Panduan Klinis Komprehensif Berbasis Bukti: Diagnosis dan Terapi Dehidrasi pada Bayi Akibat Diare Akut

Pendahuluan: Perspektif Klinis Dehidrasi Akibat Diare pada Bayi

Gastroenteritis akut merupakan salah satu masalah klinis yang paling sering dijumpai pada populasi pediatri. Meskipun penyakit ini seringkali bersifat swasirna (self-limited), ancaman utama yang ditimbulkannya bukanlah infeksi itu sendiri, melainkan komplikasi yang menyertainya: dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit, dan asidosis metabolik. 

Dehidrasi akibat diare tetap menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada bayi dan anak di seluruh dunia, dengan beban penyakit terbesar ditanggung oleh negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah.

Dalam konteks ini, dokter umum yang bertugas di fasilitas layanan primer maupun unit gawat darurat memegang peranan krusial sebagai garda terdepan. Kemampuan untuk melakukan penilaian klinis yang akurat, mengklasifikasikan derajat dehidrasi dengan tepat, dan menginisiasi terapi rehidrasi yang rasional secara signifikan dapat mengurangi kebutuhan rawat inap, menekan biaya perawatan, dan yang terpenting, mencegah luaran yang fatal. 

Laporan ini bertujuan untuk menyajikan sintesis komprehensif dari bukti-bukti ilmiah terkini yang terhimpun dari literatur terindeks PubMed, guna menyediakan panduan klinis yang praktis dan dapat diaplikasikan dalam tatalaksana dehidrasi pada bayi akibat diare akut.

Bagian I: Diagnosis Dehidrasi pada Bayi: Penilaian Klinis Berbasis Bukti

Diagnosis dehidrasi pada bayi adalah sebuah proses klinis yang mengandalkan integrasi antara anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik yang cermat, dan pemahaman tentang nilai prediktif dari setiap temuan.

Anamnesis dan Riwayat Penyakit sebagai Fondasi Diagnosis

Langkah pertama yang fundamental dalam evaluasi adalah anamnesis terperinci dari orang tua atau pengasuh. Informasi yang harus digali secara sistematis meliputi :

• Frekuensi dan Karakteristik Luaran: Tanyakan frekuensi, konsistensi (cair, ampas), dan perkiraan volume diare serta muntah.

• Asupan Oral: Kuantifikasi jumlah dan jenis cairan yang diminum oleh bayi.

• Output Urin: Tanyakan kapan terakhir kali bayi buang air kecil dan seberapa sering popok basah diganti. Penurunan output urin adalah indikator sensitif dari deplesi volume.

• Gejala Penyerta: Adanya demam dapat meningkatkan kehilangan cairan tak kasat mata (insensible water loss) dan memperberat dehidrasi.

• Faktor Risiko: Riwayat penghentian pemberian Air Susu Ibu (ASI) atau pemberian cairan yang tidak tepat, seperti jus buah atau teh, merupakan faktor risiko signifikan yang dapat mempercepat progresi dehidrasi.

Anamnesis yang cermat tidak hanya membantu dalam memperkirakan derajat dehidrasi saat ini tetapi juga mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang memerlukan perhatian khusus selama terapi.

Pemeriksaan Fisik: Mengidentifikasi dan Menginterpretasi Tanda-Tanda Kunci

Pemeriksaan fisik harus berfokus pada penilaian status hidrasi dan adekuasi perfusi jaringan. Tanda-tanda klinis utama yang perlu dievaluasi secara sistematis meliputi :

• Keadaan Umum dan Status Mental: Amati tingkat kesadaran bayi. Bayi yang masih waspada, aktif, dan mau bermain biasanya tidak mengalami dehidrasi yang signifikan. Tanda-tanda peringatan meliputi anak yang tampak gelisah atau rewel (irritable), yang dapat berlanjut menjadi lesu, letargis, atau penurunan kesadaran pada dehidrasi berat.

• Mata dan Fontanela Anterior: Periksa apakah mata terlihat cekung. Pada bayi, raba fontanela anterior (ubun-ubun besar) untuk menilai apakah teraba normal atau cekung.

• Membran Mukosa: Periksa mulut dan lidah. Membran mukosa yang kering adalah tanda deplesi cairan.

• Air Mata: Amati ada atau tidaknya air mata saat bayi menangis. Ketiadaan air mata merupakan salah satu indikator dehidrasi.

• Turgor Kulit: Lakukan cubitan kulit di daerah perut atau paha. Kembalinya cubitan kulit yang lambat (lebih dari 2 detik) menunjukkan penurunan turgor dan merupakan tanda dehidrasi.

Gambar 1. Cara pemeriksaan turgor kulit

• Waktu Pengisian Kapiler (Capillary Refill Time - CRT): Tekan ujung jari atau kuku selama 5 detik hingga pucat, lalu lepaskan dan hitung waktu yang dibutuhkan hingga warna kembali normal.

• Pola Pernapasan: Amati pola napas. Pernapasan yang dalam dan cepat (Kussmaul breathing) dapat menjadi tanda kompensasi respiratorik terhadap asidosis metabolik yang terjadi pada dehidrasi berat.

Sebuah pemahaman yang lebih dalam dari bukti ilmiah menunjukkan bahwa tidak semua tanda klinis memiliki bobot diagnostik yang sama. Meskipun kombinasi beberapa tanda secara signifikan meningkatkan akurasi diagnosis, beberapa tanda individual memiliki nilai prediktif yang lebih tinggi. 

Sebuah meta-analisis menemukan bahwa tiga tanda individual yang paling berguna untuk memprediksi dehidrasi sebesar 5% atau lebih Adalah waktu pengisian kapiler (CRT) yang abnormal (Likelihood Ratio 4.1), turgor kulit yang abnormal (LR 2.5), dan pola pernapasan yang abnormal (LR 2.0).

Namun, penting untuk dicatat bahwa reliabilitas beberapa tanda ini dapat bervariasi. Turgor kulit, misalnya, terbukti hanya "cukup andal" (moderately reliable) karena adanya variabilitas antar-pemeriksa. Sebaliknya, CRT, jika dilakukan dengan metode terstandar, menjadi alat yang lebih objektif. 

Rekomendasi untuk standardisasi pengukuran CRT adalah dengan menekan jari selama 5 detik pada suhu ruangan antara 20–25°C; waktu pengisian lebih dari 3 detik harus dianggap abnormal. Oleh karena itu, pendekatan klinis yang disarankan adalah beralih dari sekadar mencentang daftar tanda ke pendekatan yang lebih bernuansa: prioritaskan penilaian CRT yang terstandarisasi dan carilah konstelasi atau gabungan beberapa tanda (misalnya, CRT memanjang, anak iritabel, dan mata cekung) untuk meningkatkan keyakinan diagnostik.

Klasifikasi Derajat Dehidrasi: Panduan WHO dan Skala Klinis

Menggunakan sistem klasifikasi yang terstandar sangat penting untuk memandu rencana terapi. Panduan dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) adalah yang paling umum digunakan secara global dan membagi dehidrasi menjadi tiga kategori berdasarkan temuan klinis.

Klasifikasi ini menyediakan kerangka kerja yang jelas untuk menghubungkan temuan pemeriksaan fisik dengan strategi tatalaksana yang sesuai, yaitu Rencana Terapi A, B, atau C dari WHO.

Peran Pemeriksaan Laboratorium dalam Tatalaksana

Pemeriksaan laboratorium seperti elektrolit serum, ureum, dan kreatinin tidak diperlukan secara rutin pada bayi dengan dehidrasi ringan hingga sedang, terutama jika Terapi Rehidrasi Oral (TRO) direncanakan sebagai intervensi utama. Pendekatan ini didukung oleh bukti bahwa anak yang stabil secara hemodinamik dapat dengan aman diterapi menggunakan TRO dengan risiko minimal mengalami gangguan elektrolit yang signifikan.

Indikasi untuk pemeriksaan laboratorium terbatas pada kondisi berikut :

• Dehidrasi berat atau syok.

• Adanya kecurigaan gangguan elektrolit spesifik (misalnya, riwayat kejang, letargi yang tidak sesuai dengan derajat dehidrasi, atau riwayat pemberian cairan yang tidak tepat seperti air putih berlebih).

• Kegagalan terapi oral.

Rekomendasi ini penting untuk praktik klinis yang efisien dan hemat biaya, menghindari tes yang tidak perlu, mengurangi ketidaknyamanan pasien, dan mempercepat alur penanganan di layanan primer.

Bagian II: Terapi Dehidrasi pada Bayi: Strategi Rehidrasi Komprehensif

Tujuan utama terapi adalah mengoreksi defisit cairan dan elektrolit yang ada, mengganti kehilangan cairan yang sedang berlangsung, dan menyediakan cairan rumatan.

Terapi Rehidrasi Oral (TRO): Pilihan Utama untuk Dehidrasi Ringan-Sedang

Terapi Rehidrasi Oral (TRO) menggunakan larutan rehidrasi oral (oralit) adalah landasan tatalaksana dehidrasi dan merupakan terapi pilihan utama untuk dehidrasi derajat ringan hingga sedang. Sejumlah besar bukti ilmiah telah menunjukkan bahwa TRO sama efektifnya dengan terapi intravena untuk merehidrasi pasien dalam kategori ini, dengan tingkat kegagalan yang sangat rendah, yaitu hanya sekitar 3.6%.

Komposisi dan Jenis Oralit:

Studi merekomendasikan penggunaan oralit hipo-osmolar dengan konsentrasi natrium antara 45–75 mEq/L. Sebuah studi klasik yang dipublikasikan di The New England Journal of Medicine menunjukkan bahwa baik oralit dengan konsentrasi natrium 50 mmol/L maupun standar lama 90 mmol/L sama-sama efektif dan aman pada anak-anak yang bergizi baik, serta secara signifikan mengurangi kebutuhan akan terapi intravena hingga 89%. 

Studi lain yang membandingkan oralit berbasis glukosa dengan yang berbasis sirup beras juga menemukan keduanya efektif dalam merehidrasi bayi, meskipun larutan berbasis sirup beras menunjukkan absorpsi natrium yang sedikit lebih superior.

Teknik Pemberian dan Kesalahan Umum yang Harus Dihindari:

Kunci keberhasilan TRO, terutama pada anak yang mengalami muntah, adalah dengan memberikan oralit dalam jumlah kecil dan sering. Anjurkan pengasuh untuk memberikan 5 mL (satu sendok teh) setiap 1-2 menit, dan secara bertahap meningkatkan volume seiring toleransi anak membaik.

Penting bagi dokter untuk mengedukasi pengasuh agar menghindari kesalahan umum, yaitu menggunakan "cairan bening" yang tersedia di rumah. Cairan seperti teh, jus apel, minuman bersoda, atau minuman olahraga komersial tidak sesuai dan kontraindikasi untuk rehidrasi. 

Cairan-cairan ini memiliki osmolaritas yang tinggi karena kandungan gula sederhana yang berlebih, yang dapat memperburuk diare osmotik. Selain itu, kandungan natriumnya yang sangat rendah berisiko menyebabkan atau memperparah hiponatremia.

Terapi Cairan Intravena (IV): Indikasi dan Protokol untuk Dehidrasi Berat

Terapi cairan intravena diindikasikan untuk kondisi yang lebih berat, seperti :

• Dehidrasi berat (dengan atau tanpa syok).

• Penurunan kesadaran atau letargi berat.

• Adanya ileus paralitik.

• Kegagalan terapi rehidrasi oral (misalnya, muntah yang persisten atau volume diare yang sangat tinggi sehingga asupan oral tidak dapat mengimbangi kehilangan).

Fase Resusitasi Cepat:

Tujuan pertama dan utama pada dehidrasi berat adalah restorasi volume sirkulasi untuk memperbaiki perfusi organ vital. Protokol yang direkomendasikan adalah pemberian bolus cepat cairan kristaloid isotonik. Dosis yang umum digunakan adalah 20 mL/kg yang diberikan secepat mungkin, dan dapat diulang jika tanda-tanda syok belum teratasi.2 Pada kasus dehidrasi berat, total volume resusitasi bisa mencapai 60–100 mL/kg yang diberikan dalam 2–4 jam pertama.

Pemilihan Cairan Resusitasi:

Cairan pilihan untuk fase resusitasi adalah larutan kristaloid isotonik, yaitu NaCl 0.9% (Normal Saline/NS) atau Ringer Laktat (RL).

 Keduanya direkomendasikan oleh WHO. Sebuah uji klinis acak terkontrol membandingkan kedua cairan ini pada anak dengan dehidrasi berat. Hasilnya menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam perbaikan pH darah (hasil utama) antara kedua kelompok.

Namun, analisis yang lebih mendalam pada hasil sekunder dari studi tersebut memberikan wawasan klinis yang penting. Meskipun dengan ukuran sampel yang terbatas, kelompok yang menerima Ringer Laktat menunjukkan hasil yang lebih baik dalam beberapa aspek praktis: mereka membutuhkan volume cairan total yang lebih sedikit secara signifikan dan memiliki durasi rawat inap yang lebih pendek secara signifikan dibandingkan kelompok yang menerima Normal Saline. 

Implikasinya adalah, meskipun kedua cairan dapat diterima, Ringer Laktat mungkin menawarkan keuntungan dalam hal efisiensi penggunaan sumber daya dan potensi pemulangan pasien yang lebih cepat, sebuah pertimbangan penting di lingkungan klinis yang sibuk.

Manajemen Koreksi Defisit dan Terapi Rumatan Berdasarkan Status Natrium:

Setelah fase resusitasi selesai dan sirkulasi stabil, terapi cairan selanjutnya harus disesuaikan untuk mengoreksi sisa defisit dan menyediakan kebutuhan rumatan. Pemilihan jenis cairan sangat bergantung pada kadar natrium serum awal.

• Dehidrasi Isonatremik (Na+ 130-150 mEq/L): Terapi dilanjutkan dengan larutan Dekstrosa 5% dalam NaCl 0.45% (D5 1/2 NS) ditambah 20 mEq/L KCl, diberikan selama 24 jam.

• Dehidrasi Hiponatremik (Na+ < 130 mEq/L): Defisit natrium perlu dikoreksi. Terapi dapat menggunakan kombinasi selang-seling antara NaCl 0.9% dan NaCl 0.45% dalam larutan Dekstrosa 5% ditambah 20 mEq/L KCl, diberikan selama 24 jam.

• Dehidrasi Hipernatremik (Na+ > 150 mEq/L): Ini adalah kondisi yang paling berbahaya dan memerlukan koreksi yang sangat hati-hati dan lambat untuk mencegah edema serebral. Koreksi defisit cairan dilakukan secara perlahan selama 48–72 jam menggunakan larutan Dekstrosa 5% dalam NaCl 0.2% (D5 1/5 NS atau D5 1/4 NS) ditambah 20 mEq/L KCl.

Manajemen Nutrisi: Imperatif Pemberian Makan Dini (Early Refeeding)

Praktik lama yang menganjurkan untuk "mengistirahatkan usus" dengan memuasakan anak selama episode diare kini telah sepenuhnya ditinggalkan. Bukti ilmiah yang sangat kuat, termasuk dari tinjauan sistematis Cochrane, menunjukkan bahwa memulai kembali pemberian makan sesuai usia segera setelah fase rehidrasi tercapai (dalam 12 jam pertama) adalah aman dan bermanfaat.

Pergeseran paradigma ini didasarkan pada pemahaman fisiologis bahwa pemberian makan dini menyediakan substrat energi yang penting bagi enterosit (sel usus) untuk beregenerasi dan memperbaiki fungsi sawar usus yang rusak akibat infeksi. Hal ini dapat mempercepat pemulihan fungsi absorpsi dan mencegah malnutrisi pasca-diare, yang merupakan komplikasi serius. 

Tinjauan sistematis menemukan bahwa early refeeding tidak meningkatkan risiko komplikasi seperti kebutuhan terapi IV tambahan, episode muntah, atau perkembangan menjadi diare persisten.

Rekomendasi klinis yang tegas adalah:

• Lanjutkan pemberian ASI tanpa interupsi.

• Untuk bayi yang mengonsumsi susu formula, lanjutkan pemberian susu formula full-strength (tanpa pengenceran) segera setelah rehidrasi.

• Untuk anak yang lebih besar, segera kembalikan ke diet normal sesuai usia. Makanan yang dianjurkan meliputi karbohidrat kompleks (nasi, kentang), daging tanpa lemak, yogurt, buah, dan sayuran. Sebaiknya hindari makanan yang sangat berlemak atau tinggi gula sederhana.

Dokter umum harus secara aktif mengedukasi orang tua mengenai pentingnya pemberian makan dini dan meluruskan miskonsepsi tentang perlunya memuasakan anak.

Bagian III: Terapi Adjuvan: Mempercepat Pemulihan dan Mengurangi Gejala

Selain rehidrasi dan nutrisi, beberapa terapi tambahan (adjuvan) telah terbukti bermanfaat dalam tatalaksana diare akut.

Suplementasi Zink

WHO dan UNICEF merekomendasikan suplementasi zink sebagai intervensi kritis dalam tatalaksana diare pada anak. Zink terbukti dapat mengurangi durasi dan keparahan episode diare saat ini, serta memiliki efek protektif terhadap episode diare berikutnya dalam 2-3 bulan ke depan.

• Dosis yang Direkomendasikan:

• Bayi usia < 6 bulan: 10 mg per hari.

• Anak usia > 6 bulan: 20 mg per hari.

• Durasi: Diberikan selama 10–14 hari.

Perlu dicatat bahwa manfaat zink mungkin tidak begitu nyata pada populasi dengan status zink yang baik. Sebuah studi di Eropa, di mana defisiensi zink jarang terjadi, tidak menemukan manfaat dari suplementasi zink. Studi lain juga tidak menemukan efek signifikan pada durasi diare pada bayi muda (1-6 bulan), meskipun dosisnya ditoleransi dengan baik. Namun, mengingat rekomendasi global yang kuat dan profil keamanannya yang baik, suplementasi zink harus menjadi bagian standar dari tatalaksana, terutama di wilayah dengan risiko defisiensi zink.

Obat Antiemetik: Peran Ondansetron dalam Praktik Klinis

Muntah adalah gejala yang sering menyertai gastroenteritis dan menjadi penghalang utama keberhasilan TRO. Bukti ilmiah yang meyakinkan telah menunjukkan peran penting ondansetron, antagonis reseptor serotonin 5-HT3, dalam mengatasi masalah ini. Sejumlah tinjauan sistematis dan uji klinis menunjukkan bahwa pemberian satu dosis oral ondansetron pada anak dengan gastroenteritis secara signifikan :

• Mengurangi frekuensi dan menghentikan muntah.

• Meningkatkan keberhasilan terapi rehidrasi oral.

• Mengurangi kebutuhan akan terapi cairan intravena.

• Menurunkan angka kunjungan ulang ke UGD dan rawat inap.

Lebih lanjut, analisis efektivitas biaya menunjukkan bahwa penggunaan ondansetron tidak hanya efektif secara klinis tetapi juga sangat hemat biaya (highly cost-effective). Dengan mengurangi kebutuhan rawat inap dan intervensi medis lainnya, ondansetron secara signifikan menurunkan biaya perawatan kesehatan secara keseluruhan dan biaya tidak langsung bagi keluarga (misalnya, orang tua tidak perlu absen dari pekerjaan). Mengingat bukti manfaat yang kuat dan profil keamanan yang baik untuk penggunaan dosis tunggal, ondansetron harus dipertimbangkan secara kuat pada anak dengan muntah yang menghalangi keberhasilan TRO.

Obat Antidiare: Sebuah Tinjauan Kritis Berbasis Bukti

Pendekatan terhadap obat antidiare memerlukan pemahaman yang bernuansa, karena berbagai agen memiliki mekanisme kerja, efikasi, dan profil keamanan yang sangat berbeda. Penting untuk membedakan antara agen yang berbahaya dan yang berpotensi bermanfaat.

• Loperamide (Agen Antimotilitas): TIDAK DIREKOMENDASIKAN/KONTRAINDIKASI
  Loperamide bekerja dengan menghambat motilitas usus. Penggunaannya pada anak kecil, terutama di bawah usia 3 tahun, sangat berbahaya. Bukti menunjukkan bahwa risiko efek samping serius—termasuk ileus paralitik, letargi, depresi pernapasan, dan megakolon toksik—jauh melebihi potensi manfaatnya.23 Loperamide dikontraindikasikan pada anak di bawah usia 6 tahun dan penggunaannya harus dihindari pada populasi pediatri dengan diare akut.23

• Racecadotril (Inhibitor Enkephalinase/Antisekretori): DAPAT DIPERTIMBANGKAN
  Berbeda dengan loperamide, racecadotril bekerja dengan mengurangi sekresi air dan elektrolit ke dalam lumen usus tanpa memengaruhi motilitas. Studi menunjukkan bahwa racecadotril efektif sebagai terapi tambahan untuk rehidrasi dalam mengurangi durasi diare dan volume tinja. Sebuah studi perbandingan langsung menunjukkan bahwa racecadotril memiliki efikasi yang sebanding dengan loperamide tetapi dengan profil tolerabilitas dan keamanan yang jauh lebih superior, dengan insiden konstipasi reaktif yang lebih rendah secara signifikan.

• Probiotik: DAPAT DIPERTIMBANGKAN Beberapa strain probiotik tertentu telah terbukti memiliki efek yang bermanfaat dalam mengurangi durasi dan keparahan diare akut. Bukti terkuat mendukung penggunaan Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) dan Saccharomyces boulardii. Agen-agen ini dianggap aman dan dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan untuk rehidrasi.

Kesimpulan dan Rekomendasi Praktis untuk Dokter Umum

Manajemen dehidrasi pada bayi akibat diare akut telah berevolusi menjadi pendekatan yang sistematis dan berbasis bukti. Praktik klinis modern harus berlandaskan pada pilar-pilar berikut:

1. Diagnosis Akurat: Lakukan penilaian klinis yang cermat. Gunakan konstelasi tanda-tanda klinis, dengan penekanan khusus pada pengukuran waktu pengisian kapiler (CRT) yang terstandarisasi. Klasifikasikan derajat dehidrasi menggunakan panduan WHO untuk menentukan strategi terapi awal.

2. Rehidrasi Cerdas: Prioritaskan Terapi Rehidrasi Oral (TRO) dengan oralit hipo-osmolar sebagai intervensi lini pertama untuk dehidrasi ringan hingga sedang. Gunakan terapi cairan intravena secara agresif untuk dehidrasi berat, dimulai dengan bolus kristaloid isotonik. Bukti menunjukkan Ringer Laktat mungkin menawarkan keuntungan praktis dibandingkan Normal Saline.

3. Nutrisi Dini: Tinggalkan paradigma lama "mengistirahatkan usus". Edukasi orang tua untuk segera memulai kembali diet sesuai usia (termasuk ASI dan susu formula) segera setelah fase rehidrasi tercapai untuk mempercepat pemulihan dan mencegah malnutrisi.

4. Adjuvan Rasional: Jadikan suplementasi Zink sebagai bagian rutin dari tatalaksana. Pertimbangkan secara kuat pemberian satu dosis oral Ondansetron pada anak dengan muntah untuk memfasilitasi keberhasilan TRO dan mencegah rawat inap.

5. Hindari Bahaya (Primum non nocere): Jangan pernah meresepkan agen antimotilitas seperti Loperamide pada anak kecil karena risiko efek samping yang serius. Jika terapi antidiare tambahan dipertimbangkan, pilih agen dengan profil keamanan yang lebih baik seperti Racecadotril atau probiotik dengan bukti ilmiah yang kuat.

Dengan menerapkan pendekatan yang terstruktur dan berbasis bukti ini, dokter umum berada di posisi yang sangat baik untuk secara signifikan meningkatkan hasil klinis, mengurangi beban penyakit pada anak dan keluarga, serta mengoptimalkan penggunaan sumber daya dalam sistem kesehatan.

Referensi

1. Management of acute gastroenteritis in children - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10605991/

2. Management of Acute Gastroenteritis in Children | AAFP, accessed July 23, 2025, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/1999/1201/p2555.html/1000

3. Simplified treatment strategies to fluid therapy in diarrhea - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14523638/

4. Guidelines for the management of paediatric cholera infection: a systematic review of the evidence - ScienceOpen, accessed July 23, 2025, https://www.scienceopen.com/document_file/21ea43fb-405a-452b-9940-80dc5359bf4e/PubMedCentral/21ea43fb-405a-452b-9940-80dc5359bf4e.pdf

5. Management strategies in the treatment of neonatal and pediatric gastroenteritis - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3815002/

6. Acute Gastroenteritis in Children of the World: What Needs to Be Done? - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7613312/

7. Gastroenteritis in Children: Principles of Diagnosis and Treatment - AAFP, accessed July 23, 2025, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/1998/1115/p1769.html?printable=afp

8. Guidelines for the management of paediatric cholera infection: a ..., accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5972638/

9. Is This Child Dehydrated | Request PDF - ResearchGate, accessed July 23, 2025, https://www.researchgate.net/publication/8520130_Is_This_Child_Dehydrated

10. Is skin turgor reliable as a means of assessing hydration status in children? - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2658191/

11. Validity and reliability of measurement of capillary refill time in children: A systematic review, accessed July 23, 2025, https://www.researchgate.net/publication/266252388_Validity_and_reliability_of_measurement_of_capillary_refill_time_in_children_A_systematic_review

12. Use of a single solution for oral rehydration and maintenance ..., accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7724298/

13. Cochrane Review: Early versus Delayed Refeeding for Children with Acute Diarrhoea | Request PDF - ResearchGate, accessed July 23, 2025, https://www.researchgate.net/publication/51473292_Cochrane_Review_Early_versus_Delayed_Refeeding_for_Children_with_Acute_Diarrhoea

14. Oral rehydration therapy of infantile diarrhea: a controlled study of ..., accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7040950/

15. Ringers lactate vs Normal saline for children with acute diarrhea and ..., accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22791671/

16. The management of diarrheal dehydration in infants using ... - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2184396/

17. Early versus Delayed Refeeding for Children with Acute Diarrhoea ..., accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6532715/

18. Role of zinc in pediatric diarrhea - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21713083/

19. Review article: the management of acute gastroenteritis in children, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23190209/

20. Efficacy of zinc in young infants with acute watery diarrhea - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16155274/

21. Cost-effectiveness of oral ondansetron for children with acute ..., accessed July 23, 2025, https://bjgp.org/content/71/711/e736

22. Paediatrics: how to manage viral gastroenteritis - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8007205/

23. Racecadotril in the management of diarrhea: an underestimated therapeutic option? - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11705327/

24. Loperamide Therapy for Acute Diarrhea in Children: Systematic Review and Meta-Analysis - PMC - PubMed Central, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1831735/

25. Racecadotril for acute diarrhoea in children: systematic review and meta-analyses - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4789705/

26. Comparison of racecadotril and loperamide in children with acute diarrhoea - ResearchGate, accessed July 23, 2025, https://www.researchgate.net/publication/12668614_Comparison_of_racecadotril_and_loperamide_in_children_with_acute_diarrhoea