Sebenarnya tidak terlalu sulit membedakan Acute vs Old Myocard Infarct (dalam literatur bahasa inggris juga sering disebut New vs Old Myocard Infarct). Gambaran EKG-nya jelas, juga penanganannya jelas.
Hanya kemarin ada sebuah pertanyaan dari sejawat, tentang bagaimana membedakan acute vs old myocard infarct dan penanganannya. Berdasarkan pertanyaan tersebut, aku berinisiatif membuat rangkuman praktis klinisnya.
Sebagian besar artikel ini merujuk pada DVD Mahir Baca EKG Non-Aritmia dari dr ragil, SpJP. Sebagian lagi, untuk melengkapi penjelasannya coba aku ambil dari buku Lily PF of Heart Disease.
Membedakan Acute vs Old Myocard Infarct
Sebelum masuk ke hal teknis membedakan gambaran EKG, ada baiknya kita mereview apa yang sebenarnya terjadi dalam proses myocard infarct.
Secara klinis, kasus myocard infarct yang kita temui dalam praktek sehari-hari disebabkan oleh oklusi aliran darah koroner yang memberi makan otot jantung. Karena otot jantung tidak mendapat cukup oksigen, akibatnya sel jantung dapat mengalami hipoksia yang berujung pada iskemia.
Dalam kondisi hipoksia atau iskemia, listrik sel jantung akan terganggu. Gambaran listrik yang terekam EKG akan menjadi ST Depresi, T inversi dan U inversi (gelombang U terbalik). Gambar di atas aku ambilkan dari slide dr Ragil di Mahir Baca EKG Non-Aritmia. Di sana bisa kita lihat gambaran ST depresi tipe horizontal, down sloping dan up sloping. ST depresi tipe horizontal dan down sloping adalah gambaran yang lumayan sering akan kamu temui dalam praktek sehari-hari.
Oke, sedikit penjelasan yang mungkin berguna. Tipe ST depresi secara sederhana ditentukan dari kemiringan segmen ST. Kalau kemiringannya 0 (gambar a), maka disebut horizontal. Kalau kemiringannya turun (gambar b) maka disebut tipe down sloping. Sedangkan, jika kemiringannya naik (gambar c) maka disebut up sloping. Kira-kira begitu ya sederhananya.
Gambaran EKG ST Elevasi pada Acute Myocard Infarct
Jika kondisi oklusi berlanjut dan pasien tidak mendapatkan terai reperfusi yang tepat, kondisi iskemia akan berkembang menjadi infark. Infark artinya sel jantung sudah menuju pada kematian. Masih menjadi perdebatan apakah sel jantung yang sudah infarct dapat reverse menjadi sel jantung sehat kembali.
Namun, sebuah laporan penelitian Spinelli dkk (2013) memaparkan keberhasilan PCI dalam menghambat remodelling dan reverse otot ventrikel kiri yang telah mengalami remodelling menjadi sel jantung sehat pada 30% populasi. Hal ini menunjukkan betapa penting mengenali gambaran EKG STEMI untuk dengan cepat mendiagnosis Sindroma Koroner Akut. Harapannya pasien dapat segera mendapatkan terapi reperfusi < 3 jam atau PCI < 6 jam.
Oke, jadi bagaimana gambaran EKG sel yang mengalami miokard infark?
Jadi, kita mengenal istilah evolusi gelombang EKG selama STEMI
a. Hiperakut
b. ST Elevasi (Spesifik => Convex)
c. ST Normalize
Kalau kamu menemukan 2 dari 3
- Klinis Angina spesifik
- Perubahan EKG
- Biomarker enzim jantung (+)
Berarti diagnosis Sindroma Koroner Akut sudah bisa ditegakkan. Misalnya kamu dapatkan keluhan angina spesifik dengan gambaran EKG ST Elevasi, kamu sudah bisa diagnosis pasien sebagai STEMI dan mempertimbangkan tatalaksana reperfusi dan PCI segera.
Sedikit info tambahan, kamu bisa menentukan lokasi infark dengan mengidentifikasi dimana saja kamu menemukan gambaran ST-Elevasi. Tabel di bawah bisa membantu kamu untuk mengidentifikasi otot jantung yang mengalami infark miokard sekaligus memperkirakan letak arteri yang tersumbat.
Oke, paham ya. Jadi sederhananya kalau kamu ketemu pasien dengan gambaran EKG Hiperakut, ST Elevasi (convex) dengan klinis angina spesifik maka jangan ragu memdiagnosis sebagai Acute Myocard Infarct.
Gambaran Q Patologis pada Old Myocard Infarct
Oke, tadi kita sudah review tentang perjalanan klinis (khususnya EKG) seseorang dari oklusi arteri koroner sampai timbul infarct pada otot jantung. Sekarang kita coba review proses terjadinya Old Myocard Infarct.
Seperti namanya, old myocard infarct berarti infark sudah lama, sudah tdak akut lagi. Kalau tadi pas masih akut, myocard infarct masih bisa reversibel dengan reperfusi (< 3 jam) atau PCI (< 6 jam). Nah, kalau sudah didiagnosis old myocard infarct artinya sel otot jantung sudah nekrosis. Sel yang sudah nekrosis artinya sudah tidak ada lagi aktivitas listrik yang bisa direkam.
Loh, Q Patologis Kan Masih Bisa Terekam Gelombang Q?
Seperti yang sudah aku bilang, sel mati (nekrosis) tidak punya aktivitas listrik, tapi EKG tidak hanya merekam aktivitas listrik sel tunggal, namun sekumpulan otot jantung. Gelombang Q yang timbul terjadi karena aktivitas listrik otot jantung disekitar lokasi yang masih viable.
Kalau penjelasan prof Leonard S. Lily di bukunya, PF of Heart Disease, EKG pada sel jantung yang nekrosis akan merekam aktivitas listrik jantung di lokasi opposite dari lead EKG. Akibatnya dihasilkan defleksi ke bawah (Gelombang Q tanpa R). Gelombang Q tanpa R juga dapat disebut sebagai QS.
Sebenarnya Q patologis ada yang mendifinisikan sebagai dalamnya Gelombang Q lebih dari 1/3 R. Itu sudah bisa disebut sebagai Q patologis. Tidak harus muncul QS untuk menegakkan diagnosis Old Myocard Infarct.
Agar lebih jelas, yuk kita lihat ilustrasi yang bagus dari Prof Leonard S Lily di bawah
Gambar di atas adalah sebuah mekanisme yang lebih detail untuk menunjukkan perjalanan dari rekaman EKG sel jantung normal => Acute Myocard Infarct => Old Myocard Infarct
Seperti kita lihat, ketika sel otot jantung beberapa jam mengalami infarct
- ST Elevasi masih ditemukan
- Ada gelombang R yang mulai turun
- Mulai bisa dilihat gelombang Q terbentuk
Kalau pasien tidak mendapat tatalaksana reperfusi atau PCI yang tepat, maka setelah satu atau dua hari gambaran EKG akan menjadi
- T inversi
- Gelombang Q makin dalam
Dan setelah beberapa minggu kamu akan menemukan segmen ST dan gelombang T yang normal, selanjutnya ditemukan gelombang Q patologis (atau QS) yang jelas.
Oh ya, jangan lupa. Q patologis (atau QS) baru dianggap bermakna secara klinis kalau ditemukan pada lead yang berpasangang. Misalnya ditemukan di lead II, III dan AvF => berarti OMI terjadi di inferior. Atau ditemukan di V1-V4 artinya OMI terjadi di anterior. Kamu bisa pakai tabel untuk menentukan lokasi infark di atas sebagai patokan.
Mengapa itu penting? Karena sering kali Q patologis sebenarnya ditemukan pada orang sehat. Namun, di orang sehat Q patologis biasanya ditemukan tidak lebih dari satu lead.
Oke, paham kan bagaimana membedakan Acute vs Old Myocard Infarct?
Pemahaman ini penting karena penanganan dua kondisi di atas akan sangat berbeda. Kalau kamu menemukan kasus acute myocard infarct, kamu harus menangani secara agresif seperti tatalaksana sindroma koroner akut. Artikel tatalaksana sindroma koroner akut lebih lengkap dapat kamu baca disini. Sedangkan kalau kamu menemukan Old Myocard Infarct, tatalaksana lebih bersifat preventif untuk mencegah serangan ulang.
Semoga Bermanfaat^^
=
Sponsored Content
Bukan rahasia umum, EKG adalah kompetensi "penting" dokter umum. Tidak hanya pada kasus nyeri dada spesifik (kecurigaan Sindroma Koroner Akut), ilmu EKG diperlukan untuk banyak kasus kegawatdaruratan lain (misal Henti Jantung dan Aritmia).
Kemarin tim DokterPost.com minta dr. Ragil Nur Rosyadi, SpJP untuk ngajari sejawat DokterPost.com tentang bagaimana biar sejawat bisa MAHIR BACA EKG. Ini behind the scene pembuatan videonya.
Videonya gedhe banget, hampir 7 GB. Biar sejawat di Papua dan Indonesia Timur yang lain bisa ikut belajar juga, akhirnya kami putuskan untuk distribusikan videonya dalam bentuk DVD.
Yang mau pesan MAHIR BACA EKG (BASIC-Non Aritmia-Aritmia), bisa kontak kami disini ya
SMS/WA 085608083342 (Yahya) atau kontakin.com/dokterpost
