Panduan Komprehensif Berbasis Bukti: Diagnosis dan Terapi Diare Akut pada Bayi untuk Praktik Klinis Dokter Umum di Indonesia

Bagian 1: Spektrum Klinis, Definisi, dan Etiologi Diare Akut pada Bayi

1.1. Definisi dan Epidemiologi

Diare akut pada populasi pediatrik, khususnya bayi dan anak, secara klinis didefinisikan sebagai buang air besar (BAB) dengan konsistensi tinja yang tidak berbentuk (unformed stools) atau cair, dengan frekuensi lebih dari tiga kali dalam periode 24 jam. Definisi ini juga seringkali mencakup adanya peningkatan frekuensi BAB yang signifikan dari pola kebiasaan normal anak. Episode diare dianggap akut apabila berlangsung selama kurang dari 14 hari.

Sebuah pertimbangan khusus perlu diberikan pada bayi yang menerima Air Susu Ibu (ASI) secara eksklusif. Pada kelompok ini, frekuensi BAB yang lebih dari 3-4 kali sehari dapat merupakan kondisi fisiologis dan bukan indikator diare. Oleh karena itu, definisi yang lebih praktis dan relevan secara klinis adalah adanya perubahan mendadak pada frekuensi dan konsistensi tinja menjadi lebih cair dari biasanya, yang dinilai abnormal oleh ibu atau pengasuh utama. 

Pendekatan ini mengakui variabilitas individual dan menempatkan observasi pengasuh sebagai komponen diagnostik awal yang penting. Secara epidemiologis, diare akut tetap menjadi salah satu masalah kesehatan global yang paling signifikan. Penyakit ini merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak di bawah usia lima tahun (balita), dengan beban penyakit tertinggi terkonsentrasi di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. 

Data global menunjukkan bahwa diare bertanggung jawab atas ratusan ribu kematian anak setiap tahunnya. Dalam konteks Indonesia, diare merupakan salah satu penyebab utama rawat inap dan angka kematian pada balita, menegaskan urgensi pemahaman tatalaksana yang tepat dan berbasis bukti oleh para klinisi di lini pertama.

1.2. Etiologi Dominan

Penyebab diare akut pada bayi dan anak didominasi oleh agen infeksius. Di antara berbagai patogen, virus merupakan etiologi yang paling sering ditemukan. Secara spesifik, Rotavirus diidentifikasi sebagai agen penyebab utama, bertanggung jawab atas sekitar 60-70% kasus diare infeksius pada anak dan seringkali dikaitkan dengan manifestasi klinis yang lebih berat, termasuk dehidrasi.

Meskipun virus mendominasi, agen bakteri dan parasit juga memegang peranan penting. Bakteri patogen seperti Escherichia coli, Shigella spp., dan Campylobacter spp. menyumbang sekitar 10-20% kasus, sementara parasit seperti Giardia lamblia dan Entamoeba histolytica menjadi penyebab pada kurang dari 10% kasus. Infeksi bakteri seringkali diasosiasikan dengan gambaran klinis yang lebih spesifik, yaitu sindrom disentri, yang ditandai dengan adanya darah dan/atau lendir dalam tinja, serta demam tinggi.

Walaupun terdapat beberapa petunjuk klinis yang dapat membantu membedakan etiologi, diagnosis definitif seringkali tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan gambaran klinis semata. Diare yang disebabkan oleh virus cenderung lebih sering disertai dengan gejala respiratorik dan muntah yang lebih dominan dan berlangsung lebih lama, sedangkan diare bakterial lebih sering menunjukkan tanda-tanda invasi mukosa seperti demam tinggi dan tinja berdarah. 

Pemahaman bahwa mayoritas besar kasus diare akut bersifat viral dan self-limiting (dapat sembuh sendiri) merupakan landasan fundamental bagi pendekatan tatalaksana yang rasional. Hal ini mengarahkan fokus utama terapi bukan pada eliminasi patogen melalui antimikroba, melainkan pada penanganan konsekuensi fisiologis utamanya, yaitu kehilangan cairan dan elektrolit. 

Dengan demikian, prioritas tatalaksana adalah rehidrasi dan dukungan nutrisi, sambil menahan diri dari penggunaan antibiotik yang tidak perlu, yang sejalan dengan pedoman tatalaksana diare modern di seluruh dunia.

Gambar 1. Gejala infeksi virus di Saluran cerna

Bagian 2: Pilar Diagnosis: Penilaian Klinis Komprehensif dan Identifikasi Risiko

2.1. Anamnesis Terarah (The Directed History)

Anamnesis yang cermat dan terarah adalah langkah awal yang krusial dalam evaluasi bayi dengan diare akut. Informasi yang digali harus berfokus pada kuantifikasi kehilangan cairan dan identifikasi faktor risiko yang dapat memperberat kondisi pasien. Pertanyaan kunci yang harus diajukan meliputi durasi diare, frekuensi dan volume BAB, serta konsistensi tinja (cair, lembek, berampas). 

Penting untuk menanyakan adanya darah atau lendir, yang dapat mengarahkan kecurigaan pada etiologi bakteri invasif. Selain itu, frekuensi dan volume muntah harus ditanyakan secara spesifik, karena muntah yang signifikan dapat menghambat keberhasilan terapi rehidrasi oral (TRO). 

Evaluasi status hidrasi dimulai dari anamnesis dengan menanyakan asupan cairan dan makanan terakhir serta frekuensi dan volume buang air kecil (BAK) terakhir. Penurunan output urin (decreased urine output) adalah salah satu indikator awal dehidrasi yang reliabel.

Identifikasi faktor risiko dehidrasi berat adalah komponen vital dari anamnesis. Faktor-faktor ini meliputi: usia di bawah 12 bulan, frekuensi BAB yang sangat tinggi (lebih dari 8 kali per hari), muntah yang sering (lebih dari 2 kali per hari), dan riwayat tatalaksana yang tidak adekuat di rumah, seperti penghentian pemberian ASI atau kegagalan memberikan cairan rehidrasi oral (oralit). Riwayat penyakit lain seperti status gizi (malnutrisi), penggunaan obat-obatan terkini (terutama antibiotik yang dapat menyebabkan diare), dan riwayat perjalanan juga perlu digali untuk melengkapi gambaran klinis.

2.2. Pemeriksaan Fisik dan Penilaian Derajat Dehidrasi

Penilaian derajat dehidrasi melalui pemeriksaan fisik merupakan langkah paling kritis dalam manajemen diare akut, karena klasifikasi ini secara langsung menentukan rencana terapi yang akan diberikan. Penilaian ini harus dilakukan secara sistematis, mengevaluasi sekumpulan tanda klinis.

Tanda-tanda klinis utama yang harus dievaluasi secara komprehensif meliputi :

• Keadaan Umum/Tingkat Kesadaran: Apakah anak tampak baik dan aktif, gelisah atau rewel (irritable), atau justru letargis, apatis, hingga penurunan kesadaran. Letargi adalah tanda dehidrasi berat.

• Mata: Apakah mata terlihat normal, sedikit cekung, atau sangat cekung (sunken eyes).

• Turgor Kulit: Cubitan pada kulit perut, apakah kembali dengan segera (normal), lambat (dehidrasi ringan-sedang), atau sangat lambat (lebih dari 2 detik, menunjukkan dehidrasi berat).

• Waktu Pengisian Kapiler (Capillary Refill Time/CRT): Waktu yang dibutuhkan warna kuku untuk kembali setelah ditekan. Normalnya kurang dari 2 detik. CRT yang memanjang adalah tanda perfusi perifer yang buruk dan mengindikasikan dehidrasi signifikan.

• Membran Mukosa dan Air Mata: Apakah mulut dan lidah basah atau kering. Ketiadaan air mata saat menangis juga merupakan tanda dehidrasi.

• Pola Napas dan Denyut Jantung: Napas yang dalam dan cepat (pernapasan Kussmaul) dapat mengindikasikan asidosis metabolik yang menyertai dehidrasi berat. Takikardia merupakan respons kompensasi awal terhadap hipovolemia.

Meskipun penilaian klinis bersifat subjektif, pendekatan ini tetap menjadi standar emas dalam praktik primer karena pemeriksaan laboratorium tidak direkomendasikan secara rutin. Beberapa tanda klinis memiliki nilai prediktif yang lebih tinggi; turgor kulit, mata cekung, dan keadaan umum adalah tiga tanda yang paling konsisten direkomendasikan dalam berbagai pedoman internasional. 

Penggunaan skala dehidrasi klinis terstruktur, seperti Clinical Dehydration Scale (CDS) atau Gorelick score, telah dievaluasi sebagai alat bantu untuk mengobjektifkan penilaian. Namun, meta-analisis menunjukkan bahwa meskipun skala ini memberikan sedikit peningkatan akurasi diagnostik, kemampuannya untuk mengidentifikasi anak dengan atau tanpa dehidrasi secara pasti masih suboptimal. 

Hal ini menegaskan bahwa keputusan klinis terbaik tidak bergantung pada satu tanda tunggal, melainkan pada evaluasi konstelasi dari 3-4 tanda kunci secara bersamaan. Pendekatan holistik ini meningkatkan akurasi diagnostik tanpa memerlukan alat atau pemeriksaan yang kompleks. Untuk mempermudah klasifikasi di tatanan klinis, tabel berikut mensintesis kriteria dari WHO dan European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN).

2.3. Tanda Bahaya (Red Flags) dan Indikasi Pemeriksaan Penunjang

Seorang dokter umum harus mampu mengidentifikasi tanda bahaya (red flags) yang menandakan perlunya tatalaksana yang lebih agresif, observasi ketat, atau rujukan ke fasilitas kesehatan dengan kapabilitas lebih tinggi. Tanda-tanda ini meliputi :

• Tanda-tanda syok (hipotensi, nadi lemah, CRT sangat memanjang, kesadaran menurun).

• Penurunan kesadaran yang signifikan (letargi, koma).

• Kejang.

• Muntah yang hebat, persisten, atau berwarna hijau (bilious), yang dapat mengindikasikan obstruksi usus.

• Kegagalan terapi rehidrasi oral meskipun telah dilakukan dengan teknik yang benar.

Kewaspadaan khusus harus diberikan pada kecurigaan dehidrasi hipernatremik, yang dapat terjadi jika kehilangan cairan hipotonik (diare) diganti dengan cairan hipertonik (misalnya, susu formula yang terlalu pekat). Gejalanya meliputi gerakan jittery, hiperrefleksia, peningkatan tonus otot, dan dapat berlanjut menjadi kejang atau koma.

Indikasi untuk pemeriksaan penunjang pada kasus diare akut sangat terbatas dan tidak boleh dilakukan secara rutin. Pemeriksaan laboratorium darah (elektrolit, ureum, kreatinin, glukosa, dan analisis gas darah) hanya diindikasikan pada kondisi berikut :

1. Pasien memerlukan terapi intravena (yaitu, pada dehidrasi berat).

2. Terdapat kecurigaan klinis dehidrasi hipernatremik.

3. Pasien dalam kondisi syok.

Pemeriksaan tinja, seperti kultur, hanya diindikasikan pada kasus disentri (diare berdarah) untuk mengidentifikasi patogen bakteri invasif atau selama investigasi wabah penyakit.

Bagian 3: Fondasi Tatalaksana: Terapi Rehidrasi dan Dukungan Nutrisi

3.1. Terapi Rehidrasi Oral (TRO): Pilihan Utama

Terapi Rehidrasi Oral (TRO) menggunakan larutan oralit merupakan landasan utama dalam tatalaksana diare akut. TRO ditetapkan sebagai terapi lini pertama untuk dehidrasi derajat ringan hingga sedang. Berbagai studi dan meta-analisis telah secara konsisten menunjukkan bahwa TRO sama efektifnya dengan terapi rehidrasi intravena (IV) untuk mengoreksi dehidrasi pada kelompok pasien ini, bahkan dikaitkan dengan durasi rawat inap yang lebih singkat.

Pedoman internasional dari ESPGHAN dan WHO secara spesifik merekomendasikan penggunaan oralit dengan osmolaritas rendah (hipoosmolar), yaitu dengan rentang osmolaritas 200-250 mOsm/L dan konsentrasi natrium 60-75 mmol/L. Formulasi ini terbukti lebih unggul dibandingkan oralit standar WHO sebelumnya (osmolaritas 311 mOsm/L), karena dapat mengurangi volume tinja, mengurangi frekuensi muntah, dan menurunkan kebutuhan akan terapi IV.

Protokol praktis pemberian TRO dapat dibagi menjadi dua fase: fase rehidrasi untuk mengoreksi defisit cairan dan fase rumatan untuk mengganti kehilangan cairan yang sedang berlangsung.

• Fase Rehidrasi (untuk dehidrasi ringan-sedang): Tujuannya adalah memberikan cairan sebanyak 50-100 ml/kgBB dalam waktu 3-4 jam pertama. Menurut pedoman Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), dapat diberikan 15-20 ml/kgBB/jam.

• Fase Rumatan: Setelah defisit terkoreksi, cairan diberikan untuk mengganti kehilangan yang terus terjadi. Dosis yang dianjurkan adalah 5-10 ml/kgBB setiap kali pasien mengalami BAB cair.

Salah satu tantangan klinis yang sering dihadapi adalah muntah. Penting untuk ditekankan bahwa muntah bukan merupakan kontraindikasi absolut untuk TRO. Pemberian oralit harus dilanjutkan, namun dengan teknik yang benar: berikan cairan dalam jumlah sedikit tetapi sering, misalnya satu sendok teh (5 ml) setiap 1-2 menit. 

Pendekatan ini memungkinkan absorpsi cairan di usus halus tanpa memicu refleks muntah. Jika anak tetap menolak minum atau muntah terus berlanjut, penggunaan selang nasogastrik (SNG) untuk administrasi oralit merupakan alternatif yang lebih superior dan kurang invasif dibandingkan langsung beralih ke jalur intravena.

3.2. Terapi Rehidrasi Intravena

Terapi rehidrasi intravena diindikasikan secara spesifik untuk kondisi yang lebih berat dan tidak dapat ditangani dengan TRO. Indikasi yang jelas untuk terapi IV meliputi :

• Dehidrasi berat, terutama yang disertai tanda-tanda syok hipovolemik (penurunan kesadaran, takikardia berat, perfusi perifer yang buruk).

• Kegagalan TRO yang terdokumentasi, seperti pada kasus muntah yang persisten dan tidak terkendali meskipun telah dilakukan upaya pemberian oralit dengan teknik yang benar.

• Adanya kondisi medis lain yang menjadi kontraindikasi pemberian enteral, seperti ileus paralitik.

Pilihan cairan untuk rehidrasi IV adalah cairan kristaloid isotonik. Cairan yang paling sering direkomendasikan adalah Ringer Laktat (RL) atau Nacl 0.9% (salin normal). Pemberian cairan harus dilakukan secara cepat pada fase awal untuk resusitasi syok, diikuti dengan koreksi defisit dan pemberian cairan rumatan sesuai perhitungan klinis. Transisi kembali ke TRO harus dilakukan sesegera mungkin setelah kondisi pasien stabil dan mampu menerima asupan oral.

3.3. Paradigma Nutrisi: Early Refeeding dan Peran ASI

Tatalaksana nutrisi pada diare akut telah mengalami pergeseran paradigma yang signifikan. Praktik lama yang menganjurkan untuk "mengistirahatkan usus" dengan memuasakan anak atau hanya memberikan cairan bening kini telah ditinggalkan karena terbukti kontraproduktif. Pedoman modern, termasuk dari American Academy of Pediatrics (AAP) dan ESPGHAN, secara kuat merekomendasikan untuk melanjutkan pemberian makanan sesegera mungkin setelah fase rehidrasi awal selesai (early refeeding).

Dasar pemikiran di balik early refeeding adalah bahwa asupan nutrisi enteral sangat penting untuk proses perbaikan dan regenerasi epitel usus yang rusak. Memuasakan anak justru dapat menyebabkan atrofi vili usus, memperburuk malabsorpsi, dan pada akhirnya memperpanjang durasi diare. Bukti dari meta-analisis menunjukkan bahwa early refeeding tidak hanya aman, tetapi juga dapat mempersingkat durasi diare rata-rata sekitar setengah hari dan krusial untuk mencegah malnutrisi sekunder.

Rekomendasi nutrisi spesifik adalah sebagai berikut:

• Air Susu Ibu (ASI): Pemberian ASI tidak boleh dihentikan. Sebaliknya, frekuensi dan durasi menyusui harus ditingkatkan selama episode diare. ASI mengandung komponen imunoprotektif dan nutrisi yang mudah dicerna. Menghentikan ASI selama diare justru merupakan faktor risiko signifikan yang dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya dehidrasi.

• Susu Formula: Untuk bayi yang mengonsumsi susu formula, pemberiannya harus dilanjutkan dengan formula standar yang biasa dikonsumsi. Penggantian ke susu formula khusus bebas laktosa tidak direkomendasikan secara rutin. Indikasi untuk formula bebas laktosa sangat terbatas, yaitu hanya pada kasus dehidrasi berat atau pada pasien yang menunjukkan bukti klinis intoleransi laktosa sekunder yang berat (seperti diare cair yang profus, kembung, flatus berlebihan, dan tinja berbau asam). Intoleransi ini umumnya bersifat transien dan akan membaik seiring dengan pulihnya mukosa usus.

• Makanan Padat: Untuk anak yang lebih besar, makanan padat yang sesuai dengan usia harus dilanjutkan.

Pendekatan ini mengubah peran nutrisi dari sekadar suportif pasif menjadi intervensi terapeutik aktif yang mempercepat pemulihan.

Bagian 4: Terapi Adjuvan: Analisis Kritis Bukti Ilmiah

Selain pilar utama rehidrasi dan nutrisi, beberapa terapi adjuvan (tambahan) telah diteliti untuk mengurangi durasi dan keparahan diare. Dua intervensi yang paling banyak dibahas adalah suplementasi zink dan pemberian probiotik.

4.1. Suplementasi Zink: Rekomendasi Global dengan Aplikasi Bernuansa

Suplementasi zink merupakan intervensi yang direkomendasikan secara kuat oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan UNICEF untuk tatalaksana diare akut pada anak di negara berkembang. Zink adalah mikronutrien esensial yang berperan penting dalam fungsi imun, integritas dan regenerasi epitel usus, serta produksi enzim enterosit. Mekanisme kerja antidiare dari zink diduga melibatkan perannya sebagai potassium (K) channel blocker, yang dapat menghambat sekresi klorida yang dimediasi oleh cAMP, sehingga mengurangi komponen diare sekretorik.

Rekomendasi Dosis dan Durasi:

Dosis yang direkomendasikan secara universal adalah:

• Anak usia di atas 6 bulan: 20 mg zink elemental per hari.

• Bayi usia di bawah 6 bulan: 10 mg zink elemental per hari.
  Suplementasi harus diberikan selama 10 hingga 14 hari penuh, bahkan jika gejala diare telah berhenti sebelumnya. Tujuan pemberian durasi penuh ini adalah untuk memulihkan cadangan zink tubuh dan terbukti dapat mengurangi insiden episode diare dalam 2-3 bulan berikutnya.

Analisis Kritis Bukti Ilmiah:

Meskipun rekomendasi WHO/UNICEF bersifat universal, seorang klinisi perlu memahami nuansa di balik bukti ilmiah yang ada untuk aplikasi yang lebih tepat.

• Efektivitas: Sejumlah besar uji klinis acak dan meta-analisis secara konsisten menunjukkan bahwa suplementasi zink efektif dalam mengurangi durasi rata-rata diare akut (sekitar 11-20 jam) dan menurunkan risiko diare berlanjut hingga hari ke-7. Efek terapeutik ini ditemukan lebih besar dan lebih signifikan secara klinis pada anak-anak dengan status gizi kurang atau malnutrisi, di mana zink dapat mengurangi durasi diare hingga sekitar 26 jam.

• Batasan Usia: Bukti manfaat suplementasi zink pada bayi berusia kurang dari 6 bulan sangat lemah atau tidak ada. Beberapa studi terkontrol plasebo yang dilakukan secara spesifik pada kelompok usia ini gagal menunjukkan adanya perbedaan signifikan dalam durasi diare antara kelompok zink dan plasebo.

• Konteks Geografis dan Status Gizi: Manfaat zink paling jelas dan konsisten teramati pada populasi anak di negara berkembang, di mana prevalensi defisiensi zink dan malnutrisi cenderung tinggi. Bukti manfaat pada anak dengan gizi baik di negara maju masih kurang meyakinkan.

• Efek Samping: Efek samping serius terkait suplementasi zink tidak pernah dilaporkan dalam uji klinis. Namun, zink secara signifikan meningkatkan risiko muntah dibandingkan dengan plasebo, dengan risk ratio (RR) sekitar 1.5.

Implikasi klinis dari nuansa ini adalah, meskipun pedoman kesehatan masyarakat menganjurkan pemberian zink secara universal, dokter harus mengelola ekspektasi, terutama pada bayi <6 bulan dengan gizi baik, di mana manfaatnya mungkin minimal sementara risiko muntah tetap ada. Edukasi kepada orang tua mengenai kemungkinan efek samping muntah sangat penting untuk menjaga kepatuhan terapi. Fokus utama pada kelompok usia ini harus tetap pada TRO dan ASI.

4.2. Probiotik: Menavigasi Antara Klaim dan Realitas Klinis

Probiotik, yang didefinisikan sebagai mikroorganisme hidup yang memberikan manfaat kesehatan bila dikonsumsi dalam jumlah yang cukup, telah menjadi intervensi yang sangat populer untuk diare akut. Banyak uji klinis dan beberapa meta-analisis awal menunjukkan bahwa probiotik, bila diberikan bersamaan dengan terapi rehidrasi, berpotensi mengurangi durasi diare rata-rata sekitar 21-24 jam. Strain yang paling banyak diteliti dan menunjukkan beberapa hasil positif Adalah Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), Saccharomyces boulardii, dan Bacillus clausii.

Analisis Kritis Bukti Terbaru:

Meskipun terdapat banyak studi individual yang positif, gambaran keseluruhan bukti ilmiah menjadi lebih kompleks dan kurang meyakinkan ketika dianalisis pada tingkat tinjauan sistematis yang paling ketat. Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis komprehensif yang dikomisikan oleh WHO dan dipublikasikan pada tahun 2024 memberikan perspektif kritis yang sangat penting.

• Temuan Utama: Tinjauan ini, yang melibatkan 98 studi dan lebih dari 17.000 partisipan, menemukan bahwa meskipun secara statistik kelompok probiotik menunjukkan pengurangan durasi diare (rata-rata sekitar 13 jam) dan kemungkinan penyembuhan klinis yang sedikit lebih tinggi, tingkat kepastian bukti (certainty of evidence) untuk kedua hasil ini dinilai sangat rendah (low certainty).

• Alasan Penurunan Kualitas Bukti: Alasan utama di balik kesimpulan ini adalah adanya heterogenitas statistik dan klinis yang sangat tinggi di antara studi-studi yang dianalisis. Heterogenitas ini mencakup variasi yang sangat besar dalam:

• Strain Probiotik: Studi menggunakan puluhan strain yang berbeda (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Saccharomyces spp., dll.).

• Dosis: Dosis bervariasi dari jutaan hingga triliunan colony-forming units (CFU) per hari.

• Durasi Terapi: Durasi pengobatan tidak standar.

• Populasi Pasien: Karakteristik pasien (usia, status gizi, etiologi diare) sangat beragam.

• Kesimpulan WHO: Akibat dari heterogenitas yang ekstrem dan kualitas bukti yang rendah, tinjauan sistematis ini menyimpulkan bahwa probiotik belum dapat ditetapkan sebagai pilihan tatalaksana yang direkomendasikan secara umum untuk penyakit diare pada anak.

Kebingungan klinis sering muncul dari kontradiksi antara banyaknya studi individual yang positif dan kesimpulan tinjauan sistematis tingkat tinggi yang lebih berhati-hati. Kunci untuk memahami ini adalah bahwa "probiotik" bukanlah satu kelas obat tunggal. Efeknya sangat spesifik-strain. Heterogenitas yang tinggi berarti menggabungkan data dari berbagai strain yang berbeda (seperti membandingkan "apel dan jeruk") dalam satu meta-analisis menghasilkan nilai rata-rata yang mungkin tidak bermakna secara klinis atau tidak dapat digeneralisasi. Implikasi bagi dokter umum adalah untuk mengadopsi pendekatan yang hati-hati. Mengingat bukti yang tidak meyakinkan, heterogenitas yang tinggi, dan biaya yang ditimbulkan, probiotik tidak boleh dianggap sebagai terapi prioritas. Penggunaannya tidak boleh menggantikan atau menunda pilar tatalaksana yang telah terbukti: rehidrasi, nutrisi, dan suplementasi zink.

Bagian 5: Intervensi Farmakologis: Indikasi Selektif dan Kontraindikasi

Penggunaan obat-obatan farmakologis dalam tatalaksana diare akut pada bayi harus dilakukan dengan sangat hati-hati dan selektif. Sebagian besar obat yang umum digunakan pada orang dewasa justru dikontraindikasikan atau tidak direkomendasikan untuk populasi pediatrik.

5.1. Agen Antimotilitas (Loperamide)

Penggunaan agen antimotilitas seperti loperamide secara tegas tidak direkomendasikan untuk bayi dan anak-anak dengan diare akut. Rasionalisasi di balik larangan ini sangat kuat. Obat-obatan ini bekerja dengan menghambat motilitas usus, yang dapat menyebabkan retensi patogen dan toksin di dalam lumen usus, berpotensi memperpanjang penyakit dan meningkatkan risiko komplikasi sistemik. Lebih penting lagi, obat ini tidak mengatasi masalah inti yaitu kehilangan cairan dan elektrolit. Penggunaannya pada anak-anak dikaitkan dengan risiko efek samping yang serius dan berpotensi fatal, termasuk ileus paralitik, distensi abdomen, letargi, dan depresi pernapasan.

5.2. Agen Antisekresi (Racecadotril) dan Antiemetik (Ondansetron)

• Racecadotril: Obat ini merupakan inhibitor enkephalinase, sebuah enzim yang memecah enkephalin di usus. Dengan menghambat enzim ini, racecadotril meningkatkan kadar enkephalin, yang kemudian mengurangi sekresi air dan elektrolit ke dalam lumen usus tanpa memengaruhi motilitas. Beberapa pedoman, termasuk ESPGHAN, menyebutkan bahwa racecadotril dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan karena terbukti mengurangi volume tinja. Namun, penggunaannya belum didukung secara universal oleh semua badan pedoman dan tidak dianggap sebagai terapi lini pertama.

• Ondansetron: Sebagai antagonis reseptor serotonin 5-HT3, ondansetron sangat efektif untuk mengendalikan mual dan muntah. Penggunaannya pada anak dengan gastroenteritis dapat mengurangi frekuensi muntah, meningkatkan keberhasilan terapi rehidrasi oral, dan menurunkan kebutuhan akan rehidrasi intravena. Meskipun demikian, penggunaannya harus dilakukan dengan pertimbangan yang matang. Terdapat peringatan terkait potensi efek samping kardiak, terutama perpanjangan interval QT, yang dapat meningkatkan risiko aritmia. Oleh karena itu, ondansetron tidak dianjurkan untuk penggunaan rutin dan harus dipertimbangkan secara kasus per kasus, terutama pada pasien dengan muntah hebat yang menghalangi TRO.

5.3. Antibiotik: Penggunaan yang Sangat Selektif

Prinsip utama penggunaan antibiotik pada diare akut adalah tidak untuk penggunaan rutin. Mayoritas kasus disebabkan oleh virus yang tidak merespons antibiotik dan bersifat self-limiting. Pemberian antibiotik yang tidak tepat tidak hanya tidak bermanfaat, tetapi juga berisiko menyebabkan efek samping, mengganggu mikrobiota usus normal yang dapat memperpanjang diare, dan berkontribusi terhadap peningkatan resistensi antimikroba.

Namun, terdapat indikasi spesifik di mana terapi antibiotik dianjurkan dan dapat memberikan manfaat klinis yang signifikan. Indikasi ini terbatas pada kondisi berikut :

1. Disentri: Diare yang disertai darah dan lendir, terutama jika demam tinggi, yang sangat sugestif infeksi bakteri invasif seperti Shigella spp.

2. Suspek Kolera dengan Dehidrasi Berat: Diare cair masif seperti air cucian beras yang menyebabkan dehidrasi berat dengan cepat.

3. Infeksi Parasit yang Terkonfirmasi: Seperti Giardiasis atau Amebiasis yang didiagnosis melalui pemeriksaan mikroskopis tinja.

4. Pasien dengan Kondisi Khusus: Termasuk pasien imunokompromais, penderita malnutrisi energi protein berat, atau neonatus, di mana risiko penyakit invasif dan sepsis lebih tinggi.

Salah satu kesalahan paling umum dalam praktik klinis adalah penggunaan antibiotik yang berlebihan. Dokter umum memerlukan panduan yang jelas untuk membuat keputusan yang rasional. Tabel berikut merangkum rekomendasi terapi antibiotik untuk patogen spesifik berdasarkan bukti klinis.

Bagian 6: Kerangka Kerja Praktis di Indonesia: Implementasi "LINTAS Diare"

Untuk menerjemahkan bukti-bukti ilmiah global menjadi tindakan klinis yang praktis dan mudah diingat bagi dokter umum di Indonesia, kerangka kerja LINTAS Diare (Lima Langkah Tuntaskan Diare) yang dicanangkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dapat digunakan sebagai panduan utama. Pendekatan ini tidak memperkenalkan konsep yang sama sekali baru, melainkan memperkuat dan memberikan dasar ilmiah untuk program yang sudah dikenal luas, sehingga meningkatkan kemungkinan adopsi dan retensi informasi.

6.1. Mengintegrasikan Bukti Global ke dalam Konteks Lokal

Setiap langkah dalam program LINTAS Diare dapat diperkaya dengan pemahaman mendalam dari bukti-bukti yang telah dibahas sebelumnya:

1. Berikan Oralit: Langkah ini adalah fondasi utama. Praktiknya harus didasarkan pada pemahaman bahwa oralit hipoosmolar adalah pilihan terbaik. Dokter harus mampu mengedukasi keluarga tentang cara pemberian yang benar, terutama pada anak yang muntah (sedikit-sedikit tapi sering), dan dosis yang tepat untuk fase rehidrasi dan rumatan.

2. Berikan Tablet Zink: Langkah ini sejalan dengan rekomendasi global dari WHO/UNICEF. Praktiknya harus mencakup peresepan dosis yang tepat sesuai usia (10 mg untuk <6 bulan, 20 mg untuk >6 bulan) dan edukasi yang jelas bahwa zink harus diberikan selama 10-14 hari penuh untuk manfaat maksimal. Dokter juga perlu memberikan informasi mengenai kemungkinan efek samping muntah untuk mencegah penghentian terapi oleh orang tua.

3. Teruskan ASI dan Makanan: Langkah ini menggarisbawahi pentingnya paradigma early refeeding. Dokter harus secara aktif menepis mitos bahwa anak diare harus dipuasakan. Edukasi harus menekankan bahwa ASI harus dilanjutkan dan bahkan ditingkatkan frekuensinya, dan makanan sesuai usia harus diberikan sesegera mungkin untuk mempercepat penyembuhan mukosa usus dan mencegah malnutrisi.

4. Berikan Antibiotik Secara Selektif: Langkah ini adalah tentang penggunaan antibiotik yang rasional. Praktiknya harus berpegang teguh pada indikasi spesifik yang telah diuraikan (misalnya, disentri, suspek kolera) dan menghindari penggunaan rutin pada diare cair akut yang kemungkinan besar disebabkan oleh virus. Tabel panduan antibiotik (Tabel 2) dapat menjadi alat bantu pengambilan keputusan yang cepat di ruang praktik.

5. Berikan Nasihat pada Ibu/Keluarga: Ini adalah komponen krusial yang sering terlewatkan. Nasihat ini harus mencakup edukasi komprehensif yang memberdayakan keluarga untuk melakukan tatalaksana yang tepat di rumah dan mengenali kapan harus mencari pertolongan medis kembali.

6.2. Poin-Poin Kunci Edukasi untuk Orang Tua/Pengasuh

Edukasi yang efektif adalah kunci keberhasilan tatalaksana di tingkat komunitas. Poin-poin yang harus disampaikan meliputi:

• Cara Menyiapkan dan Memberikan Terapi: Demonstrasikan cara melarutkan oralit dan tablet zink dispersibel dengan benar dalam air matang atau ASI. Jelaskan teknik pemberian oralit yang benar pada anak yang muntah.

• Mengenali Tanda Bahaya: Ajarkan orang tua untuk segera kembali ke fasilitas kesehatan jika anak menunjukkan tanda-tanda dehidrasi yang memburuk, seperti menjadi sangat lemas atau tidak sadar, tidak mau minum sama sekali, demam sangat tinggi, atau jika muncul darah dalam tinja.

• Pentingnya Nutrisi: Yakinkan orang tua untuk terus memberikan ASI dan makanan seperti biasa.

• Langkah-langkah Pencegahan: Edukasi mengenai pencegahan episode diare di masa depan sangat penting. Ini mencakup praktik cuci tangan pakai sabun, memastikan kebersihan air minum dan makanan, serta melengkapi imunisasi dasar, terutama imunisasi Rotavirus yang telah terbukti sangat efektif dalam mencegah diare berat akibat Rotavirus.

Bagian 7: Kesimpulan dan Rekomendasi Klinis Utama

7.1. Ringkasan Rekomendasi Inti (The Core Takeaways)

Tatalaksana diare akut pada bayi dan anak, bila didasarkan pada bukti ilmiah terbaik, bersifat efektif, berbiaya rendah, dan dapat secara signifikan mengurangi morbiditas dan mortalitas. Rekomendasi inti bagi dokter umum di lini pertama dapat diringkas sebagai berikut:

1. Prioritaskan Penilaian Dehidrasi: Langkah pertama dan terpenting adalah melakukan penilaian klinis yang cermat untuk menentukan derajat dehidrasi. Keputusan ini akan memandu seluruh rencana tatalaksana.

2. Jadikan Rehidrasi dan Nutrisi sebagai Pilar Utama: Terapi Rehidrasi Oral (TRO) dengan oralit hipoosmolar adalah intervensi utama untuk dehidrasi ringan-sedang. Lanjutkan pemberian ASI dan makanan sesegera mungkin (early refeeding) karena ini adalah bagian aktif dari terapi.

3. Gunakan Zink Secara Rasional: Berikan suplementasi zink sesuai rekomendasi WHO/UNICEF (10-20 mg selama 10-14 hari), dengan memahami bahwa manfaatnya paling besar pada anak >6 bulan dan yang berisiko malnutrisi, serta waspadai efek samping muntah.

4. Praktikkan Penggunaan Obat yang Minimalis: Hindari penggunaan antibiotik secara rutin; indikasinya sangat terbatas pada kasus spesifik seperti disentri. Jangan pernah memberikan agen antimotilitas (loperamide). Pertimbangkan agen lain seperti racecadotril atau ondansetron hanya pada skenario klinis tertentu dan bukan sebagai terapi rutin.

5. Gunakan Kerangka LINTAS Diare: Manfaatkan kerangka kerja nasional yang sudah dikenal untuk menstrukturkan pendekatan tatalaksana dan edukasi kepada pasien.

7.2. Penekanan pada Pendekatan Do-No-Harm dan Optimalisasi Sumber Daya

Pendekatan modern dalam manajemen diare akut pada bayi menekankan pada pengurangan intervensi yang tidak perlu dan berpotensi membahayakan. Ini termasuk menghindari pemeriksaan laboratorium yang tidak diindikasikan, menahan diri dari peresepan antibiotik yang tidak rasional, dan melarang penggunaan obat-obatan yang dikontraindikasikan. 

Peran utama dokter umum dalam menghadapi kasus diare akut adalah sebagai manajer hidrasi yang cermat, penasihat nutrisi yang akurat, dan pendidik kesehatan masyarakat yang efektif. Dengan berpegang pada prinsip-prinsip berbasis bukti ini, dokter dapat memberikan perawatan yang optimal, mencegah komplikasi, mengurangi penggunaan sumber daya yang tidak perlu, dan pada akhirnya memberikan dampak signifikan terhadap kesehatan anak di Indonesia.

Referensi

1. Acute Infectious Gastroenteritis in Infancy and Childhood - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7805585/

2. Tatalaksana Diare Akut, accessed July 23, 2025, http://download.garuda.kemdikbud.go.id/article.php?article=2468329&val=23521&title=Tatalaksana%20Diare%20Akut

3. DIARE PADA ANAK, accessed July 23, 2025, https://journals.upi-yai.ac.id/index.php/ikraith-humaniora/article/download/3975/3013/

4. Diare Idai | PDF - Scribd, accessed July 23, 2025, https://id.scribd.com/doc/283574883/diare-idai

5. Oral zinc for treating diarrhoea in children - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27996088/

6. Comparison of Recommendations in Clinical Practice Guidelines for Acute Gastroenteritis in Children - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6858859/

7. Jurnal Ilmiah STIKES Kendal Volume 14 Nomor 1, Januari 2024 e-ISSN 2549-8134, accessed July 23, 2025, https://journal2.stikeskendal.ac.id/index.php/PSKM/article/download/1492/971/5709

8. Diare1000HPK IDAI | PDF - Scribd, accessed July 23, 2025, https://id.scribd.com/document/629444864/Diare1000HPK-IDAI

9. Pola Tatalaksana Diare Akut pada Anak Usia 1-24 Bulan di Poliklinik Puskesmas Tanjung Pinang - Neliti, accessed July 23, 2025, https://media.neliti.com/media/publications/399463-pola-tatalaksana-diare-akut-pada-anak-us-b5e331cf.pdf

10. Bagaimana Menangani Diare pada Anak - IDAI, accessed July 23, 2025, https://www.idai.or.id/artikel/klinik/keluhan-anak/bagaimana-menangani-diare-pada-anak

11. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014 - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24739189/

12. Acute Infectious Diarrhea and Gastroenteritis in Children - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31993758/

13. PENCEGAHAN DIARE YANG EFEKTIF PADA ANAK DI INDONESIA: LITERATURE REVIEW EFFECTIVE PREVENTION OF DIARRHEA FOR CHILDREN IN INDONES - Jurnal Untan, accessed July 23, 2025, https://jurnal.untan.ac.id/index.php/jmkeperawatanFK/article/viewFile/69964/75676599151

14. Diarrhea - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed July 23, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448082/

15. Clinical practice guidelines for acute infectious diarrhea in children in China (2024), accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40437180/

16. Assessing dehydration and shock - Diarrhoea and Vomiting Caused by Gastroenteritis, accessed July 23, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63845/

17. Acute Gastroenteritis in Children of the World: What Needs to Be Done? - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7613312/

18. Diagnosing clinically significant dehydration in children with acute gastroenteritis using noninvasive methods: a meta-analysis - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25641247/

19. Diare Pada Anak - Journal Scientic.ID, accessed July 23, 2025, https://journal.scientic.id/index.php/sciena/article/download/60/45/163

20. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in ..., accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8604285/

21. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11466188/

22. Management of acute gastroenteritis in Europe and the impact of the new recommendations: a multicenter study. The Working Group on acute Diarrhoea of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10817282/

23. Breast-feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19502997/

24. Zinc supplementation in the management of diarrhoea - World Health Organization (WHO), accessed July 23, 2025, https://www.who.int/tools/elena/interventions/zinc-diarrhoea

25. Zinc treatment for diarrhea | Defeat DD, accessed July 23, 2025, https://www.defeatdd.org/wp-content/uploads/archive/zinc-treatment-for-diarrhea.pdf

26. Zinc in the treatment of acute diarrhea: current status and assessment - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16762641/

27. Role of zinc in pediatric diarrhea - PMC - PubMed Central, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3113371/

28. Role of zinc in pediatric diarrhea - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21713083/

29. Children <5 years with diarrhoea receiving oral rehydration solution (ORS) and zinc supplement - World Health Organization (WHO), accessed July 23, 2025, https://www.who.int/data/nutrition/nlis/info/children-5-years-with-diarrhoea-receiving-oral-rehydration-solution-(ors)-and-zinc-supplement

30. Zinc supplementation for treating diarrhea in children: a systematic review and meta-analysis - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23764669/

31. Meta-analysis: zinc supplementation for acute gastroenteritis in children - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19145727/

32. Oral zinc supplementation for treating diarrhoea in children - Cochrane, accessed July 23, 2025, https://www.cochrane.org/evidence/CD005436_oral-zinc-supplementation-treating-diarrhoea-children

33. Oral zinc provision in acute diarrhea - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26963581/

34. Efficacy of zinc in young infants with acute watery diarrhea - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16155274/

35. Systematic review with meta-analysis: Probiotics for treating acute diarrhoea in children with dehydration - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33411344/

36. Probiotics for children: use in diarrhea - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16633130/

37. Efficacy of probiotics in the treatment of acute diarrhea in children: a systematic review and meta-analysis of clinical trials - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35070839/

38. Meta-analysis: Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17269987/

39. Bacillus clausii for the Treatment of Acute Diarrhea in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30103531/

40. Efektifitas Probiotik Yogurt terhadap Kejadian Diare pada Anak Usia Pra-Sekolah - Jurnal Obsesi, accessed July 23, 2025, https://obsesi.or.id/index.php/obsesi/article/download/4221/pdf/19358

41. Efficacy of probiotics for treatment of acute or persistent diarrhoea in children from birth till 10 years: Systematic review and meta-analysis - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39703988

42. Efficacy of probiotics for treatment of acute or persistent diarrhoea in children from birth till 10 years: Systematic review and meta-analysis, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11659791/

43. TATALAKSANA MANAJEMEN DIARE PADA ANAK : SYSTEMATIC REVIEW, accessed July 23, 2025, https://www.e-journallppmunsa.ac.id/index.php/jks/article/dow