Pasien Diabetes Mellitus memiliki kerentanan untuk mengalami penyakit ginjal kronik. Jika penyakit ginjal kronik didasari oleh penyakit diabetes mellitus, maka pasien dapat didiagnosis menderita Nefropati Diabetes. Di Indonesia, hipertensi dan diabetes mellitus diperkirakan merupakan penyebab mayoritas kasus gagal ginjal kronik.
Diabetes Mellitus adalah salah satu penyumbang penyakit ginjal kronik paling banyak di Amerika Serikat. Pada tahun 2008, diperkirakan 44% pasien yang menderita penyakit ginjal kronik di Amerika Serikat disebabkan oleh Diabetes Mellitus. Penyakit ginjal kronik muncul 10 tahun setelah pasien didiagnosis Diabetes Mellitus Tipe 1. Sedangkan, 3% pasien yang baru saja didiagnosis Diabetes Mellitus tipe 2 juga diketahui telah mengalami komplikasi penyakit ginjal kronik.
Skrinning dan Diagnosis Penyakit Ginjal Kronik pada Pasien Diabetes Mellitus di PPK 1
Panduan dari American Family Physician menyarankan skrinning penyakit ginjal kronik pada pasien diabetes mellitus tipe 1 dimulai sejak 5 tahun setelah pertama kali pasien didiagnosis diabetes. Sedangkan, pada pasien diabetes mellitus tipe 2, skrinning dilakukan sejak pertama kali pasien didiagnosis menderita diabetes mellitus.
Skrinning di PPK 1 dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kadar albuminuria dalam urin tampung 24 jam. Salah satu tanda awal pasien menderita diabetik nefropati adalah jika hasil pemeriksaan urin menunjukkan 30-300 mg albumin. Jika hasil pemeriksaan urin mengandung > 300 mg albumin, maka pasien telah mengalami makroalbuminuria.
Begitu pasien terdeteksi menderita mikroalbuminuria atau mikroalbuminuria, pasien disarankan untuk melakukan tes kadar albumin urin setiap tahun untuk menilai progresivitas penyakit dan respon terapi. Pasien juga diharapkan melakukan tes tahunan kadar serum kreatinin dan Estimated Glomerular Filtration Rate (EGFR) untuk menilai fungsi filtrasi ginjal.
Pemeriksaan albumin urin sangat mudah dilakukan, sehingga direkomendasikan sebagai upaya skrinning lini pertama nefropati diabetes di PPK 1.
Diagnosis nefropati diabetes harus dilakukan dengan hati-hati. Perlu dilakukan rujukan ke dokter spesialis penyakit dalam (Sp.PD) untuk mendiagnosis apakah pasien menderita nefropati diabetes, atau penyakit ginjal kronik yang tidak disebabkan oleh diabetes mellitus. Perlu dilakukan pemeriksaan USG dan oftalmoskopi (deteksi retinopati) untuk membedakannya.
Pasien yang terdeteksi mikroalbuminuria atau makroalbuminuria, disarankan melakukan tes ulang 3 dan 6 bulan kemudian. Hal ini untuk menghindari kesalahan diagnosis dengan gejala ginjal yang reversible. Pemeriksaan serum kreatinin da EGFR akan semakin mengkonfirmasi apakah benar pasien mengalami penyakit ginjal kronik. Diagnosis pasti nefropati diabetes ditegakkan dengan biopsi renal, namun hal ini jarang sekali dilakukan di Indonesia.
Kontrol Glikemik dan Hipertensi dalam Upaya Mencegah Nefropati Diabetes
Satu dari delapan orang dengan diabetes tipe 1 dan mikroalbuminuria menunjukkan ekskresi albumin urin menjadi normal kembali tanpa diobati. Tindakan utama untuk mencegah berkembangnya diabetik nefropati dilakukan secara konservatif seperti upaya mencapai kontrol glikemik yang adekuat dan menurunkan tekanan darah dengan angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor atau angiotensin II receptor blocker.
Menurunkan berat badan, berhenti merokok, dan mengurangi konsumsi makanan berprotein tinggi juga direkomendasikan. Sasaran utama tindakan yang diberikan ialah untuk mencegah terjadinya gagal ginjal terminal.
Kontrol Glikemik Untuk Mencegah Diabetik Nefropati
Karena sekitar setengah dari orang dengan penyakit ginjal kronik tahap 3 atau 4 memiliki kadar HbA1C > 7%, panduan dari American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan melakukan kontrol gula darah secara agresif untuk mencegah diabetik nefropati.
Tiga penelitian klinis dengan jumlah sample besar, dan desain randomized control trial dilakukan untuk membandingkan kontrol glikemik secara intensif dengan kontrol glikemik standar. Seperti dugaan kita, terjadi perbaikan makroalbuminuria pada kontrol glikemik intensif secara signifikan bila dibandingkan dengan kontrol glikemik standar.
Namun, pada pasien yang mendapat kontrol glikemik intensif dilaporkan terjadi penigkatan kasus hipoglikemik. Kontrol glikemik intensif juga tidak menghambat progrsivitas peningkatan kadar serum kreatinin atau mencegah dialisis secara bermakna.
Kadar HbA1C akhir berkisar antara 6,4%-6,9% pada kelompok kontrol intensif, dan 7,3%-8,4% pada kelompok kontrol standar. Sebuah penelitian (ACCORD) juga terpaksa dihentikan secara prematur karena terjadi serious adverse event hingga menyebabkan "banyak" kematian pada kelompok kontrol intensif.
Berkaca pada beberapa penelitian di atas, American Diabetes Association merekomendasikan target HbA1C yang cukup moderat yakni 7% pada pasien diabetes mellitus untuk mencegah komplikasi diabetik nefropati. Target HbA1C lebih rendah diperbolehkan asalkan dokter dapat menghindari komplikasi hipoglikemik yang berat. Pemilihan terapi anti-diabetes berdasar kadar HbA1C dapat sejawat baca di artikel kami sebelumnya.
Kontrol Tekanan Darah Untuk Mencegah Diabetik Nefropati
Disamping kontrol glikemik dengan target HbA1C < 7%, mengendalikan tekanan darah hingga < 130/80 mmHg dapat menghambat perkembangan nefropati. Lebih dari 2/3 orang dewasa dengan diabetes memilki tekanan darah sebesar > 140/90 mmHg, atau menggunakan obat-obatan hipertensi.
Sebuah penelitian observasional menunjukkan bahwa EGFR pasien diabetes dengan kontrol hipertensi yang buruk dan makroalbuminuria menurun hingga > 10 mL/menit/1,73 m2 per tahun. Sedangkan pada pasien diabetes yang memiliki kontrol hipertensi yang lebih baik, progresivitas penurunan EGFR dapat dihambat hinggan < 1-4 mL/menit/1,73 m2 per tahun.
ACE inhibitor adalah obat pilihan yang direkomendasikan untuk mengurangi resiko mikroalbuminuria pada orang dengan diabetes mellitus. Efektivitas ACE inhibitor dilaporkan lebih baik bila dibandingkan calcium channel blocker dalam mencegah diabetik nefropati.
Obat golongan angiotensin II receptor blocker juga dilaporkan cukup efektif digunakan untuk mengobati hipertensi dalam memperbaiki penurunan fungsi ginjal dibandingkan dengan terapi obat-obat hipertensi lain.
Pasien dengan diabetes, mikroalbuminuria, dan dengan atau tanpa hipertensi harus diberi ACE inhibitors atau angiotensin II receptor blocker untuk mengurangi perkembangan mikroalbuminuria.
Salah satu obat golongan ACE inhibitors yang sudah terbukti efektif menghambat progresivitas perkembangan diabetik nefropati adalah captopril. Sebuah penelitian cohort pada tahun 1993 yang melibatkan 409 pasien melaporkan bahwa captoprl 3 x 25 mg dapat mengurangi kemungkinan pasien jatuh pada hemodialisis hampir 50%. Namun, 3 dari 207 pasien yang menerima captopril dilaporkan mengalami hiperkalemia yang berpotensi fatal.
Penggunaan ACE inhibitor harus dihentikan jika kadar kreatinin menigkat sebesar 30 persen di atas batas normal pada dua bulan pertama pemberian terapi (meski pada orang dengan batas kadar kreatinin yang meningkat lebih dari 1,4 mg/dL) atau jika terjadi hiperkalemia (kadar serum kalium lebih dari 5,6 mEq/L).
Diabetik nefropati, terutama yang sudah jatuh pada gagal ginjal terminal, adalah komplikasi diabetes yang tidak hanya menurunkan kualitas hidup pasien, tetapi juga membutuhkan biaya kesehatan yang besar. Seorang dokter umum di PPK 1 memiliki peran strategis dalam mencegah diabetik nefropati pada pasien diabetes. Kontrol glikemik dan hipertensi yang baik pada pasien diabetes akan sangat bermanfaat dalam mencegah diabetik nefropati di masa depan.
Semoga bermanfaat^^
=
Sponsored Content
Buku Hit Jakarta Diabetes Meeting masih ada 15 eks dari 140 eks.
Kamu bisa dapatkan Buku Proceeding Jakarta Diabetes Meeting 2017 hanya dengan 250 ribu saja dengan mengontak (WA) Yahya 085608083342 atau klik link order ini
Tinggal 15 dari 140 eksemplar.
Ada bonus akses ke Group WA Expert Sharing Diabetes Mellitus (4 pertemuan) yang akan banyak tips mengobati pasien Diabetes Mellitus dalam praktek sehari-hari yang dibimbing dr Wahyudi, SpPD.
Amankan tempatmu sekarang!
