Algoritma Diagnosis dan Terapi Fetal Distres (NRFS) dan Ketuban Pecah Dini (KPD) untuk Dokter Umum di Layanan Primer

Pendahuluan

Status janin non-reassuring (Non-Reassuring Fetal Status/NRFS), yang sebelumnya sering disebut sebagai gawat janin (fetal distress), dan Ketuban Pecah Dini (KPD), baik pada kehamilan aterm (PROM) maupun preterm (PPROM), merupakan kondisi kegawatdaruratan obstetri yang memerlukan identifikasi dan penanganan cepat. 

Keterlambatan diagnosis dan rujukan dapat meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas maternal maupun perinatal secara signifikan. Dokter Umum (DU) yang bertugas di fasilitas layanan primer (Puskesmas atau praktik mandiri) seringkali menjadi garda terdepan dan titik kontak pertama bagi ibu hamil dengan kondisi ini. Oleh karena itu, pemahaman mengenai algoritma diagnosis dan langkah awal penanganan menjadi sangat krusial.

Artikel ilmiah populer ini bertujuan menyajikan panduan diagnosis praktis yang berbasis bukti dari literatur ilmiah terindeks PubMed, yang dirancang khusus untuk Dokter Umum (usia 25-35 tahun). Fokus utama adalah pada pengenalan tanda dan gejala NRFS dan KPD, langkah evaluasi awal yang dapat dilakukan di layanan primer, serta kriteria rujukan yang jelas ke dokter spesialis Obstetri dan Ginekologi (Obgyn). 

Pembahasan akan menekankan pada aspek diagnosis dan stabilisasi awal yang relevan bagi DU, bukan pada terapi definitif yang menjadi kewenangan spesialis. Dengan panduan ini, diharapkan DU dapat lebih percaya diri dan sigap dalam menghadapi kasus kecurigaan NRFS dan KPD, menjembatani kesenjangan informasi, serta berkontribusi dalam memperbaiki luaran maternal dan perinatal melalui sistem rujukan yang efektif.

Bagian 1: Mengenali Status Janin Non-Reassuring (NRFS): Panduan untuk Dokter Umum

Definisi dan Terminologi

Istilah "gawat janin" atau "fetal distress" kini mulai ditinggalkan dan digantikan dengan "Status Janin Non-Reassuring" (NRFS). Perubahan terminologi ini penting karena NRFS lebih akurat mendeskripsikan adanya kecurigaan kondisi janin yang tidak baik (umumnya terkait potensi hipoksia atau asidemia akibat oksigenasi inadekuat) berdasarkan interpretasi temuan klinis, terutama pemantauan denyut jantung janin (DJJ). 

Istilah "fetal distress" menyiratkan diagnosis definitif hipoksia/asidemia, yang seringkali sulit dipastikan hanya berdasarkan pemantauan eksternal dan memiliki variabilitas interpretasi yang tinggi. NRFS bukanlah diagnosis akhir atau kejadian adversa itu sendiri, melainkan sebuah indikator klinis yang menandakan adanya kondisi mendasar yang mungkin mengganggu oksigenasi janin dan memerlukan evaluasi serta tindakan segera. 

Penggunaan istilah NRFS memberdayakan DU untuk bertindak berdasarkan kecurigaan klinis secara preventif, tanpa harus menunggu konfirmasi diagnosis definitif hipoksia.

Patofisiologi Singkat

Oksigenasi janin sangat bergantung pada oksigenasi ibu dan fungsi perfusi plasenta. Gangguan pada salah satu komponen ini dapat menyebabkan hipoksia janin. Janin memiliki mekanisme kompensasi terhadap hipoksia transien, seperti penurunan DJJ, penghentian aktivitas non-esensial (misalnya gerakan tubuh kasar), dan redistribusi aliran darah untuk memprioritaskan organ vital (jantung, otak, adrenal). Namun, jika hipoksia berlangsung lama dan tidak teratasi, mekanisme kompensasi ini akan gagal, menyebabkan asidosis metabolik, kerusakan sel dan jaringan, kegagalan organ, hingga kematian janin.

Metode Diagnosis Relevan untuk Dokter Umum

1. Penilaian Gerakan Janin oleh Ibu:

• Persepsi ibu terhadap gerakan janinnya merupakan salah satu indikator awal kesejahteraan janin yang paling mudah diakses. Gerakan janin yang aktif (tendangan, putaran, menggeliat) mencerminkan integritas sistem saraf pusat dan muskuloskeletal janin.

• Setiap laporan ibu mengenai penurunan signifikan atau perubahan mendadak dari pola gerakan janin yang biasa dirasakan harus dianggap sebagai tanda peringatan potensial dan ditanggapi serius. Edukasi ibu untuk mengenali pola gerakan normal janinnya sangat penting.

• Perlu dipahami bahwa persepsi gerakan dipengaruhi oleh aktivitas ibu (lebih terasa saat berbaring), fokus perhatian ibu, dan siklus tidur-bangun janin (periode tidur normal 20-40 menit, jarang melebihi 90 menit, di mana gerakan minimal atau tidak ada). Korelasi antara persepsi ibu dan gerakan aktual pada USG bervariasi. Meskipun penurunan gerakan bisa berkorelasi dengan asidosis janin , penilaian subjektif ibu belum menjadi ukuran objektif tunggal.

• Tindakan GP: Lakukan anamnesis cermat mengenai pola gerakan janin, frekuensi, intensitas, dan kapan perubahan dirasakan. Jika terdapat keluhan penurunan gerakan janin, segera lakukan evaluasi objektif lebih lanjut, minimal dengan auskultasi DJJ atau idealnya dengan Kardiotokografi (CTG) jika tersedia, atau segera rujuk ke fasilitas yang memiliki CTG. Keluhan ini merupakan alarm awal yang tidak boleh diabaikan.

2. Interpretasi Dasar Kardiotokografi (CTG):

• CTG memantau DJJ dan aktivitas uterus secara simultan untuk mendeteksi pola DJJ abnormal yang mungkin berhubungan dengan gangguan oksigenasi janin. Jika tersedia di layanan primer, pemahaman interpretasi dasar CTG sangat membantu.

• Parameter Kunci untuk Interpretasi Dasar:

• Baseline DJJ: Rata-rata DJJ dalam 10 menit, di luar akselerasi/deselerasi. Normal: 110-160 denyut per menit (dpm). Takikardia (>160 dpm) atau Bradikardia (<110 dpm) yang persisten (>10 menit) dapat menjadi tanda NRFS.

• Variabilitas: Fluktuasi irama DJJ dari garis baseline, diukur sebagai amplitudo dalam 1 menit. Variabilitas moderat (6-25 dpm) adalah tanda paling menenangkan, menunjukkan fungsi neurologis otonom yang baik dan secara reliabel menyingkirkan adanya hipoksia/asidosis janin yang signifikan saat itu. Variabilitas minimal (<5 dpm) atau absen (tidak terdeteksi) merupakan temuan yang memerlukan kewaspadaan tinggi.

• Akselerasi: Peningkatan DJJ ≥15 dpm di atas baseline, berlangsung ≥15 detik. Biasanya menyertai gerakan janin. Adanya akselerasi bersifat menenangkan (reassuring). Tidak adanya akselerasi tidak selalu berarti patologis, bisa terjadi saat janin tidur.

• Deselerasi: Penurunan DJJ sementara di bawah baseline. Jenis yang perlu diwaspadai:

• Deselerasi Lambat (Late Deceleration): Penurunan DJJ gradual (onset ke nadir ≥30 detik), dimulai setelah puncak kontraksi, dan nadir terjadi setelah puncak kontraksi. Mencerminkan insufisiensi uteroplasenta. Deselerasi lambat yang berulang (terjadi pada ≥50% kontraksi dalam 20 menit) adalah tanda bahaya, terutama jika disertai variabilitas minimal/absen (termasuk Kategori III).

Gambar 1. Deselerasi lambat

• Deselerasi Variabel (Variable Deceleration): Penurunan DJJ abrupt (onset ke nadir <30 detik), ≥15 dpm, berlangsung ≥15 detik tapi <2 menit. Bentuknya bervariasi (U, V, W). Umumnya disebabkan kompresi tali pusat. Deselerasi variabel yang berulang, terutama jika dalam atau lambat kembali ke baseline, atau disertai variabilitas minimal/absen, juga merupakan tanda bahaya (termasuk Kategori III jika variabilitas absen).

Gambar 2. Deselerasi variabel

• Deselerasi Berkepanjangan (Prolonged Deceleration): Penurunan DJJ ≥15 dpm di bawah baseline, berlangsung ≥2 menit tetapi <10 menit. Jika berlangsung >3 menit dianggap signifikan.

• Klasifikasi NICHD 3-Tier (Ringkasan Praktis): Sistem ini membantu triase:

• Kategori I (Normal): Baseline 110-160 dpm, variabilitas moderat, tidak ada deselerasi lambat atau variabel, akselerasi bisa ada atau tidak. Tindakan: Lanjutkan pemantauan rutin. Sangat menenangkan.

• Kategori II (Indeterminate): Semua pola yang tidak termasuk Kategori I atau III. Contoh: bradikardia/takikardia dengan variabilitas tidak absen, variabilitas minimal, variabilitas absen tanpa deselerasi berulang, variabilitas marked (>25 dpm), tidak ada akselerasi setelah stimulasi, deselerasi variabel/lambat yang periodik/berulang dengan variabilitas minimal atau moderat, deselerasi berkepanjangan >2 menit tapi <10 menit. Tindakan: Memerlukan evaluasi lebih lanjut, identifikasi penyebab, pertimbangkan tindakan resusitasi intrauterin, dan konsultasi/rujuk ke spesialis.

• Kategori III (Abnormal/NRFS): Variabilitas baseline absen DAN salah satu dari berikut: deselerasi lambat berulang, deselerasi variabel berulang, bradikardia (<110 dpm). ATAU Pola Sinusoidal. Tindakan: Kondisi darurat! Lakukan resusitasi intrauterin segera sambil mempersiapkan persalinan darurat atau rujukan darurat ke RS.

3. Auskultasi Intermiten (AI):

• Jika CTG tidak tersedia, AI dapat digunakan, terutama pada kehamilan risiko rendah. DJJ dihitung sebelum, selama, dan setelah kontraksi. Tanda abnormal yang perlu diwaspadai: baseline DJJ <110 atau >160 dpm, adanya deselerasi (terutama yang lama atau berulang setelah kontraksi), atau takipnea uterus (>5 kontraksi dalam 10 menit).

Faktor Risiko NRFS

Identifikasi faktor risiko saat ANC membantu meningkatkan kewaspadaan:

• Maternal: Penyakit jantung, anemia berat, diabetes mellitus (terutama yang tidak terkontrol), hipertensi kronik/preeklampsia, infeksi sistemik berat, penyakit paru kronik.

• Utero-plasental: Solusio plasenta, plasenta previa dengan perdarahan, insufisiensi plasenta kronik (sering terkait IUGR).

• Janin: Anemia janin, aritmia janin, infeksi janin, IUGR.

• Terkait Persalinan: KPD (terutama PPROM), kompresi tali pusat (prolaps, lilitan), presentasi abnormal, persalinan lama, hiperstimulasi uterus (akibat induksi/augmentasi), cairan ketuban bercampur mekonium (MSAF).

Tabel 1: Ringkasan Interpretasi Dasar CTG untuk NRFS

Bagian 2: Diagnosis Ketuban Pecah Dini (KPD): Aterm dan Preterm

Definisi dan Klasifikasi

KPD, atau dalam terminologi internasional disebut Prelabor Rupture of Membranes (PROM), didefinisikan sebagai pecahnya selaput ketuban (amnion dan korion) sebelum dimulainya proses persalinan (kontraksi uterus yang teratur dan menyebabkan dilatasi serviks). Klasifikasi KPD sangat penting karena menentukan manajemen dan prognosis, terutama berdasarkan usia kehamilan (UK) saat kejadian:

• KPD Aterm (Term PROM/TPROM): KPD yang terjadi pada usia kehamilan ≥ 37 minggu. Ini merupakan jenis KPD yang paling sering, terjadi pada sekitar 8-10% kehamilan. Risiko utama adalah infeksi intrauterin jika persalinan tidak segera terjadi.

• KPD Preterm (Preterm PROM/PPROM): KPD yang terjadi pada usia kehamilan < 37 minggu. Meskipun insidensinya lebih rendah (sekitar 3% dari seluruh kehamilan ), PPROM merupakan penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas perinatal karena berhubungan dengan sekitar 30-40% dari seluruh kelahiran preterm. Manajemen PPROM lebih kompleks karena harus menyeimbangkan risiko infeksi dengan risiko komplikasi akibat prematuritas (seperti sindrom distres pernapasan, perdarahan intraventrikular, sepsis neonatorum).

• KPD Previable (Previable PROM): KPD yang terjadi sebelum janin mencapai usia viabilitas (batas usia janin dapat bertahan hidup di luar kandungan), yang umumnya dianggap sebelum 24 minggu. Kondisi ini memiliki prognosis yang lebih buruk dan pilihan manajemen yang berbeda, seringkali melibatkan konseling mendalam mengenai ekspektatif versus terminasi.

Pembedaan antara PROM dan PPROM berdasarkan usia kehamilan <37 minggu adalah langkah pertama yang krusial bagi DU, karena implikasi rujukan dan penatalaksanaannya sangat berbeda.

Langkah Diagnosis di Layanan Primer

Diagnosis KPD di layanan primer sangat bergantung pada kombinasi anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat, didukung oleh tes sederhana.

1. Anamnesis:

• Keluhan klasik adalah riwayat keluar cairan secara tiba-tiba dalam jumlah banyak (seperti 'mengompol' atau 'gush') atau merembes sedikit demi sedikit namun terus-menerus dari vagina. Cairan biasanya jernih atau sedikit kekuningan dan berbau khas (amis, tidak seperti urin).

• Penting untuk menanyakan: kapan mulainya keluar cairan, berapa banyak, warna, dan baunya. Tanyakan juga ada tidaknya kontraksi, perdarahan, demam, atau penurunan gerakan janin.

• Riwayat saja tidak cukup spesifik dan bisa membingungkan dengan kondisi lain seperti inkontinensia urin stres, keputihan (leukorea) yang banyak, atau sisa cairan semen pasca hubungan seksual.

2. Pemeriksaan Spekulum Steril:

• Ini adalah pemeriksaan kunci untuk diagnosis klinis KPD.

• Prosedur: Gunakan spekulum steril (cocor bebek) tanpa menggunakan lubrikan jeli (karena dapat mengganggu hasil tes pH dan ferning). Visualisasikan serviks dan forniks posterior dengan hati-hati. Minta pasien untuk batuk atau melakukan manuver Valsalva (mengejan) untuk memprovokasi keluarnya cairan jika tidak terlihat spontan.

• Temuan Positif:

• Visualisasi langsung cairan ketuban jernih mengalir keluar dari ostium uteri eksternum (OUE) adalah tanda pasti KPD.

• Pooling: Terkumpulnya cairan jernih di forniks posterior vagina.

• Penting: Hindari pemeriksaan dalam (vaginal toucher/VT) sebisa mungkin pada pasien dengan kecurigaan KPD, terutama PPROM, kecuali jika persalinan tampak sudah sangat dekat (misalnya kepala sudah crowning). VT terbukti meningkatkan risiko infeksi intra-amnion (korioamnionitis).

3. Tes Diagnostik Sederhana (menggunakan cairan dari forniks posterior):

•  Tes Nitrazin (Tes Kertas Lakmus):

• Prinsip: Mengukur pH cairan vagina. Cairan ketuban bersifat basa (pH 7.1-7.3), sedangkan sekret vagina normal bersifat asam (pH 4.5-6.0) karena adanya Doderlein bacillus.

• Prosedur: Sentuhkan kertas Nitrazin steril pada cairan yang terkumpul di forniks posterior atau pada spekulum.

• Interpretasi: Jika kertas berubah warna menjadi biru tua (menunjukkan pH > 6.5), tes dianggap positif dan mendukung diagnosis KPD.

• Keterbatasan: Meskipun sensitif (kemampuan mendeteksi KPD jika memang ada, dilaporkan 87.5-97% ), tes ini memiliki spesifisitas (kemampuan menunjukkan hasil negatif jika tidak ada KPD) yang rendah (dilaporkan serendah 16-70% ). Banyak kondisi dapat menyebabkan hasil positif palsu, seperti kontaminasi darah, semen, urin yang basa, adanya infeksi (vaginosis bakterialis, trikomoniasis), atau penggunaan antiseptik basa. Hasil negatif palsu dapat terjadi jika kebocoran sangat sedikit atau sudah berlangsung lama sehingga cairan ketuban terdilusi atau pH kembali asam.

•  Tes Ferning (Tes Pakis/Arborisasi):

• Prinsip: Cairan ketuban mengandung elektrolit (NaCl, protein) yang akan membentuk pola kristalisasi seperti daun pakis saat dikeringkan di udara karena efek estrogen.

• Prosedur: Ambil sampel cairan dari forniks posterior menggunakan swab kapas steril. Oleskan tipis pada kaca objek yang bersih dan kering. Biarkan mengering sempurna di udara (penting, minimal 10 menit ). Amati di bawah mikroskop dengan pembesaran rendah (10x).

• Interpretasi: Terlihatnya pola kristal yang halus dan bercabang seperti daun pakis menunjukkan hasil positif KPD. Mukus serviks normal akan mengering dengan pola granular atau selular, bukan pakis.

• Keterbatasan: Sensitivitas bervariasi tergantung kondisi (51% jika tidak inpartu, 98% jika inpartu ; 85.7% ; 77.8% ). Spesifisitas umumnya lebih baik daripada Nitrazin (70-88% ; 100% ; 79.3% ). Hasil positif palsu dapat disebabkan oleh kontaminasi mukus serviks (terutama jika banyak estrogen) atau air mani. Hasil negatif palsu bisa terjadi jika sampel terkontaminasi darah dalam jumlah banyak, sampel terlalu tebal, atau swab kering (kesalahan teknik).

4. Kombinasi Temuan: 

• Diagnosis KPD paling kuat ditegakkan jika terdapat visualisasi langsung aliran cairan dari OUE. Jika tidak terlihat, diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan adanya pooling cairan di forniks posterior ditambah hasil positif pada tes Nitrazin dan/atau tes Ferning. Mengandalkan hanya satu tes (Nitrazin atau Ferning saja) kurang akurat karena keterbatasannya.

5. Peran USG (jika tersedia):

• Pemeriksaan USG dapat membantu menilai volume cairan ketuban (Amniotic Fluid Index/AFI). Temuan oligohidramnion (AFI <5 cm atau kantong vertikal terdalam <2 cm) dapat mendukung diagnosis KPD, terutama pada kasus yang meragukan secara klinis. Namun, AFI normal tidak menyingkirkan KPD, terutama jika kebocoran baru terjadi atau bersifat intermiten. USG juga penting untuk menilai presentasi janin, lokasi plasenta, dan biometri janin (taksiran berat janin dan usia kehamilan).

Tes Lanjutan (Informasi Kontekstual)

Di fasilitas rujukan, mungkin tersedia tes yang lebih akurat seperti tes imunokromatografi cepat yang mendeteksi protein spesifik dalam cairan ketuban, seperti Placental Alpha Microglobulin-1 (PAMG-1, contoh merk AmniSure) atau Insulin-like Growth Factor Binding Protein-1 (IGFBP-1, contoh merk Actim PROM). Tes ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang dilaporkan lebih tinggi (>90%) dan kurang terpengaruh oleh kontaminan seperti darah atau semen. Namun, ketersediaannya di layanan primer di Indonesia mungkin masih terbatas , sehingga penguasaan pemeriksaan klinis dan tes dasar tetap esensial bagi DU.

Faktor Risiko KPD (Termasuk PPROM)

Memahami faktor risiko membantu identifikasi pasien yang perlu pengawasan lebih ketat dan edukasi tanda bahaya KPD selama ANC:

• Riwayat KPD atau PPROM pada kehamilan sebelumnya (risiko berulang 16-32% ).

• Riwayat persalinan preterm sebelumnya.

• Infeksi saluran genital (vaginosis bakterialis, trikomoniasis, GO, Chlamydia) atau infeksi intra-amnion (subklinis).

• Perdarahan antepartum (trimester 2 atau 3).

• Serviks pendek (<25 mm pada USG transvaginal trimester 2).

• Status sosioekonomi rendah.

• Indeks Massa Tubuh (IMT) rendah (<18.5 kg/m²).

• Merokok selama kehamilan.

• Defisiensi nutrisi (misalnya, tembaga, vitamin C).

• Uterus terlalu teregang (polihidramnion, kehamilan ganda).

• Prosedur invasif (amniocentesis).

• Riwayat abortus atau kuretase.

• Riwayat seksio sesarea sebelumnya.

• Interval antar kehamilan (IPI) yang pendek (<18 atau <24 bulan).

• Diabetes gestasional (GDM).

• Hipertensi dalam kehamilan.

• Malpresentasi janin.

• Trauma abdomen.

Tabel 2: Perbandingan Tes Diagnostik KPD Sederhana di Layanan Primer

Bagian 3: Algoritma Diagnosis dan Langkah Awal Dokter Umum Saat Curiga NRFS atau KPD

Menghadapi ibu hamil dengan keluhan yang mengarah pada NRFS atau KPD memerlukan pendekatan sistematis. Algoritma ini membantu DU dalam melakukan evaluasi awal dan menentukan langkah selanjutnya.

Alur Pikir Terintegrasi dan Evaluasi Awal Kunci oleh GP

1. Identifikasi Keluhan Utama & Triase Awal: 

• Saat pasien datang, fokus pada keluhan utama: Apakah ada penurunan gerakan janin? Apakah ada riwayat keluar cairan dari vagina? Apakah ada kontraksi teratur? Perdarahan? Demam? Lakukan penilaian cepat tanda vital ibu (TD, Nadi, RR, Suhu) dan status kesadaran.

2. Tentukan Usia Kehamilan (UK): 

• Ini adalah langkah krusial, gunakan HPHT, riwayat USG sebelumnya, atau tinggi fundus uteri (TFU) untuk estimasi. UK akan sangat menentukan jalur manajemen selanjutnya, terutama pada kasus KPD.

3. Anamnesis Terfokus:

• Untuk NRFS: Detailkan persepsi gerakan janin (kapan mulai berkurang, seberapa signifikan perubahannya), adakah faktor risiko NRFS pada ibu/kehamilan ini.

• Untuk KPD: Detailkan riwayat keluar cairan (onset, jumlah, warna, bau), adakah demam, nyeri perut, atau kontraksi, faktor risiko KPD.

• Tanyakan riwayat ANC, riwayat kehamilan sebelumnya, penyakit penyerta.

4. Pemeriksaan Fisik Terarah:

• Umum: Tanda vital lengkap (ulang jika perlu), cari tanda anemia, tanda infeksi (demam, takipnea, takikardia).

• Obstetri:

• Inspeksi abdomen (bekas luka SC?).

• Palpasi: TFU (konfirmasi UK), taksiran berat janin (TBJ), letak/presentasi janin, ada/tidaknya kontraksi uterus, nyeri tekan uterus (tanda infeksi/solusio).

• Auskultasi DJJ: Hitung frekuensi baseline, cari iregularitas (jika CTG tidak ada).

• Jika curiga KPD: Lakukan pemeriksaan spekulum steril (lihat Bagian 2). Hindari VT.

• Jika curiga NRFS: Fokus pada pemantauan DJJ (AI atau CTG jika ada).

Algoritma Berdasarkan Kecurigaan Awal:

• Jika Kecurigaan Utama adalah NRFS (misal, keluhan penurunan gerakan janin):

• Lakukan CTG jika tersedia. Interpretasi berdasarkan Kategori I, II, atau III (lihat Tabel 1).

• Jika CTG Kategori III -> Lakukan stabilisasi awal (lihat bawah) & Rujuk Segera (Darurat).

• Jika CTG Kategori II -> Lakukan stabilisasi awal & Rujuk untuk evaluasi dan manajemen lanjut oleh SpOG.

• Jika CTG Kategori I -> Menenangkan, observasi, lanjutkan ANC rutin, edukasi ibu untuk memantau gerakan janin.

• Jika CTG tidak tersedia, tetapi auskultasi DJJ abnormal atau kecurigaan klinis tinggi berdasarkan anamnesis/faktor risiko -> Rujuk untuk evaluasi CTG/USG di RS. Lakukan stabilisasi awal.

• Jika Kecurigaan Utama adalah KPD (misal, riwayat keluar cairan):

• Lakukan pemeriksaan spekulum steril dan tes Nitrazin/Ferning (lihat Bagian 2).

• Jika Diagnosis KPD Terkonfirmasi (visualisasi OUE / pooling + tes positif):

• Tentukan UK:

• Jika PPROM (<37 minggu) -> Rujuk Segera. Pasien memerlukan manajemen komprehensif di RS (antibiotik profilaksis, kortikosteroid untuk pematangan paru janin <34 minggu, pemantauan infeksi, keputusan waktu persalinan).

• Jika PROM (≥37 minggu) -> Rujuk. Pasien memerlukan rencana persalinan (induksi atau ekspektatif sesuai protokol RS).

• Lakukan stabilisasi awal (lihat bawah).

• Jika Diagnosis KPD Meragukan (tidak ada pooling/kebocoran aktif, tes +/-):

• Jika ada USG, periksa AFI. Oligohidramnion mendukung KPD. -> Rujuk.

• Jika tidak ada USG atau AFI normal tapi kecurigaan tetap ada -> Rujuk untuk evaluasi lebih lanjut (observasi di RS, tes biomarker jika ada).

• Jika kecurigaan rendah setelah pemeriksaan -> Edukasi pasien tanda bahaya KPD dan infeksi, jadwalkan kontrol ulang/ANC rutin.

Tindakan Awal / Stabilisasi Sebelum Rujukan

Tindakan sederhana oleh DU sebelum merujuk dapat membantu memperbaiki kondisi awal pasien:

• Untuk Kasus Curiga NRFS:

• Reposisi Ibu: Minta ibu berbaring miring ke kiri (left lateral decubitus). Ini mengurangi tekanan uterus pada vena cava inferior dan aorta, memperbaiki aliran balik vena ke jantung ibu, meningkatkan curah jantung, dan memperbaiki perfusi uteroplasenta.

• Oksigenasi: Berikan oksigen 4-6 L/menit melalui masker wajah atau nasal kanul jika tersedia dan ada indikasi (misalnya, saturasi O2 ibu rendah atau sebagai bagian dari resusitasi intrauterin standar sambil menunggu rujukan).

• Stop Oksitosin: Jika pasien sedang dalam infus oksitosin untuk induksi/augmentasi, segera hentikan infus tersebut karena dapat menyebabkan hiperstimulasi uterus yang memperburuk kondisi janin.

• Hidrasi: Pastikan ibu terhidrasi dengan baik, jika perlu berikan cairan intravena (misal, Ringer Laktat atau NaCl 0.9%) jika ada tanda dehidrasi atau hipotensi.

• Komunikasi & Transportasi: Segera hubungi fasilitas rujukan (RS dengan SpOG dan fasilitas NICU jika preterm), informasikan kondisi pasien (SBAR: Situation, Background, Assessment, Recommendation), dan atur transportasi yang aman dan cepat.

• Untuk Kasus KPD (Terutama PPROM):

• Hindari Pemeriksaan Dalam (VT): Ini adalah intervensi terpenting untuk mencegah infeksi asendens. Lakukan hanya jika persalinan sudah sangat jelas akan terjadi.

• Edukasi Tanda Infeksi: Beri tahu pasien dan keluarga untuk mewaspadai tanda-tanda korioamnionitis seperti demam, cairan ketuban berbau busuk, nyeri tekan uterus, atau takikardia maternal/fetal.

• Istirahat Baring (Bed Rest): Anjurkan pasien untuk istirahat atau membatasi aktivitas fisik untuk mengurangi kemungkinan keluarnya cairan lebih lanjut dan risiko prolaps tali pusat (meskipun bukti manfaat bed rest total masih terbatas).

• Komunikasi & Transportasi: Sama seperti NRFS, segera komunikasikan dengan fasilitas rujukan dan atur transportasi. Pemberian antibiotik profilaksis (misalnya, eritromisin atau ampisilin) dan kortikosteroid (misalnya, deksametason atau betametason untuk UK <34 minggu) biasanya dimulai di RS rujukan sesuai protokol. Jangan memulai terapi ini di layanan primer kecuali ada protokol kerjasama spesifik dengan RS rujukan.

Kriteria Rujukan Segera ke Spesialis Obgyn/RS

Rujukan segera diperlukan pada kondisi berikut:

• Semua kasus terkonfirmasi PPROM (UK < 37 minggu).

• Semua kasus terkonfirmasi PROM aterm (UK ≥ 37 minggu) untuk perencanaan persalinan.

• Semua kasus dengan NRFS (CTG Kategori III, atau Kategori II yang tidak membaik dengan resusitasi awal, atau kecurigaan klinis tinggi jika CTG tidak ada).

• KPD (aterm atau preterm) dengan tanda-tanda infeksi intra-amnion (korioamnionitis): demam maternal (>38°C), takikardia maternal (>100x/menit), takikardia fetal (>160 dpm), nyeri tekan uterus, cairan ketuban berbau busuk/purulen.

• KPD atau NRFS disertai perdarahan pervaginam aktif yang signifikan (curiga solusio plasenta atau penyebab lain).

• Kecurigaan KPD yang tidak dapat dikonfirmasi di layanan primer (hasil tes meragukan, tidak ada USG).

• Adanya kondisi maternal penyerta yang berat (misal, preeklampsia berat, eklampsia, diabetes tidak terkontrol).

• Keterbatasan fasilitas di layanan primer untuk melakukan pemantauan atau intervensi yang diperlukan.

Pengenalan dini kriteria rujukan ini dan tindakan cepat sangat penting untuk mengoptimalkan luaran. Sistem rujukan yang terkoordinasi dengan baik, termasuk komunikasi pra-rujukan yang efektif antara DU dan RS, sangat vital.

Kesimpulan

Dokter Umum di layanan primer memegang peranan yang sangat penting dalam deteksi dini dan manajemen awal kasus kecurigaan status janin non-reassuring (NRFS) dan ketuban pecah dini (KPD). 

Pendekatan diagnostik yang sistematis, dimulai dari anamnesis terarah, pemeriksaan fisik yang cermat (termasuk pemeriksaan spekulum steril untuk KPD dan penilaian gerakan janin serta interpretasi dasar CTG untuk NRFS), serta pemanfaatan tes diagnostik sederhana seperti Nitrazin dan Ferning dengan memahami keterbatasannya, merupakan kunci utama.

Tindakan stabilisasi awal yang tepat, seperti memposisikan ibu miring ke kiri pada kasus NRFS dan menghindari pemeriksaan dalam pada kasus KPD, dapat memberikan manfaat signifikan sambil menunggu proses rujukan. Mengenali faktor risiko kedua kondisi ini selama perawatan antenatal memungkinkan peningkatan kewaspadaan dan edukasi pasien.

Yang terpenting adalah kemampuan DU untuk secara cepat mengidentifikasi kondisi yang memerlukan rujukan segera ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder atau tersier yang memiliki dokter spesialis Obgyn dan fasilitas penunjang yang memadai. Semua kasus PPROM, PROM aterm, NRFS yang terkonfirmasi atau dicurigai kuat, serta KPD dengan komplikasi (infeksi, perdarahan) memerlukan rujukan tanpa penundaan. 

Kolaborasi yang erat dan komunikasi yang efektif dalam sistem rujukan antara layanan primer dan rumah sakit menjadi fondasi penting untuk memastikan keselamatan ibu dan bayi dalam menghadapi kegawatdaruratan obstetri ini. Penerapan algoritma diagnosis dan rujukan berbasis bukti ini diharapkan dapat meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan maternal dan neonatal di Indonesia.

Referensi :

1. Non-reassuring fetal status: Case definition & guidelines for data ..., diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5139811/

2. Evaluation and Management of Premature Rupture of Membranes ..., diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10122752/

3. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes: Part I | Request PDF - ResearchGate, diakses April 17, 2025, https://www.researchgate.net/publication/8381827_An_Evidence-Based_Approach_to_the_Evaluation_and_Treatment_of_Premature_Rupture_of_Membranes_Part_I

4. Non-Invasive Fetal Membranes Rupture Tests - Medical Clinical Policy Bulletins - Aetna, diakses April 17, 2025, https://www.aetna.com/cpb/medical/data/700_799/0757.html

5. Preterm and Term Prelabor Rupture of Membranes (PPROM and PROM) - StatPearls - NCBI, diakses April 17, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532888/

6. Strengthening Kampala's Urban Referral System for Maternal and Newborn Care Through Establishment of an Emergency Call and Dispatch Center - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10285736/

7. (PDF) Strengthening Kampala's Urban Referral System for Maternal and Newborn Care Through Establishment of an Emergency Call and Dispatch Center - ResearchGate, diakses April 17, 2025, https://www.researchgate.net/publication/370864492_Strengthening_Kampala's_Urban_Referral_System_for_Maternal_and_Newborn_Care_Through_Establishment_of_an_Emergency_Call_and_Dispatch_Center

8. (PDF) The Impact of Antenatal Care and Pre-Referral Emergency Management on Eclampsia-Related Maternal Mortality in a Low-Resource Setting - ResearchGate, diakses April 17, 2025, https://www.researchgate.net/publication/385732782_The_Impact_of_Antenatal_Care_and_Pre-Referral_Emergency_Management_on_Eclampsia-Related_Maternal_Mortality_in_a_Low-Resource_Setting

9. (PDF) Non-reassuring fetal status: Case definition & guidelines for data collection, analysis, and presentation of immunization safety data - ResearchGate, diakses April 17, 2025, https://www.researchgate.net/publication/305635507_Non-reassuring_fetal_status_Case_definition_guidelines_for_data_collection_analysis_and_presentation_of_immunization_safety_data

10. Reduced Fetal Movements - RCOG, diakses April 17, 2025, https://www.rcog.org.uk/media/2gxndsd3/gtg_57.pdf

11. Antenatal Fetal Surveillance - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 17, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537123/

12. Fetal movements as a predictor of health - PMC - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6680271/

13. Antenatal cardiotocography for fetal assessment - PMC - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6510058/

14. S1-Guideline on the Use of CTG During Pregnancy and Labor: Long version – AWMF Registry No. 015/036 - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4812878/

15. Fetal Monitoring - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 17, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK589699/

16. Prenatal Monitoring of Perinatal Pregnant Women and Fetus Based on a Smart Electronic Fetal Monitoring System - PMC - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9699735/

17. Magnitude, Associated Factors and Immediate Outcomes of Non-Reassuring Fetal Heart Rate Status Among Laboring Mothers at South Gondar Zone Public Hospitals, North, West Ethiopia, 2022; Cross Sectional Study | medRxiv, diakses April 17, 2025, https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.10.02.22280615v1.full-text

18. Management of fetal distress during term labor - Pure, diakses April 17, 2025, https://pure.tue.nl/ws/files/114197316/20181221_Bullens.pdf

19. Proposed diagnostic criteria for the case definition of Amniotic Fluid Embolism in research studies | Request PDF - ResearchGate, diakses April 17, 2025, https://www.researchgate.net/publication/304713844_Proposed_diagnostic_criteria_for_the_case_definition_of_Amniotic_Fluid_Embolism_in_research_studies

20. Middle-East OBGYN Graduate Education (MOGGE) Foundation Practice Guidelines: Prelabor rupture of membranes, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7125938/

21. Contemporary Diagnosis and Management of Preterm Premature Rupture of Membranes - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2492588/

22. Incidence of preterm premature rupture of membranes and its association with inter-pregnancy interval: a prospective cohort study - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8983720/

23. Preterm premature rupture of membranes: maternal and perinatal outcome - ResearchGate, diakses April 17, 2025, https://www.researchgate.net/publication/328521990_Preterm_premature_rupture_of_membranes_maternal_and_perinatal_outcome

24. Ascorbic Acid Concentration and Preterm Premature Rupture of Membranes - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4257913/

25. Association between Preterm Premature Rupture of Membranes and Vitamin D Levels in Maternal Plasma and Umbilical Cord Blood of Newborns: A Prospective Study - IMR Press, diakses April 17, 2025, https://www.imrpress.com/journal/CEOG/49/7/10.31083/j.ceog4907158/htm

26. Neonatal complications of preterm premature rupture of membranes. Pathophysiology and management - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11817188/

27. Comparative diagnosis of premature rupture of membrane by nitrazine test, urea, and creatinine estimation - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8589831/

28. Comparative diagnosis of premature rupture of membrane by nitrazine test, urea, and creatinine estimation - ResearchGate, diakses April 17, 2025, https://www.researchgate.net/publication/357128163_Comparative_diagnosis_of_premature_rupture_of_membrane_by_nitrazine_test_urea_and_creatinine_estimation

29. Diagnosis of Premature Rupture of Membranes by the Detection of Thyroid Hormones in Vaginal Secretions - Brieflands, diakses April 17, 2025, https://brieflands.com/articles/semj-59918

30. Comparison of Conventional Methods (Nitrazine Test, Ferning Test) and Placental Alpha- Microglobulin1 (Pamg1) in Cervicovaginal Discharge for the Diagnosis of Rupture of Membranes: A case -Control Research Study | Auctores, diakses April 17, 2025, https://auctoresonline.org/article/comparison-of-conventional-methods-nitrazine-test-ferning-test-and-placental-alpha--microglobulin1-pamg1-in-cervicovaginal-discharge-for-the-diagnosis-of-rupture-of-membranes-a-case--control-research-study

31. Comparison between Amnisure Placental Alpha Microglobulin-1 Rapid Immunoassay and Standard Diagnostic Methods for Detection of Rupture of Membranes - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3773890/

32. Accurate Point-of-Care Detection of Ruptured Fetal Membranes: Improved Diagnostic Performance Characteristics with a Monoclonal/Polyclonal Immunoassay, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4862745/

33. THE CLINICAL SIGNIFICANCE OF A POSITIVE AMNISURE TEST™ IN WOMEN WITH PRETERM LABOR AND INTACT MEMBRANES, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3422421/

34. THE CLINICAL SIGNIFICANCE OF A POSITIVE AMNISURE TEST™ IN WOMEN WITH TERM LABOR WITH INTACT MEMBRANES - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2744034/

35. Effects of Antioxidant Intake on Fetal Development and Maternal/Neonatal Health during Pregnancy - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9028185/

36. Assessing the Reliability of Commercially Available Point of Care in Various Clinical Fields, diakses April 17, 2025, https://www.openpublichealthjournal.com/VOLUME/12/PAGE/342/FULLTEXT/

37. ROM Plus®: accurate point-of-care detection of ruptured fetal membranes - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4869842/

38. Premature Rupture of Membranes (PROM) Testing - SCOPE: APPLIES TO: BENEFIT APPLICATION POLICY CRITERIA, diakses April 17, 2025, https://s3-us-west-2.amazonaws.com/images.provhealth.org/Providence-Images/PHP_Premature_Rupture_of_Membranes_PROM_Testing.pdf

39. Start with AmniSure for results you can trust - QIAGEN, diakses April 17, 2025, https://www.qiagen.com/us/applications/supporting-gynecological-and-maternal-health/start-with-amnisure-for-results-you-can-trust

40. Market-Research-Report-List-1/premature-rupture-of-membranes-prom-testing-market.md at main - GitHub, diakses April 17, 2025, https://github.com/brinnoifon/Market-Research-Report-List-1/blob/main/premature-rupture-of-membranes-prom-testing-market.md

41. Amnisure ROM test - QIAGEN, diakses April 17, 2025, https://www.qiagen.com/us/clp/amnisure-rom-test

42. Abbott Rapid Diagnostics | Chemopharm Group, diakses April 17, 2025, https://www.chemopharm.com/brands/abbott-rapid-diagnostics/

43. ROM Plus® Rupture of Membranes Test - Laborie, diakses April 17, 2025, https://europe.laborie.com/product/rom-plus-range/

44. ROM Plus® Rupture of Membrane Test Family of Products - Laborie Medical Technologies, diakses April 17, 2025, https://www.laborie.com/product/rom-plus-range/

45. Product Catalogue - Henry Schein, diakses April 17, 2025, https://www.henryschein.com/assets/Medical/1539781.pdf

46. Premature Rupture Of Membranes Testing Market Outlook 2034, diakses April 17, 2025, https://www.marketresearchfuture.com/reports/premature-rupture-membranes-testing-market-29497

47. Risk factors for premature rupture of membranes in pregnant women ..., diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10982755/

48. Risk Factors and Outcomes of Preterm Premature Rupture of ..., diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6912547/

49. Risk factors for premature rupture of membranes in pregnant women: a systematic review and meta-analysis - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38553068/

50. Preterm labor, preterm premature rupture of membranes, and chorioamnionitis - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16085021/

51. Maternal cardiac arrest secondary to choriosepsis after preterm premature rupture of membranes | CMAJ, diakses April 17, 2025, https://www.cmaj.ca/content/194/35/E1209

52. Risk factors for previable premature rupture of membranes or advanced cervical dilation: a case control study - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16580325/

53. Antibiotic prophylaxis in preterm premature rupture of membranes at 24–31 weeks' gestation: Perinatal and 2‐year outcomes in the EPIPAGE‐2 cohort - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9546066/

54. Standard Treatment Guidelines and Essential Medicines List for South Africa - Southern African HIV Clinicians Society, diakses April 17, 2025, https://sahivsoc.org/Files/EML%202020.pdf

55. Standard Treatment Guidelines and Essential Medicines List for South Africa - SAPC, diakses April 17, 2025, https://www.sapc.za.org/Media/Default/Documents/STG%20hospital%20level%20adult%202019_v2.0.pdf