Internal Medicine

ANTIBIOTIK SEBAGAI TERAPI GASTROENTERITIS AKUT PADA ANAK: PERLU ATAU TIDAK?

Admin Dokter post

Feb 08, 2019

Klasifikasi diare dehidrasi anak stripalllossy1ssl1

Penyakit diare merupakan penyakit endemis di Indonesia yang berpotensial menyebabkan Kejadian Luar Biasa (KLB) dan menjadi penyebab kematian, terutama pada anak-anak. Bahkan angka kejadian KLB diare pada tahun 2017, di semua usia, berjmlah 1.725 kasus dan menyebabkan 1.9% kematian. Padahal, angka kematian saat KLB diare diharapkan <1% (Riskesdas, 2018).

Pemerintah sebenarnya tidak tinggal diam melihat kondisi tersebut. Salah satu upaya pemerintah untuk menanggulangi diare adalah dengan mengenalkan LINTAS DIARE atau Lima Langkah Tuntaskan Diare. WHO Indonesia bahkan juga telah memasukkan langkah-langkah penanganan diare pada Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit sebagai pedoman atau rekomendasi tatalaksana pada diare yang terjadi pada anak-anak di tingkat primer kabupaten atau kota.

Diare merupakan kondisi berubahnya frekuensi dan konsistensi buang air besar (BAB). Diare pada anak dapat terjadi karena berbagai hal, mulai dari infeksi virus, bakteri, protozoa, akibat kekurangan gizi, dan intoleransi pada laktosa. Sehingga, baik panduan menteri kesehatan ataupun WHO menyarankan bahwa pengobatan utama pada diare bukanlah terfokus pada penggunaan antibiotik, melainkan pada penanganan kegawatdaruratan akibat dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit dalam tubuh (WHO, 2005).

Tidak ada pedoman yang jelas yang merekomendasikan penggunaan antimikroba sebagai tatalaksana diare pada anak. Meski demikian, antibiotik seringkali diresepkan. Pengunaan antibiotik berlebihan dapat berpengaruh pada peningkatan resistensi bakteri, penggunaan biaya secara berlebihan, dan berbagai efek samping yang mungkin muncul akibat penggunaan antibiotik berlebihan (Bruzzese et al, 2018).

Jadi harus bagaimana?

Kenali Tanda Gawat Darurat Diare pada Anak

Anak kecil memang istimewa, mereka belum mampu mengungkapkan apa yang mereka rasakan atau gejala yang mereka rasakan sebagaimana orang dewasa. Mereka bahkan mungkin tidak mengingat atau tidak dapat menceritakan kembali kronologis perjalanan penyakit yang mereka alami.

Padahal, anamnesis yang tepat mampu mengarahkan kepada diagnosis dan tatalaksana yang tepat. Oleh sebab itu, dokter harus melakukan heteroanamnesis pada orang tua atau pengasuh anak, yang paling mengetahui kondisi sang anak. Menggali dan mengarahkan pertanyaan untuk mempertajam differential diagnosis seringkali perlu dilakukan, daripada sekadar memberikan pertanyaan terbuka. Menggunakan timeline sebagai penghubung antar gejala juga dapat digunakan untuk melakukan analisis penyebab diare pada anak nantinya.

Seperti yang kita ketahui bersama, berdasarkan waktu terjadinya, diare dibagi menjadi diare akut dan diare kronik. Sedangkan berdasarkan derajat dehidrasinya, diare dibagi menjadi diare dengan gejala dehidrasi ringan/sedang dan diare berat.

klasifikasi-diare-dehidrasi-anak

Dari keseluruhan gejala di atas, tidak semuanya akan dengan mudah kita temukan saat melakukan pemeriksaan. Anak juga mungkin menjadi rewel dan takut pada tenaga medis, sehingga pemeriksaan menjadi tidak valid.

Misalnya saja untuk pemeriksaan turgor. Sangat sulit untuk menemukan perlambatan turgor kulit pada anak-anak bila anak tersebut sedang rewel. Terlebih anak yang obesitas atau bayi yang memiliki massa lemak yang lebih tinggi, juga dapat memberikan hasil false negative pada pemeriksaan turgor ini.

Sebagai alternatif, dokter dapat melakukan pemeriksaan turgor dengan menekan kulit didaerah dahi: diantara kedua alis. Mengapa? Karena area tersebut memiliki timbunan lemak paling sedikit, sehingga pemeriksaan turgor akan memberikan hasil paling sensitif jika dilakukan di area tersebut.

dvd-stunting-anemia-anak

Gejala lain yang dapat diperiksa adalah adanya air mata pada tangis anak. Anak yang menangis tanpa mengeluarkan air mata harus diwaspadai sebagai dehidrasi berat karena tubuh tidak mampu memproduksi air mata.

Menanyakan riwayat terakhir kencing dan warna kencing pada ibu atau pengasuh anak juga dapat memberikan informasi yang penting mengenai status dehidrasi mereka. Anak yang belum kencing dalam waktu 6 jam atau memiliki kencing yang pekat dan sedikit juga menunjukkan kemungkinan adanya dehidrasi berat. Dokter dapat melakukan pemasangan kateter bila perlu untuk mengetahui dan memantau urin output sebagai parameter keberhasilan rehidrasi.

Perlakukan Diare Sebagai Kegawatdaruratan Hingga Terbukti Tidak!

Dehidrasi berat akibat diare seringkali menjadi penyebab kematian karena tidak adanya respons penanganan yang tepat dan cepat dari tenaga kesehatan. Itulah mengapa, pada pasien diare, sangat disarankan untuk melakukan pemeriksaan dengan segera untuk menentukan derajat dehidrasi dan memutuskan penanganan kegawatdaruratan sesegera mungkin.

Sekali lagi, kunci utama penanganan diare dan dehidrasi bukanlah penggunaan antibiotik, melainkan rehidrasi sesuai dengan derajat dehidrasi yang ditemukan (Bruzzese et al, 2018). Bila meragukan dan status gizi anak normal atau obesitas, dokter sebaiknya memperlakukan anak tersebut sebagai derajat dehidrasi yang lebih berat sambil melakukan observasi ketat daripada melakukan terapi yang kurang sesuai dengan kebutuhan. Sebaliknya, pada anak dengan gizi buruk, jangan pasang infus, bila tanda syok tidak meyakinkan atau tidak disertai tanda syok (WHO,2005).

Pada anak dengan dehidrasi berat, segera berikan cairan intravena segera. Bila perlu dan bisa dilakukan, pasang double infusion line pada pembuluh darah vena tangan atau kaki anak. Bila pemasangan infus intravena tidak dapat dilakukan, jangan ragu untuk memasang intraosseus infusion dengan jarum nomor 18 G atau jarum paling besar yang dimiliki (Cilley, 1992).

Pemberian cairan kristaloid secara cepat melalui infusion line di atas dapat memperbaiki keadaan umum, mengembalikan status dehidrasi berat menjadi dehidrasi ringan/sedang atau bahkan menghilangkan gejala dehidrasi dengan sempurna. Dokter tidak perlu ragu memilih antara normal saline (NaCl 0.9%) atau ringer lactat (RL) untuk diberikan. Berikan cairan kristaloid apapun yang ada di tempat praktek Anda, baik NaCl ataupun RL, karena kandungan elektrolit ataupun laktat pada cairan tersebut tidak terlalu berbeda jauh, dan tidak akan mengakibatkan kondisi yang fatal bila diberikan sebagai cairan rehidrasi utama.

WHO menyarankan agar rehidrasi pada dehidrasi berat atau syok dilakukan dengan panduan sebagai berikut

Terapi-Cairan-Diare-Anak-Dehidrasi-Berat

Nilai kembali tanda dehidrasi dan vital sign anak tiap 15-30 menit. Bila status dehidrasi tidak mengalami perbaikan, berikan tetesan lebih cepat. Namun bila status dehidrasi membaik, lanjutkan rehidrasi hingga kolf infus habis sembari melanjutkan anamnesis dan pemeriksaan lebih lanjut.

Jangan lupa untuk memberikan oralit saat anak telah mau minum, biasanya sesudah 3-4 jam (pada bayi) atau 1-2 jam (pada anak). Berikan juga tablet Zinc sebagai suplemen untuk memperbaiki mukosa gastrointestinal tract. Perisa kembali bayi setelah 6 jam dan anak setelah 3 jam untuk menentukan ulang derajat dehidrasi dan menentukan tindakan lanjutan (WHO,2005).

Pada anamnesis dan pemeriksaan lanjutan, pastikan untuk mencari tahu kemungkinan penyebab diare dengan menanyakan atau melakukan pemeriksaan untuk menemukan kondisi berikut

Diagnosis-Banding-Diare-Anak

Setelah menangani kegawatdaruratan diare atau dehidrasinya dan telah mengetahui penyebab diare, barulah seorang dokter boleh memberikan terapi antibiotik pada pasien. Pemberian antibiotik spesifik setelah terdapat hasil kultur tinja adalah standar baku emas pemberian antibiotik dilakukan; untuk mencegah resistensi. Meski demikian, di negara berkembang seperti Indonesia, hal tersebut sulit untuk dilakukan (Bruzzese et al, 2018).

Antibiotik-Pilihan-Diare-Anak

Pilihan antibiotik lain yang dapat digunakan bila antibiotik di atas tidak tersedia, dapat menggunakan Cotrimoxazole oral dengan pembagian dosis sebagai berikut:

6 minggu-5 bulan: sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg setiap 12 jam
6 bulan-5 tahun: sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40 mg setiap 12 jam
6-12 tahun: sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg setiap 12 jam

Bila diberikan secara infus IV: Sulfametoksazol 30 mg/kgBB/hari + trimetoprim 6 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis terbagi. (IDAI, 2012)

Atau dengan penggunaan Ceftriaxone dengan dosis neonatus 20-50 mg/kgBB/hari (maksimal 50 mg/kgBB/hari) secara IV selama 60 menit. Sedangkan dosis bayi dan anak melalui injeksi IM, IV lambat (3-4 menit), atau infus IV (selama 60 menit): 20-50 mg/kgBB/hari sampai 80 mg/kgBB/hari. (IDAI, 2012)

Perlu diingat, bahwa sebagian besar diare pada anak terjadi akibat rotavirus sehingga tidak memerlukan penggunaan antibiotik. Deteksi awal pada gejala dehidrasi dan penanganan yang tepat dan cepat selama proses rehidrasi merupakan kunci utama keberhasilan pengobatan diare.

Oralit dan suplemen zinc selama 10 hari juga dapat membantu memperbaiki elektrolit dan mukosa saluran pencernaan anak. Last but not least, edukasi seputar ASI, makanan yang tepat untuk anak, hygiene, dan sanitasi perlu selalu disalurkan pada ibu agar diare dapat dicegah. (STE)

Referensi: