Algoritma Diagnosis Praktis bagi Dokter Umum: Membedakan Lepra (Kusta) vs Hiperpigmentasi Pasca Inflamasi (PIH)

Pendahuluan: Tantangan Diagnosis Lesi Kulit Berpigmen di Layanan Primer

Dokter umum (GP) di layanan primer seringkali dihadapkan pada pasien dengan keluhan lesi kulit yang menunjukkan perubahan warna. Dua kondisi yang dapat menimbulkan tantangan diagnostik karena kemiripan awal adalah Lepra (Kusta atau Morbus Hansen) dan Hiperpigmentasi Pasca Inflamasi (PIH). Lepra adalah penyakit infeksi kronis yang disebabkan oleh kompleks Mycobacterium leprae, terutama menyerang kulit dan saraf tepi. Sementara itu, PIH adalah kelainan hiperpigmentasi didapat yang umum terjadi setelah adanya inflamasi atau cedera pada kulit.

Kedua kondisi ini dapat bermanifestasi sebagai bercak atau plak pada kulit, sehingga memerlukan pendekatan diagnostik yang cermat. Kesalahan diagnosis memiliki implikasi serius. Diagnosis dini lepra sangat krusial untuk mencegah kerusakan saraf permanen, kecacatan, dan penularan lebih lanjut. Di sisi lain, PIH, meskipun jinak, dapat menyebabkan distres psikososial yang signifikan, terutama pada individu dengan tipe kulit lebih gelap. 

Tantangan diagnosis lepra semakin besar di area non-endemik atau pada GP dengan paparan kasus yang rendah, di mana PIH jauh lebih sering ditemui, berpotensi menyebabkan keterlambatan diagnosis lepra jika tanda-tanda kunci tidak dikenali. Meskipun kedua kondisi dapat lebih sering terlihat pada populasi tertentu (lepra terkait endemisitas dan kontak , PIH lebih umum/berat pada kulit berwarna ), pemeriksaan klinis yang teliti tetap menjadi kunci utama.

Artikel ini bertujuan menyajikan algoritma atau panduan klinis praktis berbasis bukti dari literatur terindeks PubMed yang disediakan, untuk membantu GP membedakan antara lepra dan PIH melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemahaman yang baik mengenai "Diagnosis dan Terapi Lepra" serta "Diagnosis dan Terapi PIH" dimulai dari kemampuan diagnosis banding yang akurat di tingkat layanan primer.

Gambaran Klinis Kunci Lepra (Kusta): Fokus pada Tanda Kardinal

Lepra menunjukkan spektrum klinis yang luas, diklasifikasikan oleh Ridley-Jopling (Tuberculoid/TT, Borderline Tuberculoid/BT, Borderline Borderline/BB, Borderline Lepromatous/BL, Lepromatous/LL) berdasarkan respons imun pejamu. Untuk tujuan pengobatan, WHO menyederhanakannya menjadi Paucibacillary (PB) jika lesi kulit ≤5, dan Multibacillary (MB) jika lesi kulit >5 atau ada keterlibatan saraf atau hasil pemeriksaan bakteriologis positif. Diagnosis klinis lepra ditegakkan berdasarkan tanda kardinal.

• Lesi Kulit: Manifestasi kulit lepra sangat bervariasi. Lesi klasik berupa makula (bercak datar) atau plak (penonjolan datar) yang hipopigmentasi (lebih terang dari kulit sekitar) atau eritematosa (kemerahan). Jumlah lesi bisa satu atau multipel. Batas lesi bisa tegas (pada tipe TT, BT) atau tidak tegas/difus (pada tipe BL, LL). Permukaan lesi bisa kering, kasar, bersisik, dan disertai kerontokan rambut (alopecia) pada area lesi. Pada tipe LL dan BL, dapat ditemukan nodul (benjolan padat) atau papul. Lesi anular (berbentuk cincin) atau saucer-shaped (seperti piring terbalik) dapat terlihat pada tipe BT atau BB. Pada stadium lanjut tipe LL, dapat terjadi infiltrasi kulit wajah yang luas membentuk leonine facies (wajah singa). Ada pula presentasi atipikal yang dapat menyerupai penyakit kulit lain seperti granuloma annulare. Penting untuk membedakan warna lesi lepra yang cenderung hipopigmentasi atau eritematosa dengan hiperpigmentasi pada PIH. Pola distribusi lesi juga dapat memberi petunjuk; lesi asimetris sering pada tipe borderline, sedangkan lesi simetris bilateral lebih khas untuk tipe lepromatous.

• Gangguan Sensorik pada Lesi: Kehilangan sensasi yang jelas di dalam lesi kulit merupakan tanda kardinal lepra yang sangat penting. Gejala awal yang sering dikeluhkan pasien (bahkan mendahului munculnya lesi kulit) adalah rasa baal atau kebas. M. leprae memiliki afinitas terhadap sel saraf perifer. Kerusakan saraf menyebabkan hilangnya sensasi secara bertahap, dimulai dari sensasi suhu, diikuti sensasi raba halus, nyeri, dan terakhir tekanan dalam.

• Pemeriksaan Sensorik Sederhana oleh GP: Untuk menguji sensasi raba halus, sentuh area lesi dan kulit normal di sekitarnya secara bergantian dengan kapas atau ujung kertas, tanyakan apakah pasien merasakan sensasi yang sama. Untuk sensasi nyeri, gunakan jarum steril bersih, tusukkan secara halus pada area lesi dan kulit normal, bandingkan sensasi nyeri yang dirasakan. Untuk sensasi suhu, gunakan dua tabung reaksi berisi air hangat dan dingin, sentuhkan bergantian pada lesi dan kulit normal, minta pasien membedakan. Pastikan pemeriksaan dilakukan di dalam area lesi dan dibandingkan dengan area kulit normal yang berdekatan. Hasil pemeriksaan yang menunjukkan penurunan atau hilangnya sensasi pada lesi sangat sugestif untuk lepra dan merupakan pembeda kritis dari PIH.

Gambar 1. Macula hipopigmentasi dengan gangguan sensori

• Penebalan Saraf Tepi: Tanda kardinal lain yang signifikan adalah penebalan saraf tepi yang dapat disertai nyeri tekan. Keterlibatan saraf dapat berupa mononeuritis (satu saraf) atau mononeuritis multipel (beberapa saraf). Kerusakan saraf lebih lanjut dapat menyebabkan kelemahan otot dan kecacatan.

• Lokasi Saraf Umum & Cara Palpasi: GP dapat melakukan palpasi pada saraf-saraf superfisial yang sering terkena: N. Ulnaris (di belakang siku bagian dalam/medial epicondyle), N. Peroneus komunis (di leher fibula, bawah lutut bagian luar), N. Tibialis posterior (di belakang mata kaki bagian dalam/medial malleolus), N. Aurikularis magnus (di leher, menyilang M. Sternocleidomastoideus), N. Facialis (di depan telinga, menyilang arkus zigomatikus), dan N. Medianus (di pergelangan tangan). Lakukan palpasi dengan lembut menggunakan ujung jari, rasakan konsistensi dan ukuran saraf, bandingkan sisi kanan dan kiri. Penebalan saraf yang teraba merupakan temuan penting yang tidak ditemukan pada PIH.

Perlu diingat bahwa lepra memiliki masa inkubasi yang sangat panjang dan bervariasi, rata-rata 5 tahun, namun bisa berkisar antara 6 bulan hingga lebih dari 20 tahun. Oleh karena itu, riwayat kontak atau tinggal di daerah endemik yang sudah lama berlalu tetap relevan, dan ketiadaan riwayat kontak baru tidak menyingkirkan kemungkinan diagnosis lepra. Selain itu, ada bentuk lepra yang disebut Pure Neuritic Leprosy (PNL) di mana hanya ditemukan gejala neuropati tanpa lesi kulit yang jelas, sehingga diagnosis menjadi lebih sulit dan memerlukan kecurigaan tinggi pada kasus neuropati perifer yang tidak jelas penyebabnya di area endemik.

Gambaran Klinis Kunci Hiperpigmentasi Pasca Inflamasi (PIH): Fokus pada Riwayat dan Pemeriksaan

PIH adalah kondisi didapat berupa hipermelanosis (peningkatan pigmen melanin) yang terjadi setelah proses inflamasi atau cedera pada kulit. Kondisi ini lebih sering terjadi dan bisa lebih berat serta persisten pada individu dengan tipe kulit lebih gelap (Fitzpatrick III-VI) karena melanosit yang lebih reaktif dan produksi melanin basal yang lebih tinggi. PIH dapat berupa epidermal (melanin menumpuk di epidermis) atau dermal (melanin di dermis, seringkali karena inflamasi lebih dalam/kronis), atau campuran.

• Lesi Kulit: PIH tampak sebagai makula atau plak hiperpigmentasi (lebih gelap dari kulit sekitar) dengan bentuk tidak teratur. Warnanya bervariasi tergantung kedalaman pigmen: coklat muda, coklat, hingga coklat tua kehitaman jika pigmen dominan di epidermis; atau berwarna keabu-abuan atau biru keabu-abuan jika pigmen dominan di dermis. Distribusi lesi PIH selalu sesuai dengan lokasi inflamasi atau cedera kulit yang mendahuluinya. Paparan sinar matahari dapat mempergelap lesi PIH. Warna lesi yang hiperpigmentasi ini kontras dengan lesi lepra yang umumnya hipopigmentasi atau eritematosa. Kedalaman pigmen pada PIH (epidermal vs dermal) mempengaruhi penampakan klinis (coklat vs biru-abu) dan juga prognosis serta respons terapi; PIH epidermal cenderung memudar lebih cepat dibandingkan PIH dermal. Pemeriksaan lampu Wood dapat membantu membedakan kedalaman pigmen ini.

• Riwayat Pasien: Anamnesis memegang peranan sangat penting dalam diagnosis PIH. Harus didapatkan riwayat yang jelas mengenai adanya kondisi inflamasi (seperti akne vulgaris, dermatitis atopik/eksim, psoriasis, impetigo, pseudofolliculitis barbae) atau cedera kulit (luka bakar, trauma fisik, prosedur dermatologis) di lokasi yang sama sebelum munculnya hiperpigmentasi. Riwayat ini biasanya tidak ditemukan pada lesi awal lepra. Penting juga menanyakan riwayat penggunaan obat-obatan, karena beberapa obat dapat menginduksi atau memperburuk hiperpigmentasi.

Gambar 2. Acne-induced PIH

• Status Sensorik dan Saraf: Ini adalah poin pembeda yang krusial dari lepra. Pada lesi PIH, sensasi raba, nyeri, dan suhu tetap normal. Tidak ditemukan adanya penebalan saraf tepi pada pemeriksaan fisik. Lesi PIH umumnya asimtomatik (tidak gatal atau nyeri) setelah proses inflamasi primernya mereda. Penemuan ini sangat kontras dengan tanda kardinal lepra.

Meskipun PIH bersifat jinak, penatalaksanaannya tidak hanya berfokus pada pigmennya saja. Penting untuk mengidentifikasi dan mengelola penyebab inflamasi yang mendasarinya (misalnya, terapi akne atau eksim yang adekuat) untuk mencegah munculnya lesi PIH baru.

Algoritma Diagnosis Banding Praktis: Lepra vs PIH

Membedakan lepra dan PIH memerlukan sintesis temuan klinis. Perbedaan utama terletak pada: sensasi lesi (hilang/berkurang pada lepra, normal pada PIH), penebalan saraf tepi (mungkin ada pada lepra, tidak ada pada PIH), warna dominan lesi (hipopigmentasi/eritematosa pada lepra, hiperpigmentasi pada PIH), dan riwayat penyakit (riwayat kontak/awitan perlahan pada lepra, riwayat inflamasi/cedera sebelumnya pada PIH).

Tabel Perbandingan Klinis Kunci: Lepra vs PIH

Pendekatan Klinis Bertahap bagi GP:

1. Anamnesis: Gali riwayat onset, durasi lesi. Tanyakan secara spesifik riwayat penyakit kulit sebelumnya (akne, eksim, luka, infeksi) tepat di lokasi lesi saat ini. Tanyakan gejala neuropati seperti baal, kesemutan, atau kelemahan. Tanyakan riwayat kontak erat dan lama dengan penderita lepra atau riwayat tinggal di daerah endemik. Tanyakan riwayat penggunaan obat-obatan.

2. Inspeksi Kulit: Perhatikan warna lesi (hipo/eritema vs hiperpigmentasi), jumlah, distribusi (simetris/asimetris), batas (tegas/tidak tegas), permukaan (kering/bersisik/nodular). Cari tanda inflamasi aktif jika curiga PIH. Periksa adanya Hutchinson's sign jika lesi di wajah.

3. Pemeriksaan Sensorik: Langkah krusial. Uji sensasi (raba halus, nyeri, suhu) di dalam area lesi dan bandingkan dengan kulit normal di dekatnya. Catat hasil dengan jelas. Kehilangan sensasi adalah tanda kuat lepra.

4. Palpasi Saraf Tepi: Langkah krusial. Palpasi saraf-saraf superfisial yang umum terkena (ulnaris, peroneus, aurikularis, dll.) secara bilateral, cari penebalan atau nyeri tekan. Penebalan saraf sangat sugestif untuk lepra.

5. Sintesis Temuan: Integrasikan semua temuan. Apakah gambaran klinis lebih cocok dengan Lepra (lesi hipo/eritema + hilang rasa +/− penebalan saraf) atau PIH (lesi hiperpigmentasi + rasa normal + tidak ada penebalan saraf + riwayat inflamasi/cedera sebelumnya)?

Adanya satu saja tanda kardinal lepra (terutama kehilangan sensasi definitif pada lesi atau penebalan saraf tepi) harus menimbulkan kecurigaan tinggi dan mendorong rujukan, meskipun tanda lainnya tidak ada. Perlu diingat bahwa diagnosis banding untuk lesi hipopigmentasi atau hiperpigmentasi sangat luas, mencakup infeksi jamur, penyakit granulomatosa lain, kelainan pigmentasi lain seperti vitiligo atau melasma, dan reaksi obat. Jika gambaran klinis tidak khas untuk lepra maupun PIH, pertimbangkan kemungkinan lain.

Pentingnya Diagnosis Tepat dan Rujukan: Implikasi Terapi dan Pencegahan Kecacatan

Menegakkan diagnosis yang benar antara lepra dan PIH sangat fundamental karena implikasi terapeutik dan prognostiknya sangat berbeda. Lepra memerlukan terapi spesifik berupa multidrug therapy (MDT) yang terdiri dari kombinasi antibiotik (biasanya rifampisin, dapson, klofazimin) dengan durasi tertentu (6 bulan untuk PB, 12 bulan untuk MB menurut WHO). Terapi ini bertujuan untuk membunuh M. leprae, menyembuhkan infeksi, mencegah penularan, dan yang terpenting, mencegah atau meminimalkan kerusakan saraf lebih lanjut dan kecacatan permanen.

Sebaliknya, penatalaksanaan PIH berfokus pada pengobatan penyebab inflamasi yang mendasarinya, perlindungan terhadap sinar matahari (fotoproteksi), dan penggunaan agen pencerah topikal (seperti hidrokuinon, asam azelat, retinoid, vitamin C, dll.).

Keterlambatan diagnosis lepra atau misdiagnosis sebagai PIH dapat berakibat fatal berupa kerusakan saraf yang ireversibel, kecacatan fisik (misalnya claw hand, foot drop, lagoftalmos), dan stigma sosial. Oleh karena itu, diagnosis yang akurat adalah langkah awal yang krusial menuju "Diagnosis dan Terapi Lepra" yang efektif atau "Diagnosis dan Terapi PIH" yang tepat sasaran.

Panduan Rujukan bagi GP:

• Curiga Lepra: Setiap pasien yang menunjukkan satu atau lebih tanda kardinal lepra (lesi kulit hipo/eritema dengan hilang rasa, dan/atau penebalan saraf tepi) harus segera dirujuk ke dokter spesialis kulit dan kelamin (dermatologis) atau pusat/klinik rujukan lepra. Rujukan dini memungkinkan konfirmasi diagnosis melalui pemeriksaan penunjang (biopsi kulit/saraf, slit-skin smear jika perlu) dan inisiasi MDT sesegera mungkin. Mengingat kompleksitas rejimen MDT, manajemen reaksi lepra, dan pencegahan kecacatan, tata laksana lepra umumnya dilakukan oleh spesialis. Peran utama GP adalah deteksi dini dan rujukan cepat.

• PIH: Rujukan ke dermatologis dipertimbangkan jika:

• Diagnosis tidak pasti atau ada keraguan dengan kondisi lain.

• Penyakit inflamasi primer yang mendasari PIH (misalnya akne nodulokistik, eksim berat) sulit ditangani di layanan primer.

• PIH sangat luas, persisten, atau menyebabkan distres psikologis berat bagi pasien.

• Terapi topikal lini pertama (misalnya fotoproteksi, agen pencerah yang dapat diresepkan GP seperti asam azelaat atau retinoid jika ada indikasi lain seperti akne) tidak memberikan hasil memuaskan.

• Pasien menginginkan prosedur seperti chemical peeling atau terapi laser, yang memerlukan keahlian khusus. Manajemen awal PIH, terutama edukasi fotoproteksi dan penanganan penyebab primer, seringkali dapat dimulai oleh GP.

Kesimpulan: Meningkatkan Kewaspadaan Klinis

Membedakan antara lepra dan PIH di layanan primer memerlukan kewaspadaan klinis yang tinggi. Tanda pembeda yang paling dapat diandalkan adalah hilangnya sensasi di dalam lesi kulit dan adanya penebalan saraf tepi, yang keduanya menunjuk kuat ke arah lepra. Sebaliknya, lesi hiperpigmentasi dengan sensasi normal, tidak ada penebalan saraf, dan didahului riwayat inflamasi atau cedera yang jelas di lokasi yang sama, lebih mengarah pada PIH.

GP dihimbau untuk selalu mempertimbangkan lepra dalam diagnosis banding lesi kulit dengan perubahan pigmentasi, terutama pada pasien dengan riwayat kontak, berasal dari daerah endemik, atau menunjukkan gejala neuropati yang tidak dapat dijelaskan, bahkan jika presentasi lesi kulitnya atipikal. Melakukan pemeriksaan sensorik sederhana (raba, nyeri, suhu) pada lesi dan palpasi saraf tepi adalah langkah pemeriksaan fisik esensial yang tidak boleh dilewatkan. Rujukan segera untuk kasus yang dicurigai lepra sangat penting untuk mencegah kecacatan jangka panjang. Penanganan PIH yang tepat, dimulai dengan mengatasi penyebab dasarnya, juga penting untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Penilaian klinis yang akurat merupakan fondasi untuk "Diagnosis dan Terapi Lepra" serta "Diagnosis dan Terapi PIH" yang tepat dan efektif.

Referensi

1. Leprosy (Hansen's disease): An Update and Review - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9970335/

2. Leprosy: A Review of Epidemiology, Clinical Diagnosis, and ..., diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9273393/

3. Leprosy Classification, Clinical Features, Epidemiology, and Host Immunological Responses: Failure of Eradication in 2023, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10557090/

4. Leprosy - an overview of clinical features, diagnosis, and treatment - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28763601/

5. Leprosy - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32644733/

6. Hansen's disease (Leprosy): current and future pharmacotherapy and treatment of disease-related immunologic reactions - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22392826/

7. Leprosy review - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34797098/

8. Leprosy. Recognition and treatment - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11705247/

9. Leprosy - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17350495/

10. Lepromatous leprosy: a review and case report - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17072249/

11. Postinflammatory Hyperpigmentation - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 26, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559150/

12. Postinflammatory Hyperpigmentation: A Review of the Epidemiology, Clinical Features, and Treatment Options in Skin of Color, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2921758/

13. Treatment of Post-Inflammatory Hyperpigmentation in Skin of Colour: A Systematic Review, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11514325/

14. Pathogenesis, Clinical Considerations, and Treatments: A Narrative Review on Leprosy, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10765565/

15. Leprous neuropathy - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39051539/

16. The Neurological Impact of Leprosy: Manifestations and Treatment Approaches - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39585070/

17. Treatment and Evaluation Advances in Leprosy Neuropathy - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8604554/

18. Treatment and Evaluation Advances in Leprosy Neuropathy - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34799845/

19. 12-Week, Single-Center Study of a Targeted Pigment-Correcting Dark Spot Treatment for Post-Inflammatory Hyperpigmentation and Solar Lentigines - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10544009/

20. Post-acne hyperpigmentation: Evaluation of risk factors and the use of artificial neural network as a predictive classifier - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8611517/

21. Diagnosing and treating leprosy in a non-endemic setting in a national centre, London, United Kingdom 1995–2018 - PMC - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9624405/

22. Leprosy: diagnosis and management in a developed setting - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25582940/

23. Postinflammatory hyperpigmentation - DermNet, diakses April 26, 2025, https://dermnetnz.org/topics/postinflammatory-hyperpigmentation

24. Leprosy (Hansen disease) - DermNet, diakses April 26, 2025, https://dermnetnz.org/topics/leprosy

25. Post-Inflammatory Hyperpigmentation in Dark Skin: Molecular Mechanism and Skincare Implications - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9709857/

26. Current approaches and future directions in the treatment of leprosy - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6067781/

27. An Expanded Analysis on Leprosy: Clinical Diagnosis and Management - ijrpr, diakses April 26, 2025, https://ijrpr.com/uploads/V6ISSUE4/IJRPR42107.pdf

28. Leprosy - World Health Organization (WHO), diakses April 26, 2025, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leprosy

29. Dermoscopy in Leprosy: A Clinical and Histopathological Correlation Study - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8060002/

30. Leprosy: current situation, clinical and laboratory aspects, treatment history and perspective of the uniform multidrug therapy for all patients - PMC - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5786388/

31. Leprosy - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 26, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559307/

32. Beyond Classic Leprosy: Exploring Atypical Manifestations and Their Diagnostic Challenges, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11742885/

33. A Case of Lepromatous Leprosy Presenting With Multiple Morphologies in Philadelphia, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11761545/

34. Leprosy neuropathy: clinical presentations - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24141500/

35. Latest advancements and diagnostic modalities: Diagnosis of Pure Neuritic Leprosy - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39278136/

36. Neuropathies of leprosy - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33360424/

37. Alternate Anti-Leprosy Regimen for Multidrug Therapy Refractory Leprosy: A Retrospective Study from a Tertiary Care Center in North India - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6335923/

38. Efficacy and Best Mode of Delivery for Tranexamic Acid in Post-Inflammatory Hyperpigmentation: A Systematic Review - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9805721/

39. Hyperpigmentation Therapy: A Review - PMC - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4142815/

40. Common dermatological conditions in skin of colour - The Pharmaceutical Journal, diakses April 26, 2025, https://pharmaceutical-journal.com/article/ld/common-dermatological-conditions-in-skin-of-colour

41. Effects of Topical Retinoids on Acne and Post-inflammatory Hyperpigmentation in Patients with Skin of Color: A Clinical Review and Implications for Practice - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34751927/

42. Managing Post-inflammatory Hyperpigmentation in Patients with Acne - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8565877/

43. Leprosy: a review of laboratory and therapeutic aspects - Part 2 - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4056695/

44. Dermatoscopic Features of Pigmentary Diseases in Ethnic Skin - PMC - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7982038/

45. CLUES TO HISTOPATHOLOGICAL DIAGNOSIS OF TREATED LEPROSY - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3221209/

46. Hypopigmented Macules - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 26, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563245/

47. A case report and literature review: Mycobacterium leprae infection diagnosed by metagenomic next-generation sequencing of cerebrospinal fluid - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11223277/

48. Assessment of Clinical, Histopathological, and Bacteriological Findings in Treated Leprosy Patients with Persistent Skin Lesions: A Retrospective Cohort Study - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10793069/

49. Hyperpigmentation - of the face and neck - Primary Care Dermatology Society, diakses April 26, 2025, https://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/melasma-syn-chloasma-and-other-causes-of-facial-hyperpigmentation

50. World Health Organization (WHO) antibiotic regimen against other regimens for the treatment of leprosy: a systematic review and meta-analysis - PMC - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6971933/

51. A review on leprosy: A comprehensive guide to diagnosis and treatment - ijrpr, diakses April 26, 2025, https://ijrpr.com/uploads/V6ISSUE4/IJRPR41938.pdf

52. (PDF) Effectivity of Uniform Multidrug Therapy on The Success of Paucibacillary and Multibacillary Leprosy Treatment - ResearchGate, diakses April 26, 2025, https://www.researchgate.net/publication/362605187_Effectivity_of_Uniform_Multidrug_Therapy_on_The_Success_of_Paucibacillary_and_Multibacillary_Leprosy_Treatment

53. Topical Hydroquinone for Hyperpigmentation: A Narrative Review - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10723018/

54. Clinical guidelines - Diagnosis and treatment manual, diakses April 26, 2025, https://medicalguidelines.msf.org/sites/default/files/pdf/guideline-170-en.pdf

55. Primary health care professionals' practice in the face of leprosy: a scoping review - SciELO, diakses April 26, 2025, https://www.scielo.br/j/reben/a/XBB99zHLVFnzvbdxR7Cjn6c/?format=pdf&lang=en

56. Acne vulgaris (Remedy BNSSG ICB), diakses April 26, 2025, https://remedy.bnssg.icb.nhs.uk/adults/dermatology/acne-vulgaris/

57. Effects of Topical Retinoids on Acne and Post-inflammatory Hyperpigmentation in Patients with Skin of Color: A Clinical Review and Implications for Practice - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8776661/