Mengenali Spektrum Penyebab Bercak Putih di Ketiak (Diagnosis Banding)

Bercak putih atau hipopigmentasi di ketiak dapat disebabkan oleh berbagai kondisi. Penting bagi dokter umum untuk mempertimbangkan diagnosis banding berikut, yang umum ditemui atau memiliki implikasi klinis signifikan:

1. Pitiriasis Versikolor (PV): Infeksi jamur superfisial yang sangat umum disebabkan oleh Malassezia spp., bagian dari flora normal kulit. Faktor risiko meliputi iklim panas dan lembab, keringat berlebih (hiperhidrosis), kulit berminyak, penggunaan kortikosteroid, dan imunosupresi. Ini adalah salah satu penyebab tersering bercak hipopigmentasi di area seboroik, termasuk ketiak.

Gambar 1. Pityriasis versicolor

1. Vitiligo: Gangguan depigmentasi didapat akibat hilangnya melanosit fungsional di epidermis, kemungkinan besar dimediasi oleh proses autoimun. Vitiligo dapat muncul dalam bentuk segmental (unilateral, seringkali mengikuti pola tertentu) atau non-segmental (lebih umum, seringkali simetris). Ketiak bisa menjadi salah satu area yang terdampak, terutama pada vitiligo generalisata atau tipe lip-tip.

2. Hipopigmentasi Pasca-Inflamasi (PIH): Hilangnya pigmen secara parsial atau total setelah terjadi proses inflamasi atau cedera pada kulit. Penyebab inflamasi di ketiak bisa beragam, termasuk dermatitis kontak (iritan atau alergi akibat deodoran/antiperspiran), intertrigo, infeksi bakteri atau jamur sekunder, atau bahkan akibat gesekan kronis (friction). PIH lebih sering terlihat pada individu dengan tipe kulit lebih gelap.

3. Pitiriasis Alba (PA): Dermatitis derajat ringan yang umum terjadi pada anak-anak dan remaja (usia 3-16 tahun), sering dikaitkan dengan kulit kering dan dermatitis atopik. Meskipun lokasi tersering adalah wajah, leher, dan lengan atas, presentasi atipikal di area lain termasuk ketiak mungkin terjadi, terutama pada individu dengan riwayat atopi.

Gambar 2. Pytiriasis alba

1. Leukoderma Kimiawi (Chemical Leukoderma/CL): Hilangnya pigmen kulit akibat kontak berulang dengan bahan kimia tertentu yang toksik terhadap melanosit. Beberapa bahan dalam deodoran atau antiperspiran, seperti turunan fenol (misalnya, para-tertiary butylphenol / PTBP), pernah dilaporkan sebagai penyebab CL di ketiak. PPD (para-phenylenediamine) dalam pewarna rambut atau tato henna hitam juga merupakan penyebab umum CL di area lain.

2. Kusta (Leprosy/Hansen's Disease): Penyakit infeksi kronis granulomatosa disebabkan oleh Mycobacterium leprae yang menyerang kulit dan saraf perifer. Lesi kulit pada kusta bisa bervariasi, termasuk makula atau patch hipopigmentasi dengan gangguan sensorik (hipoestesi atau anestesi). Bentuk tuberkuloid (TT) atau borderline tuberkuloid (BT) sering menunjukkan lesi hipopigmentasi yang berbatas tegas. Penebalan saraf perifer juga merupakan tanda kunci.

Gambar 3. Leprosy

1. Mikosis Fungoides Hipopigmentasi (HMF): Varian Cutaneous T-Cell Lymphoma (CTCL) yang jarang, ditandai dengan patch hipopigmentasi, seringkali pada individu berkulit gelap dan usia lebih muda dibandingkan MF klasik. Lesi HMF biasanya ditemukan di area tertutup matahari seperti badan dan bokong, namun keterlibatan area lain termasuk ketiak (sebagai bagian dari penyebaran di badan) mungkin terjadi. Keterlibatan kelenjar getah bening aksila pernah dilaporkan.

Menggali Petunjuk Klinis: Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Pendekatan diagnostik dimulai dengan anamnesis yang cermat dan pemeriksaan fisik yang teliti, berfokus pada ciri-ciri yang dapat membedakan berbagai kemungkinan penyebab.

Anamnesis Kunci:

• Onset dan Durasi: Kapan bercak pertama kali muncul? Apakah muncul mendadak atau bertahap? Berapa lama sudah berlangsung? (Vitiligo segmental seringkali onset cepat lalu stabil, HMF bisa indolent bertahun-tahun ).

• Gejala Penyerta: Apakah ada rasa gatal (sering pada PV, PA, kadang CL), nyeri, atau rasa baal/kesemutan pada bercak? (Gangguan sensasi sangat sugestif untuk Kusta ).

• Riwayat Inflamasi/Infeksi Sebelumnya: Adakah riwayat iritasi, kemerahan, luka, atau infeksi di area ketiak sebelum bercak putih muncul? (Penting untuk PIH ).

• Riwayat Penggunaan Produk: Apakah pasien menggunakan deodoran, antiperspiran, atau produk topikal lain di ketiak? Adakah riwayat mengganti produk baru sebelum bercak muncul? (Relevan untuk PIH akibat dermatitis kontak atau CL ).

• Riwayat Atopi: Apakah pasien atau keluarga memiliki riwayat eksim (dermatitis atopik), asma, atau rinitis alergi? (Meningkatkan kemungkinan PA ).

• Riwayat Keluarga: Adakah anggota keluarga dengan keluhan serupa atau riwayat vitiligo? (Vitiligo memiliki komponen genetik ).

• Riwayat Pajanan Matahari: Apakah bercak lebih terlihat setelah terpajan matahari? (Umum pada PV dan PA karena kulit sekitar menjadi lebih gelap ).

• Faktor Risiko PV: Apakah pasien tinggal di iklim panas/lembab, sering berkeringat, atau menggunakan kortikosteroid?.

Pemeriksaan Fisik Penting:

• Morfologi Lesi:

• Bentuk dan Ukuran: Makula (datar) atau patch (datar >1 cm)? Bulat, oval, atau ireguler? Ukuran bervariasi?.

• Warna: Hipopigmentasi (lebih pucat dari kulit sekitar) atau depigmentasi (putih seperti kapur)?. Vitiligo biasanya depigmentasi total. PV, PIH, PA biasanya hipopigmentasi. CL bisa seperti vitiligo.

• Skuama (Sisik): Adakah sisik halus di permukaan lesi? (Khas pada PV, seringkali terlihat jelas setelah digores/'coup d'ongle sign', dan PA ). Vitiligo, PIH (setelah inflamasi reda), CL biasanya tidak bersisik. HMF bisa sedikit bersisik.

• Tekstur: Apakah permukaan lesi halus, sedikit kasar karena skuama, atau ada perubahan tekstur lain seperti atrofi atau keriput halus? (Atrofi bisa ditemukan pada HMF atau PIH akibat steroid poten ).

• Batas Lesi: Tegas (well-demarcated) atau tidak tegas (ill-defined)? (Vitiligo dan Kusta TT/BT biasanya berbatas tegas. PA batasnya sering tidak tegas. PV bisa tegas atau konfluen ). CL sering berbatas tegas, kadang dengan makula 'confetti'.

• Pola 'Confetti': Adakah makula-makula kecil hipopigmentasi seperti konfeti? (Sugestif untuk CL ).

• Distribusi Lesi: Apakah lesi hanya terbatas di ketiak atau juga ditemukan di area tubuh lain? Periksa area seboroik lain (dada, punggung atas, leher, lengan atas) untuk PV. Periksa area akral (ujung jari), periorifisial (sekitar mata, mulut), dan area trauma untuk vitiligo. Periksa seluruh tubuh untuk lesi Kusta atau HMF. Apakah polanya unilateral (sugestif vitiligo segmental ) atau bilateral/generalisata?

• Pemeriksaan Sensibilitas: Lakukan tes sensasi raba halus (kapas), suhu (tabung panas/dingin), dan nyeri (jarum tumpul) pada lesi hipopigmentasi dibandingkan kulit normal di sekitarnya. Kehilangan sensasi adalah tanda kardinal Kusta.

• Pemeriksaan Saraf Perifer: Palpasi saraf perifer yang umum menebal pada Kusta, seperti n. ulnaris, n. peroneus communis, n. auricularis magnus.

• Pemeriksaan Lain: Cari tanda-tanda atopi lain (garis Dennie-Morgan, xerosis, hiperlinearitas palmar) jika curiga PA. Periksa adanya limfadenopati regional (misalnya aksila) jika curiga HMF.

Memanfaatkan Alat Diagnostik Sederhana di Praktik Primer

Dua pemeriksaan penunjang sederhana, murah, dan cepat dapat sangat membantu mempersempit diagnosis banding di tingkat layanan primer: pemeriksaan lampu Wood dan pemeriksaan kerokan kulit dengan KOH.

• Pemeriksaan Lampu Wood:

• Prinsip: Lampu Wood memancarkan sinar ultraviolet A (UVA) gelombang panjang (sekitar 365 nm). Perbedaan kandungan pigmen melanin dan adanya metabolit tertentu dari mikroorganisme akan menyebabkan fluoresensi yang berbeda saat disinari di ruangan gelap.

• Prosedur: Lakukan di ruangan yang benar-benar gelap. Sinari area ketiak yang berbercak dari jarak sekitar 10-15 cm.

• Interpretasi:

• Vitiligo: Menunjukkan fluoresensi putih terang kebiruan (bright blue-white) yang kontras dan batasnya tampak lebih tegas dibandingkan dengan penglihatan biasa. Ini karena hilangnya melanin total di epidermis.

• Pitiriasis Versikolor: Sering (namun tidak selalu) menunjukkan fluoresensi kuning keemasan, kuning kehijauan, atau oranye pucat (yellow-green/golden-yellow/pale orange). Ini disebabkan oleh metabolit porfirin (pityrialactone) yang dihasilkan oleh Malassezia. Fluoresensi bisa negatif jika pasien baru saja mandi atau menggunakan antijamur.

• Leukoderma Kimiawi: Bisa menunjukkan penampakan mirip vitiligo (putih terang) jika depigmentasi total, atau hanya penajaman kontras (accentuation) hipopigmentasi. Tidak selalu sejelas vitiligo.

• Hipopigmentasi Pasca-Inflamasi, Pitiriasis Alba, Kusta Hipopigmentasi: Biasanya tidak menunjukkan fluoresensi spesifik atau hanya sedikit penajaman kontras (accentuation) dibandingkan kulit normal. Tidak tampak putih terang seperti vitiligo. Lesi hipopigmentasi dengan melanin yang masih ada (bukan depigmentasi total) tidak berfluoresensi terang.

• Progressive Macular Hypomelanosis (PMH): Dapat menunjukkan fluoresensi merah pada folikel rambut (akibat Propionibacterium acnes).

• Pemeriksaan Kerokan Kulit dengan Kalium Hidroksida (KOH):

• Indikasi Utama: Curiga Pitiriasis Versikolor.

• Prosedur:

1. Bersihkan area lesi dengan alkohol 70%.

2. Kerok tepi lesi yang aktif (terutama yang bersisik) menggunakan skalpel tumpul (nomor 15) atau kaca objek. Kumpulkan skuama pada kaca objek bersih.

3. Tambahkan 1-2 tetes larutan KOH 10-20%.

4. Tutup dengan kaca penutup (coverslip).

5. Panaskan sedikit di atas api (jangan sampai mendidih) atau diamkan 10-15 menit untuk melarutkan keratin.

6. Periksa di bawah mikroskop dengan pembesaran 10x dan 40x.

• Interpretasi:

• Pitiriasis Versikolor: Ditemukan gambaran khas "spaghetti and meatballs", yaitu kelompok spora ragi berbentuk bulat (meatballs) dan hifa pendek, tumpul, tidak bercabang (spaghetti) yang merupakan bentuk miselium Malassezia. Temuan ini mengkonfirmasi diagnosis PV.

• Kondisi Lain (Vitiligo, PIH, PA, CL, Kusta, HMF): Hasil KOH akan negatif untuk elemen jamur.

Pemeriksaan lampu Wood dan KOH merupakan alat bantu yang sangat berguna di layanan primer. Keduanya murah, mudah dilakukan, dan hasilnya bisa didapatkan dengan cepat, seringkali cukup untuk menegakkan diagnosis PV atau memperkuat dugaan Vitiligo, sekaligus menyingkirkan kemungkinan lain. Namun, hasil negatif pada kedua tes ini tidak menyingkirkan semua kemungkinan patologi; diagnosis kemudian bergantung pada sintesis temuan klinis dan riwayat pasien, atau memerlukan pemeriksaan lebih lanjut/rujukan.

Pendekatan Bertahap: Algoritma Diagnosis Bercak Putih di Ketiak

Berikut adalah alur diagnosis bertahap yang logis untuk dokter umum dalam menghadapi pasien dengan bercak putih di ketiak:

Langkah 1: Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Lengkap

• Kumpulkan informasi kunci seperti onset, durasi, gejala penyerta (gatal, baal), riwayat inflamasi/iritasi/produk, riwayat atopi/keluarga (seperti diuraikan di Bagian 3).

• Lakukan pemeriksaan dermatologis menyeluruh: morfologi lesi (warna, skuama, batas, tekstur), distribusi (ketiak saja atau meluas?), pemeriksaan sensibilitas pada lesi, dan palpasi saraf perifer jika relevan.

Langkah 2: Apakah Terdapat Gangguan Sensasi (Hipoestesi/Anestesi) pada Lesi atau Penebalan Saraf Perifer?

• YA: Kecurigaan tinggi Kusta (Leprosy). RUJUK ke Spesialis Kulit dan Kelamin (Sp.KK/Sp.DV) atau pusat rujukan Kusta untuk konfirmasi diagnosis (biopsi, slit skin smear jika perlu) dan tatalaksana spesifik. Diagnosis dan penanganan dini sangat penting untuk mencegah kecacatan permanen.

• TIDAK: Lanjutkan ke Langkah 3.

Langkah 3: Lakukan Pemeriksaan Lampu Wood

• Hasil: Fluoresensi Putih Terang Kebiruan (Bright Blue-White)?

• Sangat sugestif Vitiligo.

• Pertimbangkan juga Leukoderma Kimiawi (CL) jika ada riwayat kuat paparan kimia (deodoran spesifik).

• Konfirmasi dengan KOH (Langkah 4) untuk menyingkirkan PV atipikal. Lanjutkan ke Tatalaksana Awal/Rujuk berdasarkan luas dan stabilitas lesi (Bagian 6 & 7).

• Hasil: Fluoresensi Kuning Keemasan/Kuning Kehijauan/Oranye Pucat?

• Sangat sugestif Pitiriasis Versikolor (PV). Lanjutkan ke Langkah 4 (KOH) untuk konfirmasi.

• Hasil: Tidak Ada Fluoresensi Spesifik / Hanya Penajaman Kontras?

• Kemungkinan: PIH, Pitiriasis Alba, PV (fluoresensi negatif), CL (parsial), atau HMF (jarang). Lanjutkan ke Langkah 4 (KOH) untuk menyingkirkan PV.

Langkah 4: Lakukan Pemeriksaan Kerokan Kulit dengan KOH

• Hasil: Positif ("Spaghetti and Meatballs")?

• Diagnosis Pitiriasis Versikolor (PV) terkonfirmasi. Lanjutkan ke Tatalaksana Awal (Bagian 6).

• Hasil: Negatif untuk Elemen Jamur?

• Jika Lampu Wood sugestif Vitiligo/CL: Diagnosis mengarah ke Vitiligo atau CL. Bedakan berdasarkan riwayat (paparan kimia untuk CL). Lanjutkan ke Tatalaksana Awal/Rujuk (Bagian 6 & 7).

• Jika Lampu Wood tidak spesifik: Diagnosis banding tersisa adalah PIH, Pitiriasis Alba, atau kemungkinan HMF jika gambaran klinis atipikal (misalnya, ada atrofi, perubahan tekstur yang nyata, tidak respons terapi awal).

• Pertimbangkan PIH jika ada riwayat inflamasi/iritasi jelas.

• Pertimbangkan Pitiriasis Alba jika usia muda (<16 th), riwayat atopi, lesi dominan di wajah/lengan atas.

• Jika diagnosis masih tidak pasti, atau ada kecurigaan HMF, atau lesi tidak membaik dengan tatalaksana awal -> RUJUK ke Sp.KK/Sp.DV untuk evaluasi lebih lanjut, mungkin termasuk biopsi kulit.

Langkah 5: Sintesis Temuan dan Diagnosis Kerja Awal

• Gabungkan semua informasi dari anamnesis, pemeriksaan fisik, lampu Wood, dan KOH untuk menentukan diagnosis kerja yang paling mungkin.

• Mulai tatalaksana awal untuk kondisi yang umum dan dapat dikelola di layanan primer (PV, PIH ringan, PA, Vitiligo terbatas) atau rujuk jika kriteria terpenuhi.

Algoritma ini dirancang untuk memprioritaskan identifikasi kondisi serius seperti Kusta, memanfaatkan alat diagnostik sederhana secara efektif, dan memberikan panduan kapan harus melanjutkan tatalaksana awal dan kapan harus merujuk ke spesialis. Kombinasi lampu Wood dan KOH memberikan informasi komplementer yang kuat untuk diagnosis di tingkat GP.

Memulai Terapi: Pilihan Tatalaksana Lini Pertama untuk Dokter Umum

Setelah diagnosis kerja ditegakkan, dokter umum dapat memulai tatalaksana lini pertama untuk beberapa penyebab umum bercak putih di ketiak. Penting untuk memberikan edukasi kepada pasien mengenai sifat kondisi, ekspektasi hasil terapi, dan potensi kekambuhan.

• Pitiriasis Versikolor ("Obat Panu Ketiak"):

• Lini Pertama (Topikal): Terapi topikal adalah pilihan utama karena efektif, aman, dan lebih murah dibandingkan terapi sistemik. Pilihan meliputi:

• Shampo Antijamur: Ketoconazole 2% atau Selenium Sulfide 2.5%. Aplikasikan pada area ketiak (dan area lain yang terkena seperti dada/punggung jika ada), biarkan 5-10 menit sebelum dibilas. Gunakan setiap hari selama 1-4 minggu untuk terapi awal. Untuk pencegahan kekambuhan, dapat digunakan 1-2 kali sebulan. Zinc pyrithione dalam sabun atau shampo juga bisa membantu.

• Krim/Losio Antijamur: Golongan azol (misalnya, Clotrimazole 1%, Miconazole 2%) diaplikasikan dua kali sehari selama 2-4 minggu. Oleskan sedikit melebihi batas lesi.

• Edukasi Pasien: Jelaskan bahwa warna kulit mungkin memerlukan waktu berminggu-minggu hingga berbulan-bulan untuk kembali normal meskipun jamur sudah hilang, karena proses repigmentasi membutuhkan waktu. Tekankan bahwa PV sering kambuh, terutama di cuaca panas/lembab, dan terapi profilaksis mungkin diperlukan.

• Terapi Oral (Cadangan/Rujukan): Dipertimbangkan untuk kasus yang luas, sering kambuh, atau gagal dengan terapi topikal. Fluconazole (misalnya, 300-400 mg dosis tunggal atau mingguan) atau Itraconazole (misalnya, 200 mg/hari selama 5-7 hari) adalah pilihan, namun perlu pertimbangan efek samping dan interaksi obat. Sebaiknya dikonsultasikan atau dirujuk ke spesialis.

• Vitiligo Terbatas / Hipopigmentasi Pasca-Inflamasi (PIH) / Pitiriasis Alba (PA) ("Penanganan Bercak Putih Bekas Iritasi" untuk PIH):

• Tindakan Umum:

• Pelindung Matahari: Penggunaan tabir surya SPF 30+ pada area yang terkena sangat penting untuk mengurangi kontras warna dengan kulit sekitar dan mencegah sunburn pada lesi PA.

• Pelembap (Emollients): Untuk mengatasi kulit kering dan skuama, terutama pada PA dan PIH yang terkait eksim.

• Atasi Penyebab PIH: Jika PIH disebabkan oleh dermatitis kontak atau infeksi, penyebab utamanya harus diidentifikasi dan diatasi (misalnya, hentikan penggunaan deodoran iritan, obati infeksi).

• Farmakoterapi Lini Pertama (Topikal):

• Kortikosteroid Topikal (TCS):

• Pilihan utama untuk Vitiligo terbatas dan dapat membantu mengurangi inflamasi pada PA atau PIH aktif.

• Potensi: Gunakan potensi rendah (Hidrokortison 1%) atau sedang (Triamcinolone 0.1%) untuk area ketiak karena kulitnya tipis dan teroklusi. Hindari steroid potensi sangat tinggi (Clobetasol) di ketiak kecuali atas indikasi khusus dan pengawasan ketat.

• Durasi: Coba selama 2-4 bulan untuk vitiligo, periode lebih singkat untuk PA/PIH. Hentikan jika tidak ada respons dalam 3-4 bulan. Gunakan secara intermiten jika perlu jangka panjang untuk meminimalkan risiko atrofi, striae, telangiectasia.

• Inhibitor Kalsineurin Topikal (TCI):

• Tacrolimus ointment (0.03% atau 0.1%) atau Pimecrolimus cream (1%).

• Alternatif yang baik untuk TCS, terutama di area sensitif seperti ketiak karena tidak menyebabkan atrofi kulit.

• Efektif untuk vitiligo (terutama wajah/leher, respons di ketiak mungkin bervariasi) dan dilaporkan bermanfaat pada PA.

• Aplikasikan dua kali sehari. Efek samping awal yang umum adalah rasa terbakar atau menyengat yang biasanya membaik setelah beberapa hari pemakaian.

• Efikasi pada vitiligo bisa setara atau sedikit di bawah TCS poten dalam beberapa studi, namun profil keamanannya lebih baik untuk penggunaan jangka panjang.

• Leukoderma Kimiawi (CL):

• Manajemen Utama: Identifikasi dan hindari secara ketat bahan kimia penyebab (misalnya, deodoran/antiperspiran yang dicurigai). Ini adalah langkah terpenting.

• Repigmentasi: Seringkali terjadi secara spontan dalam beberapa bulan hingga tahun setelah pajanan dihentikan. Penggunaan TCS atau TCI topikal mungkin dapat dipertimbangkan untuk mempercepat pemulihan, meskipun bukti ilmiah kuat masih terbatas.

Manajemen awal oleh dokter umum berfokus pada penggunaan terapi topikal yang aman dan efektif untuk kondisi umum. Edukasi pasien mengenai ekspektasi dan potensi efek samping sangat penting.

Kapan Harus Merujuk? Kriteria Konsultasi Spesialis

Meskipun banyak kasus bercak putih di ketiak dapat dikelola di layanan primer, terdapat situasi di mana rujukan ke Spesialis Kulit dan Kelamin (Sp.KK/Sp.DV) diperlukan untuk diagnosis yang lebih akurat, penanganan lebih lanjut, atau manajemen komplikasi. Kriteria rujukan meliputi:

1. Ketidakpastian Diagnosis: Jika setelah anamnesis, pemeriksaan fisik, lampu Wood, dan KOH, diagnosis masih belum dapat dipastikan dengan yakin.

2. Kecurigaan Kondisi Serius:

• Adanya tanda-tanda Kusta, seperti gangguan sensasi (hipoestesi/anestesi) pada lesi atau penebalan saraf perifer. Rujukan segera sangat penting.

• Adanya gambaran klinis atipikal yang mengarah ke HMF, seperti perubahan tekstur (atrofi, keriput halus), lesi yang tidak biasa, atau jika pasien memiliki faktor risiko (usia muda, kulit gelap) dan diagnosis lain kurang cocok. Biopsi kulit seringkali diperlukan untuk konfirmasi.

1. Kegagalan Terapi Lini Pertama: Jika tidak ada respons atau perbaikan yang signifikan setelah pemberian terapi topikal yang adekuat sesuai pedoman (misalnya, 2-4 minggu untuk antijamur PV, 3-4 bulan untuk TCS/TCI pada Vitiligo/PIH/PA).

2. Penyakit yang Luas (Ekstensif): Jika lesi sangat luas, melibatkan area tubuh yang signifikan, atau progresif cepat, yang mungkin memerlukan terapi sistemik atau fototerapi (misalnya, Vitiligo generalisata).

3. Vitiligo Segmental: Meskipun diagnosis awal mungkin dapat ditegakkan, rujukan seringkali dianjurkan karena prognosisnya berbeda, potensi penyebaran awal yang cepat, dan pertimbangan terapi khusus seperti fototerapi target atau pembedahan pada fase stabil.

4. Dampak Psikososial Signifikan: Jika kondisi kulit, meskipun secara klinis ringan, menyebabkan stres emosional yang berat, kecemasan, depresi, penurunan kualitas hidup, atau stigma sosial bagi pasien. Spesialis dapat memberikan dukungan, konseling, serta mendiskusikan pilihan terapi lanjutan atau kosmetik (kamuflase).

5. Kebutuhan Biopsi Kulit: Jika diperlukan untuk konfirmasi diagnosis (misalnya, membedakan HMF dari kondisi lain, konfirmasi Kusta).

Rujukan yang tepat waktu memastikan pasien mendapatkan diagnosis yang akurat dan akses ke pilihan terapi yang lebih luas bila diperlukan, serta membantu mengelola ekspektasi dan dampak psikososial penyakit.

Kesimpulan: Poin Kunci untuk Praktik Sehari-hari

Menghadapi pasien dengan bercak putih di ketiak memerlukan pendekatan yang sistematis. Kunci utamanya adalah melakukan anamnesis terarah dan pemeriksaan fisik yang cermat, dengan perhatian khusus pada morfologi lesi dan pemeriksaan sensibilitas untuk menyingkirkan Kusta. Pemanfaatan alat diagnostik sederhana seperti lampu Wood dan pemeriksaan KOH sangat bernilai di layanan primer untuk mengidentifikasi atau menyingkirkan penyebab umum seperti Vitiligo dan Pitiriasis Versikolor.

Algoritma diagnostik yang diuraikan membantu memandu dokter umum melalui langkah-langkah logis, mulai dari identifikasi tanda bahaya (gangguan sensasi pada Kusta) hingga penggunaan tes penunjang sederhana dan sintesis temuan. Kondisi umum seperti Pitiriasis Versikolor, Vitiligo terbatas, Hipopigmentasi Pasca-Inflamasi, Pitiriasis Alba, dan Leukoderma Kimiawi seringkali dapat dikelola secara awal oleh dokter umum menggunakan terapi topikal yang tepat, seperti antijamur untuk PV, atau kortikosteroid/inhibitor kalsineurin topikal untuk Vitiligo/PIH/PA, serta penghindaran pemicu untuk CL.

Namun, penting untuk mengenali batas kompetensi dan mengetahui kapan harus merujuk. Rujukan ke spesialis dermatologi diindikasikan pada kasus dengan ketidakpastian diagnosis, kecurigaan kondisi serius (Kusta, HMF), kegagalan terapi awal, penyakit yang luas, vitiligo segmental, atau jika terdapat dampak psikososial yang signifikan. Pendekatan terstruktur ini akan memberdayakan dokter umum untuk menangani sebagian besar kasus bercak putih di ketiak secara efektif dan aman, sekaligus memastikan pasien yang memerlukan penanganan spesialistik mendapatkannya secara tepat waktu.

Referensi

1. Tinea Versicolor - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 19, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482500/

2. Pityriasis versicolor. Tinea versicolor - DermNet, diakses April 19, 2025, https://dermnetnz.org/topics/pityriasis-versicolor

3. Tinea InVersicolor: A Rare Distribution of a Common Eruption - PMC, diakses April 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7026868/

4. Beyond the Surface: Decoding Pityriasis Versicolor Through Clinical, Dermoscopic and Microbiological Exploration - PMC, diakses April 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11784979/

5. Management of Seborrheic Dermatitis and Pityriasis Versicolor - ResearchGate, diakses April 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/11652972_Management_of_Seborrheic_Dermatitis_and_Pityriasis_Versicolor

6. Vitiligo: A Narrative Review - PMC - PubMed Central, diakses April 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9586189/

7. Vitiligo - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 19, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559149/

8. Clinical Features of Vitiligo and Social Impact on Quality of Life - PubMed, diakses April 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38241394/

9. Clinical Course of Segmental Vitiligo: A Retrospective Study of Eighty-Seven Patients - PMC, diakses April 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3956796/

10. Post-Inflammatory Hypopigmentation: Review of the Etiology, Clinical Manifestations, and Treatment Options - PMC, diakses April 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9917556/

11. Postinflammatory hypopigmentation | Request PDF - ResearchGate, diakses April 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/51218038_Postinflammatory_hypopigmentation

12. (PDF) Post-Inflammatory Hypopigmentation: Review of the Etiology, Clinical Manifestations, and Treatment Options - ResearchGate, diakses April 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/368324491_Post-Inflammatory_Hypopigmentation_Review_of_the_Etiology_Clinical_Manifestations_and_Treatment_Options

13. Postinflammatory hyperpigmentation - DermNet, diakses April 19, 2025, https://dermnetnz.org/topics/postinflammatory-hyperpigmentation

14. Pityriasis alba (dry white patches) - DermNet, diakses April 19, 2025, https://dermnetnz.org/topics/pityriasis-alba

15. Diagnosis of Atopic Dermatitis: Mimics, Overlaps, and Complications - PubMed Central, diakses April 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4470205/

16. Contact leukoderma - DermNet, diakses April 19, 2025, https://dermnetnz.org/topics/contact-leukoderma

17. (PDF) Colors and Contact Dermatitis - ResearchGate, diakses April 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/263740814_Colors_and_Contact_Dermatitis

18. Leprosy - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 19, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559307/

19. Functional Impairment of Skin Appendages Due to Peripheral Nerve Involvement by Mycobacterium leprae - PMC, diakses April 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7566401/

20. BORDERLINE LEPROMATOUS LEPROSY WITH NEUROFIBROMATOSIS - PMC, diakses April 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2965914/

21. Hypopigmented Mycosis Fungoides in Type V Skin: A Report of 5 ..., diakses April 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3504268/

22. Hypopigmented mycosis fungoides: a review of its clinical features and pathophysiology, diakses April 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3900347/

23. Hypopigmented Macules - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 19, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563245/

24. Tinea versicolor: an updated review - PMC - PubMed Central, diakses April 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9677953/

25. Vitiligo - Part 2 - classification, histopathology and treatment - PMC, diakses April 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4155957/

26. Segmental vitiligo distribution follows the underlying arterial blood supply territory - Frontiers, diakses April 19, 2025, https://www.frontiersin.org/journals/medicine/articles/10.3389/fmed.2024.1424887/full

27. Revealing The Unseen: A Review of Wood's Lamp in Dermatology - PMC, diakses April 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9239119/

28. Localized Vitiligo and Post-Inflammatory Hypopigmentation at the Injection Site of a COVID-19 mRNA Vaccine - PMC - PubMed Central, diakses April 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9946097/

29. Diagnosis and Management of Tinea Infections - AAFP, diakses April 19, 2025, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2014/1115/p702.html

30. Dermoscopic Perspective of Pityriasis Versicolor in a Cross-Sectional Study - PMC, diakses April 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10969247/

31. Tinea Versicolor - PubMed, diakses April 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29494106/

32. Leprosy - PMC, diakses April 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3217821/

33. Guidelines For The Prescribing Of Topical Antifungal Agents - Dudley Formulary, diakses April 19, 2025, https://www.dudleyformulary.nhs.uk/download/112/topical-antifungal-agent-prescribing

34. Current and Emerging Azole Antifungal Agents - PMC - PubMed Central, diakses April 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC88906/

35. Recurrent tinea versicolor: treatment with itraconazole or fluconazole? - PubMed Central, diakses April 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2083600/

36. Pigmentation Disorders: Diagnosis and Management - AAFP, diakses April 19, 2025, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2017/1215/p797.html

37. Pityriasis Alba - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 19, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431061/

38. Concise review of recent studies in vitiligo - PMC, diakses April 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4080492/

39. Safety and Efficacy of Tacrolimus Ointment Alone in the Treatment of Pediatric Vitiligo: A Systematic Review and Meta-Analysis - PMC, diakses April 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11793912/

40. Vitiligo work programme - A programme of research to set priorities and reduce uncertainties for the prevention and treatment of skin disease - NCBI, diakses April 19, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK401884/