Pedoman USG Vaskuler untuk Diagnosis dan Manajemen Neuropati Diabetik: Panduan Praktis bagi Dokter Umum

Pendahuluan: Kaitan Erat Neuropati Diabetik dan Komplikasi Vaskular

Neuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi mikrovaskular diabetes melitus (DM) yang paling sering ditemukan, memengaruhi hingga 50% penyandang diabetes sepanjang hidup mereka.  Namun, penting untuk dipahami bahwa ND bukan sekadar masalah saraf; kondisi ini terkait erat dengan komplikasi vaskular DM lainnya. 

DM secara fundamental adalah penyakit yang menyerang pembuluh darah, menyebabkan baik komplikasi mikrovaskular (selain neuropati, juga retinopati dan nefropati) maupun makrovaskular seperti penyakit arteri perifer (PAD), penyakit jantung koroner, dan stroke. Patofisiologi yang mendasari hubungan ini bersifat multifaktorial dan kompleks. Hiperglikemia kronis memicu serangkaian proses patologis, termasuk stres oksidatif, inflamasi sistemik, dan disfungsi endotel. 

Akumulasi produk akhir glikasi lanjutan (Advanced Glycation End-products/AGEs) dan aktivasi jalur metabolik alternatif seperti jalur poliol dan protein kinase C turut berkontribusi terhadap kerusakan seluler.  Mekanisme ini tidak hanya merusak sel saraf secara langsung tetapi juga merusak pembuluh darah, termasuk pembuluh darah kecil yang menyuplai saraf (vasa nervorum). 

Kerusakan mikrovaskular pada vasa nervorum ini menyebabkan penurunan perfusi saraf dan hipoksia endoneurial, yang selanjutnya memperburuk kerusakan saraf. Studi biopsi saraf menunjukkan adanya perubahan struktural mikrovaskular, seperti penebalan membran basal dan hiperplasia sel endotel, yang berkorelasi dengan tingkat keparahan ND.

Keterkaitan patofisiologis ini memiliki implikasi klinis penting. Pengelolaan faktor risiko vaskular seperti kontrol glikemik yang ketat, tekanan darah, dan lipid tidak hanya krusial untuk mencegah PAD dan penyakit kardiovaskular lainnya, tetapi juga berpotensi memperlambat progresi ND itu sendiri. 

Lebih lanjut, ND seringkali muncul bersamaan dengan komplikasi mikrovaskular lainnya; pasien ND lebih mungkin memiliki albuminuria dan retinopati. Adanya satu jenis komplikasi mikrovaskular harus meningkatkan kecurigaan klinisi terhadap kemungkinan adanya komplikasi lain, termasuk ND dan disfungsi vaskular yang mendasarinya, bahkan jika pasien belum menunjukkan gejala spesifik. 

Oleh karena itu, pendekatan diagnosis dan manajemen ND harus bergeser dari fokus neurologis semata menjadi pendekatan neuro-vaskular yang terintegrasi, mengakui peran sentral fungsi vaskular dalam patogenesis dan progresi penyakit ini.

Bahaya Tersembunyi: Penyakit Arteri Perifer (PAD) pada Pasien Neuropati Diabetik

Penyakit Arteri Perifer (PAD), atau penyakit arteri obstruktif aterosklerotik pada ekstremitas bawah, merupakan ancaman signifikan namun seringkali tersembunyi pada pasien DM, terutama mereka yang juga menderita ND. DM merupakan faktor risiko utama untuk PAD, meningkatkan prevalensinya 2 hingga 4 kali lipat dibandingkan populasi umum dan mempercepat perjalanannya. 

Prevalensi PAD pada penyandang DM diperkirakan mencapai 20-50%, angka yang jauh lebih tinggi dibandingkan populasi non-diabetes. Risiko ini meningkat seiring dengan usia, durasi DM (terutama >10-15 tahun), kontrol glikemik yang buruk (HbA1c tinggi), merokok, hipertensi, dislipidemia, obesitas, penyakit ginjal kronis (PGK), dan adanya penyakit kardiovaskular lainnya.

Keberadaan ND itu sendiri juga terbukti berhubungan dengan peningkatan risiko PAD. Salah satu tantangan terbesar dalam mendeteksi PAD pada pasien DM adalah sifatnya yang seringkali asimtomatik. 

Neuropati perifer yang umum terjadi dapat menumpulkan atau mengubah persepsi nyeri, sehingga gejala klasik PAD seperti klaudikasio intermiten (nyeri kram pada betis atau paha saat beraktivitas yang hilang saat istirahat) mungkin tidak dirasakan oleh pasien. 

Diperkirakan hingga 50% pasien PAD, terutama yang diabetik, tidak menunjukkan gejala tipikal. Akibatnya, mengandalkan laporan gejala dari pasien saja sangat tidak memadai untuk skrining PAD pada populasi ini; penilaian vaskular objektif menjadi suatu keharusan.

Kombinasi antara PAD dan ND menciptakan kondisi yang sangat berbahaya untuk kaki diabetik. Hilangnya sensasi protektif akibat ND membuat pasien tidak menyadari adanya luka kecil atau tekanan berlebih, sementara aliran darah yang berkurang akibat PAD menghambat proses penyembuhan luka. 

Sinergi fatal ini secara dramatis meningkatkan risiko terjadinya ulkus kaki diabetik (UKD) yang tidak kunjung sembuh, infeksi, gangren, dan pada akhirnya amputasi ekstremitas bawah non-traumatik. PAD merupakan penyebab utama kegagalan penyembuhan ulkus. Oleh karena itu, pemeriksaan kaki yang komprehensif pada pasien DM harus mencakup penilaian neurologis dan vaskular secara bersamaan.

Lebih jauh lagi, diagnosis PAD pada pasien DM bukan hanya menandakan risiko pada tungkai bawah. PAD merupakan manifestasi dari aterosklerosis sistemik. Kehadirannya menunjukkan adanya beban aterosklerosis yang signifikan di pembuluh darah lain, termasuk arteri koroner dan serebral. 

Pasien DM dengan PAD memiliki risiko yang jauh lebih tinggi untuk mengalami kejadian kardiovaskular mayor (Major Adverse Cardiovascular Events/MACE) seperti infark miokard dan stroke, serta peningkatan mortalitas keseluruhan. Dengan demikian, identifikasi PAD harus memicu manajemen risiko kardiovaskular sistemik yang agresif.

Gambar 1. Representasi skematis patofisiologi PAD pada DM

Ankle-Brachial Index (ABI): Skrining Awal dengan Tantangan pada Diabetes

Ankle-Brachial Index (ABI) adalah alat skrining non-invasif yang paling umum digunakan untuk mendeteksi PAD. Pemeriksaan ini membandingkan tekanan darah sistolik di pergelangan kaki dengan tekanan darah sistolik di lengan, memberikan rasio yang mencerminkan tingkat aliran darah ke ekstremitas bawah.

Teknik pengukuran ABI yang direkomendasikan melibatkan penggunaan probe Doppler genggam (yang terbukti lebih akurat dibandingkan metode osilometrik otomatis, meskipun otomatis lebih cepat) dan manset tekanan darah dengan ukuran yang sesuai (lebar minimal 40% lingkar lengan/tungkai). 

Pasien harus beristirahat dalam posisi terlentang selama 10-30 menit sebelum pengukuran di ruangan yang tenang. Tekanan darah sistolik diukur pada kedua arteri brakialis (menggunakan nilai yang lebih tinggi) dan pada arteri dorsalis pedis (DP) serta arteri tibialis posterior (TP) di kedua pergelangan kaki. 

Nilai ABI untuk setiap tungkai dihitung dengan membagi tekanan sistolik pergelangan kaki tertinggi (antara DP dan TP) pada tungkai tersebut dengan tekanan sistolik brakialis tertinggi (antara lengan kanan dan kiri).

Interpretasi nilai ABI secara umum adalah sebagai berikut: nilai normal berkisar antara 0.91 hingga 1.30 atau 1.00 hingga 1.40 (tergantung referensi). Nilai ABI < 0.90 mengindikasikan adanya PAD, dengan nilai yang lebih rendah menunjukkan derajat penyakit yang lebih berat; ABI < 0.50 sering dikaitkan dengan iskemia kritis. Namun, pada pasien DM, interpretasi ABI memiliki tantangan signifikan.

Kalsifikasi arteri medial (pengerasan dinding arteri tanpa penyempitan lumen yang signifikan) sering terjadi pada DM, membuat arteri menjadi kaku dan sulit dikompresi oleh manset. Hal ini dapat menyebabkan hasil ABI yang tinggi secara palsu, yaitu > 1.30 atau > 1.40, meskipun pasien mungkin memiliki PAD yang signifikan. 

Selain itu, PAD, terutama pada arteri di bawah lutut yang sering terkena pada DM, dapat terjadi bahkan ketika ABI berada dalam rentang 'normal' (0.91-1.40) atau 'batas' (borderline). Studi menunjukkan bahwa sebagian besar pasien DM yang didiagnosis PAD melalui USG Doppler memiliki ABI antara 0.91-1.40.

Akibatnya, akurasi diagnostik ABI pada populasi DM menjadi bervariasi. Tinjauan sistematis menunjukkan bahwa meskipun spesifisitas ABI < 0.90 mungkin cukup baik (sekitar 87-89%), sensitivitasnya untuk mendeteksi PAD (dibandingkan dengan standar referensi pencitraan) seringkali lebih rendah (sekitar 60-63.5%) pada pasien DM, terutama jika disertai neuropati. 

Oleh karena itu, pedoman klinis seperti NICE secara eksplisit menyatakan untuk tidak menyingkirkan diagnosis PAD pada pasien DM hanya berdasarkan nilai ABI normal atau tinggi.

Gambar 2. Pengukuran Ankle-Brachial Index

Berikut adalah panduan interpretasi nilai ABI dengan pertimbangan khusus untuk pasien DM:

Penting untuk diingat bahwa nilai ABI > 1.40 pada pasien DM bukanlah temuan yang menenangkan. Justru, ini merupakan tanda bahaya yang menunjukkan adanya kalsifikasi arteri dan secara paradoks dikaitkan dengan peningkatan risiko PAD, mortalitas, dan amputasi, sehingga memerlukan evaluasi vaskular lebih lanjut. 

Sensitivitas ABI < 0.90 yang lebih rendah pada DM berarti nilai ABI 'normal' (0.91-1.40) memiliki nilai prediksi negatif yang buruk; dokter tidak dapat dengan yakin menyingkirkan PAD hanya berdasarkan ABI normal jika terdapat gejala atau faktor risiko signifikan lainnya (seperti durasi DM yang lama, merokok, atau penebalan intima-media karotis/CIMT yang tinggi). 

Meskipun ABI Doppler tetap menjadi teknik standar, perangkat osilometrik otomatis mungkin berguna untuk skrining awal di layanan primer karena lebih cepat, asalkan klinisi memahami keterbatasannya dan merujuk untuk USG Doppler jika hasilnya abnormal, batas, tinggi (>1.40), atau jika kecurigaan klinis tetap tinggi.

USG Doppler Vaskular: Melihat Lebih Jelas Kondisi Arteri

Ketika ABI memberikan hasil yang tidak meyakinkan (misalnya, normal atau batas pada pasien berisiko tinggi) atau tidak dapat diandalkan (misalnya, >1.40 pada pasien DM), Ultrasonografi (USG) Doppler Vaskular, khususnya Duplex Ultrasound, menjadi langkah diagnostik berikutnya yang krusial. 

Duplex US menggabungkan dua mode: pencitraan B-mode (grayscale) dan Doppler. B-mode memungkinkan visualisasi langsung struktur anatomi pembuluh darah, termasuk dinding arteri, adanya plak aterosklerotik, trombus, atau flap diseksi. Mode Doppler memanfaatkan efek Doppler, yaitu perubahan frekuensi gelombang suara yang dipantulkan oleh sel darah merah (eritrosit) yang bergerak.

Perubahan frekuensi ini (Doppler shift) sebanding dengan kecepatan aliran darah relatif terhadap transduser USG. Untuk pengukuran kecepatan yang akurat, sudut antara berkas USG dan arah aliran darah (sudut Doppler) idealnya dijaga antara 30 hingga 60 derajat; pengukuran menjadi tidak akurat jika sudut mendekati 90 derajat.

Duplex US menggunakan dua jenis Doppler utama:

1. Color Doppler: Menampilkan peta aliran darah secara visual di atas gambar B-mode. Warna (biasanya merah untuk aliran mendekati transduser, biru untuk menjauhi) menunjukkan arah aliran, sedangkan kecerahan warna menunjukkan kecepatan rata-rata. Ini sangat berguna untuk mengidentifikasi pembuluh darah dengan cepat, memastikan adanya aliran, dan mendeteksi area aliran turbulen (sering terlihat sebagai campuran warna) yang mungkin mengindikasikan stenosis. Power Doppler adalah varian yang lebih sensitif terhadap aliran lambat tetapi tidak memberikan informasi arah.

Gambar 3. Gambaran Color Doppler

1. Pulsed-Wave (PW) Doppler (Spectral Doppler): Mengukur dan menampilkan spektrum kecepatan aliran darah pada titik tertentu di dalam pembuluh darah selama siklus jantung. Hasilnya adalah grafik (spektrogram) yang menunjukkan distribusi kecepatan dari waktu ke waktu, yang dikenal sebagai bentuk gelombang Doppler (Doppler waveform). Analisis bentuk gelombang ini memberikan informasi hemodinamik yang sangat berharga (dibahas lebih lanjut di bagian berikutnya).

Secara klinis, Duplex US memungkinkan deteksi dan kuantifikasi derajat stenosis arteri. Stenosis signifikan biasanya ditandai dengan peningkatan kecepatan aliran darah (Peak Systolic Velocity/PSV) di lokasi penyempitan dan rasio PSV yang tinggi dibandingkan dengan segmen arteri normal proksimalnya. 

Duplex US juga dapat mengidentifikasi oklusi total (tidak adanya aliran), mengevaluasi karakteristik plak (misalnya, kalsifikasi, ulserasi), dan mendeteksi kelainan lain seperti aneurisma atau diseksi.

Kemampuan Duplex US untuk mendiagnosis PAD pada pasien DM dengan ABI normal atau batas (0.91-1.40) telah terbukti, menyoroti keunggulannya dalam situasi di mana ABI gagal. Studi menunjukkan bahwa USG Doppler berwarna dapat mengidentifikasi stenosis signifikan (>50%) pada sejumlah pasien DM yang memiliki ABI dalam rentang ini, terutama jika mereka memiliki faktor risiko lain seperti CIMT yang tinggi. 

Selain itu, Duplex US direkomendasikan sebagai modalitas pencitraan lini pertama ketika revaskularisasi (misalnya, angioplasti atau bedah bypass) dipertimbangkan, karena kemampuannya untuk memetakan lokasi dan tingkat keparahan lesi secara rinci.

Keunggulan utama Duplex US dibandingkan ABI adalah kemampuannya memberikan informasi anatomi (visualisasi langsung) dan hemodinamik (analisis aliran) secara bersamaan. Ini memungkinkan tidak hanya deteksi PAD tetapi juga lokalisasi, penentuan derajat keparahan, dan karakterisasi lesi, yang semuanya penting untuk perencanaan terapi. 

Namun, perlu dicatat bahwa kualitas dan akurasi pemeriksaan Duplex US sangat bergantung pada keahlian operator (misalnya, dalam menjaga sudut Doppler yang benar dan menginterpretasi gambar serta spektrum). Hal ini menuntut ketersediaan sonografer atau klinisi yang terlatih, yang mungkin menjadi tantangan di beberapa fasilitas kesehatan dibandingkan dengan pengukuran ABI yang relatif lebih sederhana.

Analisis Bentuk Gelombang Doppler (Doppler Waveform Analysis): Jendela Menuju Hemodinamika

Analisis bentuk gelombang (waveform) yang diperoleh dari PW Doppler merupakan komponen integral dari pemeriksaan Duplex US dan memberikan wawasan hemodinamik yang mendalam melampaui sekadar pengukuran kecepatan atau tekanan. Spektrogram Doppler menggambarkan distribusi kecepatan aliran darah sepanjang siklus jantung.

Pada arteri perifer normal di ekstremitas bawah saat istirahat, bentuk gelombang tipikal adalah trifasik. Ini terdiri dari tiga komponen:

1. Fase sistolik: Puncak aliran maju (antegrade) yang tajam dan tinggi.

2. Fase diastolik awal: Aliran balik (retrograde) singkat karena rekoil elastis arteri.

3. Fase diastolik akhir: Aliran maju kecil karena aliran kapiler distal.

Adanya penyakit arteri dapat mengubah bentuk gelombang ini:

• Bifasik: Kehilangan komponen ketiga (aliran maju diastolik akhir). Bisa normal pada beberapa individu atau menandakan penyakit ringan. Istilah "multifasik" kadang digunakan untuk mencakup trifasik dan bifasik.

• Monofasik: Kehilangan aliran balik diastolik. Bentuk gelombang menjadi tumpul (puncak sistolik rendah dan melebar) dengan aliran maju terus menerus selama diastole. Ini mengindikasikan adanya stenosis signifikan atau oklusi di proksimal lokasi pengukuran. Di distal stenosis berat, pola ini sering digambarkan sebagai tardus et parvus (lambat naik, amplitudo rendah).

Analisis bentuk gelombang ini membantu menilai tingkat keparahan penyakit dan resistensi vaskular distal. Pola resistensi tinggi (trifasik) normal pada tungkai istirahat, sedangkan pola resistensi rendah (monofasik dengan aliran diastolik maju yang signifikan) menunjukkan vasodilatasi (misalnya, setelah latihan) atau penurunan resistensi patologis.

Signifikansi klinis analisis bentuk gelombang pada pasien DM dengan ND sangat besar:

• Diagnostik: Kehadiran bentuk gelombang trifasik di arteri pergelangan kaki memiliki nilai prediksi negatif yang tinggi, artinya cukup andal untuk menyingkirkan PAD signifikan. Sebaliknya, bentuk gelombang monofasik sangat sugestif adanya PAD berat dan dapat melengkapi ABI, terutama ketika ABI tidak dapat diandalkan (misalnya, karena kalsifikasi). Bentuk gelombang monofasik dapat mengindikasikan penyakit signifikan bahkan jika nilai ABI hanya sedikit menurun atau batas. Beberapa studi bahkan menyarankan analisis bentuk gelombang dapat mendeteksi lebih banyak pasien PAD dibandingkan ABI saja.

• Prognostik: Bentuk gelombang monofasik di arteri bawah lutut merupakan prediktor independen untuk risiko amputasi mayor yang lebih tinggi pada pasien DM dengan ulkus kaki, terutama pada kelompok berisiko tinggi seperti pasien dialisis. Selain itu, fitur bentuk gelombang tertentu (misalnya, PSV rendah, waktu naik sistolik yang lama) dikaitkan dengan kemungkinan penyembuhan ulkus kaki diabetik yang lebih rendah. Kemampuan prognostik ini dapat membantu dokter dalam stratifikasi risiko pasien dan menentukan urgensi rujukan serta intensitas manajemen.

• Inovasi: Penelitian sedang mengeksplorasi penggunaan kecerdasan buatan (AI) dan machine learning untuk menganalisis bentuk gelombang Doppler secara otomatis, yang berpotensi meningkatkan akurasi diagnosis PAD dan memprediksi kejadian MACE, kejadian ekstremitas mayor (Major Adverse Limb Events/MALE), dan mortalitas pada pasien DM. Selain itu, protokol ABI yang disederhanakan dengan menggunakan kualitas bentuk gelombang untuk memilih arteri mana yang akan diukur tekanannya menunjukkan konkordansi yang baik dengan metode standar, berpotensi membuat penilaian vaskular lebih efisien.

Pedoman Praktis USG Vaskuler untuk Dokter Umum dalam Konteks Neuropati Diabetik

Berdasarkan bukti yang ada, berikut adalah pendekatan praktis yang dapat diadopsi oleh Dokter Umum (DU) dalam melakukan penilaian vaskular menggunakan USG pada pasien DM, khususnya yang memiliki ND atau berisiko tinggi:

1. Skrining PAD: Lakukan penilaian risiko PAD pada semua pasien DM. Pertimbangkan skrining aktif (misalnya dengan ABI) pada mereka yang:

• Memiliki gejala sugestif PAD (klaudikasio, nyeri istirahat).

• Memiliki ulkus atau luka non-penyembuhan di tungkai atau kaki.

• Mengeluhkan nyeri tungkai yang tidak jelas penyebabnya.

• Berusia > 50 tahun.

• Berusia < 50 tahun tetapi memiliki faktor risiko tambahan (durasi DM > 10 tahun, merokok, hipertensi, dislipidemia, penyakit kardiovaskular lain, PGK).

• Memiliki ND (neuropati sendiri merupakan faktor risiko PAD).

1. Penilaian Awal - Ankle-Brachial Index (ABI):

• Gunakan probe Doppler genggam sebagai metode pilihan.

• Pastikan pasien istirahat cukup dalam posisi terlentang.

• Ukur tekanan sistolik di kedua lengan (gunakan nilai tertinggi) dan di arteri DP serta TP kedua pergelangan kaki (gunakan nilai tertinggi per tungkai untuk kalkulasi).

• Jika memungkinkan, dokumentasikan kualitas sinyal Doppler (misalnya, trifasik, bifasik, monofasik) secara kualitatif saat mengukur tekanan.

1. Interpretasi Hasil ABI dan Langkah Selanjutnya pada Pasien DM:

• ABI < 0.90: Mengonfirmasi diagnosis PAD. Tingkat keparahan sesuai nilai ABI. Pertimbangkan rujukan ke spesialis vaskular dan/atau pemeriksaan Duplex US untuk pemetaan lesi lebih lanjut.

• ABI > 1.40: Mengindikasikan kalsifikasi arteri. Jangan anggap normal. Risiko PAD yang mendasari tetap tinggi. Rujuk untuk pemeriksaan Duplex US dan/atau Toe-Brachial Index (TBI) jika tersedia (TBI mungkin lebih akurat pada kasus kalsifikasi/neuropati).

• ABI 0.91 - 1.40: PAD tidak dapat disingkirkan. Lanjutkan dengan pemeriksaan Duplex US jika terdapat salah satu kondisi berikut:

• Pasien memiliki gejala pada tungkai (klaudikasio, nyeri istirahat, ulkus).

• Kecurigaan klinis tinggi (misalnya, denyut nadi perifer tidak teraba, riwayat penyakit vaskular lain).

• Terdapat faktor risiko PAD yang signifikan (misalnya, durasi DM lama, merokok berat, CIMT tinggi jika diketahui).

1. Peran USG Duplex Vaskular:

• Sebagai pemeriksaan lini pertama jika revaskularisasi dipertimbangkan.

• Untuk mengonfirmasi atau menyingkirkan PAD ketika ABI tidak dapat diandalkan (>1.40) atau hasilnya normal/batas namun kecurigaan klinis tinggi.

• Memberikan informasi detail mengenai lokasi anatomi, derajat keparahan stenosis (dalam %), panjang oklusi, dan karakteristik plak.

• Analisis bentuk gelombang Doppler adalah bagian esensial: catat apakah pola alirannya trifasik (kemungkinan besar menyingkirkan PAD signifikan ), bifasik, atau monofasik (sangat sugestif PAD signifikan dan prognosis lebih buruk ).

1. Rujukan: Rujuk pasien ke spesialis vaskular jika:

• Ditemukan PAD signifikan (ABI rendah, hasil Duplex abnormal).

• Terdapat gejala iskemia tungkai kritis (nyeri istirahat, ulkus iskemik, gangren).

• Hasil pemeriksaan non-invasif tidak konklusif dan diperlukan evaluasi lebih lanjut.

• Revaskularisasi dipertimbangkan.

1. Alat Bantu Lain: Meskipun fokus utama adalah ABI dan Duplex US, perlu diketahui bahwa USG resolusi tinggi (HRUS) berkembang sebagai alat untuk menilai perubahan morfologis saraf dan otot secara langsung pada ND. Selain itu, TBI dan oksimetri nadi jari kaki menunjukkan potensi sebagai tes samping tempat tidur alternatif yang mungkin kurang terpengaruh oleh kalsifikasi arteri dibandingkan ABI.

Pendekatan bertingkat ini—dimulai dengan skrining ABI (dan penilaian bentuk gelombang dasar jika memungkinkan), diikuti oleh Duplex US untuk kasus-kasus tertentu (ABI abnormal/tinggi, atau ABI normal/batas dengan kecurigaan klinis)—menyeimbangkan aksesibilitas dan kecepatan ABI dengan akurasi dan detail Duplex US. Hal ini sejalan dengan bukti yang menunjukkan perlunya penilaian vaskular proaktif pada pasien DM dengan ND, mengingat tingginya prevalensi PAD asimtomatik di populasi ini.

Kesimpulan: Optimalisasi Diagnosis dan Terapi Diabetes Neuropati Melalui Penilaian Vaskular Komprehensif

Neuropati diabetik dan penyakit vaskular perifer merupakan dua sisi mata uang komplikasi diabetes yang saling terkait erat. Kesehatan vaskular memainkan peran krusial tidak hanya dalam patogenesis ND tetapi juga secara signifikan memengaruhi prognosis dan risiko komplikasi lanjutan, terutama ulkus kaki dan amputasi. Oleh karena itu, "Terapi" ND yang efektif tidak dapat dipisahkan dari "Diagnosis" vaskular yang akurat dan komprehensif.

Dokter Umum berada di garis depan dalam manajemen pasien DM dan memiliki peran vital dalam deteksi dini komplikasi. Memahami keterbatasan ABI pada populasi DM—terutama karena kalsifikasi arteri yang dapat memberikan hasil normal atau tinggi palsu—sangatlah penting. 

Pendekatan diagnostik harus melampaui pengukuran ABI semata. USG Doppler Vaskular (Duplex US), termasuk analisis bentuk gelombang Doppler, merupakan alat yang sangat berharga untuk memberikan gambaran yang lebih jelas mengenai kondisi anatomi dan hemodinamik arteri perifer ketika ABI tidak memadai.

Adopsi pendekatan penilaian vaskular yang sistematis dan proaktif sangat dianjurkan. Ini mencakup skrining pasien berisiko tinggi, penggunaan ABI sebagai alat skrining awal dengan interpretasi yang cermat dalam konteks DM, dan pemanfaatan Duplex US secara tepat untuk konfirmasi diagnosis, penilaian keparahan, dan perencanaan manajemen lebih lanjut pada kasus-kasus yang memerlukan. 

Dengan membekali diri dengan pengetahuan dan keterampilan dalam penilaian vaskular ini, Dokter Umum dapat secara signifikan meningkatkan kemampuan untuk mendiagnosis dini, melakukan stratifikasi risiko, dan mengarahkan terapi yang tepat bagi pasien neuropati diabetik, yang pada akhirnya bertujuan untuk mencegah komplikasi yang merusak dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

Referensi

1. Diabetic Peripheral Neuropathy - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 23, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442009/

2. A Comprehensive Review of the Vascular Consequences of Diabetes in the Lower Extremities: Current Approaches to Management and Evaluation of Clinical Outcomes, diakses April 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10664734/

3. Advances in Screening, Early Diagnosis and Accurate Staging of Diabetic Neuropathy - PMC - PubMed Central, diakses April 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8188984/

4. High resolution ultrasonography of peripheral nerves in diabetic patients to evaluate nerve cross sectional area with clinical profile - PMC, diakses April 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8506179/

5. The Pathophysiology and Vascular Complications of Diabetes in Chronic Kidney Disease: A Comprehensive Review - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39872596/

6. Microvascular complications: pathophysiology and management - PMC - PubMed Central, diakses April 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4952418/

7. Vascular complications of diabetes: mechanisms of injury and protective factors - PMC, diakses April 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3546345/

8. Diabetic vascular complications: pathophysiology, biochemical basis and potential therapeutic strategy - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16022668/

9. Pathophysiology and treatment of diabetic peripheral neuropathy: the case for diabetic neurovascular function as an essential component - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18220622/

10. [Diabetic neuropathy: vascular disease?] - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14582025/

11. Vascular factors and metabolic interactions in the pathogenesis of diabetic neuropathy - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11719828/

12. Vascular factors in diabetic neuropathy - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7806013/

13. Microvascular dysfunction in the context of diabetic neuropathy - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25189434/

14. Diabetic Peripheral Neuropathy Is Associated With Increased Arterial Stiffness Without Changes in Carotid Intima–Media Thickness in Type 2 Diabetes - PMC, diakses April 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3114324/

15. Peripheral artery disease in patients with diabetes: Epidemiology, mechanisms, and outcomes - PMC - PubMed Central, diakses April 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4499529/

16. Diabetes and peripheral artery disease: A review - PMC - PubMed Central, diakses April 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8192257/

17. Diabetes and peripheral artery disease: A review - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34168731/

18. Common and contrast determinants of peripheral artery disease and diabetic peripheral neuropathy in North Central Nigeria - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36867948/

19. Risk factors for peripheral artery disease and diabetic peripheral neuropathy among patients with type 2 diabetes - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38154538/

20. Risk Factors for Diabetic Peripheral Neuropathy, Peripheral Artery Disease, and Foot Deformity Among the Population With Diabetes in Beijing, China: A Multicenter, Cross-Sectional Study - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35733764/

21. [Association between neuropathy and peripheral vascular insufficiency in patients with diabetes mellitus type 2] - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23650675/

22. Prevalence and related factors of peripheral arterial disease in diabetes mellitus inpatients: a cross-sectional study in China - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34526425/

23. Peripheral Arterial Disease and the Diabetic Foot Syndrome: Neuropathy Makes the Difference! A Narrative Review - PMC, diakses April 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11012336/

24. Ankle-brachial index: more than a diagnostic test? - PMC - PubMed Central, diakses April 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10506545/

25. Artificial intelligence of arterial Doppler waveforms to predict major adverse outcomes among patients with diabetes mellitus - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38417709/

26. Ankle Brachial Index - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 23, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544226/

27. Peripheral arterial disease: diagnosis and management - NCBI Bookshelf, diakses April 23, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553733/

28. Automated Measurements of Ankle-Brachial Index: A Narrative Review - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34768679/

29. Accuracy and Reliability of the Ankle Brachial Index Measurement Using a Multicuff Oscillometric Device Versus the Doppler Method - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32763120/

30. Automated determination of the ankle-brachial index using an oscillometric blood pressure monitor: validation vs. Doppler measurement and cardiovascular risk factor profile - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21593742/

31. Color Doppler Ultrasonography Is a Useful Tool for Diagnosis of Peripheral Artery Disease in Type 2 Diabetes Mellitus Patients with Ankle-Brachial Index 0.91 to 1.40 - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29504306/

32. The value of Doppler waveform analysis in predicting major lower extremity amputation among dialysis patients treated for diabetic foot ulcers - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23540680/

33. Color Doppler Ultrasonography Is a Useful Tool for Diagnosis of Peripheral Artery Disease in Type 2 Diabetes Mellitus Patients with Ankle-Brachial Index 0.91 to 1.40, diakses April 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5842302/

34. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26342170/

35. Estimating the diagnostic accuracy of the ankle-brachial pressure index for detecting peripheral arterial disease in people with diabetes: A systematic review and meta-analysis - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32740980/

36. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: A systematic review - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32176448/

37. Diagnostic vascular ultrasonography with the help of color Doppler and contrast-enhanced ultrasonography - PMC - PubMed Central, diakses April 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5040140/

38. [Principles of Doppler sonography] - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26187613/

39. Sonography Vascular Peripheral Arterial Assessment, Protocols, and Interpretation - NCBI, diakses April 23, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK570577/

40. Basics for performing a high-quality color Doppler sonography of the vascular access - PMC, diakses April 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8607315/

41. Sonography Vascular and Lymphatic Assessment, Protocols, and Interpretation - NCBI, diakses April 23, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567746/

42. A Review of Medical Doppler Ultrasonography of Blood Flow in General and Especially in Common Carotid Artery - PMC, diakses April 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6029191/

43. Sonography Doppler Flow Imaging Instrumentation - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 23, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK580539/

44. Doppler US. Part I. Basic principles, instrumentation, and pitfalls - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2404309/

45. How sensitive and specific is continuous-wave Doppler for detecting peripheral arterial disease in people with and without diabetes? A cross-sectional study - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29923420/

46. A systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of point-of-care tests used to establish the presence of peripheral arterial disease in people with diabetes - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33278543/

47. Arterial Doppler waveform analysis detects more PAD patients in diabetes type 2 but is ... - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545794/

48. Arterial spectral waveform analysis in the prediction of diabetic foot ulcer healing - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32957822/

49. Machine learning-based classification of arterial spectral waveforms for the diagnosis of peripheral artery disease in the context of diabetes: A proof-of-concept study - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35734808/

50. Simplification of ankle-brachial-index measurement using Doppler-waveform classification in symptomatic patients suspected of lower extremity artery disease - PMC, diakses April 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9500167/

51. Simplification of ankle-brachial-index measurement using Doppler-waveform classification in symptomatic patients suspected of lower extremity artery disease - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36158813/

52. Role of High-resolution Ultrasonography in the Evaluation of the Tibial and Median Nerves in Diabetic Peripheral Neuropathy, diakses April 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9714279/

53. High resolution ultrasound in subclinical diabetic neuropathy: A potential screening tool, diakses April 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8366217/

54. Ultrasound Evaluations of Ankle and Foot Muscles in Diabetic Peripheral Neuropathy Systematic Review with Meta-Analysis - PubMed, diakses April 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39328136/

55. Application of High-Resolution Ultrasound on Diagnosing Diabetic Peripheral Neuropathy - PMC, diakses April 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7813464/