Pendahuluan: Misteri Diagnosis Infark Miokard Posterior

Infark miokard posterior (Posterior Myocardial Infarction - PMI), terutama yang terjadi secara terisolasi (Isolated Posterior Myocardial Infarction - IPMI), seringkali menjadi sebuah tantangan diagnostik yang signifikan di unit gawat darurat maupun praktik klinis sehari-hari.1 

Meskipun prevalensinya cukup besar, diperkirakan mencapai 15% hingga 21% dari seluruh kasus infark miokard akut (IMA), bentuk IPMI yang murni lebih jarang ditemukan, berkisar antara 3% hingga 8%.3 Tantangan utama terletak pada keterbatasan elektrokardiogram (EKG) 12 sadapan standar. 

Alat diagnostik fundamental ini seringkali gagal mendeteksi PMI secara langsung karena tidak ada sadapan konvensional yang secara anatomis menghadap langsung ke dinding posterior ventrikel kiri.2 Akibatnya, PMI menjadi salah satu tipe infark miokard yang paling sering terlewatkan dalam penilaian EKG awal 3, suatu kondisi yang ironis mengingat potensi konsekuensi klinisnya yang serius.

Namun, di tengah keterbatasan ini, EKG 12 sadapan standar seringkali memberikan petunjuk penting yang tersamar pada sadapan anterior, yaitu V1 hingga V4. Petunjuk ini berupa depresi segmen ST.3 Penting untuk disadari bahwa depresi ST, khususnya yang terlihat jelas pada sadapan V3 dan V4, tidak boleh secara otomatis dianggap sebagai tanda iskemia subendokardial biasa. 

Sebaliknya, temuan ini bisa jadi merupakan cerminan atau perubahan resiprokal dari cedera miokard transmural yang sedang berlangsung di dinding posterior. Tingginya angka diagnosis PMI yang terlewat 3 yang dilaporkan dalam berbagai studi menyoroti adanya kesenjangan pengetahuan kritis di kalangan praktisi medis.5 

Artikel ilmiah populer ini bertujuan untuk membekali para Dokter Umum, terutama yang berada di lini terdepan pelayanan, dengan pengetahuan esensial untuk mengenali pola depresi ST V3-V4 yang mencurigakan ini, memahami mekanisme elektrofisiologi di baliknya, dan yang terpenting, menyadari signifikansi klinisnya sebagai ekuivalen ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Pengenalan dini ini merupakan langkah fundamental dalam alur Diagnosis dan Terapi STEMI yang cepat dan tepat.

Memahami Perubahan Resiprokal: Mengapa Depresi Anterior Mencerminkan Elevasi Posterior?

Konsep perubahan resiprokal dalam interpretasi EKG merujuk pada fenomena di mana sadapan EKG merekam perubahan kelistrikan dari area jantung yang secara elektrik berlawanan dengan lokasi cedera miokard primer.9 Dalam konteks infark miokard posterior, dinding posterior ventrikel kiri secara elektrik terletak berlawanan dengan dinding anterior yang aktivitas listriknya direkam oleh sadapan prekordial V1 hingga V4.9

Ketika terjadi iskemia transmural (cedera yang melibatkan seluruh ketebalan dinding otot jantung) pada dinding posterior, proses ini secara intrinsik akan menghasilkan arus cedera yang menyebabkan elevasi segmen ST jika direkam oleh elektroda yang diletakkan langsung di atas area tersebut. Namun, karena sadapan V1-V4 "melihat" kejadian ini dari sisi yang berlawanan, arus cedera yang sama ini akan terekam sebagai depresi segmen ST pada sadapan-sadapan anterior tersebut.1

Fenomena ini sering dianalogikan sebagai "mirror image" atau gambaran cermin.1 Analogi ini sangat membantu dalam memahami temuan EKG yang tampak paradoks. Depresi ST yang horizontal pada sadapan V1-V3 dapat dianggap sebagai cerminan dari elevasi ST yang terjadi di dinding posterior.1 

Demikian pula, munculnya gelombang R yang tinggi dan lebar pada sadapan V1 atau V2 merupakan gambaran cermin dari gelombang Q patologis yang terbentuk di dinding posterior akibat nekrosis miokard.1 Selain itu, gelombang T yang tinggi dan tegak lurus (upright) pada sadapan anterior ini adalah cerminan dari inversi gelombang T yang mungkin terjadi di posterior.1 

Menggunakan analogi "mirror image" ini menyederhanakan konsep elektrofisiologi yang mendasarinya, memberikan cara berpikir yang intuitif bagi klinisi untuk menginterpretasikan bahwa apa yang terlihat di sadapan V1-V3 adalah kebalikan dari apa yang terjadi di dinding posterior.1

Meskipun konsep perubahan resiprokal ini diterima secara luas sebagai penjelasan utama, perlu dicatat bahwa patofisiologi pasti dari depresi ST pada kasus ini (apakah murni resiprokal atau terdapat komponen iskemia subendokardial anterior tambahan) terkadang masih menjadi subjek diskusi.18 

Namun, terlepas dari nuansa mekanismenya, signifikansi klinis depresi ST anterior sebagai penanda potensial oklusi arteri koroner posterior tetap tidak terbantahkan dan sangat penting untuk dikenali.

Gambar 1. Posterolateral (posterior, inferobasal) ischemia transmural menyebabkan depresi segmen ST resiprokal pada V1-3(kadang-kadan V4). sadapan V7-V9 harus dilakukan untuk menunjukkan elevasi segmen ST

Kriteria EKG Kunci: Mengenali Tanda Bahaya pada Depresi ST V3-V4

Untuk dapat mencurigai adanya PMI atau Oklusi Miokard Infark (OMI) posterior berdasarkan EKG 12 sadapan standar, perhatian khusus perlu diberikan pada sadapan prekordial V1 hingga V4. Beberapa kriteria kunci meliputi:

1. Lokasi Depresi ST Maksimal: Temuan yang sangat spesifik untuk OMI adalah depresi segmen ST yang titik maksimalnya (terdalam) berada pada sadapan V1 hingga V4 (STDmaxV1-4), bukan pada V5 atau V6.13 Studi menunjukkan bahwa temuan ini memiliki spesifisitas yang sangat tinggi, mencapai 96-97%, untuk mendeteksi OMI yang memerlukan intervensi koroner perkutan (PCI) darurat.13Spesifisitas yang tinggi ini berarti bahwa jika pola STDmaxV1-4 ditemukan, kemungkinan besar memang terdapat OMI. Hal ini membalikkan beban pembuktian: klinisi harus menganggapnya sebagai OMI sampai terbukti sebaliknya, mendorong tindakan diagnostik lebih lanjut daripada menunggu.13

2. Karakteristik Depresi ST:

• Morfologi: Depresi ST yang berbentuk horizontal dianggap lebih sugestif untuk PMI dibandingkan dengan yang berbentuk menurun (downsloping) atau menanjak (upsloping).3

• Amplitudo: Meskipun depresi ST yang signifikan (>1 mm atau bahkan >2 mm) sering terlihat 1, penting untuk diingat bahwa berapapun amplitudonya, selama depresi ST tersebut maksimal di V1-V4, temuan ini tetap relevan secara klinis.13 Bahkan, satu studi menemukan bahwa sekitar 34% kasus OMI yang terdeteksi melalui STDmaxV1-4 memiliki depresi ST kurang dari 1 mm.13

1. Temuan Penyerta (Konstelasi Tanda): Diagnosis menjadi lebih kuat jika depresi ST disertai dengan tanda-tanda resiprokal lainnya pada sadapan yang sama (V1-V3):

• Gelombang R Dominan: Adanya gelombang R yang tinggi (amplitudo besar) dan lebar (durasi >30-40 ms) 6, terutama di sadapan V1 dan V2. Seringkali, rasio amplitudo gelombang R terhadap gelombang S (R/S ratio) di V2 menjadi lebih besar dari 1.3 Gelombang R yang dominan ini merupakan cerminan dari gelombang Q patologis di dinding posterior dan dapat berkembang seiring waktu infark.1 Progresi gelombang R yang abnormal, di mana amplitudo R di V2-V3 lebih besar daripada di V4-V6, juga dapat menjadi petunjuk.1

• Gelombang T Tinggi Tegak: Terdapatnya gelombang T yang tinggi, tegak (upright), dan seringkali tampak simetris pada sadapan V1-V3, yaitu sadapan yang sama di mana depresi ST terlihat.1 Kehadiran kombinasi antara depresi ST horizontal dan gelombang T tegak secara signifikan meningkatkan akurasi diagnostik untuk PMI.3 Mengenali konstelasi ketiga tanda ini (depresi ST, R dominan, T tegak) memberikan keyakinan diagnostik yang lebih besar daripada hanya mengandalkan satu temuan terisolasi.3

1. Konteks Klinis: Interpretasi EKG tidak boleh terlepas dari gambaran klinis pasien. Gejala klasik iskemia miokard seperti nyeri dada substernal yang menekan atau berat, penjalaran nyeri ke lengan, rahang, atau punggung, disertai mual, muntah, atau diaforesis (keringat dingin) akan sangat mendukung kecurigaan adanya IMA.1

Berikut adalah tabel ringkasan temuan EKG yang dapat membantu membedakan gambaran pada sadapan anterior dan posterior pada kasus dugaan STEMI posterior:

Temuan EKG	Sadapan Anterior (V1-V4)	Sadapan Posterior (V7-V9)
Depresi ST	Horizontal, ≥1mm (atau <1mm jika STDmaxV1-4), terutama V1-V3 1	Biasanya tidak ada (resiprokal thd elevasi posterior)
Elevasi ST	Biasanya tidak ada (kecuali ada infark penyerta)	≥0.5 mm pada ≥1 atau ≥2 sadapan 1
Gelombang R	Tinggi, lebar (>30 ms) 31 Gelombang R dominan (Rasio R/S > 1) di V2 1	Normal atau Gelombang Q patologis (cerminan R anterior) 1
Gelombang T	Tinggi, tegak, simetris 1	Bisa inversi (cerminan T tegak anterior) atau normal 1

Signifikansi Klinis: Depresi ST V3-V4 sebagai Ekuivalen STEMI

Penting untuk ditekankan bahwa pola EKG khas berupa depresi ST pada sadapan V1-V4 (terutama V3-V4), meskipun tidak menunjukkan adanya elevasi segmen ST pada EKG 12 sadapan standar, seringkali bukan menandakan iskemia subendokardial semata. 

Sebaliknya, pola ini sangat sering disebabkan oleh oklusi total atau subtotal dari arteri koroner epikardial yang memperdarahi dinding posterior, paling sering adalah arteri sirkumfleksa kiri (Left Circumflex Artery - LCx) atau cabang dari arteri koroner kanan (Right Coronary Artery - RCA).1 Kondisi ini secara fungsional adalah Oklusi Miokard Infark (OMI).3

Karena pola EKG ini menandakan adanya oklusi akut pada arteri koroner epikardial besar yang mengancam sejumlah besar miokardium, ia diakui secara luas dalam berbagai pedoman klinis dan literatur medis sebagai "ekuivalen STEMI".3 

Pengategorian ini membawa implikasi klinis yang sangat penting: pasien dengan temuan EKG ini harus dianggap memiliki kondisi yang sama seriusnya dengan pasien STEMI klasik dan memerlukan strategi penanganan yang sama agresif dan mendesaknya. 

Paradoksnya adalah, temuan EKG tanpa elevasi ST memerlukan tingkat urgensi penanganan setara STEMI.6 Memberikan label "Ekuivalen STEMI" pada pola depresi ST anterior ini membantu mengatasi potensi kebingungan bagi para klinisi yang terbiasa mengasosiasikan urgensi reperfusi hanya dengan adanya elevasi ST.3

Kegagalan mengenali pola depresi ST V1-V4 ini sebagai tanda OMI posterior dan menganggapnya hanya sebagai Non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) atau iskemia subendokardial biasa dapat berakibat fatal. Kesalahan interpretasi ini akan menyebabkan penundaan dalam Diagnosis dan Terapi STEMI yang paling krusial, yaitu terapi reperfusi segera (baik melalui PCI primer maupun fibrinolisis).2 

Penundaan reperfusi ini secara langsung berhubungan dengan luaran klinis yang lebih buruk, termasuk ukuran infark yang lebih luas, peningkatan risiko komplikasi mekanik dan elektrikal (seperti gagal pompa jantung dan aritmia maligna), serta peningkatan angka mortalitas baik di rumah sakit maupun jangka panjang.6 

Studi menunjukkan bahwa pasien dengan OMI yang hanya terdeteksi melalui STDmaxV1-4 (tanpa memenuhi kriteria STEMI standar) cenderung mendapatkan tindakan kateterisasi jantung lebih lambat dibandingkan pasien STEMI klasik, meskipun memiliki tingkat keparahan oklusi yang serupa.13 Waktu aktivasi laboratorium kateterisasi juga terbukti lebih lama pada pasien dengan EKG ekuivalen STEMI.23

Pengenalan konsep OMI, yang menekankan pada ada atau tidaknya oklusi arteri koroner akut daripada hanya berfokus pada ada atau tidaknya elevasi ST, memberikan kerangka berpikir yang lebih akurat.3 Paradigma ini membantu klinisi memahami mengapa kasus-kasus tanpa elevasi ST klasik, seperti PMI yang ditandai dengan depresi ST anterior, tetap memerlukan intervensi reperfusi segera. 

Fokusnya adalah pada patologi yang mendasari—oklusi arteri koroner—yang merupakan target terapi reperfusi, terlepas dari manifestasi EKG spesifiknya.3

Langkah Selanjutnya untuk Dokter Umum: Jangan Ragu, Segera Bertindak!

Ketika seorang Dokter Umum menemukan pola EKG 12 sadapan yang menunjukkan depresi segmen ST pada sadapan V1-V4, terutama jika disertai gelombang R yang tinggi dan gelombang T yang tegak pada sadapan yang sama, tindakan cepat dan tepat sangatlah krusial. Berikut adalah langkah-langkah yang direkomendasikan:

1. Konfirmasi dengan Sadapan Posterior (V7-V9): Langkah pertama dan paling penting adalah segera melakukan perekaman EKG ulang dengan menambahkan sadapan posterior (V7, V8, V9).4 Penggunaan sadapan tambahan ini secara signifikan meningkatkan sensitivitas dan akurasi diagnosis PMI, yang mungkin terlewatkan oleh EKG 12 sadapan standar.7 Beberapa penelitian bahkan menyarankan bahwa penggunaan rutin sadapan posterior pada semua pasien dengan nyeri dada dapat mengidentifikasi tambahan hingga 7% kasus STEMI yang sebelumnya tidak terdiagnosis.16

2. Penempatan Sadapan Posterior yang Benar: Untuk mendapatkan rekaman yang akurat, pastikan penempatan sadapan posterior benar: V7 diletakkan pada garis aksila posterior sejajar dengan V6; V8 diletakkan pada ujung bawah skapula kiri, sejajar dengan V6/V7; dan V9 diletakkan di pertengahan antara V8 dan otot paraspinal kiri, juga sejajar dengan V6/V7/V8.7

Gambar 2. Penempatan sadapan posterior V7, V8, V9

1. Kriteria Diagnosis STEMI Posterior: Diagnosis PMI (dan oleh karena itu, STEMI) terkonfirmasi jika pada rekaman sadapan posterior ditemukan adanya elevasi segmen ST sebesar ≥0.5 mm pada minimal satu 1 atau dua 7 sadapan V7, V8, atau V9. Penting untuk diingat bahwa ambang batas 0.5 mm ini lebih rendah dibandingkan kriteria elevasi ST pada sadapan prekordial standar (yang umumnya ≥1 mm atau ≥2 mm). Perbedaan ini disebabkan oleh jarak yang lebih jauh antara dinding posterior jantung dan elektroda yang ditempatkan di punggung.7 Menerapkan ambang batas standar 1 mm pada sadapan posterior dapat menyebabkan kasus PMI terlewatkan. Penggunaan EKG 15 sadapan (12 standar + V7-V9) terbukti sangat membantu menegakkan diagnosis pada sekitar 15% kasus di mana EKG 12 sadapan awal tidak konklusif.15

2. Alat Bantu Cepat: "Flip Test": Sebagai pemeriksaan cepat di samping tempat tidur (jika perekaman sadapan posterior tidak segera memungkinkan), teknik "flip test" dapat dicoba. Ini melibatkan membalik kertas EKG 180 derajat dan melihatnya melalui cahaya. Depresi ST dan gelombang R yang tinggi di V1-V3 akan tampak menyerupai elevasi ST dan gelombang Q pada gambaran terbalik tersebut.4 Namun, ini hanyalah alat bantu visual dan tidak menggantikan konfirmasi diagnostik menggunakan sadapan posterior.4

Gambar 3. Ilustrasi gambaran resiprokal perubahan EKG pada STEMI posterior

1. Tindakan Segera = Reperfusi: Jika diagnosis PMI terkonfirmasi melalui sadapan posterior (atau jika kecurigaan klinis dan EKG 12 sadapan sangat kuat namun sadapan posterior tidak dapat dilakukan), pasien harus segera dianggap mengalami STEMI. Ini berarti pasien memerlukan strategi Diagnosis dan Terapi STEMI yang berfokus pada reperfusi sesegera mungkin.3

2. Rujuk Cepat dan Konsultasi: Segera konsultasikan temuan ini dengan dokter spesialis jantung dan/atau segera rujuk pasien ke pusat layanan kesehatan yang memiliki fasilitas laboratorium kateterisasi jantung untuk tindakan PCI primer.3 Ingatlah selalu prinsip "Time is muscle" – setiap menit penundaan berarti kerusakan miokardium yang lebih luas. Penundaan waktu dari pintu UGD hingga tindakan reperfusi (Door-to-Balloon time) terbukti lebih lama pada pasien dengan EKG ekuivalen STEMI, menyoroti perlunya pengenalan dan aktivasi sistem yang lebih cepat.23

3. Peran Krusial GP dalam Protokol STEMI: Pengenalan dini pola EKG ekuivalen STEMI oleh Dokter Umum adalah langkah pertama yang sangat krusial dalam keseluruhan sistem penanganan STEMI. Tindakan cepat GP dalam mendiagnosis dan merujuk akan mengaktifkan protokol STEMI di rumah sakit rujukan, memastikan pasien mendapatkan jalur penanganan yang tepat waktu. Meskipun penentuan Dosis Obat STEMI yang spesifik (seperti dosis loading antiplatelet ganda, antikoagulan, statin intensitas tinggi, dll.) akan menjadi tanggung jawab tim spesialis di rumah sakit rujukan sesuai dengan pedoman terkini 28, diagnosis awal yang akurat dan cepat oleh GP adalah kunci yang membuka akses pasien terhadap keseluruhan spektrum terapi STEMI, termasuk rejimen obat yang optimal.23 Tindakan GP adalah domino pertama yang menentukan keberhasilan penanganan selanjutnya.

Kesimpulan: Jangan Abaikan Depresi ST V3-V4

Depresi segmen ST pada sadapan EKG V3 dan V4, serta V1 dan V2, terutama bila disertai dengan gelombang R yang tinggi dan gelombang T yang tegak pada sadapan yang sama, bukanlah temuan EKG yang boleh dianggap remeh atau diabaikan. Ini merupakan tanda peringatan penting akan kemungkinan adanya STEMI posterior yang terselubung – sebuah kondisi OMI yang mengancam jiwa akibat oklusi arteri koroner.

Sebagai garda terdepan pelayanan kesehatan, Dokter Umum memegang peranan vital. Selalu pertimbangkan kemungkinan PMI saat menemukan pola EKG yang mencurigakan ini. Jangan ragu untuk segera melakukan perekaman EKG dengan sadapan posterior (V7-V9) untuk mencari konfirmasi diagnostik berupa elevasi ST ≥0.5 mm. Perlakukan temuan ini dengan tingkat urgensi yang sama seperti STEMI klasik – ini adalah ekuivalen STEMI.

Diagnosis dan Terapi STEMI yang cepat dan tepat, diinisiasi oleh pengenalan dini oleh Dokter Umum dan dilanjutkan dengan rujukan segera ke fasilitas yang mampu melakukan terapi reperfusi, adalah kunci utama untuk menyelamatkan miokardium, mencegah komplikasi, dan meningkatkan luaran jangka panjang pasien. Kewaspadaan dan pengetahuan Anda mengenai interpretasi depresi ST V3-V4 ini dapat membuat perbedaan antara kehidupan dan kematian, menjembatani kesenjangan diagnostik yang selama ini sering terjadi pada kasus infark miokard posterior.3

Karya yang dikutip

1. Posterior Myocardial Infarction - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 9, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553168/

2. Posterior myocardial infarction with isolated ST elevations in V8 and V9 - PubMed, diakses April 9, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17475102/

3. Reevaluating STEMI: The Utility of the Occlusive Myocardial ..., diakses April 9, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11950105/

4. Posterior Myocardial Infarction: How Accurate is the Flipped ECG Trick?, diakses April 9, 2025, https://www.aliem.com/posterior-myocardial-infarction-how-accurate-is-the-flipped-ecg-trick/

5. Isolated posterior ST-elevation myocardial infarction: the necessity of routine 15-lead electrocardiography: a case series, diakses April 9, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9420295/

6. Posterior Wall Myocardial Infarction (Chapter 4) - Critical Cases in Electrocardiography, diakses April 9, 2025, https://www.cambridge.org/core/books/critical-cases-in-electrocardiography/posterior-wall-myocardial-infarction/115A72E229EA25A1447B77077D0CB041

7. ECG Diagnosis: Isolated Posterior Wall Myocardial Infarction - PMC, diakses April 9, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5293126/

8. Isolated posterior acute myocardial infarction: the responsible for subtle changes in the electrocardiogram - PMC, diakses April 9, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11160525/

9. Posterior infarction: a STEMI easily missed - PMC, diakses April 9, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8762803/

10. (PDF) Posterior infarction: a STEMI easily missed - ResearchGate, diakses April 9, 2025, https://www.researchgate.net/publication/347486141_Posterior_infarction_a_STEMI_easily_missed

11. ECGs in Critical Care Cardiology: Do Not Miss That Myocardial ..., diakses April 9, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9666745/

12. ECG Changes in a Case of Posterior Myocardial Infarction in the Presence of Right Bundle Branch Block - PMC, diakses April 9, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7949675/

13. Ischemic ST‐Segment Depression Maximal in V1–V4 (Versus V5 ..., diakses April 9, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9075358/

14. UMEM Educational Pearls - By Amal Mattu - Emergency Medicine, diakses April 9, 2025, https://umem.org/educational_pearls/?author=107&page=5

15. The Importance of the 15-lead Versus 12-lead ECG Recordings in ..., diakses April 9, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6511271/

16. Posterior myocardial infarction: Are we failing to diagnose this? - ResearchGate, diakses April 9, 2025, https://www.researchgate.net/publication/47509673_Posterior_myocardial_infarction_Are_we_failing_to_diagnose_this

17. Diagnosis and Management of an Inferior ST-elevation Myocardial Infarction: A Simulation Scenario - PMC - PubMed Central, diakses April 9, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6443514/

18. The Role of the ECG in Diagnosis, Risk Estimation, and Catheterization Laboratory Activation in Patients with Acute Coronary Syndromes: A Consensus Document, diakses April 9, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6932613/

19. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department - PubMed Central, diakses April 9, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10691881/

20. STEMIs in Disguise — Taming the SRU, diakses April 9, 2025, https://www.tamingthesru.com/blog/diagnostics/stemis-in-disguise

21. [Electrocardiographic characteristics of patients with left circumflex-related myocardial infarction in the acute phase without tented T waves or definite ST elevation] - PubMed, diakses April 9, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7473045/

22. Posterior Myocardial Infarction in a 45-Year-Old Javanese Woman with a 1-Month History of COVID-19-Related Guillain-Barré Syndrome: A Challenging Emergency Diagnosis - PMC, diakses April 9, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9444164/

23. Comparing Door-To-Balloon Time between ST-Elevation Myocardial Infarction Electrocardiogram and Its Equivalents - PMC, diakses April 9, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9570598/

24. The 'de Winter' electrocardiogram pattern as a ST-elevation myocardial infarction equivalent: a case report, diakses April 9, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6939815/

25. Pitfalls in diagnosing ST elevation among patients with acute myocardial infarction - PubMed, diakses April 9, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23890685/

26. What lies beneath: Posterior ST elevation myocardial infarction with underlying right ventricular-paced rhythm - PubMed Central, diakses April 9, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3716506/

27. ST-segment elevation: Distinguishing ST elevation myocardial infarction from ST elevation secondary to nonischemic etiologies - PMC - PubMed Central, diakses April 9, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4209433/

28. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction, diakses April 9, 2025, https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0b013e3182742cf6?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed

29. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines - JACC Journals, diakses April 9, 2025, https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2012.11.019

30. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes - American Heart Association Journals, diakses April 9, 2025, https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001309

31. 2024 Posterior Myocardial Infarction – Life in The Fastlane, diakses Mei 21, 2025, https://litfl.com/posterior-myocardial-infarction-ecg-library/