Membedakan Ulkus Mole dan Ulkus Durum: Algoritma Diagnosis untuk Dokter Umum

Pendahuluan

Dalam praktik dokter umum, diagnosis banding ulkus genital merupakan tantangan yang signifikan mengingat tingginya prevalensi infeksi menular seksual (IMS) dan potensi komplikasi serius jika tidak ditangani dengan tepat. Penyakit ulkus genital (PUG) adalah masalah kesehatan yang umum dan merupakan faktor risiko penularan HIV. 

Tumpang tindih dalam presentasi klinis berbagai penyebab PUG, termasuk herpes genital, sifilis, dan ulkus mole, mempersulit diagnosis akurat hanya berdasarkan pemeriksaan fisik. Oleh karena itu, dokter umum memerlukan algoritma yang jelas dan pemahaman mendalam tentang fitur pembeda utama untuk memastikan pengelolaan pasien yang optimal.

Artikel ini bertujuan untuk memberikan panduan praktis berbasis bukti bagi dokter umum untuk membedakan antara dua penyebab bakteri penting dari ulkus genital: Ulkus Mole (disebabkan oleh Haemophilus ducreyi) dan Ulkus Durum (manifestasi primer sifilis yang disebabkan oleh Treponema pallidum).

Etiologi dan Epidemiologi

Ulkus Mole disebabkan oleh bakteri gram negatif kecil bernama Haemophilus ducreyi. Infeksi ini sering terjadi akibat adanya mikrolesi pada epidermis selama hubungan seksual yang memungkinkan bakteri masuk. Sebaliknya, Ulkus Durum adalah manifestasi primer dari infeksi Treponema pallidum, sebuah bakteri spirocheta yang sangat menular melalui kontak seksual. Tingkat penularan T. pallidum cukup tinggi, dengan risiko infeksi berkisar antara 16% hingga 30% dalam 30 hari setelah terpapar individu yang terinfeksi.

Secara epidemiologi, ulkus mole sangat jarang terjadi di negara maju seperti Amerika Serikat, dengan hanya beberapa kasus dilaporkan setiap tahunnya. Pria yang tidak disunat cenderung memiliki insiden yang lebih tinggi. Prevalensi sifilis bervariasi antar populasi dan wilayah geografis, dengan peningkatan kasus yang diamati pada kelompok risiko tertentu. 

Sebuah studi di Madagaskar menunjukkan prevalensi ulkus mole (33%) yang lebih tinggi dibandingkan dengan ulkus sifilis (29%), menyoroti variasi geografis dalam kejadian PUG. Menariknya, sunat pada pria tampaknya memberikan efek protektif terhadap risiko tertular sifilis dan ulkus mole.

Manifestasi Klinis: Kunci Diagnosis Diferensial

Perbedaan utama antara Ulkus Mole dan Ulkus Durum terletak pada manifestasi klinisnya.

Ulkus Mole umumnya dimulai sebagai papul eritematosa yang dengan cepat berkembang menjadi pustul dan kemudian menjadi ulkus yang sangat nyeri dengan tepi yang tidak teratur. Ulkus dapat multipel akibat autoinokulasi atau lesi "berciuman". Dasar ulkus biasanya rapuh dengan eksudat kekuningan atau keabu-abuan dan mudah berdarah.

Sebaliknya, Ulkus Durum klasik muncul sebagai ulkus soliter, keras, tidak nyeri dengan dasar yang bersih dan tepi yang terindurasi. Meskipun biasanya soliter, dokter harus menyadari bahwa ulkus sifilis multipel dapat terjadi.

Gambar 1. Perbandingan Ulkus Mole dan Ulkus Durum

Limfadenopati

Keterlibatan kelenjar getah bening regional juga berbeda antara kedua kondisi. Ulkus Mole sering disertai dengan limfadenopati regional yang nyeri, seringkali unilateral, yang terjadi pada sekitar 50% kasus. Kelenjar getah bening ini dapat berkembang menjadi bubo supuratif yang dapat pecah secara spontan. 

Sementara itu, Ulkus Durum juga dapat disertai dengan limfadenopati regional, yang biasanya digambarkan sebagai bilateral, tidak nyeri atau sedikit nyeri, dan keras. Namun, penting untuk dicatat bahwa temuan kelenjar getah bening inguinal mungkin tidak secara signifikan berkontribusi pada akurasi diagnosis klinis, sehingga karakter ulkus itu sendiri tetap menjadi faktor pembeda utama.

Algoritma Diagnosis

Diagnosis diferensial ulkus genital memerlukan pendekatan sistematis:

1. Anamnesis: Riwayat seksual yang rinci, termasuk jumlah pasangan, penggunaan kondom, dan riwayat IMS sebelumnya, sangat penting. Tanyakan tentang onset ulkus, penampilan awal (papul, pustul), evolusi, dan karakteristik nyeri.

2. Pemeriksaan Fisik: Lakukan pemeriksaan menyeluruh pada area genital, perineum, dan anus. Perhatikan jumlah, lokasi, ukuran, bentuk, konsistensi, tepi, dan dasar ulkus. Palpasi kelenjar getah bening regional untuk ukuran, nyeri tekan, dan laterality.

3. Pertimbangkan Diagnosis Banding Lain: Ingatlah bahwa herpes genital adalah penyebab paling umum ulkus genital di AS, ditandai dengan ulkus vesikular multipel dan nyeri. Pertimbangkan juga penyebab lain seperti limfogranuloma venereum, granuloma inguinale, reaksi obat, dan trauma, serta penyebab non-infeksi seperti sindrom Behçet dan psoriasis. Karena kesulitan dalam diagnosis klinis, pengujian untuk sifilis dan herpes juga harus dilakukan. Dalam situasi tanpa dukungan laboratorium, pendekatan sindromik dapat dipertimbangkan 1.

Pemeriksaan Penunjang

Konfirmasi laboratorium sangat penting untuk diagnosis definitif.

• Ulkus Mole:

Kultur H. ducreyi dari dasar ulkus adalah standar emas, tetapi sensitivitasnya terbatas dan memerlukan media khusus yang tidak selalu tersedia. PCR untuk H. ducreyi lebih sensitif dan spesifik jika tersedia. Mikroskopi langsung memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah. Metode deteksi antigen umumnya tidak tersedia secara komersial. Dianjurkan untuk juga melakukan tes herpes dan sifilis saat mencurigai ulkus mole. 

Berdasarkan CDC (Centres of Disease Control and Prevention), diagnosis probable chancroid secara klinis harus memenuhi semua kriteria berikut: 1) pasien memiliki satu atau lebih luka ulserasi genital yang menyakitkan; 2) gambaran klinis, penampilan luka genital, dan jika ada, limfadenopati regional yang khas untuk chancroid; 3) pasien tidak memiliki bukti infeksi T. pallidum berdasarkan pemeriksaan darkfield atau NAAT (misalnya, eksudat ulkus atau cairan serosa) atau tes serologis untuk sifilis yang dilakukan setidaknya 7–14 hari setelah munculnya ulkus; dan 4) NAAT HSV-1 atau HSV-2 atau kultur HSV yang dilakukan pada eksudat ulkus atau cairan negatif.

• Ulkus Durum: Mikroskopi lapangan gelap dari eksudat lesi dapat mengidentifikasi T. pallidum secara langsung, tetapi memerlukan keahlian dan pemeriksaan segera. Tes serologi sangat penting:

• Tes Nontreponemal: VDRL dan RPR digunakan untuk skrining dan pemantauan respons pengobatan. Hasil reaktif memerlukan konfirmasi dengan tes treponemal. Sensitivitas bervariasi berdasarkan stadium penyakit.

• Tes Treponemal: TPPA, TPHA, FTA-ABS, EIA, dan CIA mengkonfirmasi diagnosis. Tes ini menjadi reaktif beberapa minggu setelah infeksi dan biasanya tetap reaktif seumur hidup.

• PCR untuk T. pallidum sangat sensitif dan spesifik tetapi tidak rutin tersedia.

Tabel 1. Pemeriksaan Diagnostik pada Sifilis

Gambar 1. Bagan Alur Test Serologis Sifilis

Tabel 2. Interpretasi hasil tes serologis sifilis serta tindakan

Diagnosis dan Terapi Sifilis

Diagnosis sifilis ditegakkan dengan hasil tes treponemal yang reaktif, biasanya setelah hasil tes nontreponemal yang reaktif (atau sebaliknya, tergantung pada algoritma yang digunakan). Pengobatan lini pertama untuk semua stadium sifilis adalah penisilin G.

• Sifilis Primer, Sekunder, dan Laten Awal (kurang dari 1 tahun): Benzathine penisilin G 2,4 juta unit IM dosis tunggal.

• Sifilis Laten Lanjut (lebih dari 1 tahun atau durasi tidak diketahui) dan Tersier (tanpa neurosifilis): Benzathine penisilin G 2,4 juta unit IM setiap minggu selama 3 minggu (total 7,2 juta unit).

• Neurosifilis: Penisilin G akuosa 18-24 juta unit/hari IV (3-4 juta unit setiap 4 jam atau infus kontinu) selama 10-14 hari. Alternatif: Prokain penisilin 2,4 juta unit IM setiap hari ditambah probenesid 500 mg PO empat kali sehari selama 10-14 hari. Ceftriaxone juga merupakan alternatif.

Untuk pasien yang alergi terhadap penisilin (tidak hamil dan tanpa keterlibatan sistem saraf pusat), pilihan alternatif termasuk doksisiklin (100 mg PO dua kali sehari selama 14 hari untuk sifilis dini, 30 hari untuk laten lanjut), ceftriaxone (1-2 g IM/IV setiap hari selama 10-14 hari untuk sifilis dini), tetrasiklin, dan azitromisin (dosis tunggal 2 g untuk sifilis dini hanya jika pilihan lain tidak memungkinkan karena resistensi yang muncul). Untuk wanita hamil yang alergi terhadap penisilin, desensitisasi terhadap penisilin direkomendasikan.

Pemantauan respons pengobatan dilakukan dengan tes serologi nontreponemal kuantitatif. Titernya harus menurun empat kali lipat dalam 6 bulan setelah pengobatan sifilis primer atau sekunder, dan dalam 12-24 bulan setelah pengobatan sifilis laten atau lanjut. Kondisi "serofast" (serologi positif tingkat rendah yang persisten meskipun sudah diobati) juga perlu dipertimbangkan.

Tabel 4. Terapi Sifilis

Komplikasi Singkat

Ulkus Mole yang tidak diobati dapat bertahan selama berminggu-minggu hingga berbulan-bulan. Limfadenitis supuratif dapat menyebabkan pembentukan fistula, kerusakan jaringan dalam, dan deformitas. Komplikasi lain termasuk gangren penis, gangren kulit meluas, superinfeksi lokal, fimosis, dan parafimosis. Ulkus mole juga meningkatkan risiko penularan dan tertular HIV.

Sifilis yang tidak diobati dapat berkembang menjadi sifilis sekunder (ruam, gejala sistemik), kemudian sifilis laten (asimtomatik), dan akhirnya sifilis tersier dengan keterlibatan kardiovaskular, neurologis, dan gummatosa (bertahun-tahun setelah infeksi). Neurosifilis dapat terjadi pada stadium mana pun. Penularan sifilis selama kehamilan dapat menyebabkan sifilis kongenital dengan dampak yang parah pada bayi baru lahir.

Kesimpulan

Membedakan Ulkus Mole dan Ulkus Durum sangat penting untuk pengelolaan pasien dengan ulkus genital yang tepat. Ulkus Mole ditandai dengan nyeri, sering multipel, lunak, dengan tepi tidak teratur dan dasar purulen, serta limfadenopati unilateral yang nyeri. Sebaliknya, Ulkus Durum biasanya tidak nyeri, soliter, keras, dengan tepi teratur dan dasar bersih, serta limfadenopati bilateral yang tidak nyeri atau sedikit nyeri. 

Algoritma diagnosis sistematis yang menggabungkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium yang sesuai (kultur/PCR untuk ulkus mole, serologi untuk sifilis) sangat penting. 

Diagnosis dan pengobatan sifilis yang akurat dan tepat waktu dengan rejimen penisilin yang direkomendasikan, serta alternatif untuk pasien alergi penisilin, sangat penting untuk mencegah komplikasi serius dan penularan penyakit lebih lanjut. 

Dokter umum harus selalu mempertimbangkan kedua kondisi ini dalam diagnosis banding ulkus genital dan mengikuti pedoman yang ditetapkan untuk diagnosis dan penatalaksanaannya.

Referensi :

1. Genital ulcer disease: A review - PMC, accessed March 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9638565/

2. Genital Ulcers: Differential Diagnosis and Management - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32163252/

3. The clinical diagnosis of genital ulcer disease in men - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9332527/

4. Chancroid - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed March 30, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513331/

5. Chancroid, primary syphilis, genital herpes, and lymphogranuloma ..., accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10479178/

6. Detection and discrimination of herpes simplex viruses, Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, and Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis from genital ulcers - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16619156/

7. Chancroid - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30020703/

8. A Sore Subject?: An Examination of National Case-Based Chancroid Surveillance - PMC, accessed March 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10523871/

9. Syphilis - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27993382/

10. Syphilis in Dermatology: Recognition and Management - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36689103/

11. Male circumcision and risk of syphilis, chancroid, and genital herpes ..., accessed March 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2653870/

12. Genital Ulcers: Differential Diagnosis and Management | AAFP, accessed March 30, 2025, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0315/p355.html

13. The variability of syphilitic chancres - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10328035/

14. Treatment of Syphilis A Systematic Review - PMC - PubMed Central, accessed March 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6690208/

15. Noninfectious genital ulcers - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26650697/

16. Differential diagnosis of vulval ulcers - DermNet, accessed March 30, 2025, https://dermnetnz.org/topics/differential-diagnosis-of-vulval-ulcers

17. Evaluation and management of acute genital ulcers in sexually active patients - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6546822/

18. The Diagnostic Accuracy of Syndromic Management for Genital ..., accessed March 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8767480/

19. Simple algorithms for the management of genital ulcers: evaluation ..., accessed March 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2486690/

20. The laboratory diagnosis of Haemophilus ducreyi - PMC, accessed March 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2095004/

21. Diagnosis and Management of Chancroid in Nigeria - PMC, accessed March 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3345501/

22. Laboratory diagnosis of chancroid using species-specific primers from Haemophilus ducreyi groEL and the polymerase chain reaction - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8849652/

23. Multiplex Mediator Displacement Loop-Mediated Isothermal Amplification for Detection of Treponema pallidum and Haemophilus ducreyi - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31961303/

24. Simultaneous PCR detection of Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, and herpes simplex virus types 1 and 2 from genital ulcers - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8748271/

25. A multicenter prospective trial to asses a new real-time polymerase chain reaction for detection of Treponema pallidum, herpes simplex-1/2 and Haemophilus ducreyi in genital, anal and oropharyngeal ulcers - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24909546/

26. The laboratory diagnosis of syphilis - PMC - PubMed Central, accessed March 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2095002/

27. The Laboratory Diagnosis of Syphilis - PMC - PubMed Central, accessed March 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8451404/

28. [Recent Advances in Laboratory Diagnosis of Syphilis] - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36636853/

29. Syphilis - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed March 30, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534780/

30. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7704889/

31. CDC Laboratory Recommendations for Syphilis Testing, United States, 2024 - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38319847/

32. Syphilis: antibiotic treatment and resistance - PMC - PubMed Central, accessed March 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9507240/

33. Table 3, Sensitivity and Specificity of Commonly Used Syphilis Tests - NCBI, accessed March 30, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK368468/table/ch1.t3/

34. Evaluation of Serological Tests for the Diagnosis of Syphilis - PMC, accessed March 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11194129/

35. Sensitivity and specificity of a syphilis rapid diagnostic test in blood donors' samples - PMC, accessed March 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10709098/

36. Sensitivity and Specificity of Treponemal-specific Tests for the Diagnosis of Syphilis - PMC, accessed March 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7312216/

37. Current standards for diagnosis and treatment of syphilis: selection of some practical issues, based on the European (IUSTI) and U.S. (CDC) guidelines - PMC - PubMed Central, accessed March 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3834708/

38. Diagnosis and management of syphilis - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12892348/

39. Syphilis: antibiotic treatment and resistance - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25358292/

40. Sexually Transmitted Infections: Updates From the 2021 CDC Guidelines - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35559639/

41. RECOMMENDATIONS FOR TREATMENT OF SYPHILIS - NCBI, accessed March 30, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK384905/

42. Treatment of syphilis: a systematic review - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25387188/

43. [Chancroid] - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31565145/

44. Chancroid: clinical manifestations, diagnosis, and management - PMC - PubMed Central, accessed March 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1744597/

45. Update on chancroid: an important cause of genital ulcer disease - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11361592/

46. Chancroid: clinical manifestations, diagnosis, and management - PubMed, accessed March 30, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12576620/

47. Syphilis: Review with Emphasis on Clinical, Epidemiologic, and Some Biologic Features - PMC - PubMed Central, accessed March 30, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC88914/

48. Neurosyphilis - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed March 30, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK540979/