Terapi Antikoagulan pada Infark Miokard Akut dan Penyakit Ginjal Kronis: Menimbang Enoxaparin vs Heparin untuk Praktik Dokter Umum

1. Pendahuluan: Dilema Klinis di Persimpangan Jantung dan Ginjal

Infark Miokard Akut (IMA), atau serangan jantung, merupakan kondisi kegawatdaruratan medis yang mengancam jiwa, ditandai dengan kerusakan permanen pada otot jantung akibat suplai oksigen yang tidak adekuat. Penatalaksanaannya menjadi semakin kompleks ketika terjadi pada pasien dengan Penyakit Ginjal Kronis (PGK). 

Pasien dengan PGK memiliki risiko komplikasi kardiovaskular yang lebih tinggi, termasuk IMA, dan menghadapi luaran klinis yang lebih buruk setelah IMA, seperti mortalitas dan perdarahan yang lebih tinggi dibandingkan pasien tanpa PGK.

Terapi antikoagulan memegang peranan sentral dalam manajemen IMA untuk mencegah pembentukan trombus lebih lanjut dan mengurangi kejadian iskemik berulang. Namun, pada pasien PGK, pilihan dan dosis antikoagulan menjadi tantangan tersendiri. 

Fungsi ginjal yang menurun memengaruhi farmakokinetik obat, terutama yang diekskresikan melalui ginjal, serta meningkatkan risiko perdarahan basal akibat disfungsi platelet uremik. 

Enoxaparin dan Unfractionated Heparin (UFH) adalah dua antikoagulan utama yang sering digunakan. Artikel ini bertujuan memberikan tinjauan praktis berbasis bukti (berdasarkan riset PubMed yang disediakan) bagi Dokter Umum mengenai perbandingan Enoxaparin dan UFH untuk terapi IMA pada pasien PGK, dengan fokus pada efikasi, keamanan, dan pertimbangan dosis.

2. Memahami Lanskap Klinis: Interaksi IMA dan PGK

2.1. Sekilas tentang Infark Miokard Akut (IMA)

IMA didefinisikan sebagai kematian mendadak jaringan miokard akibat iskemia berkepanjangan. Penyebab paling umum adalah oklusi trombotik pembuluh darah koroner yang dipicu oleh ruptur plak aterosklerosis yang rentan. Iskemia ini menyebabkan gangguan metabolik dan ionik berat pada miokardium yang terkena, mengakibatkan depresi cepat fungsi sistolik.

Jika iskemia berlanjut, terjadi kematian kardiomiosit yang meluas dari subendokardium ke subepikardium, yang akhirnya digantikan oleh jaringan parut karena kapasitas regenerasi jantung dewasa yang terbatas. IMA secara klinis diklasifikasikan menjadi IMA dengan elevasi segmen ST (STEMI) dan IMA tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI).

Diagnosis dan Terapi Infark Miokard ditegakkan berdasarkan kombinasi kriteria, termasuk gejala klinis iskemia (nyeri dada tipikal, sesak napas, dll.), perubahan elektrokardiogram (EKG) baru (elevasi atau depresi segmen ST, left bundle branch block baru, gelombang Q patologis), kenaikan dan/atau penurunan biomarker jantung (terutama troponin T atau I) di atas persentil ke-99 batas atas referensi, bukti abnormalitas gerakan dinding regional baru pada pencitraan, atau adanya trombus intrakoroner saat angiografi atau autopsi.

2.2. Sekilas tentang Penyakit Ginjal Kronis (PGK)

PGK didefinisikan sebagai adanya kerusakan ginjal atau penurunan fungsi ginjal (Laju Filtrasi Glomerulus/LFG < 60 mL/menit/1.73 m²) yang berlangsung selama minimal tiga bulan, terlepas dari penyebabnya.

Kerusakan ginjal dapat berupa kelainan struktural atau fungsional, seringkali ditandai dengan albuminuria (rasio albumin-kreatinin urin >30 mg/g). PGK diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kategori LFG (G1 hingga G5), dan kategori albuminuria (A1 hingga A3). Tahapan LFG yang relevan untuk penyesuaian dosis obat meliputi:

• G3a: LFG 45-59 mL/menit/1.73 m²

• G3b: LFG 30-44 mL/menit/1.73 m²

• G4: LFG 15-29 mL/menit/1.73 m² (PGK Berat)

• G5: LFG <15 mL/menit/1.73 m² atau menjalani dialisis (Gagal Ginjal/ESRD).

Meskipun etiologinya beragam (diabetes dan hipertensi adalah penyebab utama di negara maju ), patofisiologi umum PGK melibatkan disfungsi mikrovaskular, inflamasi kronis, stres oksidatif, dan fibrosis, yang menyebabkan hilangnya nefron secara progresif dan ireversibel. 

Yang terpenting, PGK merupakan faktor risiko independen yang kuat untuk penyakit kardiovaskular (PKV) yang dipercepat. Risiko kematian akibat PKV, kejadian kardiovaskular mayor (termasuk IMA), dan hospitalisasi meningkat secara signifikan seiring dengan penurunan LFG.

2.3. Tantangan Unik Penanganan IMA pada Pasien PGK

Penanganan IMA pada pasien PGK dihadapkan pada berbagai tantangan unik:

• Luaran Klinis Lebih Buruk: Pasien PGK mengalami mortalitas (risiko kematian meningkat eksponensial seiring penurunan LFG ), gagal jantung, dan komplikasi perdarahan yang lebih tinggi setelah IMA dibandingkan pasien tanpa PGK.

• Presentasi Atipikal: Terutama pada PGK lanjut atau dialisis, gejala IMA bisa tidak khas, seperti nyeri dada yang kurang dominan atau tidak adanya elevasi segmen ST yang jelas, sehingga berpotensi menunda atau menyulitkan diagnosis.

Gambar 1. Hubungan fungsi ginjal, gejala, dan perubahan EKG pada pasien dengan IMA

• "Renalisme" dan Under-treatment: Terdapat fenomena "renalisme", di mana pasien PGK (terutama yang belum dialisis) cenderung lebih jarang menerima terapi sesuai pedoman, khususnya manajemen invasif seperti angiografi koroner, intervensi koroner perkutan (PCI), atau bedah pintas koroner (CABG).
  
  Hal ini seringkali didasari oleh kekhawatiran akan risiko nefropati akibat kontras (Contrast-Associated Acute Kidney Injury - CA-AKI) dan risiko prosedural yang dianggap lebih tinggi. Ironisnya, data menunjukkan bahwa manajemen invasif justru berkaitan dengan mortalitas in-hospital yang lebih rendah pada pasien PGK dengan IMA, bahkan setelah disesuaikan dengan karakteristik awal.
  
  Ini menunjukkan bahwa keengganan untuk melakukan intervensi karena takut akan potensi cedera ginjal mungkin secara tidak sengaja berkontribusi pada mortalitas yang lebih tinggi akibat IMA yang tidak tertangani secara optimal. Paradoks ini menekankan perlunya penilaian risiko-manfaat individual yang cermat, bukan penghindaran intervensi secara menyeluruh.

• Risiko Perdarahan Tinggi: PGK sendiri meningkatkan risiko perdarahan akibat disfungsi platelet uremik dan gangguan interaksi platelet-dinding pembuluh darah. Risiko ini diperparah oleh kebutuhan terapi antitrombotik (antiplatelet dan antikoagulan) yang esensial pada IMA, menciptakan jendela terapeutik yang sempit.

3. Antikoagulasi pada IMA: Pilihan Utama dan Perbandingan Umum

3.1. Peran Krusial Antikoagulan dalam Diagnosis dan Terapi Infark Miokard

Antikoagulasi parenteral, yang diberikan bersamaan dengan terapi antiplatelet, merupakan pilar Diagnosis dan Terapi Infark Miokard pada fase akut. Tujuannya adalah untuk menghambat proses trombosis yang mendasari ACS (pembentukan trombus di atas plak yang ruptur atau erosi). Penggunaan antikoagulan yang efektif terbukti mengurangi risiko kejadian iskemik berulang (seperti reinfark atau trombosis stent) dan menurunkan mortalitas.

3.2. Mengenal Kandidat: Enoxaparin vs Heparin Tak Terfraksi (UFH)

• Unfractionated Heparin (UFH): Merupakan polisakarida sulfat endogen yang bekerja dengan mengikat antitrombin III (AT), sehingga mempercepat inhibisi terhadap faktor IIa (trombin) dan faktor Xa. Karena farmakokinetiknya yang tidak dapat diprediksi akibat ikatan protein plasma yang bervariasi, UFH memerlukan pemberian infus intravena berkelanjutan dan pemantauan ketat dengan activated partial thromboplastin time (aPTT) atau activated clotting time (ACT) selama PCI. Keunggulannya adalah UFH terutama dibersihkan oleh sistem retikuloendotelial, sehingga penyesuaian dosis awal berdasarkan fungsi ginjal umumnya tidak diperlukan, meskipun pemantauan tetap krusial. UFH juga memiliki waktu paruh pendek dan efeknya dapat dinetralisir dengan protamin sulfat.

• Enoxaparin: Termasuk golongan Low Molecular Weight Heparin (LMWH), fragmen heparin yang lebih kecil hasil depolimerisasi UFH. Enoxaparin memiliki aktivitas inhibisi yang lebih poten terhadap faktor Xa dibandingkan faktor IIa. Farmakokinetiknya lebih dapat diprediksi dibandingkan UFH, memungkinkan pemberian subkutan (biasanya 1-2 kali sehari) tanpa perlu pemantauan rutin pada pasien dengan fungsi ginjal normal. Namun, kelemahan utamanya adalah Enoxaparin diekskresikan terutama melalui ginjal. Hal ini menyebabkan risiko akumulasi obat pada pasien PGK, terutama dengan LFG <30 mL/menit, yang dapat meningkatkan risiko perdarahan. Waktu paruhnya juga lebih panjang dibandingkan UFH.

Gambar 2. Mekanisme utama trombogenesis

Gambar 3. Dosis antikoagulan pada NSTEMI

3.3. Perbandingan Umum di Populasi IMA (Tanpa Mempertimbangkan PGK Secara Spesifik)

Perbandingan efikasi dan keamanan antara Enoxaparin dan UFH pada populasi umum pasien IMA menunjukkan gambaran yang bervariasi:

• Efikasi (Kematian/IMA): Sejumlah meta-analisis mengindikasikan bahwa Enoxaparin mungkin lebih unggul atau setidaknya non-inferior dibandingkan UFH dalam menurunkan angka kematian dan/atau IMA, terutama pada pasien STEMI yang menjalani PCI primer. Beberapa studi menunjukkan penurunan signifikan pada kematian dan IMA. Namun, studi besar seperti SYNERGY pada pasien NSTE-ACS risiko tinggi yang menjalani strategi invasif awal menunjukkan non-inferioritas, bukan superioritas, untuk Enoxaparin dibandingkan UFH dalam hal efikasi.

• Keamanan (Perdarahan): Data mengenai risiko perdarahan cukup beragam. Beberapa meta-analisis melaporkan risiko perdarahan mayor yang lebih tinggi dengan Enoxaparin secara keseluruhan. Sebaliknya, sebuah meta-analisis besar yang berfokus pada pasien yang menjalani PCI menemukan bahwa Enoxaparin justru berkaitan dengan risiko perdarahan mayor yang lebih rendah, khususnya pada PCI primer untuk STEMI. Meta-analisis lain pada STEMI PCI tidak menemukan perbedaan signifikan dalam perdarahan mayor.

• Manfaat Klinis Bersih (Net Clinical Benefit): Analisis yang mencoba menyeimbangkan efikasi dan keamanan menunjukkan adanya potensi manfaat klinis bersih yang lebih baik dengan Enoxaparin, terutama pada populasi STEMI. Namun, pada populasi NSTE-ACS, manfaat klinis bersih cenderung netral.

Temuan ini mengisyaratkan bahwa potensi keunggulan Enoxaparin mungkin lebih jelas pada kelompok pasien STEMI yang menjalani PCI primer. Pada NSTE-ACS, terutama yang berisiko tinggi dan ditangani secara invasif, Enoxaparin tampak non-inferior dalam hal efikasi namun berpotensi meningkatkan risiko perdarahan dibandingkan UFH.

Kalkulasi risiko-manfaat tampaknya berbeda tergantung pada subtipe ACS dan strategi manajemen, bahkan sebelum mempertimbangkan adanya PGK.

4. Fokus pada Pasien PGK: Menimbang Risiko dan Manfaat

Saat fokus dialihkan ke pasien IMA dengan PGK, pertimbangan risiko dan manfaat menjadi lebih kompleks.

4.1. Efikasi pada Subgrup PGK

Data perbandingan langsung efikasi Enoxaparin vs UFH spesifik pada pasien IMA dengan PGK masih terbatas.

• Analisis retrospektif dari studi ESSENCE dan TIMI 11B (NSTE-ACS) menunjukkan bahwa Enoxaparin mengurangi kejadian komposit primer (kematian/IMA/revascularisasi urgen) dibandingkan UFH pada pasien tanpa gangguan ginjal berat. Namun, pada subkelompok kecil pasien dengan gangguan ginjal berat (kemungkinan CrCl <30 mL/menit), tidak ditemukan perbedaan signifikan dalam kejadian komposit primer antara kedua terapi.

• Sebuah studi data dunia nyata (real-world) yang besar menemukan bahwa Enoxaparin berkaitan dengan risiko komplikasi iskemik dan kematian yang lebih rendah dibandingkan UFH pada pasien NSTEMI secara keseluruhan, namun manfaat ini tidak terlihat pada pasien STEMI. Studi ini tidak secara spesifik mengisolasi luaran pada pasien PGK, tetapi melibatkan populasi besar di mana PGK umum ditemukan.

• Strategi invasif (yang sering melibatkan antikoagulasi selama PCI) tampaknya memberikan manfaat pada pasien PGK, dengan mengurangi rehospitalisasi dan menunjukkan tren penurunan risiko kematian/IMA. Namun, pemilihan antikoagulan spesifik dalam konteks strategi ini pada PGK memerlukan pertimbangan hati-hati.

4.2. Risiko Perdarahan: Isu Utama pada PGK

Risiko perdarahan menjadi perhatian utama dalam penggunaan antikoagulan pada pasien PGK.

• Akumulasi Enoxaparin: Berulang kali ditekankan bahwa Enoxaparin dibersihkan melalui ginjal dan dapat terakumulasi pada pasien PGK, terutama dengan LFG <30 mL/menit. Akumulasi ini meningkatkan paparan obat dan risiko perdarahan. Sebuah studi menunjukkan bahwa setiap penurunan 30 mL/menit dalam klirens kreatinin (CrCl) meningkatkan risiko perdarahan mayor dan minor sebesar 50%.

• Risiko Perdarahan Komparatif (Enoxaparin vs UFH pada PGK): Data mengenai perbandingan risiko perdarahan antara Enoxaparin dan UFH pada pasien PGK menunjukkan hasil yang bertentangan:

• Beberapa studi/analisis mengindikasikan risiko perdarahan yang lebih tinggi dengan Enoxaparin pada gangguan ginjal, bahkan dengan penyesuaian dosis. Sebuah meta-analisis menemukan perdarahan mayor secara signifikan lebih tinggi dengan Enoxaparin dibandingkan antikoagulan lain pada LFG <60 mL/menit (RR 1.67). Meta-analisis lain menemukan dosis terapeutik standar Enoxaparin meningkatkan risiko perdarahan mayor dibandingkan UFH pada CrCl ≤30 mL/menit (OR 3.88). Studi retrospektif di ICU juga menunjukkan peningkatan risiko perdarahan mayor dengan Enoxaparin setelah penyesuaian faktor perancu (OR 1.84). Pasien usia >75 tahun dengan gangguan ginjal berat juga mengalami lebih banyak perdarahan dengan Enoxaparin
  

• Sebaliknya, sebuah studi prospektif pada pasien PGK rawat inap menemukan risiko perdarahan mayor yang justru lebih tinggi dengan UFH dibandingkan dengan Enoxaparin yang dosisnya telah disesuaikan (HR 4.79). Analisis ESSENCE/TIMI 11B juga tidak menemukan perbedaan signifikan dalam perdarahan mayor antara Enoxaparin dan UFH pada subkelompok gangguan ginjal berat. Sebuah meta-analisis menyarankan bahwa penyesuaian dosis empiris Enoxaparin mungkin dapat meniadakan peningkatan risiko perdarahan yang terlihat pada dosis standar.

• Risiko Tinggi Secara Keseluruhan: Terlepas dari pilihan antikoagulan, pasien PGK memiliki risiko perdarahan basal yang lebih tinggi dan mengalami lebih banyak komplikasi perdarahan akibat antikoagulasi dibandingkan pasien non-PGK. Penggunaan antikoagulan itu sendiri pada pasien PGK dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan dan mortalitas dalam satu studi.

Data yang bertentangan mengenai risiko perdarahan komparatif kemungkinan besar disebabkan oleh heterogenitas dalam desain studi, populasi pasien (IMA vs. pasien PGK umum rawat inap vs. ICU), ambang batas LFG yang digunakan, definisi perdarahan, dan yang paling penting, strategi penyesuaian dosis Enoxaparin (standar vs. empiris vs. sesuai pedoman).

Kompleksitas ini berarti tidak ada jawaban sederhana mengenai obat mana yang "lebih aman". UFH menghindari masalah eliminasi ginjal tetapi memiliki farmakokinetik yang tidak dapat diprediksi dan tetap membawa risiko perdarahan yang signifikan pada PGK.

Enoxaparin yang dosisnya disesuaikan mungkin sebanding atau bahkan lebih aman daripada UFH dalam beberapa kondisi , tetapi risiko akumulasi dan perdarahan jika dosis tidak tepat atau jika LFG menurun secara akut tetap substansial. 

Hal ini menempatkan pentingnya penilaian LFG yang akurat dan penyesuaian dosis Enoxaparin yang cermat. Kondisi ini mungkin lebih menguntungkan penggunaan UFH (dengan pemantauan ketat) ketika LFG sangat rendah atau tidak stabil, atau ketika pemantauan anti-Xa tidak memungkinkan.

5. Panduan Praktis Dosis Obat Infark Miokard pada Pasien PGK

Pemilihan dan penyesuaian Dosis Obat Infark Miokard, khususnya antikoagulan, pada pasien PGK memerlukan pertimbangan khusus.

5.1. Prinsip Umum

• Penyesuaian dosis sangat penting untuk obat-obatan yang dibersihkan melalui ginjal guna menghindari toksisitas pada pasien PGK. Ini secara eksplisit berlaku untuk Enoxaparin.

• Estimasi fungsi ginjal yang akurat (LFG atau CrCl) diperlukan sebelum meresepkan obat. Perlu dicatat bahwa penggunaan formula yang berbeda (misalnya, Cockcroft-Gault vs MDRD) dapat menghasilkan klasifikasi PGK dan rekomendasi dosis yang berbeda, yang berpotensi memengaruhi luaran klinis. Pedoman ESC 2023 secara spesifik menyebutkan penggunaan formula Cockcroft-Gault untuk penyesuaian dosis Enoxaparin.

• Penting untuk menyeimbangkan risiko under-dosing (risiko trombosis) dengan risiko over-dosing (risiko perdarahan).

5.2. Rekomendasi Dosis Unfractionated Heparin (UFH)

• Dosis Awal: Umumnya mengikuti dosis standar berbasis berat badan sesuai pedoman ACS (misalnya, bolus 60-70 U/kg diikuti infus 12-15 U/kg/jam untuk NSTE-ACS; bolus 70-100 U/kg untuk PCI STEMI tanpa inhibitor GPIIb/IIIa). Pedoman Inggris menyarankan tidak ada penyesuaian awal untuk ACS, tetapi kemungkinan pengurangan 33% untuk indikasi lain jika CrCl <15 mL/menit.

• Pemeliharaan/Penyesuaian: Dosis infus disesuaikan berdasarkan pemantauan aPTT secara berkala (target umumnya 1.5-2.5 kali kontrol atau 50-70/60-80 detik tergantung metode/pedoman) atau ACT selama PCI. Pemantauan ini adalah cara utama untuk mengelola dosis pada PGK, karena UFH tidak dibersihkan secara primer oleh ginjal.

• Perhatian: Meskipun tidak bergantung pada klirens ginjal, pemantauan ketat tetap vital karena pasien PGK mungkin memiliki respons yang berubah atau risiko perdarahan yang lebih tinggi.

5.3. Rekomendasi Dosis Enoxaparin

• LFG ≥30 mL/menit (PGK Normal/Ringan/Sedang): Dosis terapeutik standar (misalnya, 1 mg/kg SC setiap 12 jam untuk terapi NSTE-ACS/STEMI) umumnya digunakan. Pedoman ESC 2023 mengonfirmasi tidak diperlukan penyesuaian untuk terapi awal ACS hingga LFG 30 mL/menit. Beberapa sumber menyarankan potensi perlunya penyesuaian bahkan pada PGK sedang (LFG 30-59) karena risiko akumulasi , dan satu studi farmakokinetik mengusulkan pengurangan dosis bertingkat mulai dari LFG di bawah 60. Namun, pedoman utama saat ini (ESC 2023, label FDA ) merekomendasikan dosis penuh hingga LFG <30 mL/menit.

• LFG <30 mL/menit (PGK Berat - Stage G4/G5 non-dialisis): Pengurangan dosis secara konsisten direkomendasikan.

• Label FDA / ACCP / ESC 2023: Dosis dikurangi menjadi 1 mg/kg SC sekali sehari (setiap 24 jam) untuk indikasi terapeutik (ACS, VTE).

• Spesifik STEMI (Usia ≥75 tahun): Jika usia ≥75 tahun dan CrCl <30 mL/menit, berikan 0.75 mg/kg SC setiap 12 jam (maksimum 75 mg untuk dua dosis pertama) tanpa bolus IV awal. Namun, jika CrCl <30 mL/menit terlepas dari usia, dosisnya adalah 1 mg/kg SC setiap 24 jam (dengan bolus IV 30 mg jika usia <75 tahun). Pedoman ESC 2023 merekomendasikan 1 mg/kg SC sekali sehari untuk CrCl <30 mL/menit pada ACS secara umum.

• LFG <15 mL/menit / Dialisis (ESRD): Penggunaan Enoxaparin umumnya tidak direkomendasikan atau dikontraindikasikan karena risiko akumulasi dan perdarahan yang tinggi. UFH lebih diutamakan. Jika terpaksa digunakan (misalnya, profilaksis VTE pada pasien HD), diperlukan kehati-hatian ekstrem, dosis yang dikurangi secara signifikan (misalnya, 20 mg atau 30 mg sekali sehari untuk profilaksis ), dan potensi pemantauan kadar anti-Xa. Data mengenai penggunaan terapeutik pada IMA + dialisis sangat terbatas.

• Pemantauan Anti-Xa: Dapat dipertimbangkan pada PGK berat, obesitas, atau penggunaan jangka panjang untuk memandu dosis, meskipun korelasinya dengan luaran klinis belum sepenuhnya mapan. Target kadar puncak: 0.5-1.0 IU/mL untuk dosis setiap 12 jam.

Adanya potensi perbedaan antara model farmakokinetik yang menyarankan pengurangan dosis bertahap mulai dari LFG <60 dan rekomendasi pedoman yang mempertahankan dosis penuh hingga LFG <30 mungkin mencerminkan keseimbangan antara menghindari potensi under-dosing pada PGK sedang (di mana data efikasi mendukung dosis penuh ) dan risiko akumulasi/perdarahan yang jelas pada PGK berat. 

Ini menyoroti bahwa ambang batas LFG 30 adalah titik potong pragmatis, tetapi kewaspadaan terhadap perdarahan tetap diperlukan bahkan pada PGK sedang (LFG 30-59), terutama dengan penggunaan jangka panjang atau adanya faktor risiko perdarahan lain, karena akumulasi tetap terjadi meskipun tidak sedramatis pada PGK berat.

Gambar 4. Rekomendasi terapi antikoagulan pada pasien NSTEMI

5.4. Tabel Ringkasan: Rekomendasi Dosis Antikoagulan pada IMA dengan PGK

Tabel berikut merangkum rekomendasi dosis berdasarkan Pedoman ESC 2023 dan sumber pendukung lainnya untuk pasien dewasa dengan IMA dan PGK:

Catatan: LFG dihitung menggunakan formula Cockcroft-Gault untuk penyesuaian dosis Enoxaparin sesuai ESC 2023. Dosis spesifik untuk STEMI (termasuk bolus IV) dapat bervariasi berdasarkan usia dan waktu pemberian terakhir sebelum PCI; rujuk pedoman lengkap. Hindari crossover antar antikoagulan.

6. Kesimpulan dan Implikasi Praktis bagi Dokter Umum

Pemilihan antikoagulan pada pasien IMA dengan komorbiditas PGK merupakan keputusan klinis yang kompleks dan memerlukan pertimbangan individual. Baik UFH maupun Enoxaparin memiliki tempat dalam terapi, namun dengan profil risiko-manfaat yang berbeda dalam konteks gangguan fungsi ginjal.

Enoxaparin menawarkan keuntungan farmakokinetik yang lebih dapat diprediksi dan kemudahan administrasi subkutan. Namun, ketergantungannya pada ekskresi ginjal mengharuskan adanya kewaspadaan tinggi dan penyesuaian dosis yang akurat, terutama pada LFG <30 mL/menit, untuk menghindari akumulasi dan peningkatan risiko perdarahan. 

UFH, meskipun tidak bergantung pada klirens ginjal, memiliki farmakokinetik yang kurang dapat diprediksi dan memerlukan pemantauan laboratorium intensif (aPTT/ACT) untuk memastikan efikasi dan keamanan. Data efikasi komparatif yang spesifik pada subkelompok PGK masih terbatas dan belum menunjukkan keunggulan definitif salah satu agen. Risiko perdarahan meningkat pada pasien PGK terlepas dari antikoagulan yang dipilih.

Poin Kunci untuk Diagnosis dan Terapi Infark Miokard + PGK bagi Dokter Umum:

1. Selalu Nilai Fungsi Ginjal: Lakukan estimasi LFG/CrCl (gunakan Cockcroft-Gault untuk dosis Enoxaparin sesuai ESC) pada semua pasien IMA untuk stratifikasi risiko dan panduan dosis.

2. Kenali Risiko Ganda: Pasien PGK memiliki risiko iskemik dan perdarahan yang lebih tinggi secara inheren.

3. Pertimbangkan Faktor Individual: Evaluasi tingkat keparahan PGK, jenis IMA, strategi penanganan yang direncanakan (invasif/konservatif), risiko perdarahan keseluruhan, usia, berat badan, dan ketersediaan fasilitas pemantauan.

4. Patuhi Rekomendasi Dosis: Ikuti panduan dosis berbasis LFG, terutama untuk Enoxaparin (1 mg/kg q24h untuk LFG 15-29 mL/menit ). UFH memerlukan pemantauan aPTT/ACT yang cermat. Hindari crossover antikoagulan jika memungkinkan.

5. Prioritaskan UFH pada PGK Sangat Berat/Dialisis: Mengingat risiko akumulasi Enoxaparin, UFH umumnya lebih disukai bila LFG <15 mL/menit atau pasien menjalani dialisis.

6. Waspada Perdarahan: Lakukan pemantauan klinis ketat untuk tanda-tanda perdarahan pada semua pasien PGK yang menerima antikoagulan.

7. Hindari "Renalisme": Jangan menahan terapi IMA yang terbukti bermanfaat (termasuk strategi invasif jika diindikasikan) hanya karena adanya PGK. Lakukan kolaborasi dengan spesialis jantung dan/atau nefrologi untuk kasus yang kompleks.

Dengan pemahaman yang baik mengenai karakteristik masing-masing antikoagulan dan pertimbangan khusus pada pasien PGK, Dokter Umum dapat membuat keputusan terapi yang lebih tepat dan aman, mengoptimalkan luaran klinis pada kelompok pasien yang rentan ini.

Referensi

1. Acute Myocardial Infarction - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29083808/

2. Acute Myocardial Infarction - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 17, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459269/

3. Myocardial Infarction - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30725761/

4. Management of acute myocardial infarction in chronic kidney ..., diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11720599/

5. Management and Outcomes of Acute Myocardial Infarction in Patients With Chronic Kidney Disease - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27846456/

6. Acute Myocardial Infarction and Chronic Kidney Disease: A Nationwide Cohort Study on Management and Outcomes from 2010 to 2022 - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39024026/

7. Is kidney function affecting the management of myocardial infarction? A retrospective cohort study in patients with normal kidney function, chronic kidney disease stage III-V, and ESRD - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26858529/

8. Pharmacotherapy in Chronic Kidney Disease Patients Presenting With Acute Coronary Syndrome | Circulation - American Heart Association Journals, diakses April 17, 2025, https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/cir.0000000000000183

9. Anticoagulant Therapy for Acute Coronary Syndromes - PMC - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5980649/

10. Adverse Outcomes of Anticoagulant Use among Hospitalized Patients with Chronic Kidney Disease: A Comparison of the Rates of Major Bleeding Events between Unfractionated Heparin and Enoxaparin, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4152258/

11. Treatment of non-ST-elevation myocardial infarction and ST-elevation myocardial infarction in patients with chronic kidney disease - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3902722/

12. Adverse outcomes of anticoagulant use among hospitalized patients with chronic kidney disease: a comparison of the rates of major bleeding events between unfractionated heparin and enoxaparin - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25181525/

13. Anticoagulation in chronic kidney disease: from guidelines to clinical practice - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6671778/

14. Anticoagulation in Patients with End-Stage Renal Disease and Atrial Fibrillation: Confusion, Concerns and Consequences, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7568986/

15. Pathophysiology of Myocardial Infarction - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26426469/

16. Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 17, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/

17. Understanding myocardial infarction - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6124376/

18. Chronic kidney disease: Definition, updated epidemiology, staging ..., diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8035205/

19. An Overview of Chronic Kidney Disease Pathophysiology: The Impact of Gut Dysbiosis and Oral Disease - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10669155/

20. Chronic Kidney Disease - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30571025/

21. Chronic Kidney Disease - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27887750/

22. Chronic kidney disease - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29168475/

23. Chronic kidney disease - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39885176/

24. Common pathophysiological mechanisms of chronic kidney disease: therapeutic perspectives - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20600306/

25. Renal Failure and Acute Myocardial Infarction: Clinical Characteristics in Advanced Chronic Kidney Disease, Dialysis, and Non-Chronic Kidney Disease Patients. A Collaborative Project of the United States Renal Data System/National Institutes of Health and the National Registry of Myocardial Infarction - PMC - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3313453/

26. Management of acute myocardial infarction in chronic kidney disease in Germany: an observational study - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39789483/

27. Safety and efficacy of unfractionated heparin versus enoxaparin in patients who are obese and patients with severe renal impairment: analysis from the ESSENCE and TIMI 11B studies - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12851605/

28. The role of antiplatelet therapy in acute coronary syndromes and for secondary prevention following a myocardial infarction - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8321905/

29. Oral anticoagulants are effective long-term after acute myocardial infarction - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10356601/

30. Efficacy and safety of the low-molecular weight heparin enoxaparin compared with unfractionated heparin across the acute coronary syndrome spectrum: a meta-analysis - NCBI, diakses April 17, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK73654/

31. Efficacy and safety of the low-molecular weight heparin enoxaparin compared with unfractionated heparin across the acute coronary syndrome spectrum: a meta-analysis - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17600038/

32. Enoxaparin - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 17, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539865/

33. Use and Safety of Unfractionated Heparin for Anticoagulation During Maintenance Hemodialysis - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4088960/

34. New heparin dosing recommendations for patients with acute coronary syndromes - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11382373/

35. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin ..., diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3271999/

36. Anticoagulant strategies for the patient with chronic kidney disease - PMC - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7081809/

37. Anticoagulation - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 17, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560651/

38. Anticoagulant use in patients with chronic renal impairment - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16156685/

39. Update on the Pharmacological Actions of Enoxaparin in Nonsurgical Patients - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11154512/

40. Enoxaparin vs Continuous Heparin for Periprocedural Bridging in Patients With Atrial Fibrillation and Advanced Chronic Kidney Disease, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6654170/

41. Dosing strategy for enoxaparin in patients with renal impairment presenting with acute coronary syndromes - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1884796/

42. Increased major bleeding risk in patients with kidney dysfunction receiving enoxaparin: a meta-analysis - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22089888/

43. Meta-analysis: low-molecular-weight heparin and bleeding in patients with severe renal insufficiency - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16670137/

44. Dosing strategy for enoxaparin in patients with renal impairment presenting with acute coronary syndromes - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15752373/

45. Nadroparine calcium or enoxaparine in acute coronary syndrome patients suffering renal insufficiency - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC425600/

46. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin during percutaneous coronary intervention: systematic review and meta-analysis - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22306479/

47. The Efficacy and Safety of Enoxaparin: A Meta-analysis - PMC - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6132125/

48. Efficacy and safety of unfractionated heparin versus enoxaparin: a pooled analysis of ASSENT-3 and -3 PLUS data - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16682709/

49. Comparative Effectiveness and Costs of Enoxaparin Monotherapy Versus Unfractionated Heparin Monotherapy in Treating Acute Coronary Syndrome - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32578166/

50. The role of low-molecular-weight heparin in the management of acute coronary syndromes - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12644342/

51. Comparison of effectiveness of enoxaparin versus unfractionated heparin to reduce silent and clinically apparent acute myocardial infarction in patients presenting with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17223416/

52. Enoxaparin vs Unfractionated Heparin in High-Risk Patients With non-ST-segment Elevation Acute Coronary Syndromes Managed With an Intended Early Invasive Strategy: Primary Results of the SYNERGY Randomized Trial - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15238590/

53. Early Angiography in Patients with Chronic Kidney Disease: A Collaborative Systematic Review - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2689886/

54. Dosing strategy in patients with renal failure receiving enoxaparin for the treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15961985/

55. Enoxaparin versus unfractionated heparin for venous thromboembolism prophylaxis in renally impaired ICU patients - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33641194/

56. Bleeding during enoxaparin treatment more common with age over 75 years and severe renal insufficiency - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17727306/

57. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary ..., diakses April 17, 2025, https://academic.oup.com/ehjacc/article/13/1/55/7280662

58. Influence of chronic kidney disease on anticoagulation levels and bleeding after primary percutaneous coronary intervention in patients treated with unfractionated heparin, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4799790/

59. Dosing of Enoxaparin in Renal Impairment - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5358682/

60. Anticoagulation in chronic kidney disease patients—the practical aspects - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4379338/

61. Enoxaparin 20 mg for thromboprophylaxis in severe renal impairment - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6384464/

62. Safety and Efficacy of Enoxaparin Compared With Unfractionated Heparin for Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hemodialysis Patients - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29276299/

63. Ten tips to manage oral anticoagulation in hemodialysis patients with atrial fibrillation - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11495411/

64. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia tahun 2024