomycosis pada pasien anak.

Referensi

1. Fungal Infections of the Ear in Immunocompromised Host: a Review - PMC, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3103236/

2. Primary Otomycosis in the Indian Subcontinent: Predisposing ..., diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4052204/

3. Etiology, Predisposing Factors, Clinical Features and Diagnostic Procedure of Otomycosis: A Literature Review - PMC, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10302809/

4. Literature Review on Patient Demographics, Risk Factors and Causative Agents of Otomycosis, diakses April 30, 2025, https://ijpras.com/storage/models/article/6dGVR05W4x1FNQ6zpUODH5m0Djw8Zq0TAn17VQBeqojXdqeaYnvdTYrDbjBz/literature-review-on-patient-demographics-risk-factors-and-causative-agents-of-otomycosis.pdf

5. Clinical Presentations, Cluster Analysis and Laboratory-Based Investigation of Aspergillus Otomycosis—A Single Center Experience - MDPI, diakses April 30, 2025, https://www.mdpi.com/2309-608X/8/3/315

6. Topical azole treatments for otomycosis - PMC - PubMed Central, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8147581/

7. Etiology, Predisposing Factors, Clinical Features and Diagnostic Procedure of Otomycosis: A Literature Review - MDPI, diakses April 30, 2025, https://www.mdpi.com/2309-608X/9/6/662

8. Topical azole treatments for otomycosis - PMC - PubMed Central, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6430329/

9. Comparison of the recovery rate of otomycosis using betadine and clotrimazole topical treatment - PMC, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9449227/

10. Otomycosis: Diagnosis and treatment - ResearchGate, diakses April 30, 2025, https://www.researchgate.net/publication/42610387_Otomycosis_Diagnosis_and_treatment

11. Assessment of Response to Treatment in Patients with Otomycosis - PMC - PubMed Central, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5787654/

12. Review of Recurrent Otomycosis and Clotrimazole in Its Treatment - PubMed, diakses April 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36381881/

13. Otomycosis; clinical features, predisposing factors and treatment implications - PMC, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4048507/

14. The changing nature of paediatric otomycosis in the mid-west of Ireland - PubMed, diakses April 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32713390/

15. The changing nature of paediatric otomycosis in the mid-west of Ireland | The Journal of Laryngology & Otology, diakses April 30, 2025, https://www.cambridge.org/core/journals/journal-of-laryngology-and-otology/article/changing-nature-of-paediatric-otomycosis-in-the-midwest-of-ireland/9A5CB85413CED7542BBC0ED5B85BBF06

16. Otomycosis: a retrospective study - PMC, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9445860/

17. Otomycosis: clinical features and treatment implications - PubMed, diakses April 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17071313/

18. Otomycosis: a clinicomycologic study - PubMed, diakses April 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10969470/

19. Prevalence of otomycosis in malnourished children in Edo State, Nigeria - PubMed, diakses April 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9646512/

20. Fungal infection of the ear: a common problem in the north eastern part of Haryana - PubMed, diakses April 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20347163/

21. Emerging fungal infections among children: A review on its clinical manifestations, diagnosis, and prevention, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2996076/

22. Aspergillus niger otomycosis in a child with chronic otitis externa - PubMed, diakses April 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34485473/

23. Clinicopathological study of otomycosis in a tertiary hospital in South-west Nigeria - PMC, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11217849/

24. Aspergillus niger otomycosis in a child with chronic otitis externa - PMC - PubMed Central, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8377798/

25. Onychomycosis in children - PubMed, diakses April 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7960349/

26. Otitis Externa - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 30, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556055/

27. Pediatric Ear, Nose, and Throat Emergencies - PMC - PubMed Central, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7126702/

28. Topical antibiotic induced otomycosis - PubMed, diakses April 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15885342/

29. Role of Clotrimazole in Prevention of Recurrent Otomycosis - PMC - PubMed Central, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6944967/

30. View of Study of Etiological factors, mycological profile and treatment of Otomycosis, diakses April 30, 2025, https://ijmrr.medresearch.in/index.php/ijmrr/article/view/117/228

31. Ototopical antifungals and otomycosis: a review - PubMed, diakses April 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18279975/

32. Ototopical antifungals and otomycosis: A review | Request PDF - ResearchGate, diakses April 30, 2025, https://www.researchgate.net/publication/5572116_Ototopical_antifungals_and_otomycosis_A_review

33. Review of Recurrent Otomycosis and Clotrimazole in Its Treatment - PMC, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9643015/

34. Efficacy of topical clotrimazole in treatment of otomycosis | Request PDF - ResearchGate, diakses April 30, 2025, https://www.researchgate.net/publication/264643408_Efficacy_of_topical_clotrimazole_in_treatment_of_otomycosis

35. Single Dose Topical Application of Clotrimazole for the Treatment of Otomycosis: Is This Enough? - PubMed Central, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6348305/

36. Otitis Externa: Investigation and Evidence-Based Treatment - PMC, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6522672/

37. Comparison of acidifying agents and clotrimazole for treatment of otomycosis: a comprehensive one-way mini-review - PubMed Central, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10874481/

38. Otoscope Exam - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 30, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553163/

39. Approach to otitis externa - PMC, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11477254/

40. Incidence of KOH Positive Elements in Chronic Discharging Ear –A Retrospective Study - PMC - PubMed Central, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10645948/

41. Acute otitis externa in children - PMC, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3498014/

42. ACETIC ACID OTIC SOLUTION USP, 2% - DailyMed, diakses April 30, 2025, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/fdaDrugXsl.cfm?setid=c0ec47b7-c13a-4fa0-91fe-d7a03c70aec9

43. ACETIC ACID solution - DailyMed, diakses April 30, 2025, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=2aaf3781-4f25-4799-8dcd-78d67e226ccc

44. Role of Clotrimazole in Prevention of Recurrent Otomycosis - ResearchGate, diakses April 30, 2025, https://www.researchgate.net/publication/338192202_Role_of_Clotrimazole_in_Prevention_of_Recurrent_Otomycosis

45. A comparison of Locacorten-Vioform and clotrimazole in otomycosis: A systematic review and one-way meta-analysis | Request PDF - ResearchGate, diakses April 30, 2025, https://www.researchgate.net/publication/284713011_A_comparison_of_Locacorten-Vioform_and_clotrimazole_in_otomycosis_A_systematic_review_and_one-way_meta-analysis

46. Type of Antifungals: Does it Matter in Empirical Treatment of Otomycosis? - PMC, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4298570/

47. Clotrimazole - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 30, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560643/

48. Single Topical Application of 1% Clotrimazole Cream in Otomycosis - PMC, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9734867/

49. Topical azole treatments for otomycosis - PubMed, diakses April 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34033120/

50. Miconazole: Uses, Interactions, Mechanism of Action | DrugBank Online, diakses April 30, 2025, https://go.drugbank.com/drugs/DB01110

51. Efficacy of nystatin for the treatment of oral candidiasis: a systematic review and meta-analysis - PubMed Central, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4801147/

52. Nystatin Effectiveness in Oral Candidiasis Treatment: A Systematic Review & Meta-Analysis of Clinical Trials - PubMed Central, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9697841/

53. Efficacy of nystatin for the treatment of oral candidiasis: a systematic review and meta-analysis - PubMed, diakses April 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27042008/

54. Nystatin 10,000 IU/mL Otic Liquid - Antifungal Ear Solution | Bayview Pharmacy, diakses April 30, 2025, https://www.bayviewrx.com/formulas/Nystatin-10-000-IU-mL-Otic-Liquid-Otomycosis-Fungal-Ear-Infections-Candidiasis-of-the-Ear-Chronic-Otitis-Externa-Eczematous-Otitis-Externa

55. Antibiotics versus topical antiseptics for chronic suppurative otitis media - PubMed Central, diakses April 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6956626/