Kaki diabetes, meskipun proprosinya sudah semakin menurun, masih menjadi masalah serius dalam penatalaksanaan pasien dengan diabetes mellitus (DM). Kaki diabetes adalah penyebab terbanyak rawat inap pada pasien dengan DM. Dilaporkan 1-5% dari pasien dengan keluhan kaki diabetes harus menjalani amputasi kaki.

Kaki diabetes dengan luka selain memiliki implikasi yang berat secara klinis, juga sering menyebabkan frustasi secara psikis. Waktu penyembuhan luka pada kaki diabetes membutuhkan waktu yang lama. Penurunan daya tahan tubuh menyebabkan waktu penyembuhan luka lebih lama. Ketika sejawat bisa menatalaksana pasien kaki diabetes dengan baik dan memberikan service yang excellence, akan menjadi kepuasan yang luar biasa kepada pasien yang selanjutnya akan menumbuhkan loyalitas hubungan dokter-pasien dalam jangka panjang.

Dalam artikel ini, kami banyak menggunakan referensi dari buku PPK PENATALAKSANAAN PAPDI.

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Pada Pasien Kaki Diabetes Dengan Luka

Kaki diabetes adalah komplikasi kronik DM yang disebabkan karena kelainan neuropati sensorik, motorik, otonomik dan pembuluh darah. Aspek-aspek yang terlibat dalam patogenesis kaki diabetes dengan luka adalah neuropati, biomekanika kaki abnormal, penyakit arteri perifer, wound healing yang buruk dan infeksi.

Beberapa hal yang perlu digali pada anamnesis adalah

• Berapa lama sudah menderita DM?
• Bagaimana riwayat kontrol gula darah?
• Apakah ada komplikasi DM yang sudah muncul (jantung, ginjal, mata)?
• Bagaimana riwayat pengobatan selama ini?
• Apakah sudah menggunakan sepatu khusus kaki diabetes?
• Apakah ada kelainan bentuk kaki
• Apakah ada riwayat infeksi atau pembedahan pada kaki?
• Apakah sering dirasakan nyeri pada tungkai saat berisitirahat?

Setelah berbagai data anamnesis diperoleh, selanjutnya dilakukan konfirmasi dengan melakukan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik pada pasien kaki diabetes dengan luka meliputi 5 aspek:

1. Pemeriksaan vaskular: palpasi pulsasi arteri, perubahan warna kulit, adanya edema, perubahan sauhu, riwayat perawatan sebelumnya, kelainan lokal di ekstrimitas (kelainan pertumbuhan kaki, rambut, atrofi kulit).
2. Pemeriksaan Neuropati: Vibrasi dengan garputala 128 Hz, sensasi halus dengan kapas, perbedaan dua titik, sensasi suhu (panas dan dingin), pinprick test untuk nyeri, pemeriksaan refleks fisiologis dan tes Romberg.
3. Pemeriksaan Kulit: Tekstur, turgor dan warna, kulit kering, callus, fisura, ulkus, gangren, infeksi, jamur, sela-sela jari, adanya kelainan akantosis nigrikans dan dermopati.
4. Pemeriksaan tulang dan otot: Pemeriksaan biomekanik, kelainan struktur kaki (hammer toe, charcot, riwayat amputasi, foot drop), keterbatasan tendon achilles, evaluasi cara berjalan, kekuatan otot, tekanan plantar kaki.
5. Pemeriksaan Sepatu atau Alas Kaki
   Jenis sepatu, kecocokan dengan bentuk kaki, benda asing di dalam.

Perawatan Kaki Diabetes Dengan Luka

Tatalaksana kaki diabetes secara holistik harus memperhatikan 6 aspek yang wajib untuk dikontrol, yaitu kontrol mekanik, kontrol metabolik, kontrol vaskular, kontrol luka, kontrol infeksi dan kontrol edukasi.

1. Kontrol Mekanik

   • Mengistirahatkan kaki
   • Menghindari tekanan pada daerah kaki yang luka (non weight bearing)
   • Menggunakan bantal saat berbaring pada tumit kaki/bokong/tonjolan tulang untuk mencegah lecet
   • Memakai kasur anti dekubitus bila perlu
   • Mobilisasi
   • Pada luka yang didominasi oleh faktor neuropati, maka tujuan utama kontrol mekanik adalah mendistribusikan beban tekanan pada kaki, sedangkan yang didominasi faktor vaskuler tujuan utamanya adalah menghindari luka pada daerah yang rentan.

2. Kontrol Luka

   • Evakuasi jaringan nekrotik dan pus yang adekuat perlu dilakukan secepat mungkin, jika perlu dapat dilakukan dengan tindakan operatif
   • Pembalutan luka dengan pembalut yang moist
   • Debridemen dan Nekrotomi
   • Amputasi

3. Kontrol Infeksi

   • Terapi antimikroba empirik pada saat awal (setelah dilakukan pemeriksaan kultur pus dan/atau darah)
   • Rekomendasi antibiotik untuk infeksi superfisial adalah antibiotik untuk kuman gram positif (eg Amoxicilin Clavulanate 250-500 mg 3×1). Luka lebih dalam diberikan antibiotik untuk kuman gram negatif (eg Klindamisin 150-300 mg 3×1) ditambah golongan metronidazole (500 mg 3×1) bila ada ada kecurigaan infeksi bakteri anaerob.
   • Pada luka yang dalam, luas, disertai gejala infeksi sistemik yang memerlukan perawatan di rumah sakit: dapat diberikan antibiotik spektrum luas yang dapat mencakup kuman gram positif, gram negatif dan anaerob. Sehingga dapat digunakan 2 atau 3 golongan antibiotik
   • Penggunaan antibiotik diobservasi seminggu kemudian dan disesuaikan dengan hasil kultur mikroorganisme

4. Kontrol Vaskular

   • Periksa Ankle Brachial Index (ABI)
   • Periksa Transcutaneous oxygen tension
   • Periksa Toe presure
   • Periksa Angiografi (kalau perlu)
   • Tindakan bedah vaskuler atau tindakan endovaskuler (bila didapatkan indikasi kuat)

5. Kontrol Metabolik

   • Perencanaan nutrisi yang baik selama proses infeksi dan penyembuhan luka
   • Regulasi gula darah yang ketat
   • Pengendalian komorbiditas (hipertensi, dislipidemia, gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal, gangguan elektrolit, anemia, infeksi penyerta dan hipoalbuminemia)

6. Kontrol Edukasi
   Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai kondisi luka kaki pasien saat ini, rencana, diagnosis, penatalaksanaan/terapi, penyulit yang mungkin timbul, serta prognosis adalah aspek penting dalam penatalaksanaan agar kepatuhan pasien lebih baik.

Kapan Memutuskan Amputasi?

Ini adalah pertanyaan yang sering muncul ketika merawat pasien kaki diabetes dengan luka. Pada umumnya, tindakan amputasi adalah tindakan elektif, namun dapat dilakukan amputasi gawat darurat bila ada infeksi dengan ancaman kematian.

Amputasi dapat dipertimbangkan untuk dilakukan bila ada satu dari hal-hal berikut:

1. Jaringan nekrotik luas
2. Iskemi jaringan yang tidak dapat direkonstruksi
3. Gagal revaskularisasi
4. Charcot’s foot dengan instabilitas (butuh jam terbang tinggi untuk menentukannya)
5. Infeksi akut dengan ancaman kematian (gas gangren)
6. Infeksi/luka yang tidak membaik dengan terapi adekuat
7. Gangren
8. Deformitas anatomi yang berat dan tidak terkontrol
9. Ulkus berulang

Pengambilan keputusan untuk melakukan amputasi harus dipertimbangkan banyak aspek dan harus dikomunikasikan secara jelas dan tertulis. Dokumentasi medik yang baik akan menyelamatkan sejawat dari tuntutan hukum di masa depan.

Semoga bermanfaat!

=
Sponsored Content

Sejawat, anda bisa mempelajari lebih dalam dan komprehensif terkait tatalaksana Kaki Diabetes dengan Luka pada Buku Panduan Praktik Klinis Penatalaksanaan PAPDI

Untuk pemesanan buku di atas, langsung saja sms/wa 081234008737