Panduan Klinis Komprehensif: Diagnosis dan Terapi Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada Pasien dengan Batu Saluran Kemih (BSK)

Bagian 1: Hubungan Fundamental Antara Batu dan Infeksi: Sebuah Lingkaran Setan Patofisiologis

Infeksi Saluran Kemih (ISK) dan urolitiasis, atau Batu Saluran Kemih (BSK), merupakan dua kondisi urologis yang sangat umum dan menjadi beban signifikan bagi sistem layanan kesehatan global. Prevalensi urolitiasis di Amerika Serikat, misalnya, memengaruhi sekitar 1 dari 11 orang dan menyebabkan sekitar satu juta kunjungan ke unit gawat darurat setiap tahunnya. 

Di sisi lain, ISK adalah salah satu infeksi yang paling sering dijumpai, dengan insiden global yang terus meningkat. Pertemuan kedua kondisi ini pada seorang pasien bukanlah suatu kebetulan, melainkan manifestasi dari interaksi patofisiologis yang kompleks dan saling memperkuat. 

Kehadiran BSK secara fundamental mengubah dinamika ISK, mentransformasikannya dari infeksi sederhana (uncomplicated) menjadi kondisi terkomplikasi (complicated) yang menantang, dengan risiko kegagalan terapi dan komplikasi serius yang lebih tinggi. Memahami hubungan simbiosis mutualisme yang merugikan antara batu dan bakteri adalah landasan untuk diagnosis yang akurat dan tatalaksana yang efektif.

1.1 Peran Obstruksi dan Stasis Urin dalam Inisiasi Infeksi

Mekanisme paling mendasar bagaimana BSK memfasilitasi ISK adalah melalui obstruksi mekanis. Ketika batu yang terbentuk di ginjal (nefrolitiasis) bergerak turun ke dalam sistem kolektivus—ureter, kandung kemih, atau uretra—batu tersebut dapat menyebabkan sumbatan parsial atau total pada aliran urin. 

Sumbatan ini menyebabkan peningkatan tekanan intraluminal di bagian proksimal dari batu, yang mengakibatkan dilatasi pada sistem pelvikalises ginjal, suatu kondisi yang dikenal sebagai hidronefrosis.

Konsekuensi paling signifikan dari obstruksi adalah stasis urin. Dalam kondisi normal, aliran urin yang terus-menerus berfungsi sebagai mekanisme pertahanan fisik utama, membilas bakteri yang mungkin masuk ke saluran kemih sebelum mereka sempat berkolonisasi. Ketika aliran ini terhambat, urin yang stasioner menjadi medium kultur yang ideal bagi bakteri untuk berkembang biak tanpa gangguan. 

Stasis ini tidak hanya memungkinkan bakteri untuk tumbuh dalam jumlah yang signifikan, tetapi juga secara aktif memfasilitasi proses asensio, yaitu naiknya infeksi dari saluran kemih bawah (kandung kemih) ke saluran kemih atas (ginjal). 

Dengan demikian, obstruksi yang disebabkan oleh batu secara efektif melumpuhkan mekanisme pertahanan alami tubuh dan menciptakan "jalan tol" bagi bakteri untuk mencapai parenkim ginjal, yang secara eksponensial meningkatkan risiko pielonefritis. Inilah alasan fundamental mengapa ISK yang disertai BSK secara inheren lebih berbahaya dan diklasifikasikan sebagai infeksi terkomplikasi.

1.2 Batu Saluran Kemih sebagai Nidus Infeksi: Peran Kritis Biofilm Bakteri

Di luar peran pasifnya sebagai penghalang aliran urin, batu saluran kemih juga berfungsi sebagai "nidus" atau sarang aktif bagi infeksi. Permukaan batu yang inert menyediakan substrat yang sempurna bagi bakteri untuk menempel dan membentuk biofilm. 

Biofilm didefinisikan sebagai komunitas bakteri terstruktur yang diselubungi oleh matriks polimer ekstraseluler yang mereka produksi sendiri. Komunitas ini bukanlah sekumpulan bakteri yang tidak teratur, melainkan sebuah ekosistem mikro yang sangat terorganisir.

Pembentukan biofilm pada permukaan batu memberikan keuntungan bertahan hidup yang luar biasa bagi bakteri. Matriks biofilm berfungsi sebagai perisai fisik, melindungi bakteri dari serangan sel-sel imun pejamu dan dari jangkauan antibiotik. Lebih dari itu, bakteri yang hidup di dalam biofilm menunjukkan perubahan fenotipik yang drastis. 

Mereka tumbuh lebih lambat, dan ekspresi protein yang menjadi target antibiotik seringkali berkurang. Akibatnya, bakteri di dalam biofilm dapat menunjukkan resistensi terhadap antibiotik hingga 1.000-1.500 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bakteri planktonik (bentuk bebas) dari spesies yang sama.

Fenomena ini memiliki implikasi klinis yang sangat penting. Kegagalan terapi antibiotik pada pasien BSK dengan ISK seringkali bukan disebabkan oleh pemilihan jenis antibiotik yang salah, melainkan karena ketidakmampuan obat untuk menembus dan memberantas "benteng bakteri" yang terlindungi di dalam biofilm pada permukaan batu. 

Meskipun terapi antibiotik mungkin berhasil mensterilkan urin dengan membunuh bakteri planktonik, populasi bakteri yang bersembunyi di dalam biofilm tetap hidup dan siap untuk menyebabkan infeksi berulang (rekurensi) segera setelah terapi dihentikan. 

Penting untuk dicatat bahwa kemampuan menampung biofilm ini tidak terbatas pada batu infeksi saja; studi menunjukkan kultur positif juga ditemukan pada batu kalsium oksalat dan apatit, yang merupakan jenis batu paling umum. Hal ini menggarisbawahi prinsip fundamental dalam tatalaksana ISK dengan BSK: "source control". Tanpa mengatasi sumber infeksi—yaitu batunya sendiri—pemberantasan infeksi secara tuntas hampir tidak mungkin tercapai.

1.3 Mikrobiologi Khas: Fokus pada Bakteri Produsen Urease dan Batu Infeksi

Meskipun banyak jenis bakteri dapat menyebabkan ISK pada pasien dengan BSK, ada kelompok patogen tertentu yang memiliki hubungan yang lebih intim dengan pembentukan batu itu sendiri. Patogen prototipikal dalam hal ini adalah Proteus mirabilis, bakteri Gram-negatif yang menjadi penyebab utama pembentukan batu infeksi, yang juga dikenal sebagai batu struvit.

Mekanisme pembentukan batu struvit oleh P. mirabilis adalah contoh klasik bagaimana patogen dapat memodifikasi lingkungannya untuk keuntungan sendiri. P. mirabilis menghasilkan enzim urease dalam jumlah besar. Enzim ini menghidrolisis urea—komponen normal dalam urin—menjadi amonia dan karbon dioksida. 

Akumulasi amonia secara drastis meningkatkan pH urin, membuatnya menjadi sangat basa (seringkali pH > 7.2). Lingkungan basa ini menyebabkan presipitasi atau pengendapan ion magnesium, amonium, dan fosfat yang terlarut dalam urin, membentuk kristal magnesium amonium fosfat (struvit) dan kalsium fosfat (apatit).

Kristal-kristal ini kemudian saling menempel dan membentuk batu. Proses ini menciptakan sebuah lingkaran setan: batu yang baru terbentuk menyediakan permukaan baru bagi kolonisasi P. mirabilis dan pembentukan biofilm lebih lanjut, yang pada gilirannya akan meningkatkan produksi urease dan mempercepat pertumbuhan batu. Batu struvit seringkali tumbuh dengan cepat dan dapat membentuk cetakan besar dari sistem pelvikalises ginjal, yang dikenal sebagai batu staghorn.

Gambar 1. Mekanisme pembentukan kristal pada infeksi Proteus mirabilis

Meskipun P. mirabilis adalah agen kausatif klasik untuk batu infeksi, penting bagi klinisi untuk mengingat bahwa patogen ISK yang paling umum secara keseluruhan, yaitu Escherichia coli, tetap menjadi bakteri yang paling sering diisolasi pada pasien dengan BSK. Patogen lain seperti

Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, dan Enterococcus spp. juga sering ditemukan. Oleh karena itu, identifikasi patogen spesifik melalui kultur urin sangat penting untuk memandu terapi antibiotik yang tepat.

Bagian 2: Algoritma Diagnosis ISK dengan BSK untuk Praktik Dokter Umum

Pendekatan diagnostik pada pasien yang dicurigai menderita ISK dengan BSK menuntut kewaspadaan tinggi dari dokter umum. Tujuannya adalah untuk menegakkan diagnosis secara cepat dan akurat, serta yang terpenting, untuk membedakan antara kondisi yang dapat dikelola secara aman di tingkat perawatan primer dan kegawatdaruratan urologi yang memerlukan rujukan segera. Alur diagnosis yang sistematis, mulai dari evaluasi klinis hingga pemeriksaan penunjang, adalah kunci untuk mencapai tujuan ini.

2.1 Evaluasi Klinis: Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Terarah

Langkah pertama adalah melakukan anamnesis yang cermat untuk menggali gejala dari kedua patologi yang mungkin terjadi secara bersamaan.

• Gejala ISK: Dokter harus menanyakan gejala-gejala klasik infeksi saluran kemih bawah (sistitis), seperti disuria (nyeri atau perih saat berkemih), peningkatan frekuensi berkemih, urgensi (keinginan kuat untuk berkemih yang sulit ditahan), dan nyeri di area suprapubik.

• Gejala BSK (Kolik Renal): Secara simultan, tanyakan gejala khas batu saluran kemih. Ini termasuk nyeri panggul (flank pain) pada satu sisi yang muncul mendadak, sangat hebat, dan bersifat kolik (mengalami puncak dan reda secara bergelombang). Nyeri ini seringkali menjalar ke arah depan bawah, menuju selangkangan, testis pada pria, atau labia pada wanita. Gejala penyerta yang umum adalah mual dan muntah yang hebat, yang disebabkan oleh intensitas nyeri.

Fokus utama dalam evaluasi klinis adalah untuk mengidentifikasi tanda bahaya ("red flags") yang mengindikasikan adanya infeksi terkomplikasi berat, seperti pielonefritis obstruktif atau urosepsis. Tanda-tanda ini adalah sinyal untuk rujukan segera:

• Demam (>38°C) dan Menggigil: Ini adalah tanda peringatan yang paling kritis. Nyeri hebat akibat kolik renal tanpa infeksi biasanya tidak disertai demam sistemik. Kehadiran demam dan menggigil bersamaan dengan nyeri panggul harus segera meningkatkan kecurigaan adanya infeksi pada ginjal yang tersumbat (pielonefritis obstruktif), sebuah kondisi darurat.

• Instabilitas Hemodinamik (Hipotensi dan Takikardia): Ini adalah tanda-tanda sepsis. Hal ini kontras dengan gambaran klinis kolik renal biasa, di mana nyeri yang hebat justru sering memicu respons simpatis berupa hipertensi dan takikardia. Adanya hipotensi pada pasien dengan gambaran ini sangat mengkhawatirkan.

• Perubahan Status Mental: Kebingungan, delirium, atau letargi, terutama pada pasien usia lanjut, bisa menjadi satu-satunya manifestasi sepsis berat.

Pada pemeriksaan fisik, temuan yang paling khas adalah nyeri ketok pada sudut kostovertebra (CVA tenderness) di sisi yang sakit. Pemeriksaan abdomen harus dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding lain dari nyeri perut akut.

2.2 Pemeriksaan Laboratorium: Kunci Menuju Terapi Definitif

Setelah evaluasi klinis, pemeriksaan laboratorium menjadi langkah selanjutnya untuk mengkonfirmasi diagnosis dan memandu tatalaksana.

• Urinalisis: Pemeriksaan ini, baik menggunakan strip tes (dipstick) maupun mikroskopi, memberikan informasi cepat dan berharga.

• Temuan yang mendukung ISK: Hasil positif untuk leukosit esterase (menandakan adanya sel darah putih) dan nitrit (produk metabolit bakteri Gram-negatif seperti E. coli) sangat sugestif ISK. Secara mikroskopis, adanya piuria (didefinisikan sebagai >10 leukosit per lapang pandang besar) dan bakteriuria mengkonfirmasi adanya inflamasi dan infeksi.

• Temuan yang mendukung BSK: Hematuria, baik mikroskopik maupun makroskopik, adalah temuan yang sangat umum pada pasien BSK, ditemukan pada lebih dari 90% kasus. Adanya kristal dalam sedimen urin (kristaluria) dapat memberikan petunjuk mengenai komposisi kimia batu.

• Kultur Urin dan Uji Sensitivitas: Ini adalah pemeriksaan wajib pada setiap pasien yang dicurigai menderita ISK dengan BSK. Karena kondisi ini secara definisi merupakan ISK terkomplikasi, identifikasi patogen penyebab dan profil kepekaannya terhadap antibiotik adalah mutlak diperlukan. Sampel urin untuk kultur idealnya harus diambil sebelum dosis pertama antibiotik diberikan untuk memastikan hasil yang akurat. Hasil kultur akan memandu "de-eskalasi" terapi, yaitu peralihan dari antibiotik empiris berspektrum luas ke antibiotik definitif berspektrum lebih sempit yang paling efektif, yang merupakan pilar utama dari
  antimicrobial stewardship.

• Pemeriksaan Darah: Pemeriksaan darah lengkap dapat menunjukkan leukositosis (peningkatan jumlah sel darah putih) dengan pergeseran ke kiri (peningkatan neutrofil imatur), yang menandakan infeksi bakteri akut. Peningkatan C-Reactive Protein (CRP) merupakan penanda inflamasi sistemik yang sensitif. Pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin serum) sangat penting untuk menilai adanya cedera ginjal akut akibat obstruksi dan sebagai dasar untuk penyesuaian dosis obat yang diekskresikan melalui ginjal.

2.3 Indikasi dan Peran Pencitraan: Melihat Masalah Secara Langsung

Pencitraan memainkan peran sentral dalam manajemen ISK dengan BSK, terutama untuk mengkonfirmasi adanya batu, menentukan lokasi dan ukurannya, serta yang terpenting, menilai tingkat obstruksi.

• Ultrasonografi (USG): Menurut panduan dari European Association of Urology (EAU), USG adalah modalitas pencitraan lini pertama yang direkomendasikan. Keunggulannya adalah non-invasif, tidak menggunakan radiasi pengion, relatif murah, dan tersedia secara luas. USG sangat baik dalam mendeteksi adanya hidronefrosis, yang merupakan tanda pasti adanya obstruksi saluran kemih. USG juga dapat mengidentifikasi batu yang berada di ginjal atau di sambungan ureter-kandung kemih (vesico-ureteric junction). Namun, USG memiliki keterbatasan dalam mendeteksi batu yang berada di sepanjang ureter, terutama di bagian tengah, karena sering terhalang oleh gas usus.

• Non-Contrast Computed Tomography (NCCT): NCCT atau CT scan abdomen tanpa kontras adalah standar emas (gold standard) untuk diagnosis urolitiasis. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sangat tinggi (keduanya >95%) untuk mendeteksi batu di hampir semua lokasi, ukuran, dan komposisi. Selain itu, NCCT dapat secara akurat mengukur ukuran batu, menilai tingkat hidronefrosis, dan yang tidak kalah penting, mengidentifikasi penyebab lain dari nyeri perut atau panggul akut, sehingga membantu menyingkirkan diagnosis banding yang serius. Informasi detail dari NCCT, seperti ukuran batu dan jarak dari kulit ke batu (skin-to-stone distance), sangat krusial untuk perencanaan tatalaksana definitif oleh urolog. Untuk pasien dengan kecurigaan klinis BSK yang sangat tinggi, varian dosis rendah (Low-Dose CT) dapat digunakan untuk mengurangi paparan radiasi tanpa mengorbankan akurasi diagnostik secara signifikan.

Alur pikir pemilihan pencitraan bagi dokter umum dapat disederhanakan sebagai berikut:

1. Jika pasien datang dengan tanda bahaya (demam, hipotensi, nyeri tak terkontrol), pasien harus dirujuk segera ke UGD. Pencitraan definitif, biasanya NCCT, akan dilakukan di rumah sakit.

2. Jika pasien stabil tanpa tanda bahaya, dan fasilitas USG tersedia di layanan primer, ini adalah langkah awal yang sangat baik dan dianjurkan untuk mendeteksi hidronefrosis dan batu di lokasi tertentu.

3. Jika hasil USG negatif namun kecurigaan klinis tetap tinggi, atau jika diagnosis masih belum jelas, rujukan untuk NCCT diindikasikan untuk mendapatkan diagnosis pasti dan menyingkirkan patologi lain yang mungkin mengancam jiwa.

Tabel berikut merangkum perbandingan modalitas pencitraan utama.

Tabel 1: Perbandingan Modalitas Pencitraan dalam Diagnosis ISK dengan BSK

Bagian 3: Tatalaksana Komprehensif: Dari Terapi Medis Hingga Intervensi Urologis

Tatalaksana ISK pada pasien dengan BSK harus didasarkan pada pemahaman bahwa ini adalah kondisi yang kompleks dan berpotensi berbahaya. Pendekatan yang komprehensif melibatkan terapi antibiotik yang tepat, manajemen gejala yang efektif, dan pengenalan dini akan perlunya intervensi urologis.

3.1 Prinsip Utama: ISK dengan BSK adalah Infeksi Saluran Kemih Terkomplikasi (cUTI)

Langkah pertama dalam tatalaksana adalah mengakui bahwa setiap ISK yang terjadi pada pasien dengan BSK, terlepas dari tingkat keparahan gejalanya, harus diklasifikasikan sebagai Infeksi Saluran Kemih Terkomplikasi (complicated UTI atau cUTI). 

Definisi cUTI adalah infeksi yang terjadi pada individu dengan faktor-faktor yang mendasari yang meningkatkan risiko kegagalan pengobatan atau komplikasi. Faktor-faktor ini termasuk kelainan struktural atau fungsional pada saluran kemih, seperti BSK, obstruksi, kandung kemih neurogenik, atau adanya benda asing seperti kateter atau stent.

Pengklasifikasian ini bukan sekadar terminologi akademis; ia memiliki implikasi klinis yang sangat praktis. Begitu diagnosis cUTI ditegakkan, pendekatan tatalaksana secara otomatis menjadi lebih agresif dan waspada dibandingkan dengan sistitis sederhana. Implikasi utamanya meliputi:

• Kultur Urin Wajib: Seperti yang telah dibahas, kultur urin dan uji sensitivitas harus selalu dilakukan untuk memandu terapi.

• Pilihan Antibiotik: Terapi empiris seringkali memerlukan antibiotik dengan spektrum yang lebih luas untuk mencakup kemungkinan patogen yang lebih beragam dan resisten.

• Durasi Terapi: Durasi pengobatan antibiotik harus lebih lama (umumnya 7-14 hari) dibandingkan dengan terapi 3-5 hari untuk sistitis sederhana.

• Evaluasi Pencitraan: Pencitraan menjadi bagian integral dari evaluasi untuk mengidentifikasi dan mengkarakterisasi faktor komplikasi, yaitu batu dan tingkat obstruksi yang disebabkannya.

3.2 Terapi Antibiotik untuk ISK dengan BSK: Panduan Berbasis Bukti

Pemilihan, dosis, dan durasi antibiotik adalah komponen kritis dalam manajemen ISK dengan BSK. Keputusan ini harus didasarkan pada prinsip-prinsip antimicrobial stewardship untuk memaksimalkan efikasi sambil meminimalkan risiko resistensi.

Pemilihan Antibiotik Empiris

Terapi empiris adalah terapi yang dimulai sebelum hasil kultur dan sensitivitas tersedia. Pemilihannya harus mempertimbangkan beberapa faktor: tingkat keparahan penyakit, faktor risiko individu untuk patogen resisten (misalnya, riwayat penggunaan antibiotik sebelumnya, riwayat rawat inap), dan pola resistensi bakteri lokal (antibiogram).

• Pasien Stabil (dapat dirawat jalan): Untuk pasien tanpa demam atau tanda sistemik, yang dapat diobati secara rawat jalan, pilihan oral dapat dipertimbangkan. Fluorokuinolon (misalnya, Ciprofloxacin, Levofloxacin) secara historis menjadi pilihan utama karena penetrasi jaringan yang baik dan spektrum yang luas. Namun, penggunaannya harus dibatasi karena meningkatnya resistensi E. coli dan potensi efek samping serius. Mereka hanya boleh menjadi pilihan pertama jika tingkat resistensi lokal diketahui rendah (<10%). Alternatif yang lebih disukai di banyak wilayah adalah sefalosporin oral generasi ketiga (misalnya, Cefpodoxime, Cefixime) atau Amoxicillin-Clavulanate. Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) seringkali tidak lagi direkomendasikan secara empiris karena tingginya tingkat resistensi global.

• Pasien Sakit Sedang-Berat (memerlukan rawat inap): Pasien dengan demam, nyeri hebat, atau tidak dapat mentolerir asupan oral memerlukan terapi parenteral (intravena). Pilihan yang umum termasuk sefalosporin generasi ketiga (misalnya, Ceftriaxone 1-2 g IV setiap 24 jam) atau Piperacillin-Tazobactam (3.375 g IV setiap 6 jam atau 4.5 g IV setiap 8 jam). Piperacillin-Tazobactam memiliki keunggulan karena cakupannya yang lebih luas terhadap Pseudomonas aeruginosa dan Enterococcus, yang bisa menjadi patogen relevan dalam cUTI.

• Pasien Kritis (Sepsis atau Syok Sepsis): Pasien ini memerlukan terapi antibiotik spektrum sangat luas yang segera, yang mencakup organisme penghasil extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) dan Pseudomonas. Golongan Karbapenem (misalnya, Meropenem 1 g IV setiap 8 jam, Imipenem-Cilastatin 500 mg IV setiap 6 jam) adalah pilihan utama dalam situasi ini. Jika ada risiko infeksi
  Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), penambahan Vancomycin harus dipertimbangkan.

Terapi Definitif

Setelah hasil kultur dan uji sensitivitas tersedia (biasanya dalam 48-72 jam), terapi antibiotik harus disesuaikan. Ini adalah proses de-eskalasi, di mana antibiotik spektrum luas diganti dengan antibiotik spektrum paling sempit yang efektif melawan patogen yang teridentifikasi. Langkah ini sangat penting untuk mengurangi tekanan selektif yang mendorong resistensi antibiotik.

Durasi Terapi

Durasi pengobatan untuk cUTI seperti ISK dengan BSK lebih lama daripada ISK sederhana. Panduan dan studi umumnya merekomendasikan durasi antara 7 hingga 14 hari. Sebuah meta-analisis penting menunjukkan bahwa durasi 7 hari bisa sama efektifnya dengan 14 hari, dengan syarat pasien diobati dengan antibiotik IV atau dialihkan ke agen oral yang memiliki bioavailabilitas sangat baik (seperti fluorokuinolon). 

Jika pasien dialihkan ke antibiotik oral dengan bioavailabilitas yang lebih rendah (misalnya, banyak jenis beta-laktam), durasi yang lebih panjang, yaitu 10 hingga 14 hari, mungkin lebih aman untuk memastikan eradikasi infeksi. Keputusan akhir harus diindividualisasi berdasarkan respons klinis pasien dan resolusi gejala.

Penyesuaian Dosis pada Gangguan Fungsi Ginjal

Obstruksi akibat batu dapat menyebabkan cedera ginjal akut (Acute Kidney Injury - AKI), yang mengakibatkan penurunan fungsi ginjal sementara atau permanen. Karena banyak antibiotik diekskresikan melalui ginjal, penyesuaian dosis menjadi sangat krusial untuk menghindari toksisitas. 

Dosis atau interval pemberian untuk banyak antibiotik, termasuk beta-laktam, fluorokuinolon, dan karbapenem, harus disesuaikan berdasarkan estimasi Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) atau Klirens Kreatinin (CrCl) pasien. Sebagai contoh, Nitrofurantoin umumnya kontraindikasi jika CrCl < 30 mL/min karena efikasinya menurun dan risiko toksisitas (misalnya, neuropati perifer) meningkat.

Tabel berikut menyajikan panduan praktis untuk dosis antibiotik yang umum digunakan.

Tabel 2: Regimen dan Dosis Obat Antibiotik untuk ISK dengan BSK (cUTI)

3.3 Manajemen Suportif

Selain antibiotik, manajemen suportif sangat penting untuk kenyamanan pasien dan hasil yang optimal.

• Analgesia: Mengontrol nyeri hebat akibat kolik renal adalah prioritas. Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), seperti Ketorolac IV atau Diclofenac IM/supositoria, seringkali menjadi lini pertama dan sangat efektif karena tidak hanya meredakan nyeri tetapi juga mengurangi inflamasi dan spasme ureter. Jika nyeri tidak terkontrol atau NSAID dikontraindikasikan, analgesik opioid (misalnya, Morfin, Tramadol) dapat digunakan sebagai lini kedua.

• Hidrasi: Pasien yang mengalami mual dan muntah berat mungkin memerlukan hidrasi intravena untuk mencegah dehidrasi dan menjaga output urin.

• Terapi Ekspulsi Medis (Medical Expulsive Therapy - MET): Penggunaan obat-obatan untuk membantu pengeluaran batu secara spontan. Alpha-blocker, seperti Tamsulosin (0.4 mg sekali sehari), telah terbukti efektif dalam merelaksasi otot polos di ureter bagian distal, sehingga memfasilitasi lewatnya batu. MET paling bermanfaat untuk batu ureter distal dengan ukuran antara 5 mm hingga 10 mm.

Bagian 4: Kegawatdaruratan Urologi: Kriteria Rujukan Segera

Kombinasi antara obstruksi saluran kemih dan infeksi adalah salah satu kegawatdaruratan sejati dalam bidang urologi. Kegagalan untuk mengenali dan menangani kondisi ini secara cepat dapat berakibat fatal, menyebabkan kerusakan ginjal permanen (pyonephrosis), urosepsis, syok septik, dan bahkan kematian. Oleh karena itu, kemampuan seorang dokter umum untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan rujukan segera adalah keterampilan yang krusial.

4.1 Mengenali Pielonefritis Obstruktif dan Urosepsis

Dua diagnosis kritis yang harus diwaspadai adalah pielonefritis obstruktif dan urosepsis.

• Pielonefritis Obstruktif: Ini adalah kondisi di mana terjadi infeksi akut pada parenkim dan sistem pelvikalises ginjal yang juga mengalami dilatasi (hidronefrosis) akibat adanya sumbatan di bagian distal, yang paling sering disebabkan oleh batu. Ginjal yang terinfeksi dan tersumbat ini pada dasarnya berubah menjadi kantung nanah bertekanan tinggi. Ini adalah diagnosis klinis dan radiologis yang memerlukan intervensi segera.

• Urosepsis: Ini adalah tahap lanjut di mana infeksi dari saluran kemih menyebar ke seluruh tubuh, menyebabkan respons inflamasi sistemik yang disregulasi dan disfungsi organ yang mengancam jiwa. Urosepsis merupakan penyebab signifikan dari semua kasus sepsis secara umum, menyumbang hingga 25% dari total kasus.

Sebuah prinsip klinis penting yang harus diingat adalah bahwa kegagalan terapi merupakan tanda bahaya. Setiap pasien yang dirawat dengan diagnosis pielonefritis dan demam yang tidak menunjukkan perbaikan klinis dalam 48 hingga 72 jam setelah pemberian antibiotik intravena yang adekuat harus segera menjalani evaluasi pencitraan (USG atau CT scan) untuk menyingkirkan adanya obstruksi atau pembentukan abses. Ini adalah jaring pengaman diagnostik yang penting baik di tingkat perawatan primer maupun di rumah sakit.

4.2 Panduan Praktis bagi Dokter Umum: Kapan Harus Merujuk

Dokter umum berada di garis depan dan harus dapat membuat keputusan rujukan yang cepat dan tepat. Rujukan SEGERA ke Unit Gawat Darurat terdekat atau langsung ke spesialis urologi diindikasikan jika salah satu dari kondisi berikut ditemukan pada pasien dengan dugaan ISK dan BSK :

• Tanda-tanda Sepsis: Adanya demam tinggi, menggigil, hipotensi, takikardia, atau perubahan status mental (kebingungan, letargi).

• Obstruksi pada Ginjal Soliter: Pasien yang hanya memiliki satu ginjal fungsional dan mengalami obstruksi berada pada risiko tinggi gagal ginjal akut.

• Obstruksi Bilateral: Adanya batu yang menyumbat kedua ureter secara bersamaan.

• Anuria: Pasien tidak dapat memproduksi urin sama sekali, yang merupakan tanda obstruksi total bilateral atau pada ginjal soliter.

• Nyeri Hebat yang Tidak Terkontrol: Nyeri yang tidak merespons pemberian analgesik yang adekuat di fasilitas layanan primer.

• Mual dan Muntah yang Persisten: Ketidakmampuan untuk mentolerir asupan cairan dan obat-obatan oral.

• Ketidakpastian Diagnosis: Terutama pada pasien usia lanjut atau dengan penyakit penyerta yang signifikan (misalnya, diabetes, penyakit jantung, imunosupresi), di mana diagnosis banding yang serius seperti aneurisma aorta yang bocor perlu disingkirkan.

• Kehamilan: Pasien hamil dengan kolik renal dan kecurigaan infeksi memerlukan manajemen multidisiplin segera.

4.3 Prinsip Tatalaksana Gawat Darurat: Drainase Segera

Bagi pasien yang memenuhi kriteria rujukan, prinsip tatalaksana di rumah sakit adalah drainase segera. Tujuan utamanya adalah untuk mengurangi tekanan tinggi di dalam sistem pelvikalises ginjal dan mengalirkan urin yang terinfeksi dan bernanah keluar dari tubuh. Ini adalah langkah penyelamatan jiwa yang harus dilakukan sebelum infeksi dapat dikendalikan sepenuhnya.

Ada dua metode utama untuk dekompresi darurat, dan keduanya dianggap sama efektifnya :

1. Pemasangan Stent Ureter (Double J Stent): Sebuah selang tipis dan fleksibel dimasukkan melalui uretra dan kandung kemih ke dalam ureter secara sistoskopik (pendekatan retrograde) untuk melewati batu dan menghubungkan ginjal dengan kandung kemih.

2. Nefrostomi Perkutan (Percutaneous Nephrostomy - PCN): Sebuah selang drainase dimasukkan langsung melalui kulit di punggung ke dalam sistem pelvikalises ginjal di bawah panduan pencitraan (USG atau fluoroskopi).

Pilihan antara kedua prosedur ini tergantung pada preferensi dan keahlian urolog, ketersediaan fasilitas, serta kondisi klinis pasien. Hal yang paling penting untuk ditekankan adalah bahwa tatalaksana definitif untuk batu itu sendiri (misalnya, penghancuran dengan laser atau gelombang kejut) harus ditunda sampai kondisi sepsis pasien teratasi dan infeksi telah terkendali dengan antibiotik dan drainase. Mencoba mengangkat batu saat pasien masih dalam kondisi infeksi aktif dapat memperburuk sepsis.

Tabel berikut menyediakan checklist sederhana untuk membantu dokter umum dalam pengambilan keputusan rujukan.

Tabel 3: Tanda Bahaya ("Red Flags") dan Kriteria Rujukan Urologi Segera

Bagian 5: Kesimpulan dan Poin Kunci untuk Praktik Sehari-hari

Manajemen pasien dengan Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang disertai Batu Saluran Kemih (BSK) merupakan salah satu tantangan klinis yang memerlukan pemahaman mendalam, kewaspadaan tinggi, dan pendekatan tatalaksana yang sistematis. 

Interaksi antara obstruksi mekanis, pembentukan biofilm bakteri, dan respons inflamasi pejamu menciptakan sebuah skenario klinis yang jauh lebih kompleks dan berisiko dibandingkan ISK sederhana. Bagi dokter umum di lini depan, penguasaan konsep-konsep kunci dalam diagnosis dan terapi kondisi ini adalah esensial untuk memastikan hasil akhir yang optimal bagi pasien dan mencegah komplikasi yang dapat mengancam jiwa.

Berikut adalah poin-poin kunci yang dapat diaplikasikan dalam praktik klinis sehari-hari:

1. Ubah Paradigma: ISK dengan BSK Selalu Terkomplikasi. Setiap pasien dengan ISK yang diketahui atau dicurigai memiliki BSK harus dikelola sebagai kasus ISK terkomplikasi (cUTI). Ini secara otomatis mengimplikasikan perlunya kultur urin sebelum terapi, pertimbangan durasi antibiotik yang lebih lama (7-14 hari), dan evaluasi lebih lanjut untuk menyingkirkan obstruksi.

2. Pahami Musuh Ganda: Obstruksi dan Biofilm. Ingatlah bahwa tantangan pengobatan tidak hanya berasal dari bakteri di urin, tetapi juga dari stasis urin akibat obstruksi dan benteng bakteri yang tersembunyi di dalam biofilm pada permukaan batu. Ini menjelaskan mengapa antibiotik saja seringkali tidak cukup dan mengapa kekambuhan sering terjadi. Prinsip "source control"—mengatasi batu sebagai sumber infeksi—adalah fundamental.

3. Diagnosis Cermat dengan Tiga Pilar. Diagnosis yang akurat bergantung pada tiga pilar: (1) Evaluasi Klinis yang waspada terhadap gejala ganda (ISK + kolik) dan tanda bahaya; (2) Konfirmasi Laboratorium dengan urinalisis dan, yang terpenting, kultur urin pra-terapi; dan (3) Pencitraan yang Tepat, dengan USG sebagai langkah awal yang baik dan NCCT sebagai standar emas untuk diagnosis definitif dan perencanaan tatalaksana.

4. Terapi Berbasis Bukti dan Prinsip Stewardship. Pilih antibiotik empiris berdasarkan tingkat keparahan pasien dan data resistensi lokal. Lakukan de-eskalasi ke antibiotik spektrum tersempit setelah hasil kultur tersedia. Pertimbangkan durasi terapi 7-14 hari dan jangan lupa untuk menyesuaikan dosis pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

5. Kenali Kegawatdaruratan: Demam + Obstruksi = Rujuk Segera. Kombinasi demam (atau tanda sepsis lainnya) dengan bukti adanya obstruksi saluran kemih (nyeri panggul hebat, hidronefrosis pada USG) adalah kegawatdaruratan urologi. Pasien-pasien ini memerlukan drainase segera (melalui stent ureter atau nefrostomi) untuk mencegah kerusakan ginjal permanen dan kematian. Jangan menunda rujukan.

Kolaborasi yang erat antara dokter umum dan spesialis urologi adalah kunci keberhasilan dalam mengelola kasus-kasus kompleks ini. Dengan diagnosis yang cepat, pengenalan tanda bahaya yang tepat waktu, dan inisiasi terapi yang sesuai, dokter umum memainkan peran vital dalam menentukan perjalanan klinis pasien, memastikan penanganan yang aman, dan secara signifikan mengurangi morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan kondisi yang berpotensi mematikan ini.

Referensi

1. Urolithiasis - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Juli 19, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559101/

2. Comprehensive insights into UTIs: from pathophysiology to precision diagnosis and management - PubMed Central, diakses Juli 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11458535/

3. Incidence of Urinary Tract Infection Among Patients: Systematic Review and Meta-Analysis, diakses Juli 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37096884/

4. Complicated Urinary Tract Infections - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Juli 19, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK436013/

5. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options - PMC, diakses Juli 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4457377/

6. Medical Student Curriculum: Adult UTI - American Urological Association, diakses Juli 19, 2025, https://www.auanet.org/meetings-and-education/for-medical-students/medical-students-curriculum/adult-uti

7. Biofilm Lifestyle in Recurrent Urinary Tract Infections - PMC, diakses Juli 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9865985/

8. Update on biofilm infections in the urinary tract - PMC, diakses Juli 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4629855/

9. Pathophysiology, Treatment, and Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infection - PMC - PubMed Central, diakses Juli 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6743745/

10. Infections and urolithiasis: current clinical evidence in prophylaxis ..., diakses Juli 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18533618/

11. Pathogenesis of Proteus mirabilis Infection - PMC - PubMed Central, diakses Juli 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5880328/

12. Risk factors for urinary tract infection in patients with urolithiasis—primary report of a single center cohort, diakses Juli 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5963162/

13. Uncomplicated Urinary Tract Infections - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Juli 19, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470195/

14. Kidney Stone Emergencies - Endotext - NCBI Bookshelf, diakses Juli 19, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278956/

15. The Diagnosis of Urinary Tract Infection: A Systematic Review - PMC, diakses Juli 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2883276/

16. Urological Guidelines for Kidney Stones: Overview and Comprehensive Update - PMC, diakses Juli 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10889283/

17. Kidney Stones: Surgical Management Guideline - American Urological Association, diakses Juli 19, 2025, https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/kidney-stones-surgical-management-guideline

18. EAU Guidelines on Urological Infections - Uroweb, diakses Juli 19, 2025, https://uroweb.org/guidelines/urological-infections/chapter/the-guideline

19. Guideline of guidelines for kidney and bladder stones - PMC, diakses Juli 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7731951/

20. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of low-dose computed tomography of the kidneys, ureters and bladder for urolithiasis - PubMed, diakses Juli 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28139077/

21. Urolithiasis in the emergency department - PubMed, diakses Juli 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21782072/

22. Kidney Stones: Treatment and Prevention | AAFP, diakses Juli 19, 2025, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/0415/p490.html

23. Defining the Optimal Duration of Therapy for Hospitalized Patients ..., diakses Juli 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10411929/

24. Complicated Urinary Tract Infections (cUTI): Clinical Guidelines for Treatment and Management - IDSA, diakses Juli 19, 2025, https://www.idsociety.org/practice-guideline/complicated-urinary-tract-infections/

25. Urologic Procedures and Antimicrobial Prophylaxis (2019), diakses Juli 19, 2025, https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/quality-and-measurement/quality-improvement/clinical-consensus-statement-and-quality-improvement-issue-brief-(ccs-and-qiib)/urologic-procedures-and-antimicrobial-prophylaxis-(2019)

26. Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: 2010 Update by IDSA, diakses Juli 19, 2025, https://www.idsociety.org/practice-guideline/uncomplicated-cystitis-and-pyelonephritis-uti/

27. Recurrent Urinary Tract Infections - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Juli 19, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557479/

28. Management of uncomplicated urinary tract infections - PMC, diakses Juli 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1071654/

29. Male Urinary Tract Infection Guidelines Update - U.S. Pharmacist, diakses Juli 19, 2025, https://www.uspharmacist.com/article/male-urinary-tract-infection-guidelines-update

30. Renal Dosage Adjustment Guidelines for Antimicrobials, MP01 Attachment A, diakses Juli 19, 2025, https://www.unmc.edu/intmed/_documents/id/asp/dose-nm-anti-infective-renal-dosing-guidelines.pdf

31. Drug Dosing Adjustments in Patients with Chronic Kidney Disease - AAFP, diakses Juli 19, 2025, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2007/0515/p1487.html

32. Renal Dosing of Common Oral Antibiotics - Rochester Patient Safety Collaborative, diakses Juli 19, 2025, https://www.rochesterpatientsafety.com/Images_Content/Site1/Files/Pages/Nursing%20Homes/Renal%20Dosing%20of%20Common%20Antibiotics%20(Updated%201-24-19).pdf

33. EAU GUIDELINES ON UROLITHIASIS - Cloudfront.net, diakses Juli 19, 2025, https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/pocket-guidelines/EAU-Pocket-on-Urolithiasis-2023.pdf

34. Renal Calculi, Nephrolithiasis - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Juli 19, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442014/

35. Urosepsis and the urologist! - PMC, diakses Juli 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8137034/
    Urologic Emergencies - PubMed, diakses Juli 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29406065/