Diagnosis dan Tatalaksana Malaria pada Populasi Pediatri: Laporan Klinis Berbasis Bukti

1. Pendahuluan: Tantangan Malaria Pediatri yang Berkelanjutan

1.1 Beban Global dan Kerentanan Pediatri

Malaria tetap menjadi salah satu penyakit infeksi paling merusak di dunia, dengan dampak yang secara tidak proporsional ditanggung oleh populasi anak. Anak-anak di bawah usia 5 tahun, terutama di Afrika Sub-Sahara, merupakan kelompok yang paling rentan. Penyakit ini bertanggung jawab atas sekitar 20% dari seluruh penyebab kematian pada kelompok usia ini di Afrika. 

Data global terbaru dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyoroti skala masalah ini: pada tahun 2020, diperkirakan terjadi 241 juta kasus malaria yang mengakibatkan 627.000 kematian di seluruh dunia, dengan anak-anak menjadi korban utama. Kerentanan ini disebabkan oleh sistem kekebalan tubuh yang belum berkembang sepenuhnya, yang membuat mereka lebih mungkin menderita penyakit parah dan komplikasi yang fatal dibandingkan orang dewasa. 

Dampak yang tidak proporsional ini menggarisbawahi urgensi untuk mengoptimalkan pendekatan diagnostik dan terapeutik yang dirancang khusus untuk pasien anak.

1.2 Peran Kritis Klinisi Lini Depan

Di negara endemik maupun non-endemik, diagnosis yang salah dan keterlambatan dalam memulai pengobatan merupakan penyebab umum kematian terkait malaria yang sebenarnya dapat dicegah. Bagi para pelancong, terutama anak-anak yang kembali dari daerah endemik, lebih dari 60% kasus malaria salah didiagnosis pada presentasi awal. 

Di Amerika Serikat, diperkirakan hingga 80% kematian terkait malaria dapat dicegah dan sering kali disebabkan oleh kemoprofilaksis yang tidak tepat, keterlambatan diagnosis, atau terapi yang tidak adekuat.

Kondisi ini menempatkan dokter umum sebagai simpul kritis dalam rantai kelangsungan hidup pasien. Tingkat kecurigaan klinis yang tinggi dan pengetahuan yang mutakhir mengenai tatalaksana malaria pada anak menjadi sangat esensial. Sebuah tantangan sistemik yang teridentifikasi di negara-negara non-endemik adalah kegagalan untuk secara rutin mengintegrasikan riwayat perjalanan ke dalam penilaian klinis anak dengan demam. 

Dalam dunia yang semakin terglobalisasi, penyakit tropis tidak lagi terbatas secara geografis. Oleh karena itu, anamnesis riwayat perjalanan yang cermat bukan lagi sekadar keahlian khusus kedokteran perjalanan, melainkan telah menjadi komponen fundamental dari praktik pediatri modern untuk setiap anak yang datang dengan keluhan demam.

1.3 Tinjauan Spesies Plasmodium dan Relevansi Klinis

Penyakit malaria pada manusia disebabkan oleh lima spesies protozoa dari genus Plasmodium. Meskipun Plasmodium falciparum secara historis dikenal sebagai penyebab penyakit paling parah dan mortalitas tertinggi , bukti-bukti terbaru secara tegas menunjukkan bahwa Plasmodium vivax juga merupakan penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas berat, terutama pada anak-anak di Asia dan Oseania. Pemahaman yang keliru mengenai P. vivax sebagai malaria "jinak" harus ditinggalkan.

Selain itu, biologi unik dari P. vivax dan P. ovale menghadirkan tantangan terapeutik yang berbeda. Kedua spesies ini dapat membentuk tahap laten di hati yang disebut hipnozoit. Hipnozoit ini dapat tetap dorman selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun setelah infeksi awal sebelum akhirnya aktif kembali dan menyebabkan episode malaria kambuh (relaps). 

Fakta ini mengimplikasikan bahwa tatalaksana untuk kedua spesies ini memerlukan terapi tambahan untuk eradikasi tahap hati, sebuah langkah yang tidak diperlukan untuk infeksi P. falciparum.

2. Presentasi Klinis dan Patofisiologi pada Anak

2.1 Siklus Hidup Plasmodium dan Korelasi Klinis

Pemahaman patofisiologi malaria dimulai dari siklus hidup parasit. Infeksi dimulai ketika nyamuk Anopheles betina menyuntikkan sporozoit ke dalam aliran darah manusia saat mengisap darah. Sporozoit dengan cepat bermigrasi ke hati dan menginvasi hepatosit, memulai tahap replikasi aseksual (tahap ekso-eritrositik). Setelah 1-2 minggu, hepatosit yang terinfeksi pecah dan melepaskan ribuan merozoit ke dalam sirkulasi darah.

Tahap eritrositik inilah yang menyebabkan manifestasi klinis malaria. Merozoit menginvasi sel darah merah, bereproduksi secara aseksual, dan akhirnya menyebabkan lisis sel darah merah, melepaskan lebih banyak merozoit untuk menginfeksi sel darah merah lainnya. Gejala khas malaria, terutama demam paroksismal yang terjadi secara periodik, berkorelasi langsung dengan pecahnya sel darah merah yang terinfeksi secara sinkron, yang memicu respons peradangan sistemik. 

Seperti yang telah disebutkan, pada infeksi P. vivax dan P. ovale, sebagian parasit dapat tetap dorman di hati sebagai hipnozoit, yang dapat menyebabkan relaps klinis berminggu-minggu hingga bertahun-tahun kemudian, bahkan setelah pengobatan yang berhasil untuk tahap darah.

Gambar 1. Intervensi pada siklus hidup parasite malaria

2.2 Mengenali Malaria Tanpa Komplikasi

Presentasi klinis malaria pada anak dapat sangat bervariasi, dipengaruhi oleh status imunitas, usia, dan spesies parasit yang menginfeksi.

Presentasi Klasik

Pada anak yang tidak memiliki imunitas (misalnya, pelancong dari daerah non-endemik), presentasi malaria sering kali klasik dan mudah dikenali. Gejala utamanya adalah demam tinggi yang dapat disertai dengan menggigil dan sakit kepala. Mialgia atau nyeri otot juga merupakan keluhan yang umum, terutama pada infeksi P. vivax.

Presentasi Subtil dan Atipikal

Pada anak dengan imunitas parsial (misalnya, yang tinggal di daerah endemik) atau pada bayi yang sangat muda, gejalanya bisa jauh lebih halus dan tidak spesifik. Demam mungkin tidak terlalu tinggi atau polanya tidak khas. Klinisi harus waspada terhadap tanda-tanda lain seperti nafsu makan yang buruk, muntah, prostrasi (kelemahan ekstrem hingga tidak mampu duduk atau berdiri), dan disforia (rewel atau gelisah). Pada infeksi kronis atau berulang, anemia dan hepatosplenomegali adalah temuan fisik yang umum.

2.3 Mengidentifikasi Malaria Berat: Kedaruratan Pediatri

Perkembangan malaria menjadi bentuk yang berat merupakan suatu kegawatdaruratan medis yang memerlukan tatalaksana segera dan agresif untuk mencegah kematian. Klinisi harus mampu mengenali tanda-tanda bahaya yang mengindikasikan malaria berat.

Kriteria WHO

WHO telah menetapkan kriteria klinis dan laboratorium yang jelas untuk mendefinisikan malaria berat. Tanda-tanda utama pada anak meliputi:

• Malaria Serebral: Ditandai dengan gangguan kesadaran (skor GCS < 11 pada anak >5 tahun, atau Blantyre Coma Scale < 3 pada anak <5 tahun), prostrasi, atau kejang berulang (dua atau lebih dalam 24 jam).

• Anemia Berat: Didefinisikan sebagai kadar hemoglobin < 5 g/dL atau hematokrit < 15% dengan adanya parasitemia. Anemia berat adalah manifestasi yang sangat dominan pada anak-anak kecil.

• Gawat Napas (Asidosis Metabolik): Pernapasan yang dalam dan cepat (pernapasan asidotik atau Kussmaul) adalah tanda klinis yang umum dan merupakan prediktor kuat mortalitas.

• Hipoglikemia: Kadar glukosa darah < 2.2 mmol/L (40 mg/dL) adalah komplikasi yang sering terjadi dan berbahaya, terutama pada anak-anak yang cadangan glikogennya terbatas.

• Kriteria Lainnya: Gagal ginjal akut (peningkatan kreatinin), ikterus (peningkatan bilirubin), perdarahan abnormal, syok (kolaps sirkulasi), dan hiperparasitemia (umumnya didefinisikan sebagai >5% sel darah merah terinfeksi pada individu non-imun).

2.4 Spesifisitas Spesies dalam Keparahan: Bahaya P. vivax

Pandangan bahwa P. vivax adalah infeksi "jinak" terbukti salah dan berbahaya. Sebuah studi prospektif yang signifikan di India menunjukkan bahwa pada kohort anak yang diteliti, infeksi tunggal P. vivax memiliki risiko lebih tinggi untuk berkembang menjadi penyakit berat (63.1%) dibandingkan dengan infeksi P. falciparum (42.7%).

Manifestasi klinis malaria berat pada anak bukanlah entitas penyakit yang statis, melainkan hasil interaksi dinamis antara tiga faktor utama: spesies parasit, usia anak, dan tingkat imunitas yang dimiliki. Interaksi ini menjelaskan spektrum presentasi yang sangat luas, mulai dari parasitemia asimtomatik hingga penyakit fulminan yang fatal. Misalnya, data menunjukkan presentasi yang berbeda antara anak non-imun dan anak dengan imunitas parsial , yang menyoroti sumbu imunitas. 

Data lain menunjukkan pola keparahan yang berbeda antara P. falciparum dan P. vivax , yang merupakan sumbu spesies. Terakhir, data menunjukkan gejala dominan yang berbeda pada kelompok usia yang berbeda, seperti anemia berat pada anak sangat muda dan predileksi spesies yang berbeda berdasarkan usia , yang merupakan sumbu usia.

Sintesis dari ketiga sumbu ini menunjukkan bahwa seorang klinisi tidak dapat menggunakan satu model mental tunggal untuk "malaria pediatri". Sebaliknya, mereka harus melakukan stratifikasi risiko berdasarkan pertanyaan-pertanyaan kunci: Apakah ini anak pelancong non-imun (kemungkinan besar presentasi klasik dan berisiko tinggi malaria falciparum berat)? Apakah ini anak berusia 2 tahun di daerah endemik (risiko tinggi anemia berat dari spesies mana pun)? Atau apakah ini anak yang lebih tua dengan imunitas parsial (mungkin memiliki gejala yang lebih halus)? Kerangka berpikir terintegrasi ini memungkinkan stratifikasi risiko yang lebih akurat dan manajemen antisipatif.

Studi yang sama juga menemukan bahwa fenotipe klinis malaria berat bervariasi berdasarkan usia. Pada anak di bawah 5 tahun, P. vivax lebih cenderung menyebabkan anemia berat, trombositopenia, dan disfungsi multiorgan. Sebaliknya, pada kelompok usia 5-10 tahun dalam kohort tersebut, P. falciparum lebih sering menyebabkan penyakit berat. 

Secara krusial, angka fatalitas kasus (case fatality rate) untuk malaria vivax berat sebanding dengan malaria falciparum berat (3.9% vs 3.2%) , menggarisbawahi bahwa P. vivax harus dianggap sebagai patogen yang berpotensi mematikan pada anak-anak.

3. Strategi Diagnostik untuk Malaria Pediatri

Diagnosis malaria yang akurat dan cepat sangat penting untuk tatalaksana yang efektif dan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas.

3.1 Standar Emas: Pemeriksaan Mikroskopis

Pemeriksaan mikroskopis langsung dari apus darah tepi yang diwarnai dengan Giemsa tetap menjadi standar referensi (gold standard) untuk diagnosis malaria. Pemeriksaan ini memiliki dua komponen:

• Apus Darah Tebal (Thick Smear): Digunakan untuk deteksi parasit yang sensitif. Tetesan darah yang lebih besar diperiksa, memungkinkan deteksi parasitemia tingkat rendah. Pertanyaan yang dijawab: "Apakah ada infeksi?".

• Apus Darah Tipis (Thin Smear): Digunakan untuk identifikasi spesies parasit berdasarkan morfologinya dan untuk kuantifikasi tingkat parasitemia (persentase sel darah merah yang terinfeksi). Pertanyaan yang dijawab: "Spesies apa dan seberapa parah infeksinya?".

Keterbatasan Kritis: Keterbatasan utama mikroskopi adalah ketergantungannya pada keahlian mikroskopis. Selain itu, satu hasil apus darah negatif

tidak cukup untuk menyingkirkan diagnosis malaria, terutama pada kasus dengan parasitemia rendah atau saat terjadi sekuestrasi parasit (di mana parasit P. falciparum menempel pada endotel vaskular dan tidak bersirkulasi di darah perifer). Jika kecurigaan klinis tetap tinggi, pemeriksaan apus darah serial setiap 12-24 jam selama 72 jam sangat dianjurkan.

3.2 Uji Diagnostik Cepat (RDT): Pedang Bermata Dua

Uji Diagnostik Cepat (Rapid Diagnostic Tests/RDTs) mendeteksi antigen spesifik parasit, seperti Histidine-Rich Protein 2 (HRP-2) yang spesifik untuk P. falciparum atau laktat dehidrogenase parasit (pLDH) yang dapat mendeteksi semua spesies Plasmodium. RDT merupakan alat vital di area di mana mikroskopi berkualitas tidak tersedia, karena memberikan hasil yang cepat dan mudah diinterpretasi.

Namun, kinerja RDT dapat sangat bervariasi:

• Kinerja Baik: Dalam beberapa konteks, seperti untuk malaria impor di Inggris, RDT menunjukkan sensitivitas yang sangat tinggi (100% untuk P. falciparum) dan nilai prediksi negatif (Negative Predictive Value/NPV) yang mendekati sempurna (99.8%). Ini menjadikannya alat yang sangat baik untuk menyingkirkan malaria falciparum pada pelancong.

• Kinerja Buruk: Sebaliknya, dalam konteks lain, seperti pada anak demam di Nigeria, sensitivitas RDT bisa sangat rendah (hanya 8.3%), terutama pada tingkat parasitemia rendah (<1000 parasit/µL) yang sering ditemukan pada anak kecil.

Penyebab ketidakakuratan RDT meliputi:

• Negatif Palsu: Disebabkan oleh parasitemia yang sangat rendah (di bawah ambang deteksi tes) , infeksi non-falciparum (RDT memiliki sensitivitas yang lebih rendah untuk
  P. vivax, P. ovale, dan P. malariae) , dan yang paling mengkhawatirkan, delesi gen
  pfhrp2/3 pada parasit P. falciparum, yang membuat parasit tersebut tidak terdeteksi oleh RDT berbasis HRP-2.

• Positif Palsu: Antigen HRP-2 dapat bertahan dalam sirkulasi selama beberapa minggu setelah pengobatan yang berhasil. Hal ini dapat menyebabkan hasil RDT positif palsu, yang mempersulit penilaian kegagalan pengobatan versus infeksi baru.

3.3 Temuan Laboratorium Pendukung dan Paradoks Kebijakan "Test and Treat"

Trombositopenia adalah temuan laboratorium yang sangat umum pada malaria, terjadi pada 60-70% kasus, dan kehadirannya dapat meningkatkan nilai prediksi positif dari RDT yang positif. Anemia juga sangat lazim, terutama pada anak-anak.

Kebijakan WHO "Test and Treat" secara kuat menganjurkan konfirmasi parasitologis sebelum memberikan pengobatan untuk mengurangi peresepan berlebihan terapi kombinasi berbasis artemisinin (ACT) dan meningkatkan manajemen demam non-malaria. Namun, data mengungkapkan sebuah paradoks klinis yang signifikan. 

Alat diagnostik utama yang digunakan untuk kebijakan ini, yaitu RDT, memiliki keterbatasan kinerja yang serius pada populasi pediatri kunci, seperti anak-anak sangat muda dengan parasitemia rendah. Ini menciptakan dilema di mana kepatuhan yang kaku terhadap hasil RDT negatif dapat menyebabkan penundaan pengobatan yang menyelamatkan jiwa pada anak yang benar-benar menderita malaria. 

Bukti menunjukkan bahwa bahkan ketika tes dilakukan, klinisi sering kali tidak mempercayai hasil negatif dan tetap memberikan pengobatan , dan praktik diagnosis berlebih serta pengobatan berlebih tetap marak.

Oleh karena itu, rekomendasi klinis harus menyeimbangkan prinsip kebijakan dengan realitas di lapangan. Prinsip "Test and Treat" harus didukung, tetapi dengan kualifikasi penting: hasil tes harus diintegrasikan dengan kecurigaan klinis, usia pasien, dan epidemiologi lokal. Hasil RDT negatif pada anak yang sakit parah dari daerah endemik tidak boleh menjadi satu-satunya dasar untuk menahan pengobatan. Penilaian klinis tetap menjadi yang utama.

4. Tatalaksana Malaria Tanpa Komplikasi pada Anak

4.1 Landasan Terapi: Terapi Kombinasi Berbasis Artemisinin (ACT)

ACT adalah terapi pilihan utama yang direkomendasikan oleh WHO untuk malaria falciparum tanpa komplikasi. Rasional di balik terapi kombinasi ini sangat kuat: komponen artemisinin bekerja sangat cepat untuk mengurangi sebagian besar massa parasit dalam tubuh (parasite reduction ratio ~10,000 kali lipat per siklus) , sementara obat mitra yang bekerja lebih lama (memiliki waktu paruh lebih panjang) membersihkan sisa parasit yang ada. Strategi ini tidak hanya meningkatkan angka kesembuhan tetapi juga secara signifikan mengurangi tekanan seleksi untuk munculnya resistensi obat.

4.2 Rejimen ACT Lini Pertama yang Direkomendasikan WHO

Beberapa rejimen ACT telah terbukti efektif dan aman untuk digunakan pada anak-anak. Pilihan rejimen sering kali bergantung pada pola resistensi obat lokal, ketersediaan, dan kebijakan nasional.

• Artemether-Lumefantrine (AL): Ini adalah ACT yang paling banyak diadopsi di Afrika. AL menunjukkan tingkat kesembuhan yang sangat baik (>90%) dan memiliki profil keamanan yang terbukti. Keunggulan utamanya adalah ketersediaan dalam bentuk sediaan tablet dispersibel (larut dalam air) khusus untuk anak, yang secara signifikan meningkatkan kepatuhan dan kemudahan pemberian.

• Artesunate-Amodiaquine (AS-AQ): Juga merupakan kombinasi yang sangat efektif. Namun, efikasinya dapat terganggu di daerah dengan tingkat resistensi yang tinggi terhadap amodiaquine. Sediaan kombinasi dosis tetap (fixed-dose combination) tersedia dan umumnya dapat ditoleransi dengan baik, meskipun ada beberapa kekhawatiran mengenai risiko neutropenia dengan penggunaan berulang.

• Dihydroartemisinin-Piperaquine (DHA-PQ): Kombinasi ini sangat efektif dengan profil keamanan yang sangat baik. Keuntungan utamanya adalah waktu paruh piperaquine yang panjang, yang memberikan efek profilaksis pasca-pengobatan yang lebih lama. Ini berarti DHA-PQ dapat secara signifikan mengurangi risiko infeksi berulang dalam beberapa minggu setelah pengobatan, dibandingkan dengan AL.

• Artesunate-Pyronaridine (ASPY): Merupakan salah satu ACT terbaru yang secara resmi direkomendasikan oleh WHO pada tahun 2022. ASPY adalah pilihan yang aman dan efektif untuk anak dengan berat badan ≥5 kg. Namun, obat ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit hati yang sudah ada sebelumnya karena potensi peningkatan transaminase hati, dan memerlukan farmakovigilans yang kuat saat diperkenalkan.

4.3 Pentingnya Formulasi Pediatri

Pemberian obat pada anak kecil sering kali menjadi tantangan. Ketersediaan formulasi yang ramah anak, seperti tablet dispersibel yang memiliki rasa yang lebih dapat diterima, merupakan kemajuan besar dalam tatalaksana malaria pediatri. Studi telah menunjukkan bahwa formulasi pediatri ini memiliki efikasi yang sebanding dengan tablet dewasa yang dihancurkan, tetapi dikaitkan dengan lebih sedikit efek samping terkait obat, terutama muntah. 

Mengurangi muntah tidak hanya meningkatkan kenyamanan pasien tetapi juga memastikan dosis obat yang adekuat terserap, yang pada akhirnya meningkatkan keberhasilan terapi.

4.4 Tatalaksana Malaria P. vivax/ovale/malariae Tanpa Komplikasi

• Untuk infeksi yang disebabkan oleh spesies selain P. falciparum di daerah di mana resistensi klorokuin belum dilaporkan, klorokuin masih menjadi pengobatan yang efektif untuk tahap akut (eritrositik).

• Namun, untuk infeksi P. vivax yang resisten terhadap klorokuin (umum di Papua Nugini, Indonesia, dan beberapa bagian Asia Tenggara), rejimen ACT (seperti AL atau DHA-PQ) harus digunakan sebagai pengobatan lini pertama.

• Poin Krusial: Untuk infeksi P. vivax dan P. ovale, pengobatan tahap akut harus selalu diikuti dengan terapi penyembuhan radikal (radical cure) untuk memberantas hipnozoit di hati. Tanpa langkah ini, pasien akan mengalami relaps. Tatalaksana ini akan dibahas secara rinci di Bagian 6.4.

5. Tatalaksana Malaria Berat pada Anak

5.1 Resusitasi dan Stabilisasi Awal (Satu Jam Pertama)

Malaria berat adalah keadaan darurat medis. Tatalaksana harus mengikuti pendekatan terstruktur seperti Advanced Paediatric Life Support (APLS), dengan memprioritaskan jalan napas (Airway), pernapasan (Breathing), dan sirkulasi (Circulation).

• Intervensi Darurat: Langkah-langkah awal meliputi: mengamankan jalan napas, memberikan oksigen aliran tinggi, memasang akses intravena (IV), dan segera memeriksa kadar glukosa darah. Jika terjadi hipoglikemia, segera koreksi dengan bolus dekstrosa IV (misalnya, 5 ml/kg dekstrosa 10%). Kejang harus ditangani dengan cepat menggunakan benzodiazepin IV.

• Manajemen Cairan: Ini adalah poin yang memerlukan kehati-hatian klinis yang tinggi. Meskipun hipovolemia dapat terjadi, bukti dari studi besar di Afrika (studi FEAST) menunjukkan bahwa resusitasi cairan dengan bolus agresif dikaitkan dengan peningkatan mortalitas pada anak-anak dengan penyakit demam berat. Mekanisme yang diduga adalah perburukan edema serebral atau hemodilusi yang mengurangi pengiriman oksigen. Oleh karena itu, resusitasi cairan harus dilakukan dengan sangat hati-hati dan dipantau secara ketat.

5.2 Antimalaria Pilihan: Artesunat Intravena

• Keunggulan Dibandingkan Kina: Artesunat intravena (IV) adalah terapi pilihan yang tidak terbantahkan untuk malaria berat pada orang dewasa dan anak-anak. Uji klinis acak terkontrol besar (seperti studi AQUAMAT) secara konklusif menunjukkan bahwa artesunat secara signifikan mengurangi mortalitas sebesar 22.5% pada anak-anak dibandingkan dengan kina. Artesunat juga memiliki profil keamanan yang lebih baik, dengan risiko hipoglikemia dan komplikasi neurologis yang lebih rendah, serta lebih mudah diberikan (tidak memerlukan pemantauan EKG atau infus lambat).

• Mekanisme dan Efikasi: Artesunat menghasilkan pembersihan parasit yang sangat cepat. Sebagian besar pasien mencapai parasitemia <1% dalam waktu 24-48 jam setelah dosis awal, yang secara dramatis mengurangi beban penyakit dan mencegah perkembangan komplikasi lebih lanjut.

5.3 Perawatan Suportif Komprehensif

Tatalaksana malaria berat tidak hanya berfokus pada pemberian antimalaria, tetapi juga pada manajemen komplikasi yang menyertainya.

• Anemia Berat: Transfusi darah diindikasikan untuk anemia yang mengancam jiwa, biasanya didefinisikan sebagai Hb < 4 g/dL, atau Hb 4-6 g/dL yang disertai dengan gawat napas atau gangguan sirkulasi.

• Kejang: Tangani kejang aktif dengan cepat. Penggunaan antikonvulsan profilaksis (untuk mencegah kejang) tidak direkomendasikan karena tidak terbukti bermanfaat dan dapat menyebabkan efek samping.

• Demam: Hipertermia harus dikelola dengan antipiretik (misalnya, parasetamol, ibuprofen) untuk mengurangi kebutuhan metabolik tubuh dan menurunkan risiko kejang.

• Infeksi Bakteri Sekunder: Klinisi harus memiliki tingkat kecurigaan yang tinggi terhadap sepsis bakteri yang terjadi bersamaan, karena ini adalah komplikasi yang umum dan secara signifikan meningkatkan mortalitas. Pemberian antibiotik spektrum luas empiris (misalnya, sefalosporin generasi ketiga seperti ceftriaxone) sering kali diindikasikan, terutama pada pasien dengan syok atau penurunan kesadaran yang dalam.

5.4 Pemantauan dan Transisi ke Terapi Oral

Pasien dengan malaria berat memerlukan pemantauan intensif di unit perawatan tingkat tinggi. Tanda-tanda vital, tingkat kesadaran (menggunakan GCS atau Blantyre Coma Scale), kadar glukosa darah, dan tingkat parasitemia (setiap hari) harus dipantau secara ketat.

Pemberian artesunat parenteral harus dilanjutkan selama minimal 24 jam. Setelah pasien menunjukkan perbaikan klinis, mampu menelan obat per oral, dan tidak ada lagi kriteria malaria berat, terapi harus dialihkan ke rejimen ACT oral lengkap selama 3 hari untuk menyelesaikan pengobatan dan mencegah rekurensi.

6. Dosis Obat Malaria pada Anak: Panduan Praktis

6.1 Prinsip Dosis Pediatri: Lebih dari Sekadar Pita Berat Badan

Prinsip fundamental dalam farmakologi pediatri adalah bahwa anak-anak bukanlah "orang dewasa kecil". Perbedaan dalam farmakokinetik—termasuk komposisi tubuh (rasio air dan lemak yang berbeda), metabolisme hati yang belum matang, dan fungsi ginjal—menyebabkan dosis standar berbasis mg/kg dapat menghasilkan paparan obat yang subterapeutik pada anak kecil.

Populasi yang berisiko paling tinggi untuk mendapatkan dosis yang kurang (under-dosing) adalah bayi dengan berat badan <5 kg dan anak-anak dengan gizi buruk (wasting). Meskipun WHO saat ini belum merekomendasikan modifikasi dosis standar untuk kelompok-kelompok ini karena data yang masih terbatas, pedoman menyarankan pemantauan ketat terhadap respons pengobatan pada populasi rentan ini.

6.2 Dosis untuk Malaria Tanpa Komplikasi

Tabel berikut memberikan panduan dosis praktis untuk ACT lini pertama yang paling umum digunakan pada anak-anak, berdasarkan pita berat badan yang direkomendasikan oleh WHO.

6.3 Dosis untuk Malaria Berat: Kontroversi Dosis Artesunat

Dosis artesunat parenteral untuk anak kecil telah menjadi subjek perdebatan ilmiah, yang penting untuk dipahami oleh klinisi.

6.4 Dosis untuk Penyembuhan Radikal (P. vivax/ovale)

Pemberantasan hipnozoit di hati sangat penting untuk mencegah relaps.

7. Tantangan yang Muncul dan Arah Masa Depan

7.1 Ancaman Global Resistensi Obat Antimalaria

Ancaman terbesar bagi keberhasilan pengendalian malaria saat ini adalah munculnya resistensi obat. Resistensi terhadap artemisinin, yang ditandai dengan keterlambatan pembersihan parasit (delayed parasite clearance), telah dilaporkan secara luas di Asia Tenggara dan baru-baru ini dikonfirmasi di beberapa lokasi di Afrika. 

Lebih mengkhawatirkan lagi adalah munculnya resistensi terhadap obat-obat mitra dalam rejimen ACT. Penggunaan ACT yang berbeda secara berurutan di suatu wilayah dapat secara tidak sengaja memilih polimorfisme genetik yang berbeda yang menyebabkan resistensi, yang semakin memperumit masalah.

7.2 Hemolisis Tertunda Pasca-Artesunat (PADH)

PADH adalah komplikasi iatrogenik yang penting untuk dikenali. Ini adalah anemia hemolitik non-imun yang terjadi 1-4 minggu setelah pengobatan dengan artesunat IV. Mekanismenya unik: artesunat merusak parasit di dalam sel darah merah, tetapi tidak semua sel darah merah ini lisis. 

Sebagian sel darah merah yang "terluka" ini kemudian dibersihkan dari sirkulasi oleh limpa beberapa minggu kemudian, menyebabkan episode hemolisis yang tertunda. Insidennya diperkirakan antara 3-13% dan lebih tinggi pada pasien dengan parasitemia awal yang tinggi. Implikasi klinisnya jelas: pasien yang menerima artesunat IV untuk malaria berat harus dipantau kadar hemoglobinnya setiap minggu selama 4 minggu setelah pengobatan untuk mendeteksi PADH secara dini.

7.3 Batasan Baru dalam Pencegahan

Lanskap pencegahan malaria sedang berkembang pesat melampaui kelambu berinsektisida.

• Kemoprofilaksis: Keberhasilan dan perluasan program Kemoprofilaksis Malaria Musiman (Seasonal Malaria Chemoprevention/SMC) dan pengenalan Kemoprofilaksis Malaria Perenial (Perennial Malaria Chemoprevention/PMC) untuk anak-anak berisiko tinggi telah terbukti secara signifikan mengurangi beban penyakit di banyak daerah.

• Vaksin: Pengenalan dua vaksin malaria, RTS,S/AS01 dan R21/Matrix-M, menandai era baru dalam pencegahan. Vaksin-vaksin ini, meskipun tidak memberikan perlindungan lengkap, merupakan alat komplementer yang berharga. Ketika digunakan bersama dengan intervensi lain seperti SMC, vaksin ini memiliki potensi untuk mengurangi beban malaria secara substansial.

8. Kesimpulan: Pesan Kunci untuk Dokter Umum

Tatalaksana malaria pada anak memerlukan pendekatan yang waspada, berbasis bukti, dan disesuaikan dengan kondisi pasien. Berikut adalah poin-poin kunci yang paling penting untuk praktik klinis sehari-hari:

• Pertahankan tingkat kecurigaan yang tinggi terhadap malaria pada setiap anak dengan demam yang memiliki riwayat paparan yang relevan (riwayat perjalanan atau tinggal di daerah endemik). Ingatlah bahwa presentasi klinis bisa atipikal, terutama pada anak kecil.

• Lakukan konfirmasi dengan tes parasitologis, tetapi interpretasikan hasilnya dalam konteks klinis. Hasil RDT negatif tidak menyingkirkan diagnosis malaria pada anak yang sakit parah.

• Obati malaria falciparum tanpa komplikasi dengan segera menggunakan ACT yang direkomendasikan WHO. Gunakan dosis berbasis berat badan yang benar dan manfaatkan formulasi pediatri jika tersedia untuk meningkatkan kepatuhan.

• Kenali tanda-tanda malaria berat sesegera mungkin dan tangani sebagai keadaan darurat medis. Mulai terapi artesunat IV tanpa penundaan.

• Jangan lupakan terapi penyembuhan radikal dengan primakuin untuk P. vivax dan P. ovale setelah memastikan status G6PD pasien aman.

• Pantau komplikasi dari penyakit itu sendiri (misalnya, hipoglikemia, kejang, anemia) dan dari pengobatannya (misalnya, PADH setelah terapi artesunat).

Referensi

1. Diagnosis and Treatment of Malaria in Children | Clinical Infectious Diseases | Oxford Academic, accessed July 23, 2025, https://academic.oup.com/cid/article/37/10/1340/451166

2. Recent Advances in the Treatment of Malaria - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11597227/

3. Malaria Diagnosis at the Pediatric Emergency Unit of a Teaching Hospital in Makurdi, North Central Nigeria, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11217796/

4. Malaria: Prevention, Diagnosis, and Treatment - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36126008/

5. Malaria - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed July 23, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551711/

6. Malaria in Children - PMC - PubMed Central, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5733786/

7. Exploring adjunctive therapies for cerebral malaria - Frontiers, accessed July 23, 2025, https://www.frontiersin.org/journals/cellular-and-infection-microbiology/articles/10.3389/fcimb.2024.1347486/full

8. Treatment and prevention of malaria in children - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32946831/

9. Clinical Features of Children Hospitalized with Malaria—A Study ..., accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2963956/

10. Malaria in Children - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6051527/

11. Diagnosis and treatment of malaria in children - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14583868/

12. Clinical and Biological Characteristics of Severe Malaria in Children under 5 Years Old in Benin - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37771844/

13. Management of severe malaria in children: proposed guidelines for the United Kingdom - PMC - PubMed Central, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1183138/

14. The Clinical Profile of Severe Pediatric Malaria in an Area Targeted for Routine RTS,S/AS01 Malaria Vaccination in Western Kenya, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7353324/

15. Clinical features and outcome of severe malaria in Gambian children - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8527547/

16. Rapid diagnostic tests compared with malaria microscopy for guiding outpatient treatment of febrile illness in Tanzania: randomised trial - PubMed Central, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1804187/

17. A Diagnostic Accuracy Study to Evaluate Standard Rapid Diagnostic ..., accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10231394/

18. WHO Malaria Guidelines: Treatment of Malaria, accessed July 23, 2025, https://endmalaria.org/sites/default/files/WHO%20-%20Malaria%20Guidelines%2CTreatment%20of%20Malaria.pdf

19. Uncomplicated malaria in children: The place of rapid diagnostic test ..., accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4382610/

20. Comparative Evaluation of Microscopy, Rapid Diagnostic Tests, and Polymerase Chain Reaction (PCR) for Malaria Diagnosis in Nigerian Children - PubMed Central, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11646358/

21. Quality of clinical management of children diagnosed with malaria: A cross-sectional assessment in 9 sub-Saharan African countries between 2007–2018 - PubMed Central, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7489507/

22. Malaria Diagnosis at the Pediatric Emergency Unit of a Teaching Hospital in Makurdi, North Central Nigeria - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38957335/

23. Treating uncomplicated malaria in children: comparing artemisinin ..., accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3101291/

24. Treating uncomplicated malaria in children: comparing artemisinin-based combination therapies - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20844433/

25. Therapy of uncomplicated malaria in children: a review of treatment principles, essential drugs and current recommendations - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18657092/

26. Artemisinin-Based Combination Treatment of Falciparum Malaria - NCBI, accessed July 23, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1713/

27. Artemisinin-based combination therapies: a vital tool in efforts to eliminate malaria - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2901398/

28. Artemisinin resistance and artemisinin-based combination therapy efficacy (December 2018) - World Health Organization (WHO), accessed July 23, 2025, https://www.who.int/docs/default-source/documents/publications/gmp/who-cds-gmp-2018-26-eng.pdf

29. Artemether-lumefantrine: an oral antimalarial for uncomplicated malaria in children - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19681693/

30. Paediatric formulations of artemisinin-based combination therapies for treating uncomplicated malaria in children - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33289099/

31. A head-to-head comparison of four artemisinin-based combinations for treating uncomplicated malaria in African children: a randomized trial - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22087077/

32. Recent updates in the WHO guidelines for malaria case management - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11757681/

33. Treatment of Uncomplicated Malaria | Malaria | CDC, accessed July 23, 2025, https://www.cdc.gov/malaria/hcp/clinical-guidance/treatment-uncomplicated.html

34. Malaria in Children - PMC - PubMed Central, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3507524/

35. Artesunate treatment of severe pediatric malaria: A review of ..., accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4644001/

36. Safety and Effectiveness of Intravenous Artesunate for Treatment of ..., accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10959111/

37. Safety and Effectiveness of Intravenous Artesunate for Treatment of Severe Malaria in the United States-April 2019 Through December 2020 - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34314501/

38. Chloroquine Is Grossly Under Dosed in Young Children with Malaria ..., accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3900653/

39. Characterisation of populations at risk of sub-optimal dosing of artemisinin-based combination therapy in Africa - Research journals, accessed July 23, 2025, https://journals.plos.org/globalpublichealth/article/file?id=10.1371/journal.pgph.0002059&type=printable

40. Archive ouverte UNIGE Characterisation of populations at risk of sub-optimal dosing of artemisinin- based combination therapy in, accessed July 23, 2025, https://access.archive-ouverte.unige.ch/access/metadata/9f6dbe61-5477-44c3-bfba-f2b7fc44cbed/download

41. Evidence Based Optimal Dosing of Intravenous Artesunate in Children with Severe Falciparum Malaria - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37666798/

42. Effect of Body Weight and Age on the Pharmacokinetics of Dihydroartemisinin: Food and Drug Administration Basis for Dose Determination of Artesunate for Injection in Pediatric Patients With Severe Malaria - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33605994/

43. Comparative impacts over 5 years of artemisinin-based combination therapies on Plasmodium falciparum polymorphisms that modulate drug sensitivity in Ugandan children - PubMed, accessed July 23, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24610872/

44. Characterisation of populations at risk of sub-optimal dosing of artemisinin-based combination therapy in Africa | PLOS Global Public Health, accessed July 23, 2025, https://journals.plos.org/globalpublichealth/article?id=10.1371/journal.pgph.0002059

45. Malaria Prevention in Children: An Update - PMC, accessed July 23, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10932812/