Gentamisin Krim vs Salep untuk Selulitis Kaki Diabetes: Mana yang Lebih Efektif dan Aman? Panduan Diagnosis dan Terapi Selulitis serta Dosis Obat Gentamisin untuk Dokter Umum

Pendahuluan: Tantangan Selulitis Kaki Diabetes dan Peran Antibiotik Topikal

Infeksi kaki diabetik (Diabetic Foot Infection/DFI), termasuk selulitis, merupakan komplikasi diabetes melitus yang umum terjadi dan berpotensi serius. Kondisi ini seringkali menjadi penyebab utama rawat inap dan amputasi non-traumatik pada ekstremitas bawah, memberikan beban morbiditas, mortalitas, dan biaya perawatan kesehatan yang signifikan.1 Kompleksitas patogenesisnya, yang sering melibatkan neuropati perifer, penyakit arteri perifer, dan gangguan imunitas, membuat penanganannya menjadi tantangan tersendiri.3 Manajemen DFI seringkali membutuhkan pendekatan multidisiplin yang terkoordinasi, melibatkan berbagai spesialis.7

Dalam armamentarium terapi, antibiotik topikal seperti gentamisin terkadang digunakan sebagai bagian dari penatalaksanaan, terutama untuk mengendalikan kolonisasi bakteri superfisial atau sebagai terapi tambahan. Namun, ketersediaan gentamisin dalam dua bentuk sediaan topikal yang umum, yaitu krim (cream) dan salep (ointment), seringkali menimbulkan pertanyaan di kalangan praktisi medis, khususnya dokter umum: manakah formulasi yang lebih efektif dan aman untuk kasus selulitis pada kaki diabetes? Artikel ini bertujuan untuk mengulas bukti ilmiah berbasis studi terindeks PubMed mengenai perbandingan efektivitas dan keamanan antara gentamisin krim 0.1% dan gentamisin salep 0.1% pada konteks selulitis kaki diabetes, serta memberikan panduan praktis terkait diagnosis dan terapi selulitis dan informasi mengenai dosis obat gentamisin yang relevan bagi dokter umum.

Diagnosis dan Terapi Selulitis Kaki Diabetes: Perspektif Dokter Umum

Diagnosis DFI, termasuk selulitis, pada dasarnya bersifat klinis.1 Dokter umum memegang peranan penting dalam identifikasi dini berdasarkan temuan klinis inflamasi. Menurut panduan International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) dan Infectious Diseases Society of America (IDSA), diagnosis infeksi ditegakkan jika terdapat minimal dua dari tanda-tanda inflamasi berikut: eritema (kemerahan), kalor (rasa hangat lokal), tumor (pembengkakan atau indurasi), dolor (nyeri atau tenderness), atau adanya discharge purulen (nanah).1 Penting untuk menyingkirkan penyebab inflamasi non-infeksi lainnya seperti gout, trauma akut, neuro-artropati Charcot, trombosis, atau stasis vena.8

Setelah diagnosis infeksi ditegakkan, penilaian derajat keparahan sangat krusial untuk menentukan strategi manajemen selanjutnya, termasuk keputusan rawat inap dan pemilihan rute pemberian antibiotik.10 Klasifikasi IWGDF/IDSA membagi DFI menjadi empat tingkatan (Tabel 1).

Tabel 1: Klasifikasi Keparahan Infeksi Kaki Diabetik (IWGDF/IDSA) (Disederhanakan untuk Dokter Umum) 11

SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome

Diagnosis DFI di layanan primer memiliki beberapa tantangan. Pertama, membedakan selulitis dari kondisi non-infeksi yang menyerupainya (pseudocellulitis) seperti dermatitis stasis vena, dermatitis kontak, limfedema, atau lipodermatosklerosis seringkali sulit.16 Adanya lesi bilateral pada tungkai bawah, tanpa demam, dan dengan penanda inflamasi normal seharusnya mendorong klinisi untuk mempertimbangkan diagnosis banding selain selulitis.16 Kedua, kultur dari swab superfisial seringkali tidak akurat karena kontaminasi flora normal kulit dan tidak mencerminkan patogen penyebab infeksi sesungguhnya.2 Idealnya, spesimen kultur diambil dari jaringan dalam (biopsi, kuretase dasar ulkus, aspirasi pus) setelah debridement.2 Namun, prosedur ini seringkali tidak praktis dilakukan di layanan primer. Ketiga, pemeriksaan radiologi awal dengan foto polos mungkin belum menunjukkan tanda osteomielitis pada fase awal.8 MRI lebih sensitif dan spesifik, namun aksesnya terbatas.7 Oleh karena itu, keputusan terapi seringkali bersifat empiris, menargetkan patogen yang paling umum yaitu kokus Gram positif aerob (Staphylococcus aureus dan Streptokokus β-hemolitik) untuk infeksi ringan hingga sedang pada pasien yang belum pernah mendapat antibiotik sebelumnya.2

Gentamisin Topikal: Membedah Formulasi Krim dan Salep 0.1%

Gentamisin adalah antibiotik golongan aminoglikosida dengan spektrum luas, aktif terhadap banyak bakteri Gram negatif aerob (termasuk Pseudomonas aeruginosa) dan beberapa bakteri Gram positif (termasuk strain Staphylococcus aureus yang sensitif).26 Mekanisme kerjanya adalah dengan mengikat subunit ribosom 30S bakteri, sehingga mengganggu translasi mRNA dan menghambat sintesis protein bakteri, yang pada akhirnya bersifat bakterisidal.26 Gentamisin tidak efektif melawan jamur, virus, atau bakteri anaerob.28

Di pasaran, gentamisin topikal tersedia dalam dua bentuk sediaan utama dengan konsentrasi 0.1%: krim dan salep. Perbedaan mendasar antara keduanya terletak pada basis atau vehikulumnya, yang mempengaruhi sifat fisik, indikasi penggunaan, dan potensi interaksi dengan kondisi luka (Tabel 2).

Tabel 2: Perbandingan Gentamisin Krim 0.1% vs Salep 0.1% 26

Pemilihan antara krim dan salep harus didasarkan pada karakteristik klinis lesi. Gentamisin krim direkomendasikan untuk lesi infeksi primer yang basah dan mengeluarkan cairan (eksudatif) atau infeksi sekunder yang cenderung berminyak. Sifatnya yang water-washable membuatnya lebih mudah dibersihkan.28 Sebaliknya, gentamisin salep, dengan basis minyaknya, bersifat lebih oklusif dan membantu mempertahankan kelembaban kulit. Oleh karena itu, salep lebih sesuai untuk infeksi pada kulit yang kering, atau pada lesi eksimatus atau psoriatik.29

Meskipun gentamisin memiliki aktivitas terhadap S. aureus, patogen kunci pada DFI, perlu diingat bahwa resistensi dapat terjadi, terutama pada isolat rumah sakit atau pada pasien yang telah menerima terapi antibiotik sebelumnya.26 Hal ini menekankan pentingnya kultur yang tepat (jika memungkinkan) dan pertimbangan pola resistensi lokal.

Perbandingan Efektivitas Berbasis Bukti: Krim vs Salep

Secara spesifik untuk kasus selulitis kaki diabetes, studi yang secara langsung membandingkan efektivitas gentamisin krim versus salep masih sangat terbatas atau belum tersedia dalam basis data PubMed yang dirujuk. Kebanyakan studi mengevaluasi gentamisin topikal dalam bentuk lain (misalnya, spons kolagen) atau sebagai terapi tambahan (adjunctive) untuk DFI derajat sedang hingga berat, bukan sebagai monoterapi untuk selulitis.

Beberapa temuan relevan dari studi yang ada (meskipun tidak secara langsung membandingkan krim vs salep untuk selulitis DFI) antara lain:

1. Pengaruh Vehikulum pada Penyembuhan Luka: Sebuah studi pada hewan (anjing) membandingkan larutan gentamisin 0.1% dengan krim gentamisin 0.1% pada luka terbuka.43 Hasilnya menunjukkan bahwa larutan gentamisin mempercepat kontraksi luka dan epitelialisasi awal dibandingkan krim. Luka yang diobati dengan krim justru mengalami sedikit pembesaran pada minggu pertama sebelum mulai berkontraksi. Ini mengindikasikan bahwa basis formulasi (vehikulum) dapat secara signifikan mempengaruhi dinamika penyembuhan luka, terlepas dari efek antibakterinya. Basis krim mungkin sedikit menghambat kontraksi awal dibandingkan larutan. Implikasi untuk salep (yang tidak diuji dalam studi ini) tidak dapat disimpulkan secara langsung, namun sifat oklusifnya mungkin berbeda pengaruhnya tergantung kondisi luka.26

2. Kontrol Bakteri: Studi pada anjing tersebut juga menemukan bahwa baik larutan maupun krim gentamisin efektif dalam mengendalikan pertumbuhan bakteri dibandingkan kontrol tanpa antibiotik.43 Studi lain pada manusia dengan luka lepuh yang terkontaminasi S. aureus menunjukkan salep antibiotik tripel (mengandung neomisin, polimiksin B, basitrasin) lebih efektif dalam mengeliminasi bakteri dan mempercepat penyembuhan dibandingkan antiseptik atau tanpa pengobatan.44 Meskipun bukan gentamisin, ini mendukung potensi manfaat salep antibiotik topikal pada luka terkontaminasi.

3. Efikasi sebagai Terapi Tambahan pada DFI: Beberapa studi pilot mengevaluasi penggunaan spons kolagen yang diresapi gentamisin sebagai tambahan terapi sistemik pada DFI derajat sedang hingga berat.45 Hasilnya bervariasi; satu studi pilot awal 45 menunjukkan perbaikan angka kesembuhan klinis pada test-of-cure visit (100% vs 70%, p=0.024) dan eradikasi patogen yang lebih cepat (p<0.001) pada kelompok spons gentamisin. Namun, studi lanjutan yang lebih besar 46 tidak menemukan perbedaan signifikan dalam kesembuhan klinis secara keseluruhan (p=0.16), meskipun ada kecenderungan penyembuhan lebih cepat pada kelompok spons. Penting dicatat, studi pilot pada DFI ringan tidak menunjukkan manfaat tambahan spons gentamisin dibandingkan perawatan luka standar saja 49, sejalan dengan rekomendasi IWGDF/IDSA yang menyarankan untuk tidak menggunakan antibiotik topikal pada DFI ringan.11 Sebaliknya, sebuah studi observasional prospektif di Pakistan 51 yang membandingkan antibiotik sistemik (ciprofloxacin) saja dengan kombinasi antibiotik sistemik plus gentamisin krim 0.1% pada DFI (derajat keparahan tidak dirinci) melaporkan hasil yang signifikan secara statistik lebih baik pada kelompok kombinasi dalam hal reduksi inflamasi (p=0.03), negativasi kultur (p=0.001), kesembuhan klinis (p=0.02), dan eradikasi patologis (p=0.03).

4. Keterbatasan Utama: Penetrasi Dermal dan Biofilm: Bukti signifikan dari studi farmakokinetik menunjukkan bahwa penetrasi gentamisin topikal (terutama dalam bentuk krim) melalui barrier kulit sangat buruk.52 Konsentrasi yang tercapai di jaringan dermal kemungkinan besar tidak cukup untuk mencapai kadar terapeutik yang efektif, terutama untuk mengatasi infeksi yang lebih dalam seperti selulitis atau infeksi yang melibatkan biofilm.4 Biofilm, komunitas bakteri yang terstruktur dan terlindungi matriks ekstraseluler, sering ditemukan pada luka kronis seperti DFU dan membutuhkan konsentrasi antibiotik yang jauh lebih tinggi (bisa 100-1000 kali lipat MIC) untuk eradikasi.4 Keterbatasan penetrasi ini menimbulkan pertanyaan serius mengenai efektivitas klinis gentamisin topikal, terutama krim, untuk infeksi yang tidak hanya superfisial. Hasil positif yang dilaporkan pada beberapa studi (seperti studi Pakistan 51) mungkin dipengaruhi oleh faktor lain seperti infeksi yang sangat superfisial, bakteri penyebab yang sangat sensitif, sinergi dengan antibiotik sistemik, atau bias dalam desain studi observasional.

Kesimpulannya, bukti langsung yang membandingkan efektivitas gentamisin krim vs salep untuk selulitis kaki diabetes sangat kurang. Data yang ada menunjukkan bahwa vehikulum (basis sediaan) mempengaruhi dinamika penyembuhan luka. Sementara beberapa studi menunjukkan potensi manfaat gentamisin topikal sebagai terapi tambahan pada DFI (terutama dalam bentuk spons atau krim pada studi tertentu), bukti farmakokinetik yang kuat mengenai buruknya penetrasi dermal menimbulkan keraguan signifikan tentang efektivitasnya, terutama untuk infeksi yang lebih dalam atau melibatkan biofilm.

Perbandingan Keamanan dan Tolerabilitas: Krim vs Salep

Secara umum, gentamisin topikal (baik krim maupun salep) ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien. Namun, beberapa aspek keamanan perlu diperhatikan:

1. Efek Samping Lokal: Reaksi iritasi lokal seperti eritema (kemerahan) dan pruritus (gatal) dapat terjadi pada sebagian kecil pasien, namun biasanya bersifat ringan dan jarang memerlukan penghentian terapi.28 Dermatitis kontak alergi (DKA) juga merupakan risiko, meskipun jarang, terutama pada penggunaan jangka panjang atau pada individu dengan predisposisi (misalnya, pasien dengan dermatitis stasis atau riwayat alergi terhadap neomisin karena potensi reaktivitas silang).65 DKA dapat mempersulit diagnosis karena gejalanya bisa menyerupai atau memperburuk inflamasi awal. Sebuah studi pada luka telinga 69 menemukan insiden kondritis inflamasi (non-supuratif) yang lebih tinggi pada kelompok salep gentamisin dibandingkan petrolatum, menunjukkan potensi iritasi dari basis salep atau gentamisin itu sendiri dalam konteks tersebut. Fotosensitivitas juga pernah dilaporkan, namun tidak konsisten.28

2. Absorpsi Sistemik dan Toksisitas: Karena penetrasi dermal yang buruk 52, absorpsi sistemik gentamisin topikal umumnya minimal bila digunakan pada area terbatas atau kulit intak.50 Risiko toksisitas sistemik (nefrotoksisitas, ototoksisitas), yang utamanya terkait dengan pemberian parenteral 26, sangat rendah untuk penggunaan topikal standar. Namun, absorpsi dapat meningkat secara signifikan pada area luka yang luas dan terbuka, seperti luka bakar atau ulkus kaki diabetik yang luas dan dalam.26 Meskipun studi DFI yang menggunakan spons gentamisin 45 atau irigasi 63 tidak melaporkan efek samping sistemik, kehati-hatian tetap diperlukan pada penggunaan di area luka yang sangat luas.

3. Resistensi Bakteri: Ini adalah kekhawatiran utama pada penggunaan antibiotik topikal secara luas.13 Resistensi terhadap gentamisin telah didokumentasikan, terutama pada isolat rumah sakit atau infeksi yang diobati sebelumnya.26 Penggunaan yang tidak perlu atau berkepanjangan harus dihindari untuk meminimalkan risiko resistensi.

Tidak ada bukti kuat dari data yang tersedia yang menunjukkan perbedaan keamanan atau tolerabilitas yang signifikan secara klinis antara formulasi krim dan salep gentamisin 0.1% bila digunakan sesuai indikasi. Risiko utama adalah iritasi lokal atau DKA, serta potensi kontribusi terhadap resistensi antibiotik.

Rekomendasi Praktis untuk Praktik Sehari-hari

Berdasarkan tinjauan bukti ilmiah yang terbatas dan seringkali bertentangan, serta mengacu pada panduan klinis yang ada, berikut adalah beberapa rekomendasi praktis bagi dokter umum dalam mempertimbangkan penggunaan gentamisin krim atau salep untuk selulitis kaki diabetes:

1. Prioritaskan Diagnosis dan Penilaian Keparahan: Langkah pertama dan terpenting adalah melakukan diagnosis dan terapi selulitis yang akurat berdasarkan tanda-tanda klinis inflamasi.10 Gunakan klasifikasi IWGDF/IDSA (Tabel 1) untuk menentukan derajat keparahan (Ringan, Sedang, Berat).11 Penilaian ini akan memandu keputusan manajemen selanjutnya, termasuk kebutuhan terapi sistemik dan potensi rawat inap. Jangan lupakan diagnosis banding untuk menyingkirkan kondisi non-infeksi yang menyerupai selulitis.16

2. Pemilihan Formulasi Berdasarkan Kondisi Luka: Jika diputuskan untuk menggunakan gentamisin topikal (dengan mempertimbangkan keterbatasannya), pemilihan antara krim dan salep sebaiknya didasarkan pada karakteristik fisik luka.28 Gunakan krim 0.1% untuk lesi yang basah, mengeluarkan cairan (eksudatif), atau berminyak. Gunakan salep 0.1% untuk lesi pada kulit yang kering, atau jika terdapat komponen eksimatus atau psoriatik di sekitar area infeksi.

3. Peran Terbatas Gentamisin Topikal pada DFI: Sadari bahwa bukti efikasi gentamisin topikal untuk DFI, terutama selulitis, sangat terbatas dan kontroversial karena masalah penetrasi dermal yang buruk.52 Panduan IWGDF/IDSA secara umum tidak merekomendasikan antibiotik topikal sebagai terapi lini pertama atau rutin untuk DFI.11 Penggunaannya sebaiknya dipertimbangkan hanya sebagai terapi tambahan (adjunctive) pada kasus DFI derajat sedang atau berat tertentu, bersamaan dengan terapi sistemik yang adekuat, dan hanya jika ada komponen infeksi superfisial yang jelas atau jika bertujuan mengurangi beban bakteri di permukaan luka. Hindari penggunaan pada DFI ringan, di mana perawatan luka standar mungkin sudah cukup.49

4. Dosis Obat Gentamisin Topikal: Jika digunakan, aplikasikan sejumlah kecil (a small amount) krim atau salep gentamisin 0.1% secara lembut pada lesi sebanyak 3 hingga 4 kali sehari.28 Jika terdapat krusta (misalnya pada impetigo sekunder), krusta sebaiknya diangkat terlebih dahulu untuk memaksimalkan kontak antibiotik dengan area infeksi.28 Area yang diobati dapat ditutup dengan kassa steril jika diinginkan.

5. Manajemen Holistik DFI: Ingat bahwa antibiotik topikal hanyalah satu komponen kecil dari manajemen DFI yang kompleks. Penatalaksanaan yang komprehensif harus mencakup: debridement jaringan nekrotik yang adekuat, offloading (mengurangi tekanan pada area luka), kontrol glikemik yang optimal, penilaian dan manajemen vaskular (jika ada iskemia), serta pemberian antibiotik sistemik yang tepat sesuai derajat keparahan infeksi dan hasil kultur (jika tersedia).2

6. Pemantauan Keamanan: Pantau area aplikasi untuk tanda-tanda iritasi lokal atau dermatitis kontak alergi.35 Edukasi pasien mengenai kemungkinan ini. Batasi durasi penggunaan untuk meminimalkan risiko resistensi bakteri.26

7. Kriteria Rujukan: Rujuk pasien ke spesialis (misalnya, bedah vaskular, penyakit dalam konsultan endokrinologi metabolik diabetes, bedah ortopedi konsultan kaki dan pergelangan kaki, atau tim perawatan kaki diabetes multidisiplin) jika ditemukan infeksi derajat sedang atau berat, kecurigaan osteomielitis, tidak ada perbaikan klinis setelah beberapa hari terapi awal, diperlukan debridement bedah yang ekstensif, atau terdapat penyakit arteri perifer yang signifikan.8

Kesimpulan: Menavigasi Pilihan antara Krim dan Salep Gentamisin

Pemilihan antara gentamisin krim 0.1% dan salep 0.1% untuk selulitis pada kaki diabetes sebaiknya didasarkan pada karakteristik klinis lesi: krim lebih sesuai untuk lesi basah atau eksudatif, sementara salep lebih cocok untuk lesi kering atau pada kulit dengan kondisi dermatosis penyerta yang kering.28

Namun, penting untuk ditekankan bahwa bukti ilmiah berkualitas tinggi yang mendukung efikasi gentamisin topikal (baik krim maupun salep) untuk DFI, terutama selulitis yang melibatkan jaringan lebih dalam, masih sangat terbatas dan seringkali bertentangan. Kekhawatiran utama adalah penetrasi dermal yang buruk 52, yang mungkin menyebabkan konsentrasi obat di lokasi infeksi tidak mencapai kadar terapeutik, terutama terhadap biofilm bakteri.4 Panduan klinis internasional seperti IWGDF/IDSA umumnya tidak merekomendasikan penggunaan rutin antibiotik topikal untuk DFI, terutama pada kasus ringan.11

Oleh karena itu, gentamisin topikal sebaiknya tidak dianggap sebagai terapi lini pertama atau monoterapi untuk selulitis kaki diabetes. Penggunaannya mungkin dapat dipertimbangkan secara selektif sebagai terapi tambahan pada kasus tertentu (misalnya, infeksi superfisial yang menyertai selulitis atau sebagai upaya mengurangi beban bakteri permukaan), namun harus selalu dikombinasikan dengan manajemen DFI yang komprehensif, termasuk perawatan luka yang baik, debridement jika perlu, offloading, kontrol glikemik, dan terapi antibiotik sistemik yang adekuat sesuai derajat keparahan infeksi. Dokter umum harus mewaspadai potensi efek samping lokal seperti iritasi dan dermatitis kontak, serta risiko kontribusi terhadap resistensi antibiotik.42 Fokus utama dalam diagnosis dan terapi selulitis kaki diabetes tetap pada penilaian klinis yang akurat, manajemen faktor risiko yang mendasari, dan terapi sistemik yang tepat bila diindikasikan, serta rujukan ke tim multidisiplin bila diperlukan.7 Informasi mengenai dosis obat gentamisin topikal adalah 0.1% diaplikasikan 3-4 kali sehari, namun penggunaannya harus sangat selektif dalam konteks DFI.

Referensi

1. Diabetic foot infections: stepwise medical and surgical management - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7951343/

2. 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infectionsa - Oxford Academic, diakses April 26, 2025, https://academic.oup.com/cid/article/54/12/e132/455959

3. Diabetic Foot Infections - AAFP, diakses April 26, 2025, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2013/0801/p177.html

4. Biofilms in chronic diabetic foot ulcers—a study of 2 cases - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3235322/

5. Biofilms in Diabetic Foot Ulcers: Impact, Risk Factors and Control Strategies - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8347492/

6. 2019 IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease, diakses April 26, 2025, https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/IWGDF-Guidelines-2019.pdf

7. Clinical practice recommendations for infectious disease management of diabetic foot infection (DFI) - 2023 SPILF - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37952582/

8. Diabetic foot problems: prevention and management - NCBI Bookshelf, diakses April 26, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553608/

9. Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections | Clinical Infectious Diseases, diakses April 26, 2025, https://academic.oup.com/cid/article/39/7/885/493357

10. Diabetes-Related Foot Infections: Diagnosis and Treatment - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34652105/

11. IWGDF/IDSA Guidelines on the Diagnosis and Treatment of ..., diakses April 26, 2025, https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciad527/7287196

12. Diabetic Foot Infections - NCBI Bookshelf, diakses April 26, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553006/

13. Topical antimicrobial agents for treating foot ulcers in people with diabetes - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6481886/

14. IWGDF Guideline on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes, diakses April 26, 2025, https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/05-IWGDF-infection-guideline-2019.pdf

15. Guidelines on the classification of foot ulcers in people with diabetes IWGDF 2023 update, diakses April 26, 2025, https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2023/07/IWGDF-2023-03-Classification-Guideline.pdf

16. Diagnosis and management of cellulitis - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6303460/

17. Cellulitis: A Review of Current Practice Guidelines and Differentiation from Pseudocellulitis - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34902109/

18. Cellulitis: A Review - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27434444/

19. Cellulitis: diagnosis and management - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21410612/

20. Cellulitis: A Review of Pathogenesis, Diagnosis, and Management - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34059247/

21. A systematic review showing the lack of diagnostic criteria and tools developed for lower‐limb cellulitis, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6916392/

22. A systematic review showing the lack of diagnostic criteria and tools developed for lower-limb cellulitis - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30844076/

23. Microbiology and Antimicrobial Therapy for Diabetic Foot Infections - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5895826/

24. Diabetic Foot Infections - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 26, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441914/

25. Evaluation and Management of Diabetes-related Foot Infections - PMC - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10425200/

26. Gentamicin - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 26, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557550/

27. Topical Antibiotic Treatment in Dermatology - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9952385/

28. Gentamicin Sulfate Cream USP, 0.1% - DailyMed, diakses April 26, 2025, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/fdaDrugXsl.cfm?setid=4cfbe37e-11d6-46fc-b287-0561387b17b7

29. Gentamicin Sulfate Ointment USP, 0.1% - DailyMed, diakses April 26, 2025, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/fdaDrugXsl.cfm?setid=a9486ae1-350b-41c5-ae0c-a4d692bb2dfd

30. Gentamicin Sulfate Cream USP, 0.1% - DailyMed, diakses April 26, 2025, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/getFile.cfm?setid=4cfbe37e-11d6-46fc-b287-0561387b17b7&type=pdf

31. Gentamicin Sulfate Ointment, USP 0.1% - DailyMed, diakses April 26, 2025, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/getFile.cfm?setid=cf4386ba-c62a-4ee8-ab59-1bb2e737a5da&type=pdf

32. Gentamicin Sulfate Ointment, USP 0.1% Rx Only For Dermatologic Use Only Not for Ophthalmic Use - DailyMed, diakses April 26, 2025, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/getFile.cfm?setid=16474069-510b-0754-9d78-9bc0354f6549&type=pdf

33. GENTAMICIN SULFATE CREAM USP, 0.1% - DailyMed, diakses April 26, 2025, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/fdaDrugXsl.cfm?setid=c08321a0-4961-9d3b-8e17-728470f5d653

34. Wound healing applications of creams and “smart” hydrogels - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8453519/

35. GENTAMICIN SULFATE cream - DailyMed, diakses April 26, 2025, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=4cfbe37e-11d6-46fc-b287-0561387b17b7

36. GENTAMICIN SULFATE CREAM USP, 0.1% - DailyMed, diakses April 26, 2025, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/fdaDrugXsl.cfm?setid=e673c84f-d3cc-4e61-bdc7-5679cde9f359

37. Label: GENTAMICIN SULFATE CREAM USP, 0.1%- gentamicin sulfate cream - DailyMed, diakses April 26, 2025, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=c302559f-9e0e-4c55-857c-8fda546d61f0

38. Label: GENTAMICIN SULFATE ointment - DailyMed, diakses April 26, 2025, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=78d87bc5-be86-4429-8ca3-e0a883108f9b

39. GENTAMICIN SULFATE CREAM, USP 0.1% For Dermatologic Use Only Not For Ophthalmic Use Rx Only - DailyMed, diakses April 26, 2025, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/getFile.cfm?setid=9e550dc9-509e-da05-8a97-ecbd0f5dd633&type=pdf

40. Label: GENTAMICIN SULFATE cream - DailyMed, diakses April 26, 2025, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=9e550dc9-509e-da05-8a97-ecbd0f5dd633

41. GENTAMICIN SULFATE ointment - DailyMed, diakses April 26, 2025, https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=a9486ae1-350b-41c5-ae0c-a4d692bb2dfd

42. [Antimicrobial activity and frequency of spontaneous gentamicin-resistant mutants in bacteria related skin infections] - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22041705/

43. Effects of gentamicin solution and cream on the healing of open wounds - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6476559/

44. Comparison of topical antibiotic ointments, a wound protectant, and antiseptics for the treatment of human blister wounds contaminated with Staphylococcus aureus - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3585263/

45. Topical application of a gentamicin-collagen sponge combined with ..., diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22659765/

46. A randomized, controlled study to investigate the efficacy and safety ..., diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30068306/

47. A randomized, controlled study to investigate the efficacy and safety of a topical gentamicin-collagen sponge in combination with systemic antibiotic therapy in diabetic patients with a moderate or severe foot ulcer infection, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6090847/

48. Local Antibiotic Delivery Systems in Diabetic Foot Osteomyelitis: A Brief Review - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9380086/

49. A randomized controlled trial of the safety and efficacy of a topical ..., diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29785265/

50. A randomized controlled trial of the safety and efficacy of a topical gentamicin–collagen sponge in diabetic patients with a mild foot ulcer infection - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5954574/

51. Comparison of efficacy of systemic antibiotics alone and ..., diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9002419/

52. Lack of dermal penetration of topically applied gentamicin as ..., diakses April 26, 2025, https://academic.oup.com/jac/article/73/10/2823/5064283

53. Effective biofilm eradication in MRSA isolates with aminoglycoside-modifying enzyme genes using high-concentration and prolonged gentamicin treatment - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39191399/

54. Effective biofilm eradication in MRSA isolates with aminoglycoside-modifying enzyme genes using high-concentration and prolonged gentamicin treatment | Microbiology Spectrum, diakses April 26, 2025, https://journals.asm.org/doi/10.1128/spectrum.00647-24

55. Bacteriological Profile of Diabetic Foot Ulcer With Special Reference to Biofilm Formation, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=%22Tirumala%20N%22%5BAuthor%5D

56. The antimicrobial and antibiofilm effects of gentamicin, imipenem, and fucoidan combinations against dual-species biofilms of Staphylococcus aureus and Acinetobacter baumannii isolated from diabetic foot ulcers, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11568526/

57. Diabetes-related lower limb wounds: Antibiotic susceptibility pattern and biofilm formation, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38681738

58. Efficacy of Topical Vancomycin- and Gentamicin-Loaded Calcium Sulfate Beads or Systemic Antibiotics in Eradicating Polymicrobial Biofilms Isolated from Diabetic Foot Infections within an In Vitro Wound Model - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8315973/

59. Efficacy of Topical Vancomycin- and Gentamicin-Loaded Calcium Sulfate Beads or Systemic Antibiotics in Eradicating Polymicrobial Biofilms Isolated from Diabetic Foot Infections within an In Vitro Wound Model - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33753330/

60. Susceptibility of monomicrobial or polymicrobial biofilms derived from infected diabetic foot ulcers to topical or systemic antibiotics in vitro - PMC - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7028275/

61. Biofilms in Diabetic Foot Ulcers: Significance and Clinical Relevance - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7602394/

62. Gentamicin ointment effect on hard-to-heal wounds: a case series - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39797746/

63. Effect of topical gentamicin in preventing surgical site infection in elective incisional hernia repair in a randomized controlled trial - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11579354/

64. Gentamicin Induces Laminin 332 and Improves Wound Healing in Junctional Epidermolysis Bullosa Patients with Nonsense Mutations - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32222156/

65. A Case Report of Rash at Peritoneal Dialysis Exit Site - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26668811/

66. Topical Antibiotic Treatment in Dermatology - MDPI, diakses April 26, 2025, https://www.mdpi.com/2079-6382/12/2/188

67. Allergic contact dermatitis to topical antibiotics: Epidemiology, responsible allergens, and management - ResearchGate, diakses April 26, 2025, https://www.researchgate.net/publication/5690325_Allergic_contact_dermatitis_to_topical_antibiotics_Epidemiology_responsible_allergens_and_management

68. Gentamicin: systemic exposure to a contact allergen - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2970479/

69. Gentamicin ointment versus petrolatum for management of auricular wounds - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15996417/

70. Lack of dermal penetration of topically applied gentamicin as pharmacokinetic evidence indicating insufficient efficacy - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30113678/

71. Comparison of silver sulfadiazine and gentamicin for topical prophylaxis against burn wound sepsis - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/99223/

72. Effect of topical gentamicin in preventing surgical site infection in elective incisional hernia repair in a randomized controlled trial - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39567596/

73. The Epidemiology of Antibiotic-Related Adverse Events in the Treatment of Diabetic Foot Infections: A Narrative Review of the Literature - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10135215/

74. Diagnosis and Management of Diabetic Foot Infections - NCBI Bookshelf, diakses April 26, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554227/

75. Diagnosis and Management of Diabetic Foot Complications - NCBI Bookshelf, diakses April 26, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538977/