Panduan Praktis Berbasis Bukti: Diagnosis dan Terapi Haid Tidak Lancar untuk Dokter Umum

Pendahuluan

Perdarahan Uterus Abnormal (PUA), atau yang sering disebut sebagai "Haid Tidak Lancar", didefinisikan sebagai setiap penyimpangan dari parameter siklus haid normal—meliputi frekuensi, keteraturan, durasi, atau volume—pada wanita usia reproduksi yang tidak hamil. 

Penting untuk dipahami bahwa PUA adalah sebuah gejala, bukan diagnosis akhir. Terminologi medis telah bergeser dari istilah lama seperti perdarahan uterus disfungsional (DUB), menoragia, atau metroragia, menuju nomenklatur yang lebih terstandarisasi dan deskriptif sesuai sistem klasifikasi FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics).

PUA merupakan keluhan ginekologi yang sangat umum, memengaruhi sekitar 10-30% wanita usia reproduksi, bahkan beberapa studi melaporkan prevalensi hingga 53% atau lebih tergantung pada definisi yang digunakan. Kondisi ini dapat berdampak signifikan terhadap kualitas hidup pasien, mencakup aspek fisik (misalnya anemia), emosional, sosial, dan profesional, serta membebani sistem layanan kesehatan. 

Mengingat tingginya prevalensi dan dampak PUA, serta fakta bahwa pasien seringkali pertama kali berkonsultasi ke dokter umum (DU), pemahaman mendalam mengenai pendekatan diagnostik dan terapeutik awal menjadi krusial bagi DU. Penggunaan terminologi FIGO yang terstandarisasi juga sangat penting untuk memastikan komunikasi yang jelas antara DU dan spesialis, serta untuk pemilihan diagnosis dan terapi yang akurat. 

Artikel ini bertujuan menyajikan panduan praktis berbasis bukti (berdasarkan literatur PubMed yang disediakan) bagi dokter umum untuk melakukan diagnosis awal dan tata laksana kasus PUA yang umum dijumpai di layanan primer, termasuk kriteria rujukan ke spesialis Obstetri dan Ginekologi (Obgin).

Memahami Spektrum Haid Tidak Lancar

Untuk dapat mengidentifikasi PUA, pemahaman mengenai parameter siklus haid normal sangatlah penting. Berdasarkan konsensus FIGO dan data populasi (persentil ke-5 hingga ke-95), siklus haid normal memiliki karakteristik sebagai berikut :

• Frekuensi: Interval antara hari pertama haid adalah 24 hingga 38 hari.

• Keteraturan: Variasi panjang siklus dari bulan ke bulan adalah ± 2 hingga 20 hari (dihitung selama 12 bulan).

• Durasi: Lama perdarahan haid adalah 4,5 hingga 8 hari (beberapa sumber menyebutkan 2-7 hari atau ≤8 hari).

• Volume: Jumlah darah haid total per siklus adalah 5 hingga 80 mL. Pengukuran volume secara objektif sulit dilakukan dalam praktik klinis sehari-hari. Oleh karena itu, Perdarahan Haid Berat (HMB) seringkali didefinisikan secara subjektif sebagai kehilangan darah haid berlebihan yang mengganggu kualitas hidup , atau dinilai secara klinis melalui anamnesis mendalam mengenai frekuensi penggantian pembalut/tampon (setiap 1-2 jam), adanya gumpalan darah besar, kebutuhan mengganti pembalut di malam hari, atau sensasi "banjir".

Setiap deviasi dari parameter normal ini dikategorikan sebagai PUA. Berikut adalah beberapa pola PUA yang relevan bagi DU:

• Amenorea: Tidak adanya haid.

• Primer: Belum pernah haid pada usia 15 tahun atau dalam 3 tahun setelah telarke (perkembangan payudara awal). Evaluasi juga diperlukan jika tidak ada tanda pubertas pada usia 13 tahun. Prevalensi sekitar 1%.

• Sekunder: Tidak haid selama ≥3 bulan (pada siklus sebelumnya teratur) atau ≥6 bulan (pada siklus sebelumnya tidak teratur). Prevalensi sekitar 3-4%.

• Oligomenorea: Haid jarang. Panjang siklus >35 hari atau hanya 4-9 siklus per tahun. Prevalensi sekitar 13,5% , lebih tinggi pada atlet dan sering dikaitkan dengan Sindrom Ovarium Polikistik (SOPK). Jika siklus <9 kali/tahun, evaluasinya serupa dengan amenorea sekunder.

• Polimenorea: Haid terlalu sering. Panjang siklus <21 hari. Prevalensi gabungan sekitar 9,94%.

• Perdarahan Haid Berat (HMB): Volume >80 mL atau berdampak pada kualitas hidup.

• Perdarahan Haid Memanjang: Durasi >8 hari.

• Perdarahan Antar Haid (IMB): Perdarahan yang terjadi di antara siklus haid yang seharusnya normal.

Klasifikasi FIGO PALM-COEIN

FIGO mengembangkan sistem klasifikasi PALM-COEIN untuk mengkategorikan penyebab PUA pada wanita usia reproduksi yang tidak hamil. Sistem ini memberikan kerangka kerja diagnostik yang praktis. Dengan memisahkan penyebab struktural (PALM) yang sering memerlukan pencitraan dari penyebab non-struktural (COEIN) yang seringkali dievaluasi dengan tes laboratorium awal, sistem ini membantu dokter umum memprioritaskan investigasi secara efisien. Akronim ini mencakup:

• PALM (Penyebab Struktural): Umumnya dapat divisualisasikan dengan pencitraan atau histopatologi.

• Polip (PUA-P): Pertumbuhan jinak pada endometrium atau serviks. Sering menyebabkan IMB.

• Adenomiosis (PUA-A): Jaringan endometrium di dalam miometrium. Berhubungan dengan HMB dan nyeri haid.

• Leiomioma (PUA-L): Tumor jinak otot uterus (mioma). Tipe submukosa (Lsm) paling sering terkait PUA. Penyebab umum HMB.

• Malignansi & Hiperplasia (PUA-M): Kanker endometrium atau prekursornya. Risiko meningkat seiring usia dan adanya pajanan estrogen tanpa progesteron.

• COEIN (Penyebab Non-Struktural): Umumnya tidak teridentifikasi dengan pencitraan atau histopatologi rutin.

• Coagulopathy (Koagulopati) (PUA-C): Gangguan hemostasis sistemik (misalnya, penyakit von Willebrand). Curigai pada HMB sejak menarke atau skrining perdarahan positif. Ditemukan pada sekitar 13% wanita dengan HMB.

• Ovulatory dysfunction (Disfungsi Ovulasi) (PUA-O): Anovulasi atau oligo-ovulasi akibat gangguan endokrin (SOPK, tiroid, hiperprolaktinemia), usia ekstrem reproduksi, stres, masalah berat badan. Penyebab PUA tersering (~50%), sering bermanifestasi sebagai perdarahan tidak teratur.

• Endometrial (Penyebab Endometrium) (PUA-E): Gangguan hemostasis primer di endometrium. Diagnosis eksklusi pada siklus ovulatoar tanpa penyebab lain. Mungkin melibatkan faktor lokal seperti prostaglandin atau fibrinolisis.

• Iatrogenic (Penyebab Iatrogenik) (PUA-I): Disebabkan oleh intervensi medis seperti kontrasepsi hormonal (KOK, pil progestogen, IUD, implan, suntik), antikoagulan, beberapa antipsikotik, tamoxifen. Termasuk perdarahan sela (breakthrough bleeding/BTB).

• Not otherwise classified (Belum Terklasifikasi) (PUA-N): Penyebab jarang atau belum jelas (misalnya, malformasi arteriovenosa, endometritis kronis, defek bekas sesar).

Penting untuk diingat bahwa kategori PALM-COEIN tidak bersifat eksklusif; seorang pasien mungkin memiliki lebih dari satu faktor penyebab PUA, seperti leiomioma (L) yang disertai disfungsi ovulasi (O). Oleh karena itu, evaluasi komprehensif diperlukan bahkan setelah satu penyebab potensial teridentifikasi untuk memastikan tidak ada faktor lain yang terlewat.

Gambar 1. Diagnosa Banding Perdarahan Uterus Abnormal (PUA)

Etiologi Umum di Layanan Primer

Dokter umum kemungkinan besar akan sering menghadapi kasus PUA yang disebabkan oleh disfungsi ovulasi (PUA-O), penyebab endometrium (PUA-E), penyebab iatrogenik (PUA-I), serta polip (PUA-P) atau leiomioma (PUA-L). PUA-O merupakan penyebab yang sangat prevalen, terutama pada usia awal dan akhir masa reproduksi.

Penyebab PUA-O yang relevan di layanan primer meliputi:

• Fisiologis: Menarke dan perimenopause.

• Endokrin: SOPK (penyebab patologis tersering), disfungsi tiroid (hipo/hipertiroidisme), hiperprolaktinemia.

• Gaya Hidup: Berat badan ekstrem (IMT rendah/anoreksia, obesitas), olahraga berlebihan, stres psikologis.

PUA-E seringkali menjadi diagnosis setelah menyingkirkan penyebab lain pada wanita dengan siklus ovulatoar. Ini mungkin melibatkan gangguan pada mekanisme hemostasis lokal di endometrium atau inflamasi kronis. Penyebab iatrogenik (PUA-I) memerlukan anamnesis obat dan riwayat kontrasepsi yang cermat. Polip (PUA-P) dan leiomioma (PUA-L) adalah temuan struktural yang umum , sering teridentifikasi melalui USG transvaginal.

Faktor gaya hidup seperti berat badan dan stres memiliki kaitan erat dengan PUA, terutama melalui mekanisme disfungsi ovulasi (PUA-O). Terdapat hubungan berbentuk U antara perubahan berat badan (baik penurunan maupun kenaikan) dengan kejadian haid tidak teratur pada wanita obesitas. 

Hal ini menunjukkan bahwa faktor gaya hidup bukan hanya sekadar pemicu, tetapi juga target potensial untuk intervensi non-farmakologis sebagai bagian dari tata laksana PUA, khususnya pada kasus PUA-O terkait obesitas (SOPK) atau stres/IMT rendah (amenorea hipotalamik fungsional/FHA).

Distribusi penyebab PUA dapat bervariasi tergantung pada demografi populasi (usia, ras, IMT) dan metode diagnostik yang digunakan. Misalnya, studi di Arab Saudi menemukan PUA-O sebagai penyebab tersering, 

sementara studi pada populasi kurang terlayani di AS melaporkan PUA-L sebagai yang paling umum. Kesadaran akan variabilitas ini penting bagi DU dalam mempertimbangkan kemungkinan diagnosis pada populasi pasien mereka.

Tujuan utama evaluasi awal PUA di layanan primer adalah menyingkirkan kehamilan, mengidentifikasi pola perdarahan, menilai keparahan dan dampaknya, serta melakukan skrining untuk penyebab umum PALM-COEIN yang dapat dikelola di layanan primer atau memerlukan rujukan. Pendekatan diagnostik sebaiknya dilakukan secara bertahap:

1. Anamnesis Kunci (Key History Taking): Langkah awal yang krusial.

• Riwayat Haid: Usia menarke, HPHT, karakteristik siklus detail (frekuensi, keteraturan, durasi, volume – gunakan pertanyaan deskriptif untuk volume), IMB, perdarahan pasca koitus. Bedakan akut vs kronis (>6 bulan). Tanyakan gejala premenstrual (ketiadaannya mengarah ke anovulasi).

• Gejala Penyerta: Nyeri, keputihan, gejala anemia, tanda/gejala koagulopati (HMB sejak menarke, mudah memar, mimisan, riwayat keluarga), tanda/gejala gangguan endokrin (hirsutisme, jerawat, galaktorea, perubahan berat badan, intoleransi suhu, gangguan penglihatan, sakit kepala).

• Riwayat Medis/Bedah: Penyakit kronis, operasi panggul sebelumnya.

• Obat-obatan: Kontrasepsi hormonal, antikoagulan, antipsikotik, antiepilepsi, dll..

• Riwayat Keluarga: Koagulopati, gangguan endokrin, keganasan, SOPK.

• Gaya Hidup & Dampak: Perubahan berat badan, diet, olahraga, stres, merokok, alkohol. Tanyakan dampak pada Kualitas Hidup (KτL).

2. Pemeriksaan Fisik Relevan (Relevant Physical Examination):

• Umum: Tanda vital (nilai stabilitas hemodinamik pada perdarahan akut , IMT, tanda anemia, tanda gangguan endokrin (pemeriksaan tiroid, hirsutisme, jerawat, striae).

• Pemeriksaan Panggul (Spekulum & Bimanual): Konfirmasi sumber perdarahan dari uterus, singkirkan lesi saluran genital bawah (polip serviks, keganasan, vaginitis), nilai ukuran/kontur uterus (mioma, adenomiosis), massa adneksa. Lakukan Pap smear jika sesuai jadwal skrining. Pertimbangkan swab untuk IMS jika ada faktor risiko.

3. Pemeriksaan Laboratorium Awal (Initial Lab Workup): Dipandu oleh anamnesis dan pemeriksaan fisik.

• Tes Kehamilan (hCG urin atau serum): WAJIB untuk menyingkirkan kehamilan.

• Hitung Darah Lengkap (CBC): Menilai adanya anemia akibat kehilangan darah.

• TSH: Skrining disfungsi tiroid (penyebab PUA-O).

• Prolaktin: Skrining hiperprolaktinemia (penyebab PUA-O).

• Pertimbangkan: Feritin (jika HMB atau CBC menunjukkan anemia), Skrining koagulasi awal (PT/aPTT) jika curiga PUA-C, Androgen (Testosteron, DHEAS) jika ada tanda hiperandrogenisme.

• Swab Vagina dengan skrining untuk chlamydia

4. Peran USG Transvaginal Awal (Role of Initial TVUS): Modalitas pencitraan utama untuk penyebab struktural (PALM). Direkomendasikan untuk menilai polip, adenomiosis, leiomioma, dan ketebalan endometrium. Mungkin tidak diperlukan pada evaluasi awal remaja kecuali ada kecurigaan spesifik atau refrakter terhadap terapi.

5. Biopsi Endometrium (Endometrial Sampling): Tidak rutin pada semua kasus PUA usia reproduksi. Pertimbangkan di layanan primer (jika tersedia alat dan keahlian) atau rujuk jika: usia >45 tahun, PUA persisten, atau ada faktor risiko keganasan/hiperplasia endometrium (obesitas, anovulasi kronis/SOPK, riwayat keluarga, penggunaan tamoxifen). Biopsi Pipelle di poliklinik adalah metode yang umum.

Gambar 2. Ringkasan strategi global untuk diagnosis penyebab non-struktural PUA

Tes tantang progestogen (misalnya, Medroksiprogesteron Asetat 10mg/hari selama 7-10 hari) secara historis digunakan untuk menilai status estrogen dan patensi saluran keluar. Adanya perdarahan lucut setelah penghentian progestogen menunjukkan saluran keluar paten dan endometrium yang terpapar estrogen. Namun, tes ini kurang ditekankan dalam panduan modern dibandingkan tes hormon langsung (FSH, Estradiol) dan pencitraan, serta tidak boleh menjadi satu-satunya alat diagnostik.

Tabel 1: Ringkasan Pemeriksaan Diagnostik Awal PUA di Layanan Primer

Tabel ini memberikan referensi cepat bagi DU mengenai langkah-langkah awal esensial dalam mengevaluasi PUA, mendorong pendekatan sistematis berdasarkan bukti.

Manajemen Non-Farmakologis (Modifikasi Gaya Hidup): Pilihan lini pertama atau tambahan, terutama untuk PUA-O terkait berat badan atau stres.

• Manajemen Berat Badan: Anjurkan penurunan berat badan pada pasien obesitas/overweight (IMT >25-30), terutama dengan SOPK. Penurunan 5% saja dapat memulihkan ovulasi. Atasi IMT rendah/gangguan makan jika relevan.

• Manajemen Stres: Penting pada FHA. Teknik seperti MBSR menunjukkan manfaat psikologis pada kondisi terkait seperti SOPK. Meskipun bukti langsung untuk terapi PUA terbatas dalam materi ini, strategi perilaku (termasuk reduksi stres) tercatat sebagai intervensi potensial.

• Moderasi Olahraga: Atasi olahraga berlebihan yang berkontribusi pada PUA-O/FHA. Anjurkan aktivitas fisik moderat.

• Non-Hormonal (Pilihan untuk HMB, terutama jika siklus teratur/ovulatoar, atau jika hormon kontraindikasi/tidak diinginkan):

• OAINS: Mengurangi prostaglandin, mengurangi perdarahan (22-46% ), dan dismenorea. Diminum saat haid. Contoh: Asam Mefenamat 500mg awal, lalu 250mg tiap 6 jam; Ibuprofen 200-400mg tiap 6-8 jam; Naproksen 500mg awal, lalu 250-275mg tiap 6-8 jam. Hati-hati pada gangguan GI. Kurang ideal untuk PUA-C.

• Asam Traneksamat (TXA): Antifibrinolitik, mengurangi kehilangan darah haid (34-59%). Lebih efektif dari OAINS dan progestogen fase luteal untuk HMB. Dosis: 1-1.3g per oral 3 kali sehari selama maksimal 5 hari saat haid. Dapat digunakan untuk HMB akut.

• Hormonal (Efektif untuk regulasi siklus, mengurangi aliran darah, tata laksana PUA-O, PUA-E):

• Kontrasepsi Oral Kombinasi (KOK): Efektif untuk perdarahan ireguler (anovulatoar) dan HMB siklik. Mengurangi kehilangan darah haid. Dapat digunakan siklik (misalnya, 21/7 atau 24/4) atau kontinu/diperpanjang untuk menekan haid. Pil monofasik lebih disukai untuk supresi. Dosis umumnya mengandung 20-35mcg etinil estradiol (EE). Untuk HMB akut, dosis lebih tinggi (misal KOK monofasik 30-50mcg EE 3-4 kali sehari, lalu diturunkan bertahap) dapat digunakan. Perhatikan kontraindikasi (perokok >35 thn, riwayat VTE, dll.). Efek samping umum: nyeri payudara, mual, BTB.

• Terapi Progestogen Saja: Pilihan jika estrogen kontraindikasi.

• Progestogen Oral: Digunakan untuk PUA-O, hiperplasia tanpa atipia, HMB.

• Siklik (Fase Luteal): Umumnya hari ke 14-26 atau 19-26. Contoh: Noretisteron (NET)/Noretindron Asetat (NETA) 5mg 2-3 kali/hari ; Medroksiprogesteron Asetat (MPA) 5-10mg/hari selama 10-14 hari/bulan. Kurang efektif untuk HMB pada siklus ovulatoar dibandingkan opsi lain.

• Regimen Diperpanjang: Umumnya hari ke 5-26. Contoh: NET 5mg 3 kali/hari; MPA 10mg/hari selama 21 hari. Lebih efektif dari fase luteal untuk HMB.

• Untuk HMB Akut: Dosis tinggi. Contoh: MPA 20mg 3 kali/hari selama 7 hari; NETA 5-10mg tiap 4 jam.

• Untuk Supresi Haid/Amenorea: NET 0.35mg/hari (POP standar, angka amenorea rendah); NETA 5mg/hari (angka amenorea lebih tinggi); MPA hingga 20mg/hari.

• Progestogen Suntik (DMPA): 150mg IM atau 104mg SC tiap 11-13 minggu. Efektif untuk supresi, angka amenorea meningkat seiring waktu (hingga 71% pada 2 tahun). Dapat menyebabkan perdarahan ireguler awal. Pertimbangkan dampak densitas tulang jangka panjang.

• Sistem Intrauterin Levonorgestrel (LNG-IUS): Sangat efektif untuk HMB (pengurangan 70-97%), sering menyebabkan amenorea. Dianggap lini pertama oleh beberapa panduan (misal NICE). Memperbaiki KτL. Memerlukan prosedur pemasangan. Efektif juga untuk dismenorea.

Terdapat nuansa dalam pemilihan terapi. LNG-IUS dan TXA sangat efektif untuk HMB. KOK baik untuk kontrol siklus dan HMB. Progestogen fase luteal kurang efektif untuk HMB ovulatoar. OAINS memberikan manfaat moderat. Pilihan harus disesuaikan dengan pola perdarahan, kebutuhan kontrasepsi, preferensi pasien, dan kontraindikasi. Strategi dosis juga berbeda untuk manajemen akut (dosis tinggi jangka pendek) versus kronis (dosis pemeliharaan).

Tabel 2: Opsi dan Dosis Obat Lini Pertama untuk PUA di Layanan Primer

Tabel ini merangkum pilihan farmakologis lini pertama beserta dosis umum untuk PUA yang dapat dikelola oleh DU, termasuk penanganan akut, berdasarkan bukti yang ditinjau.

Indikasi Rujukan ke Spesialis Obgyn

Rujukan ke spesialis Obgin diindikasikan jika ditemukan kondisi yang memerlukan evaluasi atau tata laksana lebih lanjut di luar lingkup layanan primer. Indikasi utama meliputi:

• Kecurigaan Keganasan (PUA-M): Hasil biopsi endometrium abnormal (hiperplasia atipik, kanker), temuan pencitraan yang mencurigakan, atau perdarahan persisten pada wanita berisiko tinggi.

• Patologi Struktural Signifikan: Leiomioma (PUA-L) atau polip (PUA-P) yang besar, simtomatik, atau submukosa yang memerlukan tindakan bedah (histeroskopi, miomektomi). Konfirmasi/tata laksana adenomiosis (PUA-A).

• Kegagalan Terapi Medis Lini Pertama: Perdarahan persisten atau tidak dapat ditoleransi meskipun telah mencoba terapi hormonal/non-hormonal yang adekuat.

• Kebutuhan Diagnostik Lanjutan: Histeroskopi diagnostik, atau pencitraan lanjutan seperti MRI jika diperlukan.

• Kebutuhan Terapi Lini Kedua/Ketiga: Pertimbangan penggunaan agonis GnRH , ablasi endometrium, atau histerektomi.

• Kecurigaan Koagulopati (PUA-C): Memerlukan evaluasi dan manajemen bersama dengan ahli Hematologi.

• Preferensi Pasien: Keinginan pasien untuk manajemen bedah definitif setelah konseling.

• Ketidakpastian Diagnostik: Jika penyebab PUA tetap tidak jelas setelah evaluasi awal oleh DU.

• Perdarahan Akut Berat: Pasien tidak stabil secara hemodinamik atau memerlukan intervensi darurat seperti estrogen IV , tamponade balon , atau embolisasi arteri uterina.

Beberapa studi menunjukkan adanya potensi kesenjangan dalam pengetahuan atau sumber daya DU terkait pedoman PUA atau prosedur seperti biopsi endometrium , yang dapat mempengaruhi keputusan rujukan. Oleh karena itu, panduan yang jelas dan mudah diakses seperti ini diharapkan dapat membantu mengoptimalkan proses rujukan.

Kesimpulan

Perdarahan Uterus Abnormal (PUA) atau Haid Tidak Lancar adalah keluhan ginekologi yang umum dengan dampak signifikan pada kualitas hidup wanita. Pendekatan sistematis menggunakan klasifikasi FIGO PALM-COEIN sangat membantu dalam mengidentifikasi kemungkinan etiologi, memandu investigasi, dan merencanakan tata laksana. 

Dokter umum memegang peranan penting dalam evaluasi awal melalui anamnesis terstruktur, pemeriksaan fisik yang relevan, serta pemeriksaan laboratorium dan pencitraan dasar (terutama tes kehamilan, CBC, TSH, prolaktin, dan USG transvaginal). Tata laksana awal di layanan primer mencakup modifikasi gaya hidup (manajemen berat badan dan stres) yang dapat menargetkan penyebab PUA-O secara langsung pada pasien tertentu. 

Terapi farmakologis lini pertama meliputi OAINS, Asam Traneksamat, Kontrasepsi Oral Kombinasi, dan berbagai sediaan progestogen (oral siklik/kontinu, suntik, IUS). Pemilihan terapi harus disesuaikan dengan etiologi yang paling mungkin, pola perdarahan, tingkat keparahan, kebutuhan kontrasepsi, dan preferensi pasien, dengan memperhatikan dosis obat haid tidak lancar yang sesuai berdasarkan bukti klinis. 

Pengenalan indikasi rujukan yang tepat ke spesialis Obgin juga krusial untuk memastikan pasien mendapatkan penanganan lanjutan bila diperlukan. Dengan panduan berbasis bukti ini, diharapkan dokter umum dapat lebih percaya diri dalam melakukan diagnosis dan terapi haid tidak lancar, sehingga meningkatkan kualitas pelayanan bagi pasien PUA di layanan primer.

Referensi

1. Abnormal Uterine Bleeding - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 17, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532913/

2. Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women | AAFP, diakses April 17, 2025, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/0401/p435.html

3. Abnormal Uterine Bleeding - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30422508/

4. Menorrhagia - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 17, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536910/

5. Diagnosis and Management of Formerly Called "Dysfunctional Uterine Bleeding" According to PALM-COEIN FIGO Classification and the New Guidelines - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25489140/

6. Historical Perspectives and Evolution of Menstrual Terminology - Frontiers, diakses April 17, 2025, https://www.frontiersin.org/journals/reproductive-health/articles/10.3389/frph.2022.820029/full

7. Primary Care Management of Abnormal Uterine Bleeding (AUB), diakses April 17, 2025, https://effectivehealthcare.ahrq.gov/products/abnormal-uterine-bleeding/research-protocol

8. Abnormal Uterine Bleeding - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10416181/

9. Full article: Unmet needs in abnormal uterine bleeding due to ovulatory dysfunction, diakses April 17, 2025, https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/09513590.2024.2362244

10. Approach to diagnosis and management of abnormal uterine ..., diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1952557/

11. Management of abnormal uterine bleeding by northern, rural and isolated primary care physicians: PART II: What do we need? - PMC - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC139968/

12. Abnormal uterine bleeding - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4970656/

13. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21345435/

14. Abnormal uterine bleeding: The well-known and the hidden face - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11101194/

15. Heavy Menstrual Bleeding (HMB) - NET, diakses April 17, 2025, https://thinkhauorawebsite.blob.core.windows.net/websitepublished/CCP/Latest%20Updates/HP_Heavy%20Menstrual%20Bleeding%20(HMB).pdf

16. SPOTLIGHT ON SPOTTING - OHSU, diakses April 17, 2025, https://www.ohsu.edu/sites/default/files/2025-02/PCR25-Mon-8-Putnam-Waterman-Adams-Spotting.pdf

17. Amenorrhea (Nursing) - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 17, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/books/NBK568773/

18. Primary Amenorrhea - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 17, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554469/

19. Amenorrhea - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 17, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482168/

20. Primary Amenorrhea - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32119356/

21. Amenorrhea-An abnormal cessation of normal menstrual cycle, diakses April 17, 2025, https://www.obstetricgynecoljournal.com/fulltext/cjog/cjog-aid1046.php

22. Secondary Amenorrhea - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 17, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431055/

23. Evaluation of Amenorrhea, Anovulation, and Abnormal Bleeding - Endotext - NCBI, diakses April 17, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279144/

24. Prevalence of oligomenorrhea among women of childbearing age in China: A large community-based study - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7479865/

25. Oligomenorrhea - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 17, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560575/

26. The Association between Oligomenorrhea, Onset of Menopause and Metabolic Syndrome in Thai Postmenopausal Women - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6127020/

27. The Prevalence of Menstrual Cycle Disorders in Female Athletes from Different Sports Disciplines: A Rapid Review, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9658102/

28. Long Menstrual Cycle Is Associated with Type 2 Diabetes Mellitus in Korean Women - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3178699/

29. Prevalence of menstrual problems and their association with psychological stress in young female students studying health sciences, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5885123/

30. Polymenorrhea: Definition, causes, and treatment - Medical News Today, diakses April 17, 2025, https://www.medicalnewstoday.com/articles/polymenorrhea

31. The prevalence of menstrual disorders in Iran: A systematic review ..., diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6350848/

32. FIGO PALM–COEIN Classification of Abnormal Uterine Bleeding in Saudi Women - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11556509/

33. Evaluation and Management of Abnormal Uterine Bleeding - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30711128/

34. Text mining in a literature review of abnormal uterine bleeding according to the FIGO classification - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37170675/

35. PALM-COEIN classification system of FIGO vs the classic terminology in patients with abnormal uterine bleeding - Via Medica Journals, diakses April 17, 2025, https://journals.viamedica.pl/ginekologia_polska/article/download/GP.a2021.0011/54914

36. Recent advances in managing and understanding menstrual disorders - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4371378/

37. Biomarkers in abnormal uterine bleeding - PMC - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6931000/

38. Abnormal uterine bleeding types according to the PALM-COEIN FIGO classification in a medically underserved American community - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8187974/

39. Diagnosis and Management of Formerly Called “Dysfunctional Uterine Bleeding” According to PALM-COEIN FIGO Classification and the New Guidelines - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4257915/

40. Heavy menstrual bleeding: work-up and management - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6142441/

41. New ground breaking International Federation of Gynecology and Obstetrics's classification of abnormal uterine bleeding: Optimizing management of patients, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3702065/

42. Anovulatory Bleeding - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 17, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549773/

43. Therapeutic selection for abnormal uterine bleeding with ovulatory dysfunction: a cross-sectional study in Chinese women - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11812333/

44. Expression of ERα and PR in Various Morphological Patterns of Abnormal Uterine Bleeding-Endometrial causes in Reproductive Age Group - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5028559/

45. Interventions for the treatment of heavy menstrual bleeding - PMC - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6517208/

46. Management of abnormal uterine bleeding – focus on ambulatory hysteroscopy - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5868607/

47. Clinical bleeding patterns and management techniques of abnormal uterine bleeding at a teaching and referral hospital in Western Kenya - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7710065/

48. Diagnosis and management of polycystic ovarian syndrome - PMC - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10833093/

49. Association between Body Weight Changes and Menstrual Irregularity: The Korea National Health and Nutrition Examination Survey 2010 to 2012 - PMC - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5503870/

50. Impact of psychological stress on ovarian function: Insights, mechanisms and intervention strategies (Review) - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11670866/

51. Endometritis - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 17, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553124/

52. Irregular menstrual cycles in a young woman - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4119145/

53. Uterine Artery Embolization for Control of Life-Threatening Hemorrhage at Menarche: Brief Report | Request PDF - ResearchGate, diakses April 17, 2025, https://www.researchgate.net/publication/6508064_Uterine_Artery_Embolization_for_Control_of_Life-Threatening_Hemorrhage_at_Menarche_Brief_Report

54. Management of abnormal uterine bleeding by northern, rural and isolated primary care physicians: PART I – How are we doing? - PMC - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC139969/

55. Educational Case: Abnormal uterine bleeding - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11889555/

56. Investigation of Women with Postmenopausal Uterine Bleeding: Clinical Practice Recommendations | The Permanente Journal, diakses April 17, 2025, https://www.thepermanentejournal.org/doi/10.7812/TPP/13-072

57. Amenorrhea: Evaluation and Treatment - AAFP, diakses April 17, 2025, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2006/0415/p1374.html

58. Mindfulness-based stress reduction (MBSR) effects on the worries of women with poly cystic ovary syndrome (PCOS) - ResearchGate, diakses April 17, 2025, https://www.researchgate.net/publication/369414604_Mindfulness-based_stress_reduction_MBSR_effects_on_the_worries_of_women_with_poly_cystic_ovary_syndrome_PCOS

59. Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) Effects on the Worries of Women with Poly Cystic Ovary Syndrome (PCOS) - ResearchGate, diakses April 17, 2025, https://www.researchgate.net/publication/365629012_Mindfulness-Based_Stress_Reduction_MBSR_Effects_on_the_Worries_of_Women_with_Poly_Cystic_Ovary_Syndrome_PCOS

60. Menstrual disorders Information | Mount Sinai - New York, diakses April 17, 2025, https://www.mountsinai.org/health-library/report/menstrual-disorders

61. Primary Care Management of Abnormal Uterine Bleeding, diakses April 17, 2025, https://effectivehealthcare.ahrq.gov/sites/default/files/pdf/abnormal-uterine-bleeding_research.pdf

62. The Progestin Revolution: progestins are arising as the dominant players in the tight interlink between contraceptives and bleeding control, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7849131/

63. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2024 - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11340200/

64. Combined hormonal contraceptives for heavy menstrual bleeding ..., diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6369862/

65. Management of endometrial modifications in perimenopausal women - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4576794/

66. Menstrual Suppression - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 17, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK592411/

67. Update on the management of abnormal uterine bleeding | Request PDF - ResearchGate, diakses April 17, 2025, https://www.researchgate.net/publication/318449230_Update_on_the_management_of_abnormal_uterine_bleeding

68. Interventions for heavy menstrual bleeding; overview of Cochrane reviews and network meta‐analysis - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9153244/

69. Acute Uterine Bleeding Unrelated to Pregnancy: A Southern California Permanente Medical Group Practice Guideline, diakses April 17, 2025, https://www.thepermanentejournal.org/doi/10.7812/TPP/13-018

70. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6699663/

71. Abnormal uterine bleeding in pre-menopausal women. SOGC Clinical Practice Guidelines, No. 292, May 2013 | Request PDF - ResearchGate, diakses April 17, 2025, https://www.researchgate.net/publication/312117482_Abnormal_uterine_bleeding_in_pre-menopausal_women_SOGC_Clinical_Practice_Guidelines_No_292_May_2013

72. Dysmenorrhea, Endometriosis and Chronic Pelvic Pain in Adolescents - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7053437/

73. Endometrial Ablation in the Management of Abnormal Uterine Bleeding - ResearchGate, diakses April 17, 2025, https://www.researchgate.net/publication/280033850_Endometrial_Ablation_in_the_Management_of_Abnormal_Uterine_Bleeding