Papiloma di Faskes Primer: Panduan Diagnosis, Tatalaksana Awal, dan Kapan Harus Merujuk

1. Pendahuluan: Mengenal Papiloma dan Peran Krusial Dokter Umum di Faskes Primer

Papiloma adalah istilah umum yang merujuk pada sekelompok proliferasi epitel jinak yang dapat mempengaruhi berbagai area tubuh, termasuk kulit dan mukosa. Meskipun istilah "papiloma" sering dikaitkan dengan infeksi Human Papillomavirus (HPV), penting untuk dipahami bahwa tidak semua lesi papilomatosa disebabkan oleh HPV. HPV sendiri adalah virus DNA untai ganda yang memiliki lebih dari 100 subtipe, dengan predileksi menginfeksi sel-sel epitel. 

Sebagian subtipe HPV, terutama yang menginfeksi area anogenital, diketahui memiliki potensi onkogenik dan menjadi agen etiologi kanker serviks serta keganasan anogenital lainnya. Infeksi HPV, khususnya tipe genital, sangat umum terjadi dan mudah menular melalui kontak seksual; diperkirakan dua pertiga individu yang melakukan kontak seksual dengan pasangan terinfeksi akan tertular.

Sebagai garda terdepan pelayanan kesehatan, dokter umum di fasilitas kesehatan primer (faskes primer) memegang peranan krusial dalam deteksi dini, diagnosis awal, dan penentuan alur rujukan yang tepat untuk kasus papiloma. Pemahaman yang baik mengenai Diagnosis dan Terapi papilloma di faskes primer akan membantu dokter umum memberikan penanganan yang optimal dan komprehensif.

Pemahaman bahwa "papiloma" adalah payung terminologi yang luas, mencakup lesi HPV-dependen dan HPV-independen, adalah fundamental bagi dokter umum untuk menghindari generalisasi dalam diagnosis dan pendekatan awal. secara eksplisit menyatakan bahwa papiloma kelopak mata tidak selalu terkait dengan HPV, memberikan contoh akrokordon. 

Di sisi lain, dan sangat menekankan peran HPV sebagai penyebab berbagai papiloma, termasuk yang berisiko tinggi. Ini berarti, saat dokter umum menemukan lesi yang tampak seperti papiloma, mereka harus mempertimbangkan spektrum etiologi yang luas. Implikasinya adalah anamnesis dan pemeriksaan fisik harus lebih teliti untuk mencari petunjuk yang mengarah ke HPV (misalnya, riwayat kontak seksual untuk kondiloma) atau faktor lain (misalnya, friksi untuk akrokordon). Kesalahan dalam asumsi awal dapat mempengaruhi keputusan rujukan, edukasi pasien, dan bahkan pemilihan terapi awal yang mungkin.

Tingginya prevalensi infeksi HPV secara global, khususnya tipe genital, mengindikasikan bahwa dokter umum akan sering menghadapi kasus papiloma terkait HPV. mengestimasi bahwa dua pertiga individu yang kontak seksual dengan penderita HPV akan tertular. Ini menunjukkan beban kasus yang potensial di layanan primer. Jika dokter umum memahami tingginya penularan ini, mereka akan lebih proaktif dalam memberikan edukasi mengenai praktik seksual aman dan pentingnya vaksinasi HPV sebagai strategi kesehatan masyarakat untuk mengurangi insiden papiloma dan risiko kanker terkait.

2. Klasifikasi Papiloma yang Relevan bagi Dokter Umum: Dari Kulit hingga Mukosa

Berikut adalah klasifikasi papiloma yang sering ditemui dan relevan bagi dokter umum di faskes primer, beserta karakteristik utamanya:

A. Papiloma Kutan (Kulit)

• Veruka Vulgaris (Kutil Biasa): Umumnya disebabkan oleh HPV tipe 1, 2, 4, 27, dan 57. Lesi ini bermanifestasi sebagai papul atau nodul hiperkeratotik dengan permukaan kasar, seringkali berbentuk kubah, dan paling sering ditemukan di tangan serta kaki. Diagnosis biasanya bersifat klinis. Pemeriksaan dermoskopi dapat membantu, dengan memperlihatkan pola papilomatosa, pembuluh darah berbentuk titik-titik hitam (trombus kapiler), dan interupsi garis kulit.

Gambar 1. Gambaran kutil biasa. Foto Klinis (A) Dermoscopy (B) dan Histopatologi (C)

• Akrokordon (Skin Tag/Fibroepithelial Polyp): Merupakan lesi jinak berupa pertumbuhan kulit yang lunak, sewarna kulit atau sedikit hiperpigmentasi, seringkali bertangkai (pedunculated), dan umum ditemukan di area lipatan seperti leher, aksila, dan inguinal. Etiologinya tidak terkait HPV, melainkan diduga akibat friksi kronis, faktor genetik, obesitas, dan resistensi insulin. Prognosisnya sangat baik dan umumnya tidak memerlukan terapi kecuali atas indikasi kosmetik atau jika mengalami iritasi akibat gesekan.

B. Papiloma Anogenital

• Kondiloma Akuminata (Kutil Kelamin): Disebabkan oleh HPV tipe risiko rendah, terutama tipe 6 dan 11. Lesi ini berupa papul atau plakat lunak, sewarna kulit atau merah muda, dengan permukaan berjonjot menyerupai kembang kol. Dapat bersifat tunggal maupun multipel dan cenderung berkonfluens membentuk massa yang lebih besar. Lokasi tersering adalah area genital eksterna, perineum, perianal, dan kadang-kadang dapat ditemukan di intraanal atau uretra. Diagnosis umumnya ditegakkan secara klinis.

Gambar 2. Kondiloma akuminata pada labia

C. Papiloma Mukosa Lainnya (Perlu Kewaspadaan Dokter Umum)

• Papiloma Oral (selain kondiloma): Oral squamous papilloma (OSP) adalah neoplasma jinak yang sering dikaitkan dengan HPV. Lesi ini biasanya asimtomatik namun dapat menimbulkan kekhawatiran karena penampilannya. Lokasi umum meliputi palatum, lidah, dan mukosa bukal. melaporkan kasus OSP simtomatik pada uvula yang menyebabkan iritasi.

• Papiloma Laring (Recurrent Respiratory Papillomatosis/RRP): Mayoritas kasus disebabkan oleh HPV tipe 6 dan 11. Gejala klinis utama adalah suara serak (disfonia) yang progresif, stridor, dan pada kasus yang berat dapat menyebabkan distres pernapasan. Diagnosis definitif memerlukan pemeriksaan laringoskopi oleh spesialis THT-KL dan seringkali memerlukan biopsi.

• Papiloma Konjungtiva: Merupakan tumor epitel jinak pada konjungtiva, dapat berbentuk pedunkulata (bertangkai) atau sesil (dasar lebar), seringkali dengan gambaran seperti jari atau kembang kol. Tipe infeksius (viral/skuamosa) sering disebabkan oleh HPV dan memiliki kecenderungan untuk rekuren setelah eksisi. Dapat timbul di karunkula, konjungtiva palpebra, atau bulbi, dan terkadang meluas ke kornea.

Gambar 3. Foto Slit lamp menunjukkan papilloma pada konjungtiva bulbar

Perbedaan mendasar dalam etiologi HPV antar jenis papiloma (risiko rendah vs. risiko tinggi vs. non-HPV) secara langsung mempengaruhi potensi keganasan dan urgensi rujukan. Veruka vulgaris dan kondiloma akuminata umumnya dikaitkan dengan HPV tipe risiko rendah. Akrokordon tidak terkait HPV dan memiliki prognosis sangat baik. 

Sebaliknya, papiloma di lokasi seperti serviks, orofaring, atau laring bisa disebabkan oleh HPV tipe risiko tinggi (misalnya 16, 18) yang berpotensi menjadi ganas. Oleh karena itu, identifikasi jenis dan lokasi papiloma sangat penting bagi dokter umum dalam melakukan stratifikasi risiko awal. Pengetahuan ini esensial untuk praktik Diagnosis dan Terapi papilloma di faskes primer yang aman dan efektif.

Variasi morfologi klinis papiloma, bahkan dalam satu jenis, dapat menjadi tantangan diagnostik di faskes primer. Sebagai contoh, menggambarkan beragamnya tampilan papiloma kelopak mata, dan menunjukkan bahwa kondiloma bisa datar, bertangkai, atau menyerupai kembang kol. merinci variasi gambaran dermoskopi pada berbagai jenis kutil. 

Variabilitas ini dapat menyulitkan dokter umum untuk membuat diagnosis pasti hanya berdasarkan inspeksi visual, terutama jika pengalaman klinis terbatas. Oleh karena itu, penggunaan alat bantu seperti dermoskop , jika tersedia dan dokter terlatih, dapat meningkatkan akurasi diagnosis untuk lesi kulit dan membantu mengidentifikasi fitur yang memerlukan perhatian lebih lanjut atau rujukan.

Meskipun banyak papiloma bersifat jinak, dampak psikososial dan kosmetik, terutama untuk lesi yang terlihat atau berada di area genital, tidak boleh diabaikan. menyebutkan bahwa pasien kondiloma sering datang karena kekhawatiran tentang penampilan dan distres psikoseksual. 

menyatakan bahwa akrokordon dapat dihilangkan karena alasan kosmetik, dan serta menyoroti dampak kualitas hidup akibat veruka vulgaris, terutama di wajah. Ini menunjukkan bahwa "terapi" dalam konteks Diagnosis dan Terapi papilloma di faskes primer tidak hanya berfokus pada aspek medis keganasan, tetapi juga pada kualitas hidup pasien. Jika dokter umum tidak dapat menawarkan solusi kosmetik yang memuaskan atau jika lesi menyebabkan distres signifikan, rujukan ke spesialis (misalnya, dermatologi) untuk pilihan terapi yang lebih luas adalah tindakan yang tepat.

Berikut adalah tabel ringkasan untuk membantu dokter umum:

Tabel 1: Klasifikasi Papiloma Umum di Faskes Primer dan Karakteristik Khas

3. Diagnosis dan Tatalaksana Awal Papiloma Jinak di Fasilitas Kesehatan Primer: Apa yang Bisa Dilakukan?

Pendekatan komprehensif terhadap Diagnosis dan Terapi papilloma di faskes primer dimulai dengan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan fisik yang cermat.

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Kunci:

Dalam anamnesis, penting untuk menggali informasi mengenai awitan lesi, durasi, riwayat perubahan (ukuran, warna, bentuk, tekstur permukaan), serta gejala penyerta seperti nyeri, gatal, perdarahan, atau adanya sekret. Riwayat trauma atau iritasi pada area lesi, riwayat lesi serupa sebelumnya pada pasien atau keluarga, riwayat penyakit kulit lain, dan riwayat alergi juga perlu ditanyakan. 

Untuk lesi yang dicurigai terkait HPV, seperti kondiloma akuminata, riwayat aktivitas seksual (termasuk jumlah pasangan) menjadi relevan. Status imunitas pasien, seperti adanya penyakit imunosupresif (misalnya HIV) atau penggunaan obat imunosupresan, juga merupakan informasi krusial.

Pemeriksaan fisik harus mencakup inspeksi cermat terhadap lesi, meliputi jumlah, lokasi pasti, ukuran (sebaiknya diukur), bentuk (misalnya, papul, nodul, datar, bertangkai/pedunculated, sesil), warna, karakteristik permukaan (halus, kasar/verukosa, berjonjot seperti kembang kol), batas lesi (tegas atau tidak tegas), dan ada tidaknya tanda-tanda inflamasi, ulserasi, atau perdarahan aktif. 

Palpasi dilakukan untuk menilai konsistensi lesi (lunak, kenyal, keras), ada tidaknya nyeri tekan, dan mobilitas lesi terhadap jaringan di bawahnya. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional juga merupakan bagian penting dari evaluasi fisik.

Pemeriksaan Penunjang Sederhana:

Di faskes primer, beberapa pemeriksaan penunjang sederhana dapat dipertimbangkan jika fasilitas tersedia dan relevan dengan jenis papiloma yang dicurigai:

• Dermoskopi: Khususnya untuk lesi kutan, dermoskopi dapat membantu dokter umum memvisualisasikan pola vaskular (misalnya, titik-titik hitam pada veruka yang merupakan kapiler yang mengalami trombosis), struktur permukaan lesi, dan ada tidaknya pigmen. Informasi ini dapat meningkatkan akurasi diagnostik dalam membedakan lesi jinak dari yang mencurigakan atau dari kondisi kulit lainnya. Ketersediaan alat dan pelatihan dasar bagi dokter umum menjadi faktor penting.

• Tes Asam Asetat 5%: Tes ini kadang digunakan pada mukosa genital untuk membantu visualisasi lesi kondiloma akuminata subklinis, di mana area yang terinfeksi HPV akan tampak berwarna putih (acetowhite) setelah aplikasi asam asetat. Namun, penting untuk diingat bahwa tes ini memiliki spesifisitas yang rendah dan angka positif palsu yang tinggi. Oleh karena itu, tes asam asetat tidak direkomendasikan sebagai alat skrining tunggal dan hasilnya harus diinterpretasikan dengan sangat hati-hati dalam konteks klinis keseluruhan.

Pilihan Tatalaksana Awal untuk Papiloma Jinak Tertentu:

Untuk lesi-lesi yang secara klinis jelas jinak, berukuran kecil, asimtomatik atau hanya menimbulkan keluhan kosmetik ringan, dan terletak di area yang mudah dijangkau, beberapa pilihan tatalaksana awal dapat dipertimbangkan di faskes primer:

• Observasi ("Wait and See"): Tidak semua papiloma jinak memerlukan intervensi segera. Akrokordon kecil yang tidak mengganggu atau veruka vulgaris pada anak-anak seringkali dapat mengalami regresi spontan dalam beberapa bulan hingga tahun. Dalam kasus ini, edukasi kepada pasien mengenai sifat jinak lesi, prognosis alaminya, dan tanda-tanda yang perlu diwaspadai jika terjadi perubahan (yang memerlukan evaluasi ulang) adalah komponen tatalaksana yang penting.

• Agen Keratolitik Topikal (misalnya, Asam Salisilat): Ini adalah terapi lini pertama yang umum dan tersedia bebas untuk veruka vulgaris. Asam salisilat bekerja dengan melunakkan dan mengangkat lapisan keratin yang menebal. Tersedia dalam berbagai sediaan seperti cairan, gel, atau plester. Efikasinya moderat dan memerlukan aplikasi rutin oleh pasien selama beberapa minggu hingga bulan. Edukasi mengenai cara penggunaan yang benar untuk memaksimalkan efektivitas dan meminimalkan iritasi pada kulit sehat di sekitar lesi sangat penting.

• Krioterapi (Nitrogen Cair): Merupakan metode destruktif yang efektif untuk veruka vulgaris dan beberapa jenis papiloma kutan jinak lainnya. Krioterapi bekerja dengan membekukan dan merusak sel-sel yang terinfeksi HPV. menunjukkan bahwa efektivitasnya bisa lebih baik dibandingkan asam salisilat, terutama untuk kutil di tangan. Namun, prosedur ini bisa menimbulkan rasa nyeri, lepuh, dan potensi perubahan pigmen kulit (hipo atau hiperpigmentasi) pasca-inflamasi. Ketersediaan nitrogen cair dan alat aplikatornya, serta pelatihan dokter dalam melakukan prosedur ini, menjadi pertimbangan penting di faskes primer.

• Kauterisasi Kimia (misalnya, Perak Nitrat, Asam Trikloroasetat/TCA): Perak nitrat dapat digunakan sebagai agen kaustik untuk veruka, dengan efikasi moderat. TCA dengan konsentrasi tinggi (misalnya 80-90%) dapat diaplikasikan secara hati-hati oleh dokter pada lesi kondiloma akuminata yang kecil dan terbatas, menyebabkan nekrosis kimiawi pada lesi. Aplikasi yang tepat sangat krusial untuk menghindari kerusakan jaringan sehat di sekitarnya.

• Eksisi Sederhana (Shave atau Scissor Excision): Ini adalah pilihan yang baik untuk akrokordon yang bertangkai dan mengganggu secara fungsional (misalnya, sering tergesek pakaian atau perhiasan) atau kosmetik. Prosedur ini biasanya dapat dilakukan dengan anestesi lokal di faskes primer dengan peralatan bedah minor dasar.

Keterbatasan fasilitas diagnostik lanjutan seperti biopsi dan pemeriksaan histopatologi di sebagian besar faskes primer secara inheren meningkatkan ambang batas untuk melakukan terapi invasif dan memperkuat argumen untuk rujukan jika ada keraguan diagnostik sekecil apapun. Ini terutama berlaku untuk lesi mukosa atau lesi kulit atipikal.

Melakukan terapi destruktif (misalnya, krioterapi ekstensif atau elektrokauterisasi) pada lesi yang belum terkonfirmasi jinak berisiko menunda diagnosis kondisi yang lebih serius, seperti keganasan, atau menyebabkan tatalaksana yang tidak tepat. Oleh karena itu, prinsip "rujuk jika ragu" sangat penting dalam praktik sehari-hari.

Pilihan terapi di faskes primer untuk papiloma cenderung bersifat simtomatik, kosmetik untuk lesi yang sangat jelas jinak dan sederhana, atau destruktif minimal untuk lesi kutan umum. Terapi yang memerlukan keahlian khusus, peralatan canggih, atau bertujuan untuk eradikasi definitif pada lesi yang kompleks, multipel, rekuren, atau berlokasi di area sulit, lebih sesuai dilakukan di tingkat spesialistik.

Apapun pendekatan awal yang dipilih, edukasi pasien adalah fundamental. Ini mencakup informasi tentang diagnosis (menjelaskan sifat jinak lesi jika memang demikian), kemungkinan etiologi (misalnya, peran HPV dan cara penularan untuk kondiloma), pilihan tatalaksana yang tersedia di faskes primer beserta potensi hasil dan efek sampingnya, prognosis umum, risiko rekurensi, dan yang terpenting, tanda-tanda bahaya yang mengharuskan pasien untuk segera kembali untuk evaluasi ulang atau dirujuk. Edukasi ini memberdayakan pasien untuk berpartisipasi aktif dalam perawatan mereka dan memahami kapan bantuan lebih lanjut diperlukan.

4. Kapan Papiloma Perlu Dirujuk? Indikasi Kritis bagi Dokter Umum

Bagian ini merupakan inti dari panduan Diagnosis dan Terapi papilloma di faskes primer, yang bertujuan memberikan kejelasan bagi dokter umum mengenai kapan suatu kasus papiloma sebaiknya dirujuk ke layanan spesialistik. Keputusan rujukan didasarkan pada beberapa faktor utama:

A. Ketidakpastian Diagnosis ("Diagnosis Unclear" / Lesi Atipikal)

Setiap lesi yang presentasi klinisnya tidak khas untuk papiloma jinak yang umum dikenal, atau jika dokter umum merasa ragu dalam membedakannya dari kondisi lain (termasuk lesi prakanker atau kanker), merupakan indikasi kuat untuk rujukan. Ketidakmampuan untuk mencapai diagnosis pasti dengan fasilitas yang ada di faskes primer adalah alasan utama. 

Rujukan bertujuan untuk evaluasi lebih lanjut oleh spesialis (Dermatologi, Bedah, THT-KL, Mata, dll., tergantung lokasi lesi), yang mungkin memerlukan pemeriksaan penunjang seperti dermoskopi lanjutan, biopsi, dan pemeriksaan histopatologi untuk konfirmasi diagnosis. Sebagai contoh, lesi pada kelopak mata yang sulit dibedakan antara papiloma skuamosa jinak dengan karsinoma sel basal atau skuamosa memerlukan keahlian oftalmologi atau dermatologi. Demikian pula, lesi genital yang atipikal, berpigmen, atau mengeras memerlukan biopsi untuk menyingkirkan displasia atau keganasan.

B. Kecurigaan Keganasan ("Red Flags" / Tanda Bahaya)

Adanya satu atau lebih tanda bahaya berikut merupakan indikasi rujukan absolut dan seringkali urgen:

• Perubahan Cepat dan Progresif: Pertumbuhan ukuran lesi yang cepat, atau perubahan signifikan dalam bentuk, warna (misalnya, menjadi lebih gelap, tidak homogen, atau kemerahan yang tidak biasa), atau tekstur permukaan dalam periode waktu yang relatif singkat (hitungan minggu hingga bulan).

• Ulserasi, Erosi, atau Krusta yang Tidak Sembuh: Terbentuknya luka terbuka, borok, atau lapisan krusta pada permukaan papiloma yang tidak kunjung sembuh dengan perawatan luka sederhana, atau mudah berdarah kembali setelah dibersihkan.

• Indurasi atau Infiltrasi: Adanya pengerasan pada dasar lesi atau jaringan di sekitarnya, atau teraba adanya infiltrasi ke jaringan yang lebih dalam, yang mungkin menandakan invasi tumor.

• Perdarahan Spontan atau Persisten: Lesi yang mudah berdarah hanya dengan sentuhan ringan, berdarah secara spontan tanpa adanya trauma yang adekuat, atau perdarahan yang sulit dihentikan.

• Nyeri Baru atau Progresif: Munculnya rasa nyeri pada lesi yang sebelumnya tidak nyeri, atau peningkatan intensitas nyeri yang signifikan, terutama jika tidak terkait dengan tanda-tanda inflamasi akut lainnya.

• Fiksasi ke Jaringan Sekitar: Lesi yang teraba melekat erat pada struktur di bawahnya (misalnya, otot atau tulang) dan tidak dapat digerakkan bebas dari kulit atau mukosa di atasnya.

• Limfadenopati Regional yang Mencurigakan: Terabanya pembesaran kelenjar getah bening di area drainase limfatik dari lesi, terutama jika kelenjar tersebut keras, tidak nyeri tekan, dan terfiksir pada jaringan sekitar.

• Riwayat Pribadi atau Keluarga Keganasan: Pasien dengan riwayat keganasan kulit sebelumnya (melanoma atau non-melanoma) atau keganasan lain yang relevan, atau riwayat keluarga yang kuat dengan keganasan kulit, memiliki risiko lebih tinggi dan memerlukan evaluasi yang lebih cermat.

• Kegagalan Terapi Standar untuk Lesi yang Dianggap Jinak: Jika lesi yang awalnya dianggap jinak dan telah diterapi secara adekuat di faskes primer tidak menunjukkan respons perbaikan atau bahkan memburuk, kecurigaan adanya keganasan atau diagnosis lain yang lebih serius harus dipertimbangkan. Risiko transformasi maligna pada papiloma oral dan anogenital yang terkait dengan infeksi HPV tipe risiko tinggi menjadi perhatian khusus.

C. Lokasi Anatomi Spesifik dan Dampak Fungsional Signifikan

Papiloma yang terletak di area tertentu dapat menyebabkan gangguan fungsi signifikan atau memiliki risiko komplikasi yang lebih tinggi, sehingga memerlukan rujukan:

• Papiloma Laring (RRP): Setiap pasien, terutama anak-anak, dengan gejala suara serak yang persisten dan progresif, stridor (bahkan ringan saat aktivitas), dispnea, atau riwayat episode tersedak berulang harus segera dirujuk ke Spesialis THT-KL. Risiko utama adalah obstruksi jalan napas akut atau kronis yang mengancam jiwa. Diagnosis definitif memerlukan laringoskopi.

• Papiloma Konjungtiva: Lesi pada konjungtiva yang menyebabkan iritasi kronis, sensasi benda asing, gangguan penglihatan (misalnya, astigmatisme akibat penekanan pada kornea, obstruksi aksis visual), pertumbuhan yang cepat, perubahan warna, atau jika diagnosisnya tidak pasti, harus dirujuk ke Spesialis Mata. Lesi limbal pada orang dewasa memerlukan perhatian khusus karena potensi displasia.

• Papiloma Oral (termasuk uvula, palatum, lidah, mukosa bukal): Rujukan ke Spesialis Bedah Mulut atau THT-KL diindikasikan jika lesi berukuran besar, multipel, menyebabkan gangguan fungsi signifikan (kesulitan menelan/disfagia, kesulitan berbicara/disartria, iritasi kronis akibat tergigit), atau memiliki tampilan atipikal/mencurigakan. menekankan pentingnya biopsi pada lesi oral yang mencurigakan.

• Kondiloma Akuminata (Kutil Kelamin): Rujukan diperlukan untuk kasus dengan lesi yang sangat luas, multipel, berkonfluens membentuk massa besar, atau melibatkan lokasi yang sulit dijangkau/diterapi di faskes primer (misalnya, intrauretra, intraanal, serviks, vagina luas). Lesi yang resisten terhadap terapi topikal standar yang telah diberikan secara adekuat di faskes primer atau lesi yang berpigmen, mengeras (indurasi), ulserasi, atau terfiksir pada jaringan di bawahnya juga memerlukan rujukan.

D. Karakteristik Lesi yang Memerlukan Penanganan Lanjut (meskipun jinak)

• Ukuran Sangat Besar atau Multipel yang Mengganggu: Papiloma jinak (misalnya, akrokordon besar, veruka multipel yang luas) yang ukurannya menyebabkan masalah fungsional (misalnya, iritasi kronis karena gesekan) atau distres kosmetik signifikan bagi pasien, dan tidak dapat ditangani secara efektif atau aman di faskes primer. Contoh ekstrem adalah kondiloma akuminata raksasa (tumor Buschke-Löwenstein) yang meskipun histologis bisa jinak, namun bersifat destruktif lokal dan berpotensi menjadi ganas.

• Rekurensi Cepat atau Persisten: Papiloma jinak yang telah diterapi dengan adekuat namun sering kambuh dalam waktu singkat atau persisten meskipun telah berulang kali diterapi di faskes primer. Ini mungkin mengindikasikan adanya faktor predisposisi yang belum teratasi atau perlunya modalitas terapi yang lebih agresif/berbeda yang tersedia di tingkat spesialis.

E. Pertimbangan pada Populasi Khusus (Indikasi Rujukan Tambahan)

• Pasien Imunokompromais (HIV, Pasca-transplantasi Organ, Pengguna Imunosupresan Kronis): Pada populasi ini, infeksi HPV cenderung lebih persisten, lesi papiloma (terutama anogenital dan oral) bisa lebih ekstensif, sulit diobati, sering rekuren, dan memiliki risiko transformasi maligna yang lebih tinggi. Oleh karena itu, hampir semua papiloma baru atau yang berubah pada pasien imunokompromais sebaiknya dirujuk untuk evaluasi dan manajemen bersama spesialis. secara eksplisit merekomendasikan rujukan pasien HIV dengan lesi yang resisten atau atipikal.

• Kondiloma Akuminata pada Anak: Temuan kondiloma akuminata pada anak, terutama jika tidak ada riwayat transmisi perinatal yang jelas atau pada anak yang lebih besar, harus selalu meningkatkan kewaspadaan terhadap kemungkinan pelecehan seksual. Kasus seperti ini memerlukan pendekatan multidisiplin yang melibatkan dokter anak, spesialis kulit, pekerja sosial, dan terkadang pihak berwenang. Rujukan ke pusat dengan tim ahli yang berpengalaman dalam menangani kasus seperti ini adalah wajib.

• Kondiloma Akuminata pada Kehamilan: Lesi kondiloma dapat tumbuh cepat dan meluas selama kehamilan akibat perubahan hormonal dan status imunologis. Meskipun beberapa terapi topikal dianggap aman, lesi yang ekstensif, obstruktif terhadap jalan lahir, atau berisiko perdarahan signifikan saat persalinan memerlukan evaluasi dan perencanaan manajemen bersama oleh Spesialis Kulit dan Kelamin dan Spesialis Obstetri dan Ginekologi. Keputusan mengenai terapi dan cara persalinan perlu dipertimbangkan dengan matang.

Kriteria rujukan untuk papiloma bersifat dinamis dan tidak hanya bergantung pada diagnosis statis lesi, tetapi juga pada evolusi lesi, respons terhadap terapi awal, dan konteks klinis pasien secara keseluruhan, termasuk faktor host dan dampak fungsional atau kosmetik lesi. Banyak sumber menekankan pentingnya memperhatikan perubahan lesi, kegagalan terapi, atau rekurensi sebagai pemicu rujukan. 

Ini menunjukkan bahwa Diagnosis dan Terapi papilloma di faskes primer adalah proses berkelanjutan yang memerlukan evaluasi ulang dan kesiapan untuk merujuk jika kondisi tidak berjalan sesuai harapan untuk lesi jinak sederhana. Faktor pasien seperti status imun atau kehamilan juga secara fundamental mengubah ambang batas rujukan.

Identifikasi "red flags" keganasan adalah kompetensi inti yang paling kritis bagi dokter umum dalam triase papiloma. Keterlambatan rujukan pada kasus maligna memiliki konsekuensi yang berat. Berbagai sumber secara konsisten menyoroti tanda-tanda bahaya seperti perubahan cepat, ulserasi, perdarahan, dan indurasi sebagai sinyal universal untuk rujukan darurat dalam konteks lesi kulit atau mukosa apapun, termasuk papiloma.

Untuk papiloma di lokasi anatomis khusus seperti laring, konjungtiva, oral ekstensif, atau anogenital internal, peran utama dokter umum adalah identifikasi awal dan rujukan cepat. Hal ini disebabkan oleh keterbatasan alat diagnostik dan terapeutik di faskes primer serta risiko fungsional signifikan yang mungkin timbul.

Tabel 2: Panduan Rujukan Papiloma dari Fasilitas Kesehatan Primer untuk Dokter Umum

5. Peran Vaksinasi HPV dalam Pencegahan Papiloma dan Implikasinya di Faskes Primer

Vaksinasi HPV merupakan intervensi kesehatan masyarakat yang sangat penting dan efektif dalam mencegah berbagai penyakit yang disebabkan oleh HPV, termasuk beberapa jenis papiloma dan kanker terkait HPV. Vaksin HPV yang tersedia (bivalen, kuadrivalen, dan nonavalen) telah terbukti sangat efektif dalam mencegah infeksi oleh tipe-tipe HPV yang paling sering menyebabkan masalah kesehatan. 

Ini termasuk tipe risiko tinggi seperti HPV 16 dan 18, yang merupakan penyebab utama kanker serviks dan kanker anogenital lainnya, serta tipe risiko rendah seperti HPV 6 dan 11, yang menjadi penyebab utama kutil kelamin (kondiloma akuminata) dan papilomatosis laring rekuren (RRP).

Dengan mencegah infeksi HPV tipe 6 dan 11, vaksinasi secara langsung dapat mengurangi insiden kondiloma akuminata dan RRP. Kedua kondisi ini seringkali memerlukan intervensi medis dan dapat berdampak signifikan pada kualitas hidup pasien. Lebih lanjut, vaksinasi juga krusial dalam pencegahan lesi prakanker dan berbagai jenis kanker yang disebabkan oleh HPV tipe risiko tinggi, termasuk kanker serviks, kanker anal, kanker penis, kanker vulva, kanker vagina, dan kanker orofaringeal.

Rekomendasi umum usia vaksinasi adalah pada remaja awal, idealnya pada usia 9-14 tahun, sebelum kemungkinan paparan HPV melalui aktivitas seksual. Vaksinasi pada usia ini bertujuan untuk mencapai efikasi maksimal. Namun, vaksinasi catch-up juga dapat diberikan pada usia yang lebih tua dengan pertimbangan manfaat individu dan potensi paparan sebelumnya.

Dokter umum memiliki peran sentral dalam edukasi dan promosi vaksinasi HPV. Sebagai kontak pertama pasien dengan sistem kesehatan, dokter umum berada di posisi ideal untuk memberikan informasi yang akurat mengenai manfaat dan keamanan vaksin HPV, mengatasi misinformasi, dan mendorong cakupan vaksinasi sesuai dengan jadwal nasional atau rekomendasi yang berlaku. 

Upaya ini merupakan intervensi preventif primer yang paling berdampak untuk mengurangi beban penyakit papiloma terkait HPV dan kanker terkait HPV di komunitas. Ini adalah strategi hulu yang sangat penting dalam konteks Diagnosis dan Terapi papilloma di faskes primer karena dapat secara signifikan mengurangi jumlah kasus yang perlu didiagnosis dan diterapi di masa mendatang.

Meskipun vaksinasi HPV sangat efektif, dokter umum harus tetap waspada terhadap kemungkinan munculnya papiloma pada individu yang telah divaksinasi. Hal ini disebabkan oleh beberapa faktor: vaksin yang tersedia saat ini tidak mencakup semua dari lebih dari 180 subtipe HPV yang telah diidentifikasi ; vaksin mungkin tidak memberikan proteksi 100% pada semua individu; individu mungkin telah terinfeksi HPV sebelum menerima vaksinasi; atau tidak semua lesi papiloma disebabkan oleh HPV, contohnya adalah akrokordon yang etiologinya non-HPV. Oleh karena itu, meskipun seorang pasien memiliki riwayat vaksinasi HPV, evaluasi klinis yang cermat terhadap setiap lesi papilomatosa dan pertimbangan rujukan berdasarkan indikasi tetap diperlukan.

6. Kesimpulan: Optimalisasi "Diagnosis dan Terapi Papilloma di Faskes Primer" melalui Kolaborasi dan Rujukan Tepat Waktu

Penanganan papiloma di fasilitas kesehatan primer menuntut peran vital dokter umum, mulai dari skrining awal, penegakan diagnosis tentatif, pemberian tatalaksana awal untuk kasus-kasus papiloma jinak yang sederhana dan jelas, hingga yang terpenting, kemampuan untuk mengidentifikasi secara akurat dan merujuk tepat waktu kasus-kasus yang memerlukan evaluasi atau intervensi spesialistik.

Prognosis untuk sebagian besar papiloma jinak sangat baik, terutama jika didiagnosis dan ditangani dengan benar. Namun, papiloma dengan potensi keganasan, yang terletak di lokasi sulit atau berisiko tinggi, atau yang menyebabkan dampak fungsional signifikan, memerlukan penanganan oleh spesialis untuk mencapai hasil optimal dan mencegah komplikasi serius.

Optimalisasi Diagnosis dan Terapi papilloma di faskes primer sangat bergantung pada kolaborasi yang efektif dan komunikasi yang baik antara dokter umum dan dokter spesialis, termasuk Spesialis Dermatologi dan Venereologi, Bedah, Telinga Hidung Tenggorok-Kepala Leher (THT-KL), Mata, Obstetri dan Ginekologi, serta disiplin ilmu lain yang relevan. Sistem rujukan yang efisien dan berbasis bukti tidak hanya meningkatkan kualitas luaran klinis pasien tetapi juga berkontribusi pada optimalisasi penggunaan sumber daya kesehatan di tingkat spesialistik. 

Penanganan kasus papiloma yang kompleks atau berisiko tinggi di faskes primer tanpa fasilitas atau keahlian yang memadai dapat berujung pada keterlambatan diagnosis definitif, terapi yang suboptimal, dan potensi komplikasi yang lebih berat. Sebaliknya, rujukan yang tidak perlu untuk lesi jinak sederhana yang dapat ditangani di faskes primer akan membebani layanan spesialistik dan meningkatkan biaya. Oleh karena itu, panduan rujukan yang jelas dan dipatuhi oleh dokter umum, seperti yang telah diuraikan dalam Tabel 2, sangat penting untuk efisiensi sistem kesehatan secara keseluruhan.

Peningkatan berkelanjutan dalam pengetahuan dan keterampilan dokter umum mengenai variasi klinis papiloma, identifikasi "red flags" keganasan, dan pemahaman kriteria rujukan spesifik merupakan investasi strategis dalam sistem pelayanan kesehatan. Kemampuan dokter umum untuk mengenali tanda-tanda bahaya atau indikasi rujukan lainnya (berdasarkan lokasi, populasi khusus, atau kegagalan terapi awal) akan memastikan pasien mendapatkan akses ke penanganan yang paling sesuai dengan lebih cepat. 

Hal ini secara langsung berdampak pada prognosis, terutama untuk kasus-kasus dengan potensi keganasan atau komplikasi fungsional yang signifikan. Dengan demikian, penguatan kapasitas dokter umum di faskes primer menjadi landasan penting dalam upaya deteksi dini kanker dan pengelolaan penyakit kulit yang efektif dan efisien.

Referensi

1. Eyelid Papilloma - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed May 10, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470251/

2. Pathogenesis of Human Papillomaviruses in Differentiating Epithelia - PMC - PubMed Central, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC419925/

3. Human Papillomavirus - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed May 10, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448132/

4. Papilloma - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed May 10, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560737/

5. Dermoscopy Features of Cutaneous Warts - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8687684/

6. Dermoscopy Overview and Extradiagnostic Applications - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed May 10, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537131/

7. Skin tags (Concept Id: C0037293) - NCBI, accessed May 10, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/medgen/11452

8. Acrochordon - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed May 10, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448169/

9. Giant acrochordon of the axilla - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4493254/

10. Condyloma Acuminata - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed May 10, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547667/

11. Human Papillomavirus Infections in Primary Care - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2275754/

12. Anogenital Warts in Childhood – Always a Marker for Sexual Abuse? - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4168266/

13. Symptomatic oral squamous papilloma of the uvula - a rare incidental finding - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7067511/

14. Laryngeal Papillomas - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed May 10, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562327/

15. An updated review of the epidemiological factors associated with recurrent respiratory papillomatosis - PubMed Central, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8035934/

16. Juvenile-Onset Recurrent Respiratory Papillomatosis Diagnosis and Management - A Developing Country Review - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32099513/

17. Laryngeal papillomatosis in a 3 year old infant: surgical and anesthesiological management, accessed May 10, 2025, https://www.researchgate.net/publication/390302503_Laryngeal_papillomatosis_in_a_3_year_old_infant_surgical_and_anesthesiological_management

18. Juvenile laryngeal papillomatosis - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16701772/

19. Conjunctival Papilloma - EyeWiki, accessed May 10, 2025, https://eyewiki.org/Conjunctival_Papilloma

20. Conjunctival papilloma: Clinical features, outcome, and factors related to recurrence - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5890578/

21. A Rare Nonvenereal Presentation of Oral Condyloma Acuminatum - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6749768/

22. Malignant transformation of oral squamous cell papilloma: a case ..., accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7522575/

23. HPV Infection in Children and Adolescents—A Comprehensive Review - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11989703/

24. Topical treatments for cutaneous warts - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8101088/

25. An Armamentarium of Wart Treatments - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1764803/

26. Diagnosing Common Benign Skin Tumors - AAFP, accessed May 10, 2025, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2015/1001/p601.html

27. abnormal screening results: Topics by Science.gov, accessed May 10, 2025, https://www.science.gov/topicpages/a/abnormal+screening+results

28. positive screening result: Topics by Science.gov, accessed May 10, 2025, https://www.science.gov/topicpages/p/positive+screening+result.html

29. Prevention and Management of Human Papillomavirus Infection in Adults With HIV - NCBI, accessed May 10, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK599479/

30. Risk Factors of Recurrence and Malignant Transformation of Sinonasal Inverted Papilloma, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5700512/

31. Recurrent Respiratory Papillomatosis - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3682415/

32. Viral Infections of the Oral Mucosa - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed May 10, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585132/

33. Core Concepts - Oral Manifestations - Basic HIV Primary Care, accessed May 10, 2025, https://www.hiv.uw.edu/go/basic-primary-care/oral-manifestations/core-concept/all

34. Human Papillomavirus Testing Following Loop Electrosurgical Excision Procedure Identifies Women at Risk for Posttreatment Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade 2 or 3 Disease - AACR Journals, accessed May 10, 2025, https://aacrjournals.org/cebp/article/15/5/908/285737/Human-Papillomavirus-Testing-Following-Loop

35. Liquid-Based Cytology and Human Papillomavirus Testing to Screen for Cervical Cancer: A Systematic Review for the US Preventive Services Task Force, accessed May 10, 2025, https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/home/getfilebytoken/_9KLmyQyMnoE3agQJsgNE-

36. Efficacy of Surgical vs. Conservative Treatment in HPV Plantar Warts: A Cohort Study - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12040750/

37. Radiation Therapy in the Management of Extensive Giant Condyloma Acuminata With Rectal Involvement: A Case Report, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11041860/

38. CT imaging of condyloma acuminata - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10300248/

39. Chapter 6: Immunosuppression and co-infection with HIV - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12807944/

40. Human papillomavirus in the setting of immunodeficiency ... - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36960048/

41. Human papillomavirus in the setting of immunodeficiency: Pathogenesis and the emergence of next-generation therapies to reduce the high associated cancer risk - PMC - PubMed Central, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10027931/

42. Anogenital warts in pediatric population - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5674701/

43. First-Trimester Pregnancy Loss Due to Condyloma Acuminata: A Twisted Tale of Gravidity, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38333448/

44. Condyloma acuminatum: atypical presentation during pregnancy - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21890557/

45. Pregnancy and sexually transmitted viral infections - PMC - PubMed Central, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3168062/

46. Treatment of condyloma acuminata in pregnant women with cryotherapy combined with proanthocyanidins: Outcome and safety - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4887779/

47. Less than 3 doses of the HPV vaccine – Review of efficacy against ..., accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4964672/

48. Human Papillomavirus Vaccine Efficacy and Effectiveness against ..., accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8706722/

49. Juvenile-Onset Recurrent Respiratory Papillomatosis in the United ..., accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34145881/

50. Assessment of HPV screening modalities within primary care: a systematic review - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40270492/

51. The Importance of High-Risk Human Papillomavirus Types Other Than 16 and 18 in Cervical Neoplasia - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29848032/

52. Evaluating HPV Viral Load and Multiple Infections for Enhanced Cervical Cancer Risk-Based Assessment - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11856100/

53. Overcoming Giant Verruca Vulgaris Treatment Obstacles With Siddha Medicine: A Case Report - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39703268/

Successful Treatment of Generalized Facial Verrucae Vulgaris with a Combination of Curettage and Photodynamic Therapy in an Adolescent: A Case Report, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11278039/