Pasien trauma kepala dengan peningkatan tekanan intrakranial mengalami peningkatan jumlah kasus dari tahun ke tahun. Begitu pula, stroke perdarahan mengalami angka kejadian dengan trend peningkatan. Keganasan pada otak juga sudah tidak lagi menjadi kasus jarang. Akhir-akhir ini kita mengalami peningkatan kasus pasien dengan peningkatan tekanan intra kranial (TIK).
Hampir sepertiga pasien rawat inap memerlukan pemberian cairan intravena, namun pemberian cairan yang tidak tepat bisa berakibat fatal. Pasien dengan peningkatan TIK adalah salah satu kondisi khusus yang memerlukan perhatian serius. Di satu sisi dokter dianjurkan memberikan cairan diuretik (e.g manitol) untuk mengurangi TIK, disisi lain pasien membutuhkan cairan intravena dalam jumlah banyak untuk mempertahankan volume darah pada kasus-kasus perdarahan.
Manajemen yang tepat dan aman akan memberikan luaran klinis yang baik di akhir perawatan.
Tips Aman Resusitasi Cairan Pasien dengan Peningkatan Tekanan Intrakranial
1. Perhatikan Osmolaritas Cairan
Osmolaritas adalah kata kunci untuk penatalaksanaan resusitasi cairan pada pasien dengan peningkatan TIK. Pemberian cairan intravena memiliki tiga sasaran untuk dipengaruhi: osmolaritas/osmolalitas, tekanan onkotik dan hematokrit.
Untuk memahami peranan osmolaritas ini kita perlu berbicara tentang tekanan osmotik. Tekanan osmotik adalah tekanan hidrostatik untuk menjaga keseimbangan konsentrasi air pada kedua sisi membran semi-permeable. Pembuluh darah adalah membran semi-permeable. Kesetimbangan konsentrasi air pada intravaskuler dan jaringan parenkim di otak juga dipengaruhi tekanan osmotik plasma.
Tekanan osmotik plasma pada akhirnya berbanding lurus dengan osmolaritas plasma. Semakin tinggi osmolaritas, semakin tinggi tekanan osmotik. Pada "cairan garam" semacam plasma kita, nilai osmolaritas beda tipis dengan nilai osmolalitas.
Prisnsip teknan osmotik adalah, air akan berpindah dari "sisi" dengan tekanan osmotik rendah ke "sisi" dengan tekanan osmotik yang tinggi. Jadi untuk "menarik" air dari parenkim otak yang mengalami edema (peningkatan TIK), maka dibutuhkan tekanan osmotik plasma "lebih tinggi". Prinsip resusitasi pasien dengan peningkatan TIK adalah, "Pertahankan Osmolaritas plasma tidak rendah".Jelas?
2. Hindari Penggunaan Cairan yang Mengandung Glukosa
Cairan intravena tanpa garam yang mengandung glukosa harus dihindari pada pasien dengan cedera otak. Setelah glukosa dimetabolisme, hanya akan tertinggal air bebas yang dapat menurunkan osmolalitas plasma dan meningkatkan kadar air dalam otak. Yang pada akhirnya memperberat peningkatan TIK.
Lebih jauh lagi, beberapa penenlitian melaporkan efek pemberian glukosa pada pasien cedera otak dapat meningkatkan kerusakan neuron dan dapat memperburuk kondisi klinis pasien melalui iskemia fokal maupun global.
Pemberian glukosa pada pasien dengan peningkatan TIK dan kelainan otak harus ditunda, kecuali pada pasien neonatus dan hipoglikemia pada diabetes.
3. Tips Menggunakan Manitol
Manitol sudah cukup dikenal luas oleh para dokter sebagai preparat yang cukup efektif dalam mengontrol TIK dan edema cerebri. Manitol memiliki mekanisme kerja menciptakan gradien tekanan osmotik sehingga menimbulkan perpindahan air dari parenkim otak ke intravaskuler. Namun, efek itu akan terjadi dengan syarat Blood Brain Barrier (BBB) masih dalam keadaan intak.
Yang perlu diwaspadai adalah penggunaan manitol yang berlebihan dapat menjadi "senjata makan tuan". Manitol secara progresif dapat terakumulasi pada ruang interstitial jika digunakan dengan dosis berulang.
Jika osmolalitas interstitial meningkat dengan cepat, sangat mungkin gradien normal parenkim otak-intravaskuler menjadi terbalik, air akan berpindah dari intravaskuler ke jaringan interstitial yang pada akhirnya akan masuk ke parenkim otak. TIK bisa meningkat cepat dan edema cerebri bisa semakin berat.
Dosis pemberian manitol yang disarankan bervariasi antara 0,25-2,27 g/kgBB. Namun, penelitian ternyata membuktikan bahwa manitol dosis kecil sama efektifnya dengan manitol dosis besar. Sehingga dosis manitol yang direkomendasikan secara luas adalah 0,25-1 g/kgBB, yang diberikan secara intravena selama 10-15 menit.
4. Tips Menggunakan Salin Hipertonik
Cairan salin hipertonik adalah cairan yang banyak digunakan untuk resusitasi sementara pasien Kecelakaan Lalu Lintas (KLL) dengan syok perdarahan dan edema cerebri.
Data penelitian menunjukkan bahwa cairan salin hipertonik memiliki efektivitas yang baik dalam resusitasi volume intravaskuler, namun memiliki resiko edema cerebri yang kecil.
Cairan salin hipertonik 7,5% memiliki berhubungan dengan outcome klinis pasien yang lebih baik dan efektif mempertahankan tensi darah selama proses transpor pasien dengan cedera kepala.
Namun, perlu diwaspadai kondisi hipernatremia pada pemberian salin hipertonik. Kadar natrium plasma pada pasien yang mendapat salin hipertonik dapat mencapai sedikit di atas 150 mEq/L. Namun, sangat jarang dilaporkan sekuele hipernatremia neurologis pada pasien dengan resusitasi menggunakan salin hipernatremia.
5. Tips Menggunakan Koloid Hipertonik/Hiperonkotik
Cairan Koloid hipertonik/hiperonkotik memiliki superioritas dalam kondisi khusus. Sejumlah kecil cairan koloid hipertonik/hiperonkotik dilaprkan dapat mengembalikan keadaan normovolemia dengan cepat tanpa meningkatkan TIK. Cairan koloid juga terbukti dapat menurunkan TIK pada pasien cedera kepala dan stroke. Namun, harga yang relatif mahal dan keterbatasan distribusi masih menjadi kendala pemanfaatan cairan koloid hipertonik/hiperonkotik.
Cairan koloid jenis Hetastarch harus digunakan secara hati-hati karena dapat menyebabkan penurunan faktor koagulasi VIII, terutama pada pemberian dalam jumlah besa (>1000 mL). Pentastarch memiliki efek penurunan faktor koagulasi VIII yang lebih minimal.
6. Cek Osmolaritas Plasma secara Rutin
Kontrol ketat terhadap osmolaritas/osmolalitas plasma adalah tidakan preventif yang baik untuk memastikan terapi resusitasi tidak memperberat TIK dan edema cerebri. Jaga agar osmolaritas/osmolalitas darah tidak rendah sehingga tidak memperberat edema cerebri.
7. Obati Pasien, Bukan Otak!
Namun, tetap prinsip utama dari tindakan resusitasi adalah life saving. Terlalu fokus pada TIK dan mengabaikan indikator klinis yang lain adalah tindakan "sembrono". Tetap melihat dan merawat pasien dengan perspektif holistik tetap merupakan pendekatan yang paling bisa diterima sebagai seorang dokter.
Semoga bermanfaat!
===
Sponsored Content
EIMED Merah adalah buku yang banyak direkomendasikan sebagai pegangan Dokter Umum di Instalasi Gawat Darurat. Buku ini adalah dasar untuk mempelajari buku EIMED Biru.
Buku ini sebenarnya sudah tidak dicetak, karena sudah disempurnakan dengan BUKU EIMED Biru PAPDI. Namun, karena masih banyak peminat, PAPDI akhirnya cetak ulang buku EIMED Merah ini.
Apa beda EIMED Biru vs EIMED Merah?
EIMED Biru adalah buku kegawatdaruratan penyakit dalam yang sudah sangat lengkap, pembahasannya sudah spesifik diagnosis.
Sedangkan, EIMED merah sifatnya masih dasar. Banyak diulas hal-hal dasar dalam penanganan kegawatdaruratan.
Sejawat di IGD masih merasa ada bagian-bagian EIMED Merah yang tidak dijelaskan di EIMED Biru. Misalnya pasien dengan hipokalemia, secara umum dijelaskan di EIMED Merah dengan gamblang
- Tes apa saja yang perlu diusulkan
- Diagnosis Banding apa yang perlu dipikirkan
- Bagaimana menginterpretasi hasil pemeriksaan serum elektrolit
- Dsb
Sedangkan di EIMED Biru, penjelasannya spesifik diagnosis, pada pasien hipokalemia karena diare bagaimana diagnosis dan tatalaksananya.
Salah satu topik favorit di EIMED MERAH adalah kegawatdaruratan kardiologi.
Seperti kita ketahui bersama, 9 dari 10 pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) dengan henti jantung akan meninggal. Hanya 1 pasien yang hidup, yakni pasien yang mendapatkan cardiac life support yang bagus.
Kegawatdaruratan bidang kardiologi yang dengan angka mortalitas tinggi adalah henti jantung dan arritmia (bradiaritmia dan takiaritmia). Upaya terbaik untuk mencegah kematian pasien yang berada dalam kondisi tersebut adalah melakukan adult cardiac life support, yang dibahas secara mendalam di BUKU EIMED MERAH.
Mau Pesan EIMED MERAH?
Kamu bisa langsung inbox admin
Atau SMS/WA 0856 0808 3342(YAHYA)
