Pedoman Keterampilan Klinis USG Carotid Doppler untuk Dokter Umum: Fokus pada Penilaian Risiko Stroke

1. Pendahuluan: Peran USG Carotid Doppler dalam Pelayanan Primer

Ultrasonografi (USG) Carotid Doppler, atau sering disebut USG CD, merupakan modalitas pencitraan non-invasif yang fundamental untuk menilai arteri karotis ekstrakranial. Pemeriksaan ini semakin relevan dalam praktik dokter umum (DU) untuk mengevaluasi pasien dengan gejala neurologis dan menilai risiko kardiovaskular. 

Keunggulan utama USG Carotid Doppler bagi DU meliputi aksesibilitas yang mudah, sifatnya yang non-invasif, tidak menggunakan radiasi pengion, dapat diulang, dan relatif lebih terjangkau dibandingkan modalitas lain seperti MRA atau CTA. Hal ini menjadikannya pilihan pemeriksaan lini pertama yang ideal dalam banyak skenario pelayanan primer.

Temuan USG Carotid Doppler, seperti adanya stenosis (penyempitan) atau plak aterosklerotik, memiliki kaitan erat dengan risiko stroke dan kejadian kardiovaskular lainnya. Oleh karena itu, penguasaan keterampilan dasar USG CD penting bagi DU dalam mengelola pasien dengan faktor risiko atau gejala yang relevan, baik untuk skrining, diagnosis, maupun pemantauan. 

Lebih dari sekadar alat diagnostik, USG CD berfungsi sebagai instrumen stratifikasi risiko yang krusial, mampu mengidentifikasi aterosklerosis subklinis bahkan pada pasien yang dianggap berisiko rendah atau sedang berdasarkan skor risiko tradisional. 

Panduan ini akan menyajikan informasi praktis berbasis bukti mengenai pelaksanaan dan interpretasi USG Carotid Doppler, dengan fokus pada aspek yang paling relevan bagi DU, berdasarkan materi riset yang tersedia.

2. Indikasi Klinis USG Carotid Doppler di Tingkat Dokter Umum

Indikasi pemeriksaan USG Carotid Doppler dalam praktik DU meliputi:

• Pasien Simptomatik:

• Gejala Neurologis Hemisferik: Seperti amaurosis fugax (kebutaan monokular transien), kelemahan atau gangguan sensorik unilateral. Ini merupakan indikasi kuat untuk mencari sumber emboli potensial dari karotis.

• Riwayat Transient Ischemic Attack (TIA) atau Stroke: Penting untuk mengidentifikasi stenosis karotis yang mendasari yang mungkin memerlukan intervensi untuk mencegah kekambuhan.

• Gejala Non-hemisferik: Seperti pusing atau sinkop, meskipun kurang spesifik, terkadang dipertimbangkan.

• Pasien Asimtomatik (Skrining & Stratifikasi Risiko):

• Adanya Bruit Servikal: Indikasi klasik, meskipun sensitivitas dan spesifisitasnya terbatas.

• Penilaian Risiko Kardiovaskular: Skrining pada individu dengan multipel faktor risiko (hipertensi, diabetes, merokok, hiperlipidemia, riwayat keluarga) untuk mendeteksi aterosklerosis subklinis (penebalan IMT, plak) dan menyempurnakan stratifikasi risiko. Adanya aterosklerosis karotis yang teridentifikasi melalui USG CD dapat secara signifikan mereklasifikasi risiko kardiovaskular pasien, seringkali ke tingkat yang lebih tinggi, mendorong strategi pencegahan primer yang lebih agresif daripada yang disarankan oleh skor risiko tradisional saja.

• Tindak Lanjut Penyakit Karotis yang Diketahui: Memantau progresi stenosis atau beban plak.

• Evaluasi Praoperasi: Menilai arteri karotis sebelum operasi kardiovaskular mayor (misalnya CABG).

Gambar 1. USG karotis doppler pada common carodit bifurcation kanan menunjukkan plak atheromatus yang menyebabkan penurunan ukuran lumen sekitar 50%

• Indikasi Potensial Lain:

• Massa Leher Berdenyut: Membedakan aneurisma karotis atau tortuositas dari massa lain.

• Kecurigaan Subclavian Steal Syndrome: Menilai arah aliran arteri vertebralis.

Penting untuk dicatat adanya potensi permintaan berlebih untuk skrining USG CD pada individu asimtomatik berisiko rendah. DU perlu merujuk pada pedoman yang memfokuskan skrining pada pasien dengan faktor risiko spesifik atau profil risiko menengah untuk menghindari tes yang tidak perlu.

3. Dasar-dasar Pemeriksaan USG Carotid Doppler

Pemahaman dasar mengenai prinsip dan teknik USG Carotid Doppler sangat penting.

• Prinsip Dasar USG:

• B-Mode (Grayscale): Menghasilkan citra anatomis dua dimensi berdasarkan perbedaan ekogenisitas jaringan. Digunakan untuk visualisasi dinding pembuluh darah, lumen, Intima-Media Thickness (IMT), dan struktur plak.

• Color Doppler: Memvisualisasikan arah dan kecepatan aliran darah relatif terhadap transduser dengan lapisan warna (biasanya merah mendekat, biru menjauh). Membantu mengidentifikasi gangguan aliran, jet stenosis, dan patensi pembuluh darah.

• Spectral Doppler (Pulsed-Wave): Memberikan informasi kuantitatif detail tentang kecepatan aliran darah pada titik tertentu (volume sampel) dari waktu ke waktu, ditampilkan sebagai gelombang spektral. Digunakan untuk mengukur Peak Systolic Velocity (PSV), End-Diastolic Velocity (EDV), dan menganalisis bentuk gelombang (pola resistensi).

• Protokol Pemeriksaan Standar:

• Persiapan Pasien: Posisi supinasi, kepala sedikit ekstensi, diputar ~45° menjauhi sisi yang diperiksa.

• Transduser: Linear array frekuensi tinggi (misalnya 5-7.5 MHz atau lebih).

• Pemindaian Sistematis: Evaluasi komprehensif pada bidang transversal dan longitudinal meliputi Arteri Karotis Komunis (CCA), Bifurkasio Karotis (Bulbus), Arteri Karotis Interna (ICA), Arteri Karotis Eksterna (ECA), dan Arteri Vertebralis (VA).

• Optimalisasi Kualitas Gambar (Krusial):

• Sudut Doppler (Sudut Insonasi): Pertahankan sudut ≤60∘ antara berkas USG dan arah aliran darah untuk Color dan Spectral Doppler. Sudut >60∘ menyebabkan kesalahan estimasi kecepatan yang signifikan.

• Koreksi Sudut (Angle Correction): Sejajarkan kursor koreksi sudut Spectral Doppler paralel dengan dinding/aliran pembuluh darah untuk perhitungan kecepatan yang akurat.

• Pengaturan Lain: Optimalkan gain, skala/PRF, baseline, sample volume, TGC, fokus, dan kedalaman untuk visualisasi B-mode, Color, dan Spectral yang jelas.

Kemahiran teknis, terutama manajemen sudut Doppler yang akurat (≤60∘ dan koreksi sudut yang benar), sangat penting dan menjadi sumber utama variabilitas serta potensi kesalahan dalam interpretasi USG CD, yang secara langsung memengaruhi penilaian derajat stenosis.

4. Interpretasi Hasil USG Carotid Doppler: Panduan Praktis untuk DU

Interpretasi yang akurat memerlukan integrasi temuan dari berbagai mode.

• 4.1. Penilaian B-Mode: Struktur dan Plak

• Intima-Media Thickness (IMT):

• Pengukuran: Diukur pada dinding jauh (far wall) CCA distal (~1 cm, bebas plak), identifikasi pola garis ganda. Gunakan protokol standar.

• Signifikansi Klinis: IMT adalah penanda aterosklerosis subklinis dan risiko kardiovaskular umum. Peningkatan IMT berkorelasi dengan faktor risiko tradisional dan memprediksi kejadian MI dan stroke di masa depan.

• Nilai Normal vs Abnormal: Nilai normal bergantung pada usia dan jenis kelamin. Ambang batas umum: >0.9 mm (ESC) atau ≥ persentil ke-75 untuk usia/jenis kelamin (ASE) dianggap abnormal/risiko tinggi. Namun, perlu diingat adanya heterogenitas nilai normatif antar populasi. Penggunaan IMT untuk pemantauan serial pada pasien individu dalam praktik klinis rutin tidak direkomendasikan oleh konsensus saat ini.

Gambar 2. Representasi gambar karotis dengan plak dan pengukuran IMT berdasarkan consensus Mannheim

• Karakterisasi Plak:

• Identifikasi: Penebalan fokal >1.5 mm atau >50% dari IMT sekitar.

• Ekogenisitas: Klasifikasi (ekolusen/hipoekoik, isoekoik, ekogenik/hiperekoik, heterogen). Plak ekolusen (kaya lipid, hemoragik) dianggap lebih rentan (vulnerable).

• Permukaan: Halus, ireguler, atau ulserasi. Permukaan ireguler/ulserasi adalah prediktor kuat kejadian emboli (>2mm depresi).

• Kalsifikasi: Kehadirannya (gema terang dengan bayangan akustik) dapat menyulitkan penilaian stenosis.

• Beban Plak: Jumlah, ukuran, dan luas plak berkontribusi pada risiko keseluruhan.

• 4.2. Penilaian Doppler: Hemodinamika dan Stenosis

• Analisis Bentuk Gelombang:

• Pola Normal: ICA resistensi rendah (aliran diastolik tinggi), ECA resistensi tinggi (aliran diastolik rendah/terbalik), CCA campuran.

• Temporal Tap: Konfirmasi ECA (osilasi diastolik) vs ICA (tidak berubah).

• Pola Abnormal: Gelombang tardus-parvus (lambat naik, amplitudo rendah) distal dari stenosis berat. Aliran terbalik di VA menunjukkan subclavian steal.

• Penilaian Derajat Stenosis:

• Parameter Kunci: PSV, EDV, dan Rasio PSV ICA/CCA.

• Kriteria Konsensus (SRU/Grant 2003 & Modifikasi): Gunakan kriteria multiparameter (lihat Tabel 1). Perhatikan tren penggunaan ambang batas PSV yang lebih tinggi (misalnya, ≥180 cm/s untuk stenosis 50-69%) untuk meningkatkan spesifisitas. Rasio ICA/CCA membantu membedakan stenosis dari kondisi aliran tinggi.

• Oklusi Total: Tidak ada aliran terdeteksi pada Spectral/Color Doppler.

Karakteristik plak (ekolusensi, ulserasi) memberikan informasi krusial mengenai risiko stroke yang independen dari derajat stenosis. Artinya, plak dengan stenosis moderat namun rentan mungkin memiliki risiko lebih tinggi daripada plak dengan stenosis berat namun stabil.

Tabel 1: Kriteria Penilaian Derajat Stenosis Arteri Karotis Interna (Konsensus & Modifikasi)

Catatan: ICA = Arteri Karotis Interna; CCA = Arteri Karotis Komunis; PSV = Peak Systolic Velocity; EDV = End-Diastolic Velocity. Idealnya, beberapa parameter harus konsisten untuk diagnosis.

5. Integrasi Temuan untuk Pengambilan Keputusan Klinis

Interpretasi USG Carotid Doppler bukan hanya tentang mengidentifikasi kelainan, tetapi mengintegrasikannya ke dalam konteks klinis pasien.

• Sintesis Data: Kombinasikan informasi dari B-mode (IMT, karakteristik & beban plak) dan Doppler (derajat stenosis, pola aliran) untuk penilaian komprehensif.

• Stratifikasi Risiko: Temuan USG CD dapat menyempurnakan skor risiko kardiovaskular global. IMT yang tinggi atau adanya plak (terutama yang rentan) dapat meningkatkan kategori risiko pasien, memandu intensitas terapi preventif.

• Implikasi Manajemen untuk DU:

• Konseling Gaya Hidup: Perkuat saran berhenti merokok, diet, olahraga berdasarkan bukti aterosklerosis.

• Terapi Medis: Temuan dapat membenarkan inisiasi atau intensifikasi terapi penurun lipid (statin), antihipertensi, atau antiplatelet sesuai pedoman pencegahan primer/sekunder. Menunjukkan gambaran aterosklerosis pada pasien dapat meningkatkan kepatuhan pengobatan.

• Keputusan Rujukan: Identifikasi pasien yang memerlukan rujukan spesialis (bedah vaskular, neurologi) berdasarkan: stenosis simptomatik (≥50), stenosis asimtomatik derajat tinggi (≥70 atau ≥60 tergantung pedoman), oklusi mendekati/total, atau plak kompleks/rentan. Akurasi penilaian derajat stenosis sangat penting karena ambang batas intervensi (misalnya, endarterektomi karotis/CEA) sering dikaitkan dengan persentase stenosis spesifik.

• Komunikasi Hasil: Jelaskan temuan kepada pasien, berpotensi menggunakan gambaran visual untuk meningkatkan pemahaman dan motivasi. USG CD dapat menjadi alat edukasi pasien yang kuat; menunjukkan aterosklerosis 'diam' mereka sendiri dapat secara signifikan meningkatkan kepatuhan terhadap terapi preventif dan modifikasi gaya hidup.

6. Keterbatasan dan Pertimbangan

Meskipun sangat berguna, USG Carotid Doppler memiliki keterbatasan:

• Ketergantungan pada Operator: Akurasi sangat bergantung pada keterampilan dan pengalaman sonografer/dokter yang menginterpretasi. Ketergantungan ini menuntut adanya program jaminan kualitas (QA) yang kuat dan pelatihan terstandar.

• Keterbatasan Teknis: Tantangan seperti jendela akustik yang buruk (leher tebal, plak berkalsifikasi), kesulitan visualisasi pangkal atau bifurkasio tinggi, dan artefak.

• Variabilitas Kriteria: Kriteria diagnostik yang berbeda dan berkembang dapat menyebabkan variasi dalam pelaporan derajat stenosis antar laboratorium.

• Peran Pelengkap: USG CD seringkali merupakan tes lini pertama, tetapi CTA atau MRA mungkin diperlukan untuk konfirmasi atau visualisasi yang lebih baik dalam kasus kompleks atau sebelum intervensi.

7. Kesimpulan: Poin Kunci untuk Dokter Umum

USG Carotid Doppler (USG CD) adalah alat non-invasif yang tak ternilai bagi dokter umum dalam menilai risiko stroke dan kesehatan kardiovaskular. Interpretasi yang efektif memerlukan pemeriksaan sistematis, optimalisasi teknik (terutama sudut Doppler), dan integrasi temuan B-mode (IMT, morfologi plak) serta Doppler (derajat stenosis). Temuan USG CD memainkan peran penting dalam stratifikasi risiko melampaui faktor tradisional, memandu strategi pencegahan, dan mengidentifikasi pasien yang memerlukan rujukan spesialis. Menguasai interpretasi USG Carotid Doppler memberdayakan dokter umum untuk memberikan perawatan yang lebih proaktif dan personal bagi pasien yang berisiko penyakit kardiovaskular dan serebrovaskular.

Referensi

1. Doppler Extra-Cranial Carotid Assessment, Protocols, and ... - NCBI, diakses April 26, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK570624/

2. Audit of Carotid Doppler Sonography: Spectrum of Findings at a Tertiary Hospital in Northwestern Nigeria - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7694706/

3. Duplex ultrasound for diagnosing symptomatic carotid stenosis in ..., diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9272405/

4. Carotid Ultrasound - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39510658/

5. Clinical Significance of Carotid Intima-Media Complex and Carotid ..., diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8538659/

6. Usefulness of Carotid Ultrasound Screening in Primary ... - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37863454/

7. Clinical and Research Applications of Carotid Intima-Media Thickness - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2691892/

8. Reliability and agreement of point-of-care carotid artery examinations by experts using hand-held ultrasound devices in patients with ischaemic stroke or transitory ischaemic attack - PMC - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8808450/

9. Carotid Artery Doppler: A Possible Non-invasive Diagnostic Approach to Assessing the Severity of Coronary Artery Disease - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11261422/

10. Pictorial Essay of Cervical Duplex Ultrasonography - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9983729/

11. Indications for carotid Doppler ultrasound in asymptomatic patients - are we ordering it correctly? - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37576728/

12. Assessment and Relevance of Carotid Intima-Media Thickness (C-IMT) in Primary and Secondary Cardiovascular Prevention, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5388799/

13. Technical recommendations for the use of carotid duplex ultrasound for the assessment of extracranial blood flow - American Journal of Physiology, diakses April 26, 2025, https://journals.physiology.org/doi/full/10.1152/ajpregu.00211.2015

14. Tips for carotid ultrasound in the intensive care unit - PMC - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10063759/

15. General principles of carotid Doppler ultrasonography - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4058969/

16. Imaging of Carotid Stenosis: Where Are We Standing? Comparison of Multiparametric Ultrasound, CT Angiography, and MRI Angiography, with Recent Developments, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11352936/

17. Doppler Extra-Cranial Carotid Assessment, Protocols, and Interpretation - StatPearls - NCBI, diakses April 26, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/books/n/statpearls/article-128610/

18. In training emergency physicians the carotid artery Doppler with passive leg raise, does previous sonographic experience influence scan time and competency? - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8412025/

19. A Review of Medical Doppler Ultrasonography of Blood Flow in General and Especially in Common Carotid Artery - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6029191/

20. Why are we still debating criteria for carotid artery stenosis? - PMC - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7607093/

21. The Role of Carotid Intimal Thickness Testing and Risk Prediction for the Development of Coronary Atherosclerosis - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3583351/

22. Intima-media thickness: appropriate evaluation and proper measurement, diakses April 26, 2025, https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-13/Intima-media-thickness-Appropriate-evaluation-and-proper-measurement-described

23. Normative values for carotid intima media thickness and its progression: Are they transferrable outside of their cohort of origin? - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26746227/

24. Normative values for carotid intima media thickness and its progression: Are they transferrable outside of their cohort of origin? - Oxford Academic, diakses April 26, 2025, https://academic.oup.com/eurjpc/article-abstract/23/11/1165/5927306

25. Mannheim Carotid Intima-Media Thickness and Plaque Consensus (2004–2006–2011): An Update on Behalf of the Advisory Board of the 3rd and 4th Watching the Risk Symposium 13th and 15th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, and Brussels, Belgium, 2006 - PMC - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3760791/

26. Carotid Doppler ultrasound criteria for internal carotid artery stenosis based on residual lumen diameter calculated from en bloc carotid endarterectomy specimens - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8898799/

27. Optimization of duplex velocity criteria for diagnosis of internal carotid artery (ICA) stenosis: A report of the Intersocietal Accreditation Commission (IAC) Vascular Testing Division Carotid Diagnostic Criteria Committee, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8493430/

28. Accuracy of the Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) Carotid Doppler Velocity Criteria for Grading North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Stenosis: A Meta-Analysis - PubMed, diakses April 26, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36527708/

29. Evaluation of Carotid Stenosis by Angiography: Potential Bias toward Overestimated Measurements Introduced by Prior Interpretation of Doppler Sonograms, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7976643/

30. The clinical implications of adopting new criteria for the grading of internal carotid artery stenosis - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8409869/