".. Kemarin ada dua pasien Anak yang meninggal dok karena DBD…"

Itu jawaban yang saya terima ketika kemarin saya minta feedback dari sejawat yang sudah terima DVD DBD.

Salah satu kasus infeksi virus dengue dengan angka kematian paling tinggi adalah Dengue Shock Syndrome (DSS), kira-kira 7%. Jadi kalau kamu dapat 15 pasien DSS dalam sebulan, kemungkinan yang meninggal adalah 1 orang. Itu adalah gambaran kalau pasien diterapi secara adekuat. Masalahnya di beberapa daerah seringkali angka kematian pasien DSS bisa lebih dari itu. Apakah ada yang salah dengan tatalaksana DBB kita? MUNGKIN SAJA.

Kalau begitu mari kita lihat referensi tentang penanganan pasien DSS dari Prof. Sri, SpA ya.

Overview Dengue Shock Syndrome

Dengue Shock Syndrome (DSS) atau dalam artikel ini akan banyak disebut sebagai Sindrom syok dengue (SSD) adalah syok hipovolemik yang terjadi pada DBD. Penyebabnya adalah peningkatan permeabilitas kapiler yang disertai kebocoran plasma.

Syok pada pasien dengue pada umumnya terjadi pada fase kritis, yaitu pada hari demam ke 4–5 (rentang hari ke 3–7), dan sering kali didahului oleh tanda bahaya (warning signs). Bila pasien tidak mendapat terapi cairan intravena yang adekuat dengan segera, pasien sangat berpotensi jatuh pada kondisi syok.

Secara garis besar, kondisi syok pada pasien dengue dapat dibagi dalam 3 tahapan klinis: Hemodinamik Stabil, Syok terkompensasi, dan Syok Dekompensasi. Hemodinamik stabil artinya tekanan darah pasien stabil, tanda-tanda vital dalam batas normal dan tidak didapatkan tanda-tanda syok. Dalam pembahasan selanjutnya kita akan membahas tentang bagaimana mengenali syok terkompensasi dan syok dekompensasi.

Syok Terkompensasi

Tantangan penting yang dihadapi dokter di Klink/Puskesmas adalah bagaimana mengenali tahapan syok terkompensasi saat merawat pasien. Karena jika sejak kondisi syok terkompensasi terjadi pasien sudah bisa diidentifkasi, kita sudah bisa mulai memberikan terapi cairan yang adekuat sehingga syok dekompensasi tidak terjadi.

Jika hal tersebut berhasil dilakukan, bukan tidak mungkin angka kematian DBD di Puskesmas/Klinik dokter bisa 0, zero.
Jika itu bisa terjadi, sangat luar biasa. Puskesmas anda akan punya reputasi yang "luar biasa". Dan menariknya, sebenarnya strateginya tidak mahal. Asal kita punya niat kuat, pasti bisa.

Syok dengue merupakan satu rangkaian proses fisiologis, adanya hipovolemi menyebabkan tubuh melakukan mekanisme kompensasi melalui jalur neurohumoral agar tidak terjadi hipoperfusi pada organ vital. Sistem kardiovaskular mempertahankan sirkulasi melalui peningkatan isi sekuncup (stroke volume), laju jantung (heart rate), dan vasokonstriksi perifer.

Pada fase ini tekanan darah biasanya belum turun, namun sudah terjadi penningkatan laju jantung. Oleh karena itu takikardia yang terjadi pada saat suhu tubuh mulai turun, walaupun tekanan darah belum banyak menurun, harus diwaspadai adanya kemungkinan anak untuk jatuh ke dalam kondisi syok.

Itulah kepentingan mengapa tanda-tanda vital pada pasien DBD perlu dilakukan lebih intensif. Begitu ada tanda takikardia, segera waspada kemungkinan pasien mengalami syok terkompensasi. Namun, pada beberapa pasien perlu diingat bahwa bisa saja pasien sudah mengalami syok terkompensasi namun takikardia tidak terjadi, khususnya remaja dan dewasa.

Tahap selanjutnya, apabila perembesan plasma terus berlangsung atau pengobatan yang diberikan tidak adekuat, kompensasi dilakukan dengan mempertahankan sirkulasi ke arah organ vital dengan mengurangi ke daerah perifer (vasokonstriksi perifer), secara klinis ditemukan ekstremitas teraba dingin dan lembab, sianosis, kulit tubuh menjadi bercak-bercak (mottled), pengisian waktu kapiler (capillary refill time) memanjang yaitu lebih dari dua detik.

Dengan adanya vasokonstriksi perifer, terjadi peningkatan resistensi perifer sehingga tekanan diastolik meningkat sedang tekanan sistolik tetap sehingga tekanan nadi (perbedaan tekanan antara sistolik dan diastolik) akan menyempit kurang dari 20 mmHg.

Pada tahap ini sistem pernapasan melakukan kompensasi berupa quite tachypnea (takipnea tanpa peningkatan kerja otot pernapasan). Kompensasi sistem keseimbangan asam basa berupa asidosis metabolik namun nilai pH masih normal dengan tekanan karbon dioksida rendah dan kadar bikarbonat rendah.

Keadaan anak pada fase ini biasanya masih sadar, sehingga dokter yang kurang berpengalaman mungkin tidak mengetahui bahwa pasien sudah berada dalam keadaan kritis.

Pemberian cairan yang adekuat pada umumnya akan memberikan prognosis yang baik. Bila keadaan kritis luput dari pengamatan sehingga pengobatan tidak diberikan dengan cepat dan tepat, maka pasien akan jatuh kedalam syok dekompensasi.

Terapi Syok Terkompensasi

Pasien yang mengalami syok terkompensasi harus segera mendapat pengobatan sebagai berikut:

1. Berikan terapi oksigen 2–4 L/menit
2. Berikan resusitasi cairan dengan cairan kristaloid isotonik intravena dengan jumlah cairan 10–20 mL/kgBB dalam waktu 1 jam. Kemudian periksa hematokrit.
3. Bila syok teratasi, berikan cairan dengan dosis 10 mL/kgBB/jam selama 1–2 jam.
4. Bila keadaan sirkulasi tetap stabil, jumlah cairan dikurangi secara bertahap menjadi 7.5, 5, 3, 1.5 mL/kgBB/jam. Pada umumnya setelah 24–48 jam pasca resusitasi, cairan intravena sudah tidak diperlukan.
5. Pertimbangkan untuk mengurangi jumlah cairan yang diberikan secara intravena bila masukan cairan melalui oral makin membaik.
6. Bila syok tidak teratasi, periksa analisis gas darah, hematokrit, kalsium dan gula darah untuk menilai kemungkinan adanya A-B-C-S (A = asidosis, B = bleeding/perdarahan, C = calcium, S= sugar/gula darah) yang memperberat syok hipovolemik. Apabila salah satu atau beberapa kelainan tersebut ditemukan, segera lakukan koreksi

Syok Dekompensasi

Salah satu tanda klinis penting dari syok dekompensasi adalah telah terjadi penurunan tekanan darah, hipotensi. Jika hipotensi sudah terjadi, itu artinya pasien sudah terlambat datang. Upaya ekstra dibutuhkan untuk menjaga pasien tetap hidup. Dan tentu saja risiko pasien mengalami kematian akan meningkat.

Pada keadaan syok dekompensasi, upaya fisiologis tubuh untuk mempertahankan sistem kardiovaskular teleh gagal, pada keadaan ini tekanan sistolik dan diastolik telah menurun, disebut syok hipotensif.

Selanjutnya apabila pasien terlambat berobat atau pemberian pengobatan tidak adekuat akan terjadi profound shock yang ditandai dengan nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak teratur, sianosis makin jelas terlihat.

Pada pasien yang sedang dalam perawatan, temuan adanya hipotensi merupakan hal yang terlambat karena tanda hipotensi sudah masuk ke dalam syok dekompensasi, kolaps kardiorespirasi akan segera terjadi.

Deteksi dini syok terkompensasi dan terapi yang cepat dan tepat memberikan prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan syok dekompensasi.

Salah satu tanda perburukan klinis yang utama adalah adanya perubahan kondisi mental karena penurunan perfusi otak. Pasien menjadi gelisah, bingung, atau letargi. Kejang dan agitasi mungkin terjadi bergantian dengan letargi.

Pada beberapa kasus anak-anak dan dewasa muda, pasien tetap memiliki status mental yang baik walaupun sudah mengalami syok. Ketidakmampuan bayi dan anak-anak untuk mengenali atau melakukan kontak mata dengan orang tua, atau tidak memberi respons terhadap rangsang nyeri seperti pada saat pengambilan darah, dapat merupakan pertanda buruk yaitu awal terjadinya hipoperfusi korteks serebri.

Orang tua mungkin menjadi orang pertama yang mengenali tanda-tanda ini akan tetapi mereka mungkin tidak dapat menggambarkannya, selain mengatakan ada sesuatu yang salah. Oleh karena itu keterangan orang tua harus didengar dan diperhatikan.

Syok hipotensif berkepanjangan dan hipoksia menyebabkan asidosis metabolik berat, kegagalan organ multipel serta perjalanan klinis yang sangat sulit diatasi. Perjalanan dari ditemukannya warning signs sampai terjadi syok terkompensasi, dan dari syok terkompensasi menjadi syok hipotensi dapat memakan waktu beberapa jam.

Akan tetapi dari syok hipotensif sampai kolaps kardiorespirasi dan henti jantung bisa terjadi hanya dalam hitungan menit.

Pasien DBD berat memiliki derajat kelainan koagulasi yang bervariasi, tetapi hal ini pada umumnya tidak sampai menyebabkan perdarahan masif. Terjadinya perdarahan masif hampir selalu berhubungan dengan profound shock yang bersama-sama dengan trombositopenia, hipoksia serta asidosis dapat menyebabkan kegagalan organ multipel dan koagulasi intravaskular diseminata.

Perdarahan masif tanpa profound shock dapat terjadi oleh karena penggunaan asam asetil salisilat (aspirin), ibupofren, atau kortikosteroid.

Oleh karena itu hindarilah penggunaan obat-obatan tersebut. Perdarahan juga mungkin terjadi pada pasien dengan ulkus duodenum.

Gagal hati akut, gagal ginjal akut dan ensefalopati bisa terjadi pada syok berat. Kardiomiopati dan ensefalitis juga telah dilaporkan dalam sejumlah laporan seri kasus dengue.

Namun sebagian besar kematian akibat dengue terjadi diakibatkan profound shock yang dipersulit oleh perdarahan dan/atau pemberian cairan berlebih. Pasien dengan kebocoran plasma hebat mungkin saja tidak jatuh pada kondisi syok jika telah dilakukan penggantian cairan sesegera namun mungkin timbul gangguan pernapasan akibat terapi cairan intravena yang berlebih.

Terapi Syok Dekompensasi

Pada pasien dengan syok dekompensasi, perburukan klinis sudah terjadi. Kondisi sudah sulit bagi pasien dan dokter. Pada kondisi ini, tatalaksana syok dekompensasi harus dilakukan dengan sangat intensif.

Syok dekompensasi perlu mendapat tindakan yang cepat dan segera, pertolongan yang terlambat akan mengakibatkan pasien jatuh ke dalam kondisi profound shock yang memiliki prognosis yang buruk.

Apabila saat berobat pasien sudah dalam syok dekompensasi, baik yang masih dalam fase hipotensif maupun yang sudah jatuh ke dalam profound shock, maka diberikan pengobatan sebagai berikut:

1. Berikan oksigen 2–4 L/menit
2. Lakukan pemasangan akses vena, apabila dua kali gagal atau lebih dari 3–5 menit, berikan cairan melalui prosedur intraosseus
3. Berikan cairan kristaloid dan/atau koloid 10–20 mL/kgBB secara bolus dalam waktu 10–20 menit. Pada saat bersamaan usahakan untuk melakukan pemeriksaan hematokrit, analisis gas darah, gula darah, dan kalsium.
4. Apabila syok telah teratasi, berikan cairan kristaloid dengan dosis 10 mL/kgBB/jam selama 1–2 jam.
5. Apabila keadaan sirkulasi masih stabil, berikan larutan kristaloid dengan jumlah cairan dikurangi secara bertahap menjadi 7.5, 5, 3, 1.5 mL/kgBB/jam. Kebanyakan, setelah 24–48 jam pasca resusitasi, cairan intravena sudah tidak lagi diperlukan. Pertimbangkan untuk mengurangi jumlah cairan yang diberikan secara intravena bila masukan cairan melalui oral sudah semakin baik.
6. Apabila syok belum teratasi periksa ulang hematokrit, jika hematokrit tinggi diberikan kembali bolus kedua. Koreksi apabila asidosis, hipoglikemia atau hipokalsemia
7. Bila hematokrit rendah atau normal dan ditemukan tanda perdarahan masif, diberikan transfusi darah segar (fresh blood) dengan dosis 10 mL/kgBB atau fresh packed red cell dengan dosis 5 mL/kgBB. Jika nilai hematokrit rendah atau turun namun tidak ditemukan tanda perdarahan maka berikan bolus kedua, tapi apabila tidak membaik maka pertimbangkan untuk pemberian transfusi darah.
8. Pada syok berat (prolonged shock, recurrent shock, profound shock), perdarahan masif, ensefalopati/ensefalitis, atau gagal napas, yang sulit diatasi diperlukan perawatan di unit perawatan intensif.

Menangani pasien dengan DSS memang tidak mudah. Namun, begitu anda sukses menyelamatkan nyawa pasien, begitu hemodinamik pasien berangsur stabil, ada sebuah rasa puas yang tidak akan pernah terbeli dengan uang sebanyak apapun.

Semoga Bermanfaat^^

=
Sponsored Content

ALHAMDULILLAH, DVD DBD SUDAH MULAI BANYAK YANG SAMPAI…

Kemarin kami mengirim sekitar 100 DVD ke sejawat DokterPost.com ke seluruh Indonesia.

Alhamdulillah, beberapa sudah terima. Luar biasa responsnya

"Terima Kasih Banyak Dok, sudah saya terima. Bermanfaat Banget."

"Akhirnya datang juga, update banget dok ilmunya. Pas banget buat Puskesmas kami, lagi banyak kasus DBD. Mulai musim hujan."

"DBD nggak habis-habis dok. Seenggaknya seminggu ada minimal 1 atau dua pasien di sini."

Alhamdulillah deh kalau emang bermanfaat. Buat kamu yang masih belum punya DVD DBD dari dr Musofa Rusli, SpPD kamu bisa minta dikirimin DokterPost.com lho…

Klik aja link ini ya dok https://goo.gl/d7rKed

Semoga Bermanfaat^^