Kemarin ada kasus bagus yang dishare di group WA Diskusi Kasus Klinis.

"Selamat malam dok, mau nanya: pasien laki-laki usia 50 tahun. KU: nyeri pinggang kiri dan rasa panas hilang timbul disertai bentol berisi cairan. Awalnya 8 hari yll pasien mengeluh nyeri pinggang kiri, diberi analgetik. 2 hari kemudian kembali dengan keluhan muncul bentol2 berair seperti di gambar. Pasien mengeluh nyeri tidak berkurang dan rasanya panas seperti terbakar. Bentolan di tempat lain (-), riwayat mengoleskan sesuatu (-), panas badan (-), BAK dbn, gatal minimal. Sejak 6 hari yll pasien di dx herpes zooster setinggi L4 dan diberi acyclovir 5×800, methyprednisolone 2×1 u/pencegahan phn serta salicyl. Ternyata oleh "xxx", acyclovir yg diberikan 5x400mg. Hari ini (treatment hari ke-6) pasien kontrol, masih muncul lesi baru, keluhan nyeri dan panas tidak berkurang. Pasien memiliki riwayat DM. Kira-kira diagnosisnya sudah tepat belum ya? Kemudian treatment selanjutnya hrs bagaimana? BTK

Well, ini adalah kasus yang menarik. Aku dulu juga pernah dapat sih kasus yang hampir sama. Bedanya, waktu itu yang dikeluhkan adalah nyeri di perut sebelah kanan.

Karena pasien lumayan mampu, dia mengambil inisiatif untuk cek penunjang di Laboratorium Klinik swasta. Hasilnya yang positif adalah kolesterol 300 dan dari hasil USG didapatkan butiran pasir di saluran empedu, dicurigai batu empedu.

Pasien sudah was-was. Datang ke klinik. Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tapi kok tidak mengarah ke batu empedu. Faktor risiko juga kurang sesuai.

Akhirnya dirujuk ke SpPD. Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, SpPD mendiagnosis sebagai Herpes Zoster. Herpes zoster yang masih belum muncul vesikelnya.

Pasien mendapat terapi asiklovir 5×800 mg dan beberapa obat analgetik dan vitamin lainnya. Memang betul, beberapa hari kemudian timbul rash di perut bagian kanan atas melingkar pada satu sisi tubuh. Pada rash tersebut muncul vesikel seperti tetesan air (tear drops). Ini adalah herpes zoster!!!

Diagnosis dan Terapi Herpes Zoster

Menurut panduan yang ditulis dr. Rizki Perdana, Sp.PD-KPTI dalam buku EIMED Biru, 1 dari 3 orang di Amerika pernah mengalami herpes zoster. Herpes zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh reaktivasi virus varicella zoster, dengan predisposisi penurunan sistem imun (stres psikologis, usia tua, penggunaan kortikosteroid jangka panjang, infeksi HIV, dll).

Pasien yang pernah terkena infeksi virus varicella zoster primer dan bermanifestasi menjadi cacar air (chickenpox), berpeluang menderita Herpes zoster di kemudian hari. Virus varicella zoster yang laten bersembunyi di dorsal root ganglia dan nervus kranialis, dapat mengalami reaktivasi sehingga dapat menimbulkan gejala-gejala Herpes Zoster.

Diagnosis Klinis Penting Herpes Zoster

Usia tua (>50 tahun) adalah faktor predisposisi penting terjadinya herpes zoster. Pasien dengan usia >85 tahun memiliki resiko 50% menderita herpes zoster. Vaksinasi herpes zoster adalah salah satu modalitas yang dapat dimanfaatkan untuk mencegah penyakit ini. Vaksin herpes zoster direkomendasikan diberikan kepada pasien berusia >60 tahun.

Walaupun tidak ada rash (kemerahan kulit), namun zoster dapat menimbulkan rasa sakit. Sebelum rash muncul, penderita mungkin dalam beberapa hari dan minggu merasakan rasa terbakar dan kulit yang sensitif. Bila karakter rash tidak begitu tampak, bisa jadi sulit menentukan penyebab yang sering menimbulkan sakit parah.

Rash pada zoster mulai tampak seperti lepuhan kecil yang kemerahan, bersamaan munculnya lepuh-lepuh kecil berkisambungan dari hari ketiga sampai kelima. Lesi yang berupa lepuh-lepuh kecil mengikuti jalur syaraf yang bera-sal dari sumsum tulang mirip distribusi sinar X (disebut sebagai pola dermatom) dan tampak seperti pola pita pada area kulit.

Anamnesis yang penting ditanyakan pada pasien suspek Herpes zoster adalah

• Adanya demam dan malaise
• Penderita kemudian akan mengeluh nyeri hebat pada daerah sebaran akar-akar saraf terutama yang terdapat di daerah iga, disertai timbulnya kelompok-kelompok vesikel pada daerah sebaran yang sama
• Adanya riwayat gangguan fungsi sistem imun seperti stres emosi, pederita kanker termasuk leukimia dan limfoma, dan HIV serta riwayat pemakaian imunosupresan, seperti steroid dan obat-obatan yang digunakan pada organ transplantasi.

Gejala klinis zoster untuk menentukan diagnosis diperkuat dengan melakukan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan hapusan vesikel akan menemukan sel raksasa multi inti (multinuclear giant cell) dan badan inklusi (nuclear inclusion body).

Pemeriksaan atas cairan serebrospinal menunjukkan tekanan meningkat, sedangkan pemeriksaan mikroskopis menunjukkan adanya monosit. Pemeriksaan serologi dengan uji fikasi komplemen atau ELISA dapat menunjukkan terjadinya peningkatan titer antibodi IgG dan IgM yang spesifik.

Beberapa diagnosis banding herpes zoster yang perlu dipikirkan adalah

1. Herpes simpleks
2. Varisela: biasnaya lesi menyebar sentrifugal, selalu disertai demam.
3. Impetigo vesikobulosa: lebih sering pada anak-anak, dengan gambaran vesikel dan bula yang cepat pecah

Tatalaksana Herpes Zoster

Tatalaksana herpes zoster dapat dibagi menjadi terapi non-farmakologis dan terapi farmakologis.

Terapi non-farmakologis meliputi perawatan lesi kulit yang terimbas. Area yang mengalami herpes zoster dijaga agar tetap bersih. Mandi dibatasi, dan area yang terkena dibersihkan dengan sabun dan air.

Kompres dingin dan cairan anti-gatal seperti calamine lotion, juga dapat mengurangi nyeri. Sedangkan, untuk membantuk mengerikan lepuh kecil yang basah dan cair bisa digunakan Aluminium acetate solution (Burow’s or Domeboro solution).

Antiviral semacam acyclovir banyak digunakan mengingat etiologi herpes zoster adalah virus varicella. Namun, hasil penelitian meunjukkan bahwa manfaat terbesar penggunaan antivirus dalam manajemen Herpes zoster adalah usia tua >50 tahun, pasien dengan immunocompromised, keluhan nyeri berat dan rash yang berat. Penggunaan antivirus (acyclovir) memiliki efek signifikan dalam mengurangi rasa nyeri, namun tidak mengurangi resiko mengalami komplikasi post-herpetic neuralgia (Cohen, 2013).

Post Herpetic Neuralgia

Post-herpetic neuralgia adalah komplikasi herpes zoster yang paling ditakutkan. Rasa nyeri dapat dirasakan berbulan-bulan hingga bertahun-tahun setelah onset awal timbulnya herpes zoster. Pasien sering datang ke tempat praktek dengan depresi dan putus asa karena nyeri yang dirasakan berbulan-bulan.

Beberapa obat-obatan antinyeri yang terbukti efektif dalam mengatasi komplikasi ini diantaranya adalah parasetamol, ibuprofen, gabapentin, pregabalin, tricyclic anti-depressant (TGA), bahkan sampai opioid. Kombinasi dan dosis yang tepat sangat menentukan keberhasilan terapi. Aspek farmakologis praktis dijelaskan secara ringkas pada tulisan dr. Rizki Perdana, Sp.PD-KPTI dalam Buku EIMED Biru.

Semoga bermanfaat.

=
Sponsored Content

Pesan Buku EIMED Merah dan Biru? SMS/WA aja ke 085608083342 (Yahya) atau via link kontakin.com/dokterpost
Kami siap kirim ke kota kamu^^