Bahaya Sensitisasi Gentamisin Topikal: Mitos atau Fakta dalam Praktik Sehari-hari?

Pendahuluan

Gentamisin topikal merupakan antibiotik yang sering digunakan dalam praktik layanan primer untuk mengatasi berbagai infeksi kulit. Antibiotik ini memiliki spektrum aktivitas yang luas, terutama efektif terhadap bakteri Gram-negatif. Misalnya, gentamisin efektif melawan Pseudomonas aeruginosa dan beberapa strain Staphylococcus aureus. 

Dalam praktik sehari-hari, dokter umum sering meresepkan gentamisin topikal untuk kondisi seperti impetigo kontagiosa, folikulitis superfisial, dermatitis eksematoid yang terinfeksi, serta infeksi pada luka kecil.

Meskipun demikian, terdapat kekhawatiran di kalangan klinisi mengenai potensi terjadinya sensitisasi atau reaksi alergi terhadap antibiotik topikal, termasuk gentamisin. Kekhawatiran ini didasarkan pada pemahaman umum bahwa paparan berulang terhadap suatu zat dapat memicu respons imun dan menyebabkan reaksi alergi pada individu yang rentan. 

Artikel ini bertujuan untuk meneliti bukti-bukti ilmiah yang tersedia melalui PubMed untuk menentukan apakah risiko sensitisasi terhadap gentamisin topikal merupakan mitos atau fakta yang perlu diperhatikan oleh dokter umum dalam praktik klinis mereka. Pembahasan ini akan mencakup prevalensi, faktor-faktor risiko, dan manifestasi klinis dari sensitisasi gentamisin topikal.

Penggunaan antibiotik topikal secara luas, termasuk gentamisin, menimbulkan perhatian terkait dengan peningkatan resistensi antibiotik dan potensi terjadinya sensitisasi kontak. Oleh karena itu, penting untuk mengevaluasi secara cermat risiko dan manfaat penggunaan gentamisin topikal dalam praktik sehari-hari. 

Pertanyaan mengenai apakah sensitisasi gentamisin topikal hanyalah mitos atau merupakan risiko nyata memerlukan jawaban yang didukung oleh data spesifik mengenai gentamisin, bukan hanya asumsi umum tentang antibiotik topikal. Artikel ini akan menelaah bukti yang ada untuk menjawab pertanyaan tersebut, dengan fokus pada informasi yang relevan bagi dokter umum.

Seberapa Umumkah Sensitisasi Gentamisin Topikal?

Prevalensi keseluruhan reaksi alergi terhadap aminoglikosida, termasuk gentamisin, dilaporkan relatif lebih rendah dibandingkan dengan kelas antibiotik lain seperti beta-laktam (<2%). Secara spesifik, gentamisin diperkirakan menyebabkan reaksi alergi pada 0,1 hingga 2% kasus pengobatan. 

Angka ini menunjukkan bahwa sensitisasi terhadap gentamisin topikal mungkin tidak terlalu umum dalam populasi umum. Hal ini dikonfirmasi oleh sebuah artikel dari PMC yang menyebutkan prevalensi reaksi kontak alergi terhadap gentamisin topikal berkisar antara 0,1 hingga 2%.

Namun, penting untuk dicatat bahwa prevalensi sensitisasi gentamisin topikal dapat bervariasi tergantung pada populasi pasien tertentu. Penelitian dari PMC dan PubMed menunjukkan prevalensi alergi kontak yang lebih tinggi terhadap gentamisin pada pasien dengan kondisi kronis seperti insufisiensi vena kronis dan otitis eksterna. 

Studi lain pada pasien rosacea yang menjalani uji tempel (patch test) menemukan prevalensi alergi kontak terhadap gentamisin sulfat yang sangat tinggi, yaitu 8%. Para peneliti menduga hal ini terkait dengan pengobatan gejala mata yang sering menyertai rosacea, yang mungkin melibatkan penggunaan formulasi gentamisin di dekat mata. 

Selain itu, sebuah laporan kasus mencatat insiden dermatitis periokular sebesar 5,6% pada bayi baru lahir setelah pemberian salep mata gentamisin untuk profilaksis infeksi okular. Hal ini menunjukkan adanya kerentanan khusus pada kelompok usia ini, mungkin karena kulit yang tipis dan aplikasi yang sering.

Ketika membandingkan risiko sensitisasi gentamisin dengan antibiotik topikal lain, beberapa sumber menunjukkan bahwa gentamisin umumnya dianggap kurang alergenik dibandingkan neomisin, yang merupakan sensitisator topikal yang lebih umum. 

Prevalensi reaksi kontak alergi terhadap neomisin topikal diperkirakan jauh lebih tinggi, berkisar antara 1 hingga 29 per 10.000 kasus. Akan tetapi, perlu diperhatikan bahwa aminoglikosida secara umum, termasuk gentamisin, tampaknya memiliki risiko sensitisasi kontak yang lebih tinggi dibandingkan dengan beberapa antibiotik topikal lain seperti basitrasin, kloramfenikol, klindamisin, dan eritromisin. 

Meskipun demikian, penelitian lain dari PMC dan PubMed menunjukkan bahwa basitrasin dan neomisin juga merupakan alergen kontak yang umum di Amerika Utara, dengan tingkat sensitisasi neomisin bahkan melebihi 8% dalam beberapa analisis. 

Sebuah studi berbasis populasi di Jerman menemukan bahwa insiden relatif sensitisasi kontak terhadap framisetin sulfat (aminoglikosida lain) sekitar tiga kali lebih tinggi daripada gentamisin sulfat. Hal ini menunjukkan bahwa risiko sensitisasi dapat bervariasi di antara anggota kelas aminoglikosida itu sendiri.

Siapa yang Berisiko? Faktor-faktor Risiko Sensitisasi

Beberapa faktor dapat meningkatkan kemungkinan seseorang mengalami sensitisasi terhadap gentamisin topikal. Paparan sebelumnya terhadap gentamisin atau aminoglikosida lain merupakan faktor risiko yang signifikan. Berbagai penelitian menekankan bahwa sebagian besar reaksi alergi yang dilaporkan terjadi pada pasien yang sebelumnya pernah terpapar aminoglikosida dalam bentuk apapun, termasuk topikal, oftalmik, melalui semen tulang, atau bahkan sistemik. 

Risiko ini diperkuat oleh tingginya tingkat reaktivitas silang (setidaknya 50%) antara aminoglikosida yang memiliki gugus deoksistreptamin yang sama (gentamisin, tobramisin, neomisin, amikasin, kanamisin, plazomisin) karena kemiripan struktur kimianya

Penggunaan antibiotik topikal, termasuk gentamisin, secara berkepanjangan atau berulang juga meningkatkan risiko sensitisasi kontak. Paparan yang terus-menerus memberikan kesempatan lebih besar bagi sistem kekebalan tubuh untuk mengenali dan bereaksi terhadap antigen. 

Selain itu, penggunaan antibiotik topikal pada kulit dengan lapisan pelindung yang rusak (misalnya, pada eksim atau luka) atau adanya penyakit kulit yang sudah ada sebelumnya dapat meningkatkan risiko sensitisasi. Lapisan pelindung kulit yang terganggu kemungkinan memfasilitasi penetrasi dan pengenalan obat oleh sistem imun.

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, pasien dengan kondisi kronis seperti insufisiensi vena kronis, otitis eksterna, dan rosacea tampaknya memiliki risiko yang lebih tinggi, mungkin karena kombinasi faktor termasuk pengobatan jangka panjang dan perubahan fisiologi kulit. Paparan akibat pekerjaan juga merupakan faktor risiko, terutama bagi pekerja kesehatan yang mungkin sering kontak dengan produk yang mengandung gentamisin, seperti semen tulang. 

Usia juga tampaknya berperan, dengan penelitian yang menunjukkan bahwa bayi baru lahir (seperti yang terlihat pada kasus dermatitis periokular) dan pasien yang lebih tua (>55 tahun) mungkin lebih rentan terhadap reaksi alergi terhadap aminoglikosida. Selain itu, mencatat bahwa kejadian reaksi uji tempel positif terhadap aminoglikosida meningkat seiring bertambahnya usia.

Bagaimana Sensitisasi Gentamisin Bermanifestasi? Mengenali Gejala Klinis

Sensitisasi terhadap gentamisin topikal dapat bermanifestasi dalam berbagai cara. Reaksi kulit lokal, terutama dermatitis kontak, adalah manifestasi yang paling sering dilaporkan. Secara klinis, ini seringkali muncul sebagai eritema (kemerahan), pruritus (gatal), edema (pembengkakan), serta pembentukan papula (benjolan kecil) dan vesikel (lepuhan kecil) di area tempat gentamisin dioleskan. 

Beberapa laporan kasus juga mendokumentasikan dermatitis alergi setelah paparan gentamisin melalui berbagai rute, termasuk topikal, yang terkadang dapat meluas di luar area aplikasi. Uji tempel dapat mengkonfirmasi adanya sensitivitas kontak terhadap gentamisin, bahkan pada kasus dengan presentasi klinis yang mungkin tidak jelas.

Manifestasi spesifik yang telah dilaporkan adalah dermatitis ulseratif periokular pada bayi baru lahir setelah penggunaan salep mata gentamisin untuk profilaksis. Kondisi ini ditandai dengan eritema bilateral pada kelopak mata, edema, dan lesi ulseratif multifokal yang dapat mengeluarkan eksudat serosanguinous.

Reaksi sistemik terhadap sensitisasi gentamisin topikal lebih jarang terjadi, tetapi penting untuk dikenali. Urtikaria (biduran), yang ditandai dengan bentol-bentol gatal yang timbul di kulit, dapat terjadi. Angioedema, yang melibatkan pembengkakan pada lapisan kulit yang lebih dalam, terutama di sekitar wajah dan bibir, juga telah dilaporkan. 

Anafilaksis, reaksi alergi sistemik yang langka tetapi berpotensi mengancam jiwa, telah didokumentasikan terutama dengan penggunaan gentamisin parenteral. Namun, sensitisasi dapat terjadi akibat paparan topikal, yang berpotensi menyebabkan anafilaksis pada paparan berikutnya melalui rute apapun. 

Eritroderma eksfoliatif, kondisi parah yang melibatkan kemerahan dan pengelupasan kulit yang luas, juga telah dikaitkan dengan penggunaan gentamisin. Ruam generalisata (ruam makulopapular) juga dapat muncul sebagai manifestasi sensitisasi. 

Sindrom Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS), reaksi hipersensitivitas tertunda yang langka tetapi serius, telah dilaporkan dengan beberapa aminoglikosida, meskipun kurang umum dengan gentamisin.

Perbandingan dengan Antibiotik Topikal Lain: Lebih Berbahaya Mana?

Ketika membandingkan risiko sensitisasi gentamisin topikal dengan antibiotik topikal lain yang umum, neomisin secara konsisten dilaporkan sebagai penyebab dermatitis kontak alergi yang lebih sering terjadi pada populasi umum. 

Tingkat sensitisasi terhadap neomisin dilaporkan jauh lebih tinggi dalam beberapa penelitian. Namun, studi pada pasien rosacea menunjukkan prevalensi alergi kontak terhadap gentamisin sulfat (8%) yang lebih tinggi dibandingkan neomisin sulfat (1,3%) pada populasi spesifik tersebut. Hal ini menggarisbawahi pentingnya mempertimbangkan kondisi dasar pasien.

Penelitian menunjukkan bahwa aminoglikosida sebagai kelas mungkin memiliki risiko sensitisasi kontak yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelas antibiotik topikal lain seperti makrolida (eritromisin) atau lincosamida (klindamisin), yang jarang dilaporkan menyebabkan dermatitis kontak alergi. Selain itu, basitrasin dan neomisin termasuk alergen kontak yang paling umum ditemukan dalam sediaan topikal di Amerika Utara, dengan tingkat ko-sensitisasi yang tinggi di antara keduanya. 

Sebuah studi di Jerman menemukan insiden sensitisasi yang lebih tinggi terhadap framisetin sulfat dibandingkan gentamisin sulfat, menunjukkan variabilitas risiko dalam kelas aminoglikosida. Secara umum, dermatitis kontak alergi merupakan risiko yang diakui dengan banyak antibiotik topikal, dan agen spesifik yang paling berisiko dapat bervariasi tergantung pada populasi, lokasi geografis, dan antibiotik spesifik yang dibandingkan.

Apa Kata Para Ahli? Panduan dan Rekomendasi Penggunaan Gentamisin

Beberapa sumber menekankan bahwa penggunaan gentamisin, termasuk formulasi topikal, harus didasarkan pada faktor-faktor seperti usia pasien, gejala, tanda-tanda infeksi, dan pola resistensi antimikroba lokal. 

Badan Pengawas Obat dan Makanan (FDA) merekomendasikan penggunaan informasi kultur dan uji kepekaan jika memungkinkan. Untuk penggunaan topikal, pedoman biasanya merekomendasikan pengolesan sedikit salep atau krim gentamisin sulfat 0,1% secara lembut pada lesi yang terkena tiga hingga empat kali sehari untuk infeksi kulit bakteri primer dan sekunder.

Ulasan yang ditujukan untuk dokter kulit menyoroti pentingnya pemahaman tentang spektrum antibiotik topikal, indikasi, mekanisme kerja, dan perlunya mempertimbangkan peningkatan prevalensi resistensi antibiotik saat meresepkan. 

Rekomendasi utama dari beberapa sumber adalah untuk menggunakan antibiotik topikal dengan bijak dan mempertimbangkan pengobatan alternatif seperti antiseptik modern (misalnya, oktenidin, poliheksanida) yang mungkin memiliki spektrum efikasi yang lebih luas dan risiko resistensi dan sensitisasi yang lebih rendah. 

Dalam konteks pengelolaan luka bedah, beberapa pedoman menyarankan untuk tidak menggunakan antibiotik topikal secara rutin sebelum penutupan luka, karena kurangnya bukti yang konsisten dan potensi resistensi. 

Untuk pengobatan jerawat, pedoman merekomendasikan kombinasi antibiotik topikal dengan agen seperti benzoil peroksida atau retinoid topikal untuk meningkatkan efikasi dan mencegah perkembangan resistensi antibiotik. M

onoterapi dengan antibiotik topikal untuk jerawat umumnya tidak dianjurkan karena masalah resistensi. Mengenai penggunaan oftalmik, kehati-hatian disarankan dengan penggunaan tetes telinga yang mengandung gentamisin dalam jangka waktu yang lama pada pasien dengan defek membran timpani karena potensi risiko ototoksisitas.

Dosis Obat Gentamisin: Apakah Mempengaruhi Risiko Sensitisasi?

Konsentrasi standar untuk formulasi gentamisin topikal (krim dan salep) adalah 0,1%. Ini setara dengan 1 mg basa gentamisin per gram produk. Meskipun penelitian melaporkan prevalensi reaksi alergi terhadap gentamisin, mereka tidak secara langsung menghubungkannya dengan dosis standar 0,1%. Sensitisasi tampaknya lebih terkait dengan kerentanan individu dan riwayat paparan. 

Seperti yang disebutkan , gentamisin menunjukkan aktivitas bakterisida yang bergantung pada konsentrasi, yang berarti konsentrasi yang lebih tinggi lebih efektif dalam membunuh bakteri. Namun, dosis topikal standar umumnya dianggap sebagai keseimbangan antara efikasi dan minimalisasi penyerapan sistemik serta potensi efek samping.

Sebuah studi tentang hubungan dosis-respons untuk sensitisasi secara umum menunjukkan bahwa konsentrasi puncak alergen yang tinggi dapat menginduksi sensitisasi, tetapi ini tidak secara spesifik membahas konsentrasi gentamisin topikal standar yang relatif rendah. 

Kasus dermatitis ulseratif periokular pada bayi baru lahir terjadi dengan penggunaan salep mata gentamisin standar (biasanya larutan 0,3%, meskipun konsentrasi salep yang tepat tidak selalu disebutkan dalam kutipan ini). 

Hal ini menunjukkan bahwa bahkan konsentrasi yang digunakan dalam praktik standar dapat menyebabkan reaksi pada individu yang rentan, mungkin karena kulit yang tipis dan peningkatan penyerapan di area tersebut.

Mitos atau Fakta? Menimbang Bukti Sensitisasi Gentamisin Topikal

Berdasarkan bukti dari PubMed, bahaya sensitisasi gentamisin topikal adalah fakta, bukan mitos. Meskipun prevalensi keseluruhan dalam populasi umum relatif rendah (0,1-2%), ini merupakan efek samping yang diakui dengan kasus dermatitis kontak yang terdokumentasi dan, jarang, reaksi sistemik, terutama pada individu dengan faktor risiko predisposisi. 

Prevalensi dapat secara signifikan lebih tinggi pada kelompok pasien tertentu seperti mereka yang menderita insufisiensi vena kronis, otitis eksterna, rosacea, dan bayi baru lahir. Meskipun gentamisin sering dianggap kurang alergenik dibandingkan neomisin, gentamisin tetap membawa risiko sensitisasi yang harus disadari oleh dokter umum.

Implikasi Klinis dan Rekomendasi Praktis untuk Dokter Umum

Dokter umum memainkan peran penting dalam meminimalkan risiko sensitisasi gentamisin topikal melalui praktik peresepan yang bijak dan komunikasi pasien yang efektif. Selalu tanyakan riwayat reaksi terhadap obat topikal, terutama aminoglikosida (termasuk tetes telinga dan mata). Catat semua alergi yang diketahui. 

Gunakan gentamisin topikal hanya untuk infeksi bakteri yang jelas indikasinya dan pertimbangkan pola resistensi lokal. Untuk infeksi ringan dan tidak rumit, terutama yang memerlukan pengobatan jangka panjang, pertimbangkan antibiotik topikal atau antiseptik alternatif dengan risiko sensitisasi yang lebih rendah. Resepkan gentamisin topikal untuk durasi terpendek yang diperlukan untuk mengobati infeksi secara efektif guna meminimalkan risiko sensitisasi. 

Berhati-hatilah saat meresepkan gentamisin topikal kepada pasien dengan kondisi kulit kronis, bayi baru lahir (terutama untuk penggunaan jangka panjang), dan orang dewasa yang lebih tua, karena mereka mungkin memiliki kecenderungan yang lebih tinggi untuk mengalami sensitisasi.

Informasikan pasien tentang potensi timbulnya ruam atau gatal di tempat aplikasi dan sarankan mereka untuk menghentikan penggunaan dan mencari bantuan medis jika gejala tersebut terjadi. 

Jika pasien mengalami reaksi yang dicurigai akibat gentamisin topikal, pertimbangkan untuk merujuk mereka ke dokter kulit untuk uji tempel guna mengkonfirmasi alergi, terutama jika antibiotik alternatif diperlukan di masa mendatang. 

Saat memberikan instruksi kepada pasien tentang penggunaan obat, tekankan bahwa dosis obat gentamisin untuk penggunaan topikal umumnya adalah 0,1%, dan penting untuk mengikuti frekuensi dan durasi penggunaan yang diresepkan untuk meminimalkan risiko efek samping, termasuk sensitisasi.

Kesimpulan

Sensitisasi terhadap gentamisin topikal adalah risiko nyata yang harus dipertimbangkan oleh dokter umum. Meskipun prevalensi keseluruhan relatif rendah dalam populasi umum, risiko ini meningkat pada kelompok pasien tertentu dan dengan faktor-faktor risiko spesifik seperti riwayat paparan sebelumnya dan kondisi kulit kronis. 

Penggunaan gentamisin topikal yang bijaksana, kesadaran akan faktor risiko, dan edukasi pasien adalah langkah-langkah penting untuk meminimalkan terjadinya efek samping ini dalam praktik sehari-hari.

Referensi :

1. Gentamicin - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed April 1, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557550/

2. Gentamicin Sulfate Ointment USP, 0.1% - DailyMed, accessed April 1, 2025, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/fdaDrugXsl.cfm?setid=a9486ae1-350b-41c5-ae0c-a4d692bb2dfd

3. Gentamicin Sulfate Cream USP, 0.1% - DailyMed, accessed April 1, 2025, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/fdaDrugXsl.cfm?setid=4cfbe37e-11d6-46fc-b287-0561387b17b7

4. Contact allergies to topical antibiotic applications - PMC, accessed April 1, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8822519/

5. Topical Antibiotic Treatment in Dermatology - PMC, accessed April 1, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9952385/

6. Topical Antibiotic Treatment in Dermatology - PubMed, accessed April 1, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36830098/

7. Topical Antibiotic Treatment in Dermatology - MDPI, accessed April 1, 2025, https://www.mdpi.com/2079-6382/12/2/188

8. Aminoglycoside Allergic Reactions - PMC - PubMed Central, accessed April 1, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6789510/

9. Hypersensitivity reactions to non beta-lactam antimicrobial agents, a statement of the WAO special committee on drug allergy - PubMed Central, accessed April 1, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4446643/

10. Contact allergy in patients with rosacea: a clinic-based, prospective ..., accessed April 1, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18452530/

11. Periocular ulcerative dermatitis associated with gentamicin ointment prophylaxis in newborns - PMC, accessed April 1, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2828447/

12. Approach to allergic contact dermatitis caused by topical medicaments - PMC, accessed April 1, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8202759/

13. Allergic contact dermatitis to topical drugs--epidemiological risk assessment - PubMed, accessed April 1, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18383004/

14. Immediate and Delayed Hypersensitivity Reactions to Antibiotics: Aminoglycosides, Clindamycin, Linezolid, and Metronidazole - PMC, accessed April 1, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9156451/

15. Positive patch test reactions to gentamicin show sensitization to ..., accessed April 1, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18976376/

16. Allergic Dermatitis Due to Topical Antibiotics - PMC, accessed April 1, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3421979/

17. Gentamicin induced Anaphylaxis, a case report - PMC - PubMed Central, accessed April 1, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4407115/

18. Topical antibiotics for preventing surgical site infection in wounds healing by primary intention - PubMed Central, accessed April 1, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6465080/

19. Comparing the use of a novel antibiotic-free film-forming topical wound dressing versus a topical triple antibiotic in dermatologic surgical procedures including Mohs micrographic surgery - PubMed, accessed April 1, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32978842/

20. Effect of topical gentamicin in preventing surgical site infection in elective incisional hernia repair in a randomized controlled trial - PMC, accessed April 1, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11579354/

21. Guidelines of care for the management of acne vulgaris - PubMed, accessed April 1, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38300170/

22. Topical antibiotics for acne - PMC - PubMed Central, accessed April 1, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6491308/

23. Ototoxicity of topical gentamicin preparations - PubMed, accessed April 1, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10401847/

24. GENTAMICIN SULFATE CREAM USP, 0.1% - DailyMed, accessed April 1, 2025, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/fdaDrugXsl.cfm?setid=e673c84f-d3cc-4e61-bdc7-5679cde9f359

25. Label: GENTAMICIN SULFATE CREAM USP, 0.1%- gentamicin sulfate cream - DailyMed, accessed April 1, 2025, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=c302559f-9e0e-4c55-857c-8fda546d61f0

26. Dose-response relationships and threshold levels in skin and respiratory allergy - PubMed, accessed April 1, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16686423/