Diagnosis dan Terapi Varicella Zoster pada Bayi: Panduan Praktis Dosis Obat Asiklovir untuk Dokter Umum

1. Pendahuluan: Mengapa Varicella Zoster pada Bayi Membutuhkan Perhatian Khusus?

Infeksi Varicella Zoster Virus (VZV), yang umumnya dikenal sebagai cacar air, merupakan penyakit yang sering dianggap ringan pada anak-anak. Namun, pada populasi bayi, terutama neonatus (bayi baru lahir hingga usia 28 hari), infeksi VZV dapat berkembang menjadi kondisi yang berat dan mengancam jiwa. Risiko ini meningkat signifikan jika transmisi terjadi secara perinatal, yaitu ketika ibu menderita varisela sesaat sebelum atau setelah melahirkan. 

Angka mortalitas pada neonatus akibat varisela yang tidak ditangani dengan tepat bisa mencapai 20-30%, terutama jika ruam pada ibu muncul dalam rentang waktu 5 hari sebelum hingga 2 hari setelah persalinan. Kerentanan neonatus ini tidak hanya disebabkan oleh paparan virus, tetapi juga karena sistem imun mereka yang belum matang sempurna dan potensi transfer antibodi maternal pelindung yang belum optimal, khususnya jika infeksi maternal terjadi sangat dekat dengan waktu kelahiran.

Dokter Umum memegang peran krusial sebagai lini pertama dalam mendeteksi dan memberikan tatalaksana awal kasus varisela pada bayi. Pengenalan dini gejala, pemahaman akan faktor risiko, dan keputusan tatalaksana yang tepat, termasuk kapan harus memberikan terapi antivirus atau merujuk ke spesialis, sangat menentukan prognosis bayi. 

Artikel ini bertujuan untuk membekali Dokter Umum dengan panduan praktis berbasis bukti ilmiah mengenai diagnosis dan terapi varisela zoster pada bayi, dengan fokus khusus pada penggunaan dan dosis obat asiklovir, sehingga dapat mengambil langkah awal yang penting dan percaya diri dalam menangani kondisi ini.

2. Kunci Diagnosis Varicella Zoster pada Bayi: Dari Anamnesis hingga Konfirmasi

Penegakan diagnosis varisela pada bayi melibatkan pengenalan manifestasi klinis yang khas serta pemahaman akan variasi presentasi pada kelompok usia rentan, didukung oleh konfirmasi laboratoris bila diperlukan.

• Manifestasi Klinis yang Perlu Dikenali

Gejala prodromal pada bayi bisa berupa demam ringan, kelesuan, dan penurunan nafsu makan, meskipun pada neonatus gejala ini mungkin tidak jelas. Erupsi ruam kulit adalah tanda kardinal, biasanya muncul 3-5 hari setelah prodromal. Ruam dimulai sebagai papul kecil kemerahan yang cepat berkembang menjadi vesikel (lepuh berisi cairan jernih) yang terasa gatal. Vesikel ini kemudian pecah, mengering, dan membentuk krusta (keropeng). 

Karakteristik penting adalah munculnya lesi dalam berbagai stadium secara bersamaan (polimorfik) dan berkelompok. Lokasi predileksi meliputi kulit kepala, wajah, dan badan, namun dapat menyebar ke seluruh tubuh, termasuk mukosa mulut dan konjungtiva mata.

Pada neonatus, varisela dapat memiliki gambaran yang lebih berat. Transmisi perinatal, terutama jika ibu mengalami ruam VZV antara 5 hari sebelum hingga 2 hari setelah melahirkan, menempatkan neonatus pada risiko tinggi mengalami varisela diseminata yang mengancam jiwa. 

Ruam pada neonatus akibat transmisi ini umumnya muncul dalam 10-12 hari pertama kehidupan. Tanpa profilaksis dengan Varicella Zoster Immune Globulin (VZIG) dan terapi asiklovir yang adekuat, varisela neonatal dapat menjadi penyakit sistemik pada 20-50% kasus. Bayi prematur atau bayi dengan kondisi imunodefisiensi juga berisiko lebih tinggi mengalami komplikasi berat.

Gambar 1. Vesicular rash dengan lesi krusta

Gambar 2. Lesi Krusta Generalisata setelah 3 hari perawatan

Gambar 3. Bekas luka Varicella saat follow up

• Langkah Konfirmasi Diagnostik

Pada bayi dan anak yang imunokompeten dengan gambaran klinis yang sangat khas, diagnosis varisela umumnya dapat ditegakkan secara klinis tanpa memerlukan pemeriksaan penunjang. Namun, pada neonatus, bayi dengan sistem imun yang terganggu (imunokompromais), atau pada kasus dengan gambaran atipikal atau sangat berat, konfirmasi diagnostik dianjurkan. 

Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR) untuk VZV dari spesimen swab dasar vesikel merupakan metode pilihan karena sensitivitas dan spesifisitasnya yang tinggi.
Dalam konteks diagnosis pada neonatus, anamnesis mengenai riwayat kesehatan maternal memegang peranan yang sangat vital. 

Informasi mengenai apakah ibu pernah menderita cacar air sebelumnya, riwayat vaksinasi VZV, dan yang terpenting, apakah ibu mengalami gejala atau ruam yang menyerupai varisela dalam beberapa minggu terakhir sebelum atau sesaat setelah melahirkan, menjadi kunci untuk menilai risiko transmisi dan potensi keparahan penyakit pada bayi. 

Informasi ini seringkali lebih prediktif terhadap risiko bayi daripada pemeriksaan fisik bayi itu sendiri pada tahap awal kecurigaan, karena status imunologis bayi terhadap VZV sangat bergantung pada transfer antibodi maternal. Jika ibu baru terinfeksi, transfer antibodi pelindung ini mungkin belum terjadi secara optimal. Oleh karena itu, Dokter Umum harus proaktif menggali riwayat maternal ini.

Meskipun VZV PCR merupakan standar emas untuk konfirmasi, keterbatasan akses terhadap pemeriksaan ini di beberapa fasilitas kesehatan, sebagaimana diilustrasikan dalam beberapa laporan kasus dari negara dengan sumber daya terbatas , menekankan pentingnya Dokter Umum untuk memiliki kepercayaan diri dalam membuat diagnosis klinis presumtif pada kasus-kasus tipikal. 

Keterampilan diagnostik klinis tetap fundamental, dan keputusan untuk memulai perawatan suportif atau merujuk untuk terapi antivirus pada kasus berisiko tinggi tidak boleh tertunda hanya karena menunggu hasil PCR jika gambaran klinisnya sudah sangat mendukung.

3. Strategi Tatalaksana Komprehensif Varicella Zoster pada Bayi

Tatalaksana varisela pada bayi meliputi perawatan suportif untuk meringankan gejala dan mencegah komplikasi, serta terapi antivirus dengan asiklovir pada kasus yang diindikasikan.

• Pilar Perawatan Suportif: Meringankan Gejala, Mencegah Komplikasi
  Perawatan suportif bertujuan untuk memberikan kenyamanan pada bayi dan meminimalkan risiko komplikasi.

• Manajemen Demam: Parasetamol dengan dosis sesuai berat badan dapat diberikan untuk menurunkan demam. Penting untuk menghindari penggunaan aspirin karena risiko Sindrom Reye, dan juga menghindari Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID) karena potensi peningkatan risiko infeksi bakteri invasif kulit oleh Grup A Streptococcus (GAS).

• Perawatan Kulit: Untuk mengurangi rasa gatal dan mencegah infeksi sekunder, beberapa langkah dapat dilakukan: mandikan bayi dengan air hangat setiap hari, jaga kuku bayi tetap pendek dan bersih, dan pertimbangkan penggunaan sarung tangan katun tipis untuk mencegah garukan yang berlebihan. Penggunaan losio kalamin dapat dipertimbangkan untuk meredakan pruritus, meskipun bukti ilmiah kuat mengenai efektivitasnya masih terbatas, profil keamanannya baik.

• Hidrasi Adekuat: Pastikan bayi mendapatkan asupan cairan yang cukup, terutama jika mengalami demam atau nafsu makan menurun.

Edukasi kepada orang tua mengenai tanda-tanda infeksi kulit sekunder merupakan aspek krusial dalam perawatan suportif. Infeksi bakteri sekunder adalah komplikasi yang umum terjadi akibat garukan pada lesi kulit. Orang tua perlu diinformasikan untuk mewaspadai gejala seperti kemerahan kulit yang meluas di sekitar lesi, rasa nyeri yang bertambah, munculnya nanah (pus), atau demam yang kembali tinggi setelah sempat turun. Jika tanda-tanda ini muncul, orang tua harus segera membawa bayi kembali ke dokter karena kemungkinan diperlukan terapi antibiotik.

• Terapi Antivirus dengan Asiklovir: Kapan, Mengapa, dan Bagaimana?
  Asiklovir adalah obat antivirus yang menjadi andalan dalam Diagnosis dan Terapi Varicella zoster pada bayi yang berisiko mengalami penyakit berat atau komplikasi.

• Indikasi Pemberian Asiklovir:

• Semua neonatus (bayi <28-30 hari atau sesuai definisi lokal fasilitas kesehatan) yang terdiagnosis varisela, terutama jika bayi lahir prematur, berusia kurang dari 7 hari saat terinfeksi, atau jika ibu menderita varisela dalam periode perinatal kritis (sekitar 5 hari sebelum hingga 2 hari setelah melahirkan).

• Bayi (termasuk neonatus dan bayi yang lebih tua) dengan penyakit varisela yang berat atau disertai komplikasi, seperti pneumonia varisela, ensefalitis, hepatitis, atau varisela diseminata (infeksi yang menyebar luas ke organ dalam).

• Bayi dengan kondisi medis penyerta yang meningkatkan risiko penyakit berat, seperti imunodefisiensi (gangguan sistem kekebalan tubuh), penyakit kulit kronis yang parah (misalnya, eksema atopik berat), penyakit jantung atau paru kronis, bayi yang menerima terapi salisilat jangka panjang (karena risiko Sindrom Reye), atau bayi yang sedang dalam terapi steroid oral dosis tinggi.

• Kasus varisela sekunder dalam kontak rumah tangga (misalnya, bayi tertular dari kakak atau anggota keluarga lain di rumah yang sama) seringkali memiliki manifestasi yang lebih berat, sehingga pemberian asiklovir dapat dipertimbangkan.

Perlu dicatat bahwa untuk anak sehat berusia di atas 1 tahun dengan varisela tanpa komplikasi, pemberian asiklovir oral secara rutin umumnya tidak direkomendasikan. Hal ini karena manfaatnya dianggap marginal, yaitu hanya mengurangi durasi gejala (seperti demam dan jumlah lesi) sekitar 1 hari, dan tidak terbukti signifikan mengurangi angka komplikasi pada kelompok ini. 

Namun, keputusan pemberian asiklovir pada kasus individual tetap dapat dipertimbangkan setelah diskusi antara dokter dan orang tua.Keputusan untuk memberikan asiklovir pada bayi harus selalu didasarkan pada penilaian risiko dan manfaat yang cermat. 

Ambang batas untuk intervensi dengan asiklovir sebaiknya lebih rendah pada neonatus dan bayi dengan faktor risiko penyerta, mengingat potensi keparahan penyakit dan mortalitas yang lebih tinggi pada kelompok usia ini. Meskipun asiklovir memiliki potensi efek samping, manfaatnya dalam mencegah luaran yang buruk pada bayi risiko tinggi umumnya jauh lebih besar daripada risikonya.

• Panduan Dosis Obat Asiklovir untuk Varicella Zoster pada Bayi
  Pemahaman mengenai Dosis Obat Varicella zoster, khususnya asiklovir, sangat penting untuk efektivitas dan keamanan terapi.

• Prinsip Umum Farmakokinetik Asiklovir pada Bayi:
  Klirens (kemampuan tubuh untuk membersihkan obat) asiklovir pada bayi meningkat seiring dengan maturitas atau pematangan organ, terutama fungsi ginjal. Usia postmenstrual (PMA), yaitu jumlah usia gestasi dan usia kronologis, merupakan prediktor penting klirens asiklovir pada neonatus. Klirens asiklovir bisa 4.5 kali lipat lebih rendah pada bayi dengan PMA 25 minggu dibandingkan dengan PMA 41 minggu. Ginjal adalah jalur eliminasi utama asiklovir, sehingga imaturitas fungsi ginjal pada neonatus, khususnya bayi prematur, akan memperlambat eliminasi obat dan meningkatkan risiko akumulasi serta toksisitas. Bioavailabilitas asiklovir setelah pemberian oral relatif rendah, berkisar antara 12-15%. Asiklovir dapat menembus sawar darah otak dengan konsentrasi di cairan serebrospinal (CSF) mencapai sekitar 30-50% dari konsentrasi di plasma darah.

• Rute Intravena (IV): Merupakan rute pilihan utama untuk neonatus dan semua bayi dengan varisela berat atau berkomplikasi karena menjamin bioavailabilitas 100% dan konsentrasi obat yang cepat tercapai.

• Neonatus (<30 hari): Dosis standar yang direkomendasikan dan terbukti lebih efektif dalam menurunkan mortalitas dibandingkan dosis label FDA yang lebih rendah adalah 20 mg/kgBB per dosis, diberikan setiap 8 jam (total dosis harian 60 mg/kgBB). Studi farmakokinetik menunjukkan bahwa penyesuaian interval dosis berdasarkan PMA dapat lebih mengoptimalkan paparan obat pada neonatus, terutama untuk infeksi Herpes Simplex Virus (HSV), dan prinsip ini dapat dipertimbangkan secara hati-hati untuk VZV jika tidak ada data spesifik VZV untuk PMA:

• PMA <30 minggu: 20 mg/kgBB setiap 12 jam.

• PMA 30 hingga <36 minggu: 20 mg/kgBB setiap 8 jam.

• PMA 36-41 minggu: 20 mg/kgBB setiap 6 jam.

• Bayi Lebih Tua (misalnya, >1 bulan hingga 2 tahun) dengan VZV berat/komplikasi: Dosis IV yang dapat digunakan adalah 10 mg/kgBB setiap 8 jam atau 500 mg/m² luas permukaan tubuh setiap 8 jam. Beberapa ahli juga menggunakan dosis 20 mg/kgBB setiap 8 jam pada bayi yang lebih tua jika kondisi klinisnya berat.

• Durasi Terapi IV: Untuk varisela neonatal berat, durasi terapi IV asiklovir umumnya adalah 7-10 hari. Durasi dapat diperpanjang tergantung pada respons klinis dan tingkat keparahan penyakit.

• Rute Oral: Dapat dipertimbangkan untuk kasus varisela ringan hingga sedang pada bayi yang lebih tua dan stabil, atau sebagai alternatif jika akses IV tidak memungkinkan pada neonatus (dengan pemantauan ketat dan idealnya setelah konsultasi spesialis).

• Neonatus (<1 bulan): Jika terapi IV tidak tersedia atau kondisi klinis sangat ringan, dosis oral yang dilaporkan adalah 20 mg/kgBB setiap 8 jam atau 24 mg/kgBB setiap 8 jam. Beberapa panduan juga menyarankan dosis total harian 80 mg/kgBB dibagi dalam 4 dosis (yaitu, 20 mg/kgBB setiap 6 jam) untuk terapi varisela neonatal jika ibu non-imun.

• Bayi 1 bulan – 2 tahun: Untuk infeksi HSV, dosis oral yang umum adalah 24 mg/kgBB setiap 6 jam. Namun, untuk infeksi VZV pada bayi berusia lebih dari 3 bulan hingga 2 tahun, dosis oral asiklovir mungkin perlu dua kali lipat lebih tinggi dibandingkan dosis untuk HSV, yaitu mencapai 40-48 mg/kgBB per dosis, diberikan setiap 6 jam (total dosis harian sekitar 80 mg/kgBB). Hal ini karena VZV secara inheren kurang sensitif terhadap asiklovir dibandingkan HSV, dan bioavailabilitas oral asiklovir yang rendah memerlukan dosis lebih tinggi untuk mencapai konsentrasi terapeutik yang adekuat di jaringan. Penggunaan dosis standar HSV untuk VZV pada kelompok usia ini berisiko menyebabkan terapi suboptimal.

• Durasi Terapi Oral: Umumnya 5-7 hari, atau dilanjutkan hingga semua lesi telah membentuk krusta. Pada kasus neonatus yang diobati dengan asiklovir oral, durasi bisa mencapai 10-14 hari tergantung respons klinis.

Berikut adalah tabel ringkasan sebagai panduan umum dosis asiklovir untuk terapi Varicella Zoster pada bayi:Tabel 1: Rekomendasi Dosis Asiklovir untuk Terapi Varicella Zoster pada Bayi

Penyesuaian Dosis pada Gangguan Fungsi Ginjal:

Karena asiklovir diekskresikan terutama melalui ginjal, penyesuaian dosis mutlak diperlukan pada bayi dengan insufisiensi ginjal untuk mencegah akumulasi obat dan toksisitas. Penyesuaian umumnya didasarkan pada estimasi Klirens Kreatinin (CrCl). Prinsipnya adalah memperpanjang interval pemberian dosis atau mengurangi dosis per kali pemberian.

Rekomendasi umum penyesuaian (perlu interpretasi hati-hati dan idealnya konfirmasi spesialis untuk neonatus/bayi):

* CrCl 25-50 mL/menit/1.73m²: Dosis standar diberikan setiap 12 jam.
* CrCl 10-25 mL/menit/1.73m²: Dosis standar diberikan setiap 24 jam.
* CrCl <10 mL/menit/1.73m² (termasuk anuria): Setengah (50%) dari dosis standar diberikan setiap 24 jam.

Penting untuk memastikan hidrasi yang adekuat pada semua bayi yang menerima asiklovir, terutama dosis tinggi IV, untuk membantu mencegah kristaluria dan nefrotoksisitas. Pemberian infus IV asiklovir sebaiknya dilakukan secara lambat, minimal selama 1 jam.

Berikut adalah tabel panduan umum untuk penyesuaian dosis asiklovir pada bayi dengan gangguan fungsi ginjal:

**Tabel 2: Panduan Penyesuaian Dosis Asiklovir pada Gangguan Ginjal pada Bayi**

Kompleksitas farmakokinetik asiklovir pada bayi, terutama neonatus prematur, serta kebutuhan akan penyesuaian dosis individual berdasarkan PMA dan fungsi ginjal, menggarisbawahi bahwa *tidak ada satu dosis standar yang cocok untuk semua bayi*. 

Dokter Umum harus sangat berhati-hati dan idealnya berkonsultasi dengan spesialis anak atau merujuk pada panduan dosis pediatrik yang sangat spesifik (misalnya, formularium rumah sakit, sumber daya elektronik seperti Neofax) saat menangani kasus yang memerlukan asiklovir, terutama rute IV pada neonatus atau bayi dengan komorbiditas.

• Profil Keamanan Asiklovir pada Bayi: Apa yang Perlu Diwaspadai?
  Meskipun efektif, penggunaan asiklovir pada bayi memerlukan pemantauan terhadap potensi efek samping.

• Efek Samping Umum dan Potensial:

• Nefrotoksisitas: Merupakan risiko utama, terutama dengan pemberian dosis IV tinggi, pada kondisi dehidrasi, atau jika infus diberikan terlalu cepat. Dapat bermanifestasi sebagai peningkatan kadar kreatinin serum dan Blood Urea Nitrogen (BUN), hingga (jarang jika tindakan pencegahan dilakukan) gagal ginjal akut. Frekuensi peningkatan kreatinin dilaporkan berkisar antara 2% hingga 10% dalam beberapa studi.

• Neurotoksisitas: Jarang terjadi, namun dapat berupa gejala seperti letargi, tremor, kejang, atau perubahan tingkat kesadaran. Risiko meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang menyebabkan akumulasi obat. Dalam satu studi, kejang dilaporkan pada sekitar 9% bayi yang menerima asiklovir dosis tinggi, namun perlu dipertimbangkan bahwa kejang juga bisa merupakan manifestasi dari infeksi HSV/VZV berat itu sendiri, misalnya ensefalitis.

• Gangguan Hematologi: Neutropenia (penurunan jumlah neutrofil), leukopenia (penurunan jumlah sel darah putih), atau trombositopenia (penurunan jumlah trombosit) dapat terjadi, terutama dengan penggunaan dosis tinggi atau terapi jangka panjang. Trombositopenia dilaporkan sebagai efek samping laboratorium yang paling sering (sekitar 25%) dalam satu kohort penelitian pada neonatus.

• Reaksi Lokal pada Tempat Infus: Flebitis (radang vena) atau ekstravasasi (kebocoran obat ke jaringan sekitar) dapat terjadi pada pemberian IV.

• Gangguan Elektrolit: Hiperkalemia atau hiponatremia pernah dilaporkan dalam beberapa kasus.

• Ruam Kulit: Dilaporkan terjadi pada sekitar 2% hingga 37% kasus, tergantung studi.

• Peningkatan Enzim Hati (ALT/AST): Dapat terjadi, terutama pada bayi dengan penyakit diseminata.

• Cara Meminimalkan Risiko Efek Samping:

• Pastikan bayi terhidrasi dengan baik sebelum dan selama terapi asiklovir.

• Berikan infus IV asiklovir secara lambat, minimal selama 1 jam, untuk mengurangi risiko kristalisasi obat di tubulus ginjal.

• Lakukan penyesuaian dosis yang tepat pada bayi dengan gangguan fungsi ginjal.

• Pantau secara berkala fungsi ginjal (kreatinin, BUN), hitung darah lengkap (terutama neutrofil dan trombosit), dan status neurologis bayi selama terapi, khususnya pada neonatus, bayi yang menerima dosis tinggi, atau terapi jangka panjang.

Penting untuk dipahami bahwa banyak efek samping yang dilaporkan pada bayi yang menerima asiklovir mungkin juga disebabkan atau diperburuk oleh infeksi VZV atau HSV berat yang mendasarinya. Misalnya, kejang bisa menjadi tanda ensefalitis viral, peningkatan enzim hati bisa terkait dengan hepatitis viral, dan sitopenia bisa merupakan respons tubuh terhadap infeksi virus sistemik. 

Oleh karena itu, penilaian klinis yang cermat diperlukan untuk membedakan antara efek samping obat murni dengan manifestasi penyakit. Penghentian dini asiklovir yang sebenarnya vital karena dugaan efek samping yang ternyata adalah progresivitas penyakit justru dapat membahayakan bayi.

Meskipun daftar potensi efek samping terlihat panjang, berbagai studi menunjukkan bahwa dengan penggunaan dosis yang tepat, hidrasi yang adekuat, dan pemantauan yang baik, asiklovir umumnya dapat ditoleransi dengan baik oleh bayi. Manfaatnya dalam mengobati infeksi VZV/HSV berat, yang berpotensi fatal atau menyebabkan sekuele jangka panjang, jauh lebih besar daripada risikonya jika digunakan secara bijak.

4. Waspada Komplikasi Varicella Zoster pada Bayi: Deteksi Dini, Intervensi Tepat

Varisela pada bayi, terutama neonatus dan bayi dengan kondisi tertentu, dapat disertai berbagai komplikasi serius.

• Jenis Komplikasi Umum:

• Infeksi Bakteri Sekunder pada Kulit: Merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. Garukan pada lesi vesikel yang gatal dapat merusak barier kulit dan memfasilitasi masuknya bakteri seperti Staphylococcus aureus atau Streptococcus pyogenes (GAS). Manifestasinya dapat berupa impetigo, selulitis (radang jaringan ikat kulit), abses, hingga (jarang) necrotizing fasciitis yang mengancam jiwa.

• Pneumonia Varisela: Meskipun lebih sering terjadi pada orang dewasa, pneumonia akibat VZV dapat menyerang bayi, khususnya bayi imunokompromais atau neonatus. Kondisi ini bisa berkembang menjadi gagal napas berat dan memerlukan perawatan intensif.

• Komplikasi Neurologis: Meliputi ensefalitis (radang otak), ataksia serebelar (gangguan koordinasi akibat peradangan pada serebelum), dan meningitis aseptik. Meskipun insidensinya relatif jarang, komplikasi neurologis dapat menyebabkan kerusakan otak permanen dan sekuele jangka panjang.

• Komplikasi Lain: Hepatitis (radang hati), trombositopenia berat, artritis (radang sendi), dan Sindrom Reye (terutama jika ada penggunaan aspirin) juga pernah dilaporkan sebagai komplikasi varisela.

• Peran Dokter Umum dalam Penanganan Awal dan Kriteria Rujukan:
  Dokter Umum harus mampu mengenali tanda-tanda bahaya yang mengindikasikan adanya komplikasi. Gejala seperti demam tinggi yang menetap atau berulang setelah sempat membaik, sesak napas, batuk produktif, penurunan kesadaran, kejang, kaku kuduk, atau tanda-tanda infeksi kulit yang berat (kemerahan yang meluas dengan cepat, nyeri hebat, bula, atau nekrosis) memerlukan evaluasi segera. Untuk infeksi kulit sekunder yang ringan dan terlokalisir, pemberian antibiotik oral yang mencakup bakteri Gram positif mungkin dapat dipertimbangkan. Namun, pada kasus infeksi kulit berat, atau jika dicurigai adanya komplikasi sistemik seperti pneumonia atau ensefalitis, rujukan segera ke dokter spesialis anak atau fasilitas rumah sakit yang memiliki sarana lebih lengkap mutlak diperlukan untuk evaluasi dan tatalaksana lebih lanjut, termasuk kemungkinan terapi intravena dan perawatan suportif intensif. Keterlambatan dalam mengenali dan menangani komplikasi serius ini dapat berdampak fatal atau menyebabkan kecacatan permanen pada bayi. Oleh karena itu, Dokter Umum harus memiliki indeks kecurigaan yang tinggi jika bayi dengan varisela menunjukkan perburukan kondisi klinis atau gejala yang tidak biasa.

5. Langkah Pencegahan Varicella Zoster pada Bayi: Perisai untuk yang Rentan

Pencegahan varisela pada bayi, terutama pada kelompok risiko tinggi, dapat dilakukan melalui pemberian imunisasi pasif dengan Varicella Zoster Immune Globulin (VZIG) atau, dalam situasi tertentu, profilaksis dengan asiklovir.

• Varicella Zoster Immune Globulin (VZIG):
  VZIG mengandung antibodi spesifik terhadap VZV yang dapat memberikan perlindungan pasif sementara.

• Indikasi Utama Pemberian VZIG pada Bayi:

• Neonatus yang ibunya menderita varisela (ruam muncul) dalam periode 5 hari sebelum hingga 2 hari setelah melahirkan. Beberapa ahli memperluas periode risiko ini hingga 7 hari sebelum persalinan.

• Bayi prematur (lahir pada usia gestasi <28 minggu atau dengan berat badan lahir <1000 gram) yang terpapar VZV, tanpa memandang status imunitas maternal terhadap varisela (karena transfer antibodi transplasental mungkin belum adekuat).

• Neonatus yang memerlukan perawatan intensif di NICU dan terpapar VZV.

• Neonatus atau bayi dengan kondisi imunodefisiensi yang diketahui atau dicurigai, yang terpapar VZV.

• Neonatus yang lahir dari ibu yang tidak memiliki imunitas terhadap varisela (seronegatif atau riwayat varisela tidak jelas) dan akan segera dipulangkan ke rumah di mana terdapat kasus varisela aktif yang tidak dapat dihindari paparannya.

• Dosis dan Cara Pemberian VZIG: Dosis standar VZIG yang umum direkomendasikan untuk neonatus adalah 125 IU, diberikan secara intramuskular (IM). Beberapa panduan menyebutkan dosis berdasarkan berat badan, misalnya 125 unit/10 kg berat badan, atau dosis spesifik seperti 200 IU untuk berat 0-10 kg. VZIG sebaiknya diberikan sesegera mungkin setelah paparan, idealnya dalam waktu 96 jam (4 hari), meskipun masih dapat memberikan manfaat jika diberikan hingga 10 hari pasca paparan.

• Efektivitas VZIG: Pemberian VZIG terbukti dapat mengurangi keparahan penyakit varisela pada individu yang rentan, meskipun tidak selalu dapat mencegah terjadinya infeksi secara keseluruhan.

• Profilaksis Asiklovir Pasca Pajanan:

Pemberian asiklovir sebagai profilaksis setelah paparan VZV (Post-Exposure Prophylaxis/PEP) dapat dipertimbangkan dalam situasi tertentu, terutama jika VZIG tidak tersedia, kontraindikasi, atau sebagai terapi tambahan pada kondisi risiko yang sangat tinggi. Beberapa pedoman menyarankan untuk memulai profilaksis asiklovir oral sekitar 7 hingga 9 hari setelah paparan VZV.

• Regimen Dosis Oral Asiklovir untuk Profilaksis (pada bayi/anak, jika diindikasikan):

• Dosis yang dilaporkan bervariasi, misalnya 20 mg/kgBB diberikan empat kali sehari (maksimum 800 mg per dosis) selama 7 hari, dimulai 7-9 hari setelah paparan.

• Studi lain menggunakan dosis total harian 40 mg/kgBB dibagi dalam empat dosis selama 5 hari, dimulai 9 atau 11 hari setelah paparan.

• Satu panduan dari Indonesia menyarankan dosis 80 mg/kgBB/hari dibagi dalam empat dosis selama 7 hari, dimulai 7 hari setelah kontak, untuk profilaksis pada neonatus yang lahir dari ibu seronegatif.

• Kombinasi antara IVIG (Imunoglobulin Intravena) dan asiklovir IV juga pernah dilaporkan efektif dalam mencegah varisela perinatal pada kelompok bayi berisiko tinggi.

Ketersediaan VZIG dapat menjadi kendala di beberapa fasilitas kesehatan atau negara. Oleh karena itu, Dokter Umum perlu mengetahui alternatif atau langkah selanjutnya jika VZIG tidak dapat diakses tepat waktu, termasuk potensi penggunaan asiklovir profilaksis atau IVIG setelah konsultasi dengan spesialis. 

Meskipun profilaksis asiklovir oral pasca pajanan menunjukkan beberapa keberhasilan dalam mencegah atau memodifikasi penyakit , VZIG tetap dianggap sebagai standar emas untuk perlindungan pada kelompok risiko tertinggi seperti neonatus yang terpapar varisela dari ibu dalam periode perinatal, karena VZIG memberikan antibodi pasif secara langsung dan segera. 

Peran asiklovir profilaksis lebih menonjol pada situasi tertentu atau jika VZIG tidak tersedia.Berikut adalah tabel panduan umum untuk indikasi profilaksis pada bayi yang terpapar VZV:Tabel 3: Indikasi VZIG dan Profilaksis Asiklovir pada Bayi Setelah Paparan VZV

6. Kesimpulan dan Poin Kunci untuk Praktik Dokter Umum Sehari-hari

Varicella zoster pada bayi, khususnya neonatus, bukanlah penyakit yang dapat dianggap enteng. Pemahaman yang komprehensif mengenai diagnosis, tatalaksana, dan pencegahannya sangat krusial bagi Dokter Umum.

• Diagnosis Dini adalah Kunci: Waspadai varisela pada setiap bayi dengan ruam vesikular, terutama neonatus. Anamnesis riwayat maternal mengenai infeksi varisela atau paparan VZV sangat penting. Konfirmasi dengan VZV PCR dipertimbangkan pada kasus atipikal, berat, atau pada neonatus dan bayi imunokompromais.

• Tatalaksana Suportif dan Antivirus yang Tepat: Perawatan suportif bertujuan meringankan gejala dan mencegah infeksi sekunder. Terapi antivirus dengan asiklovir diindikasikan pada neonatus, bayi dengan penyakit berat/komplikasi, atau dengan kondisi penyerta tertentu. Pemilihan rute pemberian (IV atau oral), dosis yang akurat (termasuk penyesuaian berdasarkan usia/PMA dan fungsi ginjal), serta durasi terapi yang tepat adalah pilar keberhasilan pengobatan.

• Kewaspadaan Terhadap Komplikasi: Infeksi bakteri sekunder pada kulit, pneumonia, dan komplikasi neurologis adalah ancaman serius. Deteksi dini tanda bahaya dan rujukan tepat waktu ke spesialis anak sangat diperlukan jika terjadi perburukan klinis.

• Pencegahan pada Kelompok Rentan: Identifikasi bayi berisiko tinggi yang memerlukan profilaksis pasca pajanan dengan VZIG atau asiklovir adalah langkah preventif yang vital.

Pendekatan tatalaksana varisela pada bayi harus individual, cermat, dan berbasis bukti. Mengingat kompleksitas farmakokinetik obat dan potensi risiko pada populasi rentan ini, jangan ragu untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis anak atau merujuk pada panduan dosis pediatrik yang lebih detail bila diperlukan. Dengan pengetahuan dan kewaspadaan yang tepat, Dokter Umum dapat memainkan peran sentral dalam meningkatkan luaran klinis bayi yang menderita varisela zoster.

Referensi

1. Neonatal Varicella, Treated With Oral Acyclovir: A Rare and Challenging Case Report in a Limited‐Resource Country Like Cambodia - PubMed Central, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11605249/

2. Clinical Practice Guidelines : Chickenpox (varicella), accessed May 10, 2025, https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Chickenpox_(varicella)/

3. Varicella zoster immune globulin use in neonates and infants - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3327373/

4. Management of varicella in neonates and infants - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6570487/

5. Varicella-Zoster Virus (Chickenpox) - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed May 10, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448191/

6. Neonatal varicella - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37907245/

7. Acyclovir for the prevention and treatment of varicella zoster in children, adolescents and pregnancy - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8827537/

8. Does the use of calamine or antihistamine provide symptomatic relief from pruritus in children with varicella zoster infection? - PubMed Central, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2082986/

9. Severe skin complications of varicella in previously healthy children in Iran: emerging concern - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40128649/

10. Varicella pneumonia in an immunocompetent child: A case report - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10448010/

11. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases: The use of oral acyclovir in otherwise healthy children with varicella - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8382784/

12. Acyclovir for treating varicella in otherwise healthy children and ..., accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8407192/

13. Population pharmacokinetics of intravenous acyclovir in preterm and term infants - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24346595/

14. Population Pharmacokinetics of Intravenous Acyclovir in Preterm and Term Infants - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3904301/

15. Population pharmacokinetics and dose rationale for aciclovir in term ..., accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11110484/

16. Clinical Review of Risk of Nephrotoxicity with Acyclovir Use for ..., accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10731947/

17. Pharmacokinetics of Oral Acyclovir in Neonates and in Infants: a Population Analysis - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC90253/

18. The Use of Antiviral Drugs During the Neonatal Period - PMC - PubMed Central, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3290126/

19. Safety of High-Dose Acyclovir in Infants with Suspected and Confirmed Neonatal Herpes Simplex Virus Infections - PubMed Central, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5348260/

20. A Practical Guide to the Diagnosis, Treatment, and Prevention of Neonatal Infections - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7127476/

21. Acyclovir - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed May 10, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542180/

22. Exposure-Safety Relationship for Acyclovir in the Treatment of Neonatal Herpes Simplex Virus Disease - PubMed Central, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9645023/

23. Safety of High-dose Acyclovir in Infants With Suspected and ..., accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27977557/

24. 1640. Acyclovir use in infants and children (0-18 years) in Pediatric ..., accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10678191/

25. Neurological Complications Associated With Varicella-Zoster Virus Infection - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39583388/

26. Post-Exposure Prophylaxis for Varicella-Zoster Virus Exposure in High-Risk Children - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37988587/

27. Case Report: Neonatal Varicella Acquired From Maternal Zoster - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7965958/

28. Prophylaxis of intravenous immunoglobulin and acyclovir in perinatal varicella - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11271397/

29. Prophylaxis and therapy of viral infections in pediatric patients treated for malignancy - PMC, accessed May 10, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3103130/

30. Oral acyclovir prophylaxis of varicella after intimate contact - PubMed, accessed May 10, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9427463/