Internal Medicine

Metformin Bisa Digunakan Untuk Pasien Penyakit Ginjal Kronik

Admin Dokter post

Jan 03, 2018

dr. Gusti Hariyadi Maulana, MSc,. SpPD

Metformin merupakan salah satu obat hipoglikemik oral golongan biguanide yang efektif dan memiliki risiko hipoglikemia yang rendah. Metformin banyak digunakan di sarana kesehatan utamanya pelayanan tingkat pertama karena terjangkau, tersedia secara luas dan terbukti memberikan banyak manfaat pada pasien. Berbagai panduan penatalaksanaan diabetes mellitus (DM) merekomendasikan metformin sebagai lini pertama yang ideal untuk pengobatan DM tipe 2.

metformin-CKD-safe

Pemberian metformin dapat menurunkan morbiditas kardiovaskular pada DM tipe 2 yang baru terdiagnosis. Selain itu metformin juga tidak menyebabkan penambahan berat badan sehingga dapat menguntungkan bagi pasien obesitas. Metformin lebih unggul dari golongan insulin secretagogue maupun insulin, karena ia mengurangi glukoneogenesis hepar yang berlebihan tanpa menaikkan kadar insulin sehingga jarang menimbulkan hipoglikemia.

Walaupun banyak memberikan manfaat, pemberian metformin pada pasien dengan kelainan fungsi ginjal sering diperdebatkan. Hal ini berhubungan dengan efek asidosis laktat yang dapat terjadi.

Kontroversi Penggunaan Metformin sebaga Terapi Diabetes Pasien dengan Komplikasi Penyakit Ginjal Kronik

Pada pertengahan tahun 1970an, golongan biguanide sebelum metformin yaitu phenformin, banyak digunakan pada praktik klinis. Akan tetapi, phenformin meningkatkan kejadian asidosis laktat hingga 10-20 kali dibandingkan metformin. Kadar phenformin juga berkorelasi dengan konsentrasi laktat, namun tidak dengan metformin.

Walau begitu, pengalaman dalam menggunakan phenformin membuat pemberian metformin menjadi sangat hati-hati. Sehingga pada tahun 1980an dinyatakan bahwa metformin dikontraindikasikan pada laki-laki dengan kadar serum kreatinin â‰¥ 1,5 mg/dl, dan wanita dengan kadar serum kreatinin â‰¥ 1,4 mg/dl.

Komplikasi kronis dari DM adalah adanya kerusakan mikrovaskular ginjal sehingga menimbulkan nefropati. Fungsi ginjal akan menurun secara progresif pada pasien-pasien dengan DM.

Pada tahun 2011, American Diabetes Association (ADA) memberikan rekomendasi bahwa penggunaan metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan laju filtrasi glomerulus (GFR) < 30 ml/min per 1,73 m2. Sedangkan pada pasien dengan GFR <45 dan â‰¥ 30 ml/min per 1,73 m2 dapat diberikan metformin dengan hati-hati, yaitu dengan menurunkan dosis dan memantau ketat fungsi ginjal pasien.

Penggunaan metformin pada pasien DM dengan gangguan fungsi ginjal masih terus menjadi perhatian dari para ahli endokrin. Dengan dikontraindikasikannya metformin bagi pasien tersebut, pasien tidak akan mendapatkan manfaat yang dapat diberikan oleh metformin, dan peresepan metformin menjadi berkurang karena ketakutan yang mungkin saja tidak perlu. Maka dari itu, berbagai penelitian terus dilakukan dalam mengidentifikasi keamanan penggunaan metformin pada pasien DM dengan GGK.

Kasus yang dilaporkan mengenai metformin-associated lactic acidosis (MALA) kebanyakan tidak mengukur kadar metformin, dan beberapa kasus melaporkan kadar metformin yang tidak tinggi pada asidosis laktat. Hal ini menyebabkan peneliti mulai menganggap bahwa asidosis laktat yang terjadi merupakan suatu kebetulan dan tidak berhubungan dengan kadar metformin (metformin coincident lactic acidosis).

Dengan begitu hubungan sebab akibat yang absolut dari metformin dan kejadian asidosis laktat menjadi diragukan. Sebuah penelitian juga menunjukkan bahwa setelah penggunaan metformin di Amerika, angka asidosis laktat tidak berbeda dari sebelum metformin digunakan.

Kasus asidosis laktat yang dilaporkan sebagian besar memiliki faktor risiko multipel disamping gagal ginjal. DM tipe 2 juga merupakan faktor risiko yang menyebabkan asidosis laktat, sehingga kemungkinan yang menyebabkan terjadinya asidosis laktat adalah karena DM tipe 2 yang diderita pasien. Adapun faktor risiko yang berhubungan dengan asidosis laktat adalah usia tua, cardiac output yang berkurang, gagal nafas atau kondisi hipoksia, intoksikasi etanol, puasa, dan berkurangnya fungsi hepar.

Analisis kasus kontrol dilakukan pada pasien yang menggunakan metformin dan mengalami asidosis laktat, ternyata asidosis laktat terjadi pada pasien yang juga memiliki tanda kerusakan organ dan sepsis. Selain itu pada sebuah studi diungkapkan bahwa tidak ada kejadian asidosis laktat pada pasien yang menggunakan metformin walaupun 73% dari pasien tersebut memiliki kontraindikasi penggunaan metformin.

Sebuah review dari 347 penelitian yang mengikutsertakan 70490 pasien yang menggunakan metformin menyatakan bahwa setidaknya ada satu kontraindikasi yang ada pada 97% studi.

Jadi dapat disimpulkan bahwa metformin tidak berhubungan dengan meningkatnya risiko asidosis laktat jika dibandingkan dengan obat antidiabetik lainnya. Komorbiditas lain yang menyebabkan hipoksia jaringanlah yang merupakan risiko utama dari asidosis laktat.

Jika dilakukan pertimbangan antara manfaat dan risiko yang dapat terjadi, penggunaan metformin pada pasien DM tipe 2 menyebabkan manajemen gula darah menjadi lebih sederhana, dan insidens hipoglikemi dari obat lain seperti glibenklamid lebih besar secara signifikan daripada risiko terjadinya asidosis laktat. Metformin jarang sekali menjadi satu-satunya penyebab dari asidosis laktat, dan prognosis pasien asidosis laktat justru semakin membaik dengan adanya metformin. Secara keseluruhan, angka mortalitas dari MALA juga berkurang hingga 25 % pada review terbaru.

Akhirnya pada tahun 2016, U. S. Food and Drug Administration (FDA) merevisi peringatan mengenai penggunaan metformin pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. Sebelumnya, rekomendasi FDA melarang penggunaan metformin pada pasien dengan fungsi ginjal abnormal. Namun setelah mengkaji berbagai studi yang menunjukkan keamanan dari metformin pada pasien dengan kelainan ginjal ringan hingga sedang, FDA menyimpulkan bahwa pelabelan obat-obatan yang mengandung metformin perlu direvisi.

Selain itu, FDA juga merekomendasikan untuk menjadikan estimated GFR sebagai indikator penggunaan metformin, bukan hanya dengan menggunakan parameter kreatinin serum. Hal ini disebabkan karena GFR juga mempertimbangkan faktor lain seperti usia pasien, jenis kelamin, ras dan/atau berat badan yang dapat lebih akurat dalam mengetahui fungsi ginjal pasien.

Rekomendasi FDA tentang penggunaan metformin pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal adalah sebagai berikut:

Sebelum memberikan metformin, ketahui eGFR dari pasien
Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan GFR < 30 ml/menit/1,73 m2
Memulai penggunaan metformin pada pasien dengan eGFR 30-45 ml/menit/1,73 m2 tidak direkomendasikan
Hitung eGFR setidaknya satu kali setahun pada semua pasien yang menggunakan metformin. Pada pasien dengan peningkatan risiko kerusakan ginjal seperti pada orang tua, pemeriksaan fungsi ginjal perlu dilakukan lebih sering
Pada pasien yang menggunakan metformin kemudian didapatkan eGFR turun hingga < 45 ml/menit/1,73 m2, pertimbangkan keuntungan dan kerugian dari melanjutkan terapi metformin. Metformin perlu dihentikan bila GFR turun menjadi < 30 ml/menit/1,73 m2
Metformin harus dihentikan ketika hendak dilakukan iodinated contrast imaging pada pasien dengan eGFR antara 30-60 ml/menit/1,73 m2, pada pasien dengan riwayat penyakit liver, pengguna alkohol, atau gagal jantung, dan juga pada pasien yang akan diberikan kontras iodin intra arterial. Evaluasi ulang eGFR 48 jam setelah prosedur imaging dan mulai kembali penggunaan metformin jika fungsi ginjal stabil.

Dengan adanya revisi rekomendasi dari FDA, maka metformin kini dapat digunakan pada pasien dengan kelainan ginjal ringan hingga sedang. Pasien dengan kelainan ginjal ringan hingga sedang saat ini dapat merasakan manfaat dari metformin yang tidak hanya efektif, namun terjangkau, banyak tersedia dimana-mana, berisiko hipoglikemi yang rendah, dan bermanfaat dalam perbaikan kejadian kardiovaskular (alv).

Referensi

Semoga Bermanfaat^^