Menguak Tanda "USG Double Bubble": Panduan Interpretasi dan Manajemen Prenatal untuk Dokter Umum

1. Pendahuluan: Mengenal Tanda "USG Double Bubble" pada Pemeriksaan Antenatal

Dalam praktik Antenatal Care (ANC), ultrasonografi (USG) memegang peranan vital dalam memantau perkembangan janin dan mendeteksi potensi kelainan kongenital. Salah satu temuan penting yang mungkin dijumpai adalah tanda "double bubble". 

Tanda ini secara klasik digambarkan sebagai visualisasi dua struktur kistik (ruang berisi cairan yang tampak anekhoik atau hipoekhoik) yang terletak bersebelahan di regio abdomen bagian atas janin pada gambaran USG. Gambaran ini bukanlah suatu diagnosis penyakit spesifik, melainkan sebuah tanda sonografis yang mengindikasikan adanya obstruksi atau sumbatan pada saluran cerna bagian atas janin.

Secara anatomis, "gelembung" pertama merepresentasikan lambung janin yang mengalami dilatasi akibat terisi cairan (umumnya cairan amnion yang ditelan janin). Gelembung kedua adalah bagian proksimal duodenum (bulbus duodenum) yang juga mengalami dilatasi karena adanya hambatan aliran di bagian distal duodenum. Kedua struktur ini dipisahkan oleh antrum pilorus. Terkadang, dapat terlihat adanya koneksi atau hubungan antara kedua gelembung tersebut pada gambaran USG. 

Bagi Dokter Umum (GP), mengenali tanda USG Double Bubble ini sangatlah penting. Temuan ini bukan sekadar variasi anatomis normal atau temuan insidental, melainkan sebuah sinyal peringatan (alarm) yang kuat akan adanya potensi kelainan kongenital serius, terutama obstruksi gastrointestinal bagian atas, yang memerlukan evaluasi mendalam dan manajemen lebih lanjut oleh spesialis.

2. Makna Klinis Utama: Hubungan Erat dengan Atresia Duodenum (AD)

Meskipun terdapat beberapa kemungkinan penyebab, kondisi patologis utama yang paling sering mendasari temuan USG Double Bubble prenatal adalah Atresia Duodenum (AD). Atresia duodenum merupakan suatu kondisi kongenital dimana lumen (saluran) duodenum gagal terbentuk secara sempurna, mengakibatkan obstruksi total atau parsial. Kondisi ini merupakan salah satu penyebab tersering obstruksi usus kongenital pada neonatus.

Patofisiologi terjadinya AD berkaitan dengan proses perkembangan embriologis duodenum. Duodenum berkembang dari bagian akhir usus depan (foregut) dan bagian awal usus tengah (midgut). Selama perkembangannya, lumen duodenum sempat mengalami obliterasi (penutupan) oleh proliferasi sel epitel, yang kemudian diikuti oleh proses vakuolisasi dan rekanalisasi (pembentukan kembali lumen) yang normalnya selesai sekitar minggu ke-8 hingga ke-10 usia gestasi. 

Kegagalan dalam proses rekanalisasi inilah yang menyebabkan terjadinya atresia atau stenosis (penyempitan) duodenum. Adanya obstruksi fisik akibat atresia ini menghalangi aliran normal cairan amnion yang ditelan oleh janin. Akibatnya, terjadi akumulasi cairan di bagian proksimal dari sumbatan, yaitu di lambung dan bulbus duodenum. 

Penumpukan cairan inilah yang secara visual termanifestasi sebagai gambaran klasik "double bubble" pada pemeriksaan USG. Pemahaman hubungan kausal antara kegagalan rekanalisasi, obstruksi fisik, akumulasi cairan, dan gambaran USG ini membantu mengerti mengapa tanda "double bubble" menjadi indikator klinis yang begitu signifikan.

3. Deteksi Prenatal: Kapan dan Seberapa Akurat?

Deteksi tanda "double bubble" melalui USG ANC umumnya baru dapat dilakukan secara andal mulai trimester kedua, seringkali setelah usia kehamilan 20-24 minggu, atau pada awal trimester ketiga. Beberapa studi melaporkan rerata usia kehamilan saat diagnosis adalah sekitar 26-31 minggu. 

Pada trimester pertama atau awal trimester kedua, tanda ini mungkin belum terlihat jelas atau bahkan belum muncul, kemungkinan karena mekanisme pengosongan lambung janin yang belum matang atau dilatasi lambung dan duodenum yang belum cukup signifikan untuk terdeteksi. 

Perlu diingat pula bahwa gambaran menyerupai "double bubble" dapat bersifat transien pada janin normal akibat peristalsis usus. Ada kalanya diagnosis baru ditegakkan pada akhir kehamilan , atau bahkan terlewat pada pemeriksaan USG rutin sebelumnya (temuan false negative), terutama pada kasus obstruksi inkomplit.

Secara diagnostik, tanda "double bubble" prenatal memiliki nilai prediktif positif (Positive Predictive Value/PPV) yang sangat tinggi untuk adanya obstruksi duodenum kongenital (CDO), yang mencakup AD, stenosis duodenum, web duodenum, atau pankreas anular. 

Beberapa studi melaporkan akurasi diagnosis CDO melalui USG prenatal mencapai 97.7% hingga 100% , dengan PPV sekitar 98%. Sensitivitas tanda ini dilaporkan berkisar 85% , yang berarti tidak semua kasus CDO (terutama yang bersifat inkomplit seperti stenosis) akan menunjukkan tanda "double bubble" klasik. Spesifisitasnya juga dilaporkan tinggi, sekitar 98%.

Meskipun sangat sugestif untuk CDO, penting bagi GP untuk memahami bahwa gambaran "double bubble" bukanlah temuan patognomonik absolut. Terdapat beberapa kondisi lain yang dapat memberikan gambaran serupa (diagnosis banding), antara lain:

• Stenosis duodenum atau web/membran duodenum (menyebabkan obstruksi inkomplit).

• Pankreas anular (jaringan pankreas yang melingkari duodenum).

• Malrotasi usus dengan volvulus midgut (puntiran usus, merupakan kondisi emergensi bedah neonatal).

• Atresia jejunum bagian proksimal.

• Kista duplikasi intestinal (duodenum atau jejunum).

• Kista koledokus atau kista intraabdomen lainnya (misalnya kista ovarium, kista mesenterium).

• Atresia bilier tipe kistik (jarang).

• Vena porta preduodenal (jarang).

• Gambaran pseudo-double bubble akibat konfigurasi normal lambung.

Gambar 1. Double Bubble Sign. (a) lambung dan duodenum. (b) lambung (panah) dengan dilatasi pada proximal (segitiga puth)

Keterlambatan deteksi yang sering terjadi (baru teridentifikasi jelas di trimester kedua atau ketiga) serta adanya berbagai diagnosis banding ini menekankan pentingnya pemeriksaan USG lanjutan yang detail oleh spesialis fetomaternal jika tanda "double bubble" terkonfirmasi. PPV yang tinggi menegaskan bahwa temuan ini hampir pasti patologis dan memerlukan investigasi serius, namun variasi penyebabnya menuntut evaluasi lebih lanjut untuk diagnosis definitif.

Tabel 1: Perkiraan Akurasi Diagnostik Tanda USG Double Bubble Prenatal untuk Obstruksi Duodenum Kongenital

(Catatan: Angka dapat bervariasi antar studi populasi)

4. Lebih dari Sekadar "Double Bubble": Anomali Penyerta yang Perlu Diwaspadai

Salah satu aspek paling krusial dari temuan USG "double bubble", khususnya yang disebabkan oleh atresia duodenum, adalah tingginya frekuensi anomali kongenital penyerta. Diperkirakan sekitar 50% hingga 70% janin dengan AD juga memiliki kelainan pada sistem organ lain. Kehadiran anomali penyerta ini memiliki dampak signifikan terhadap prognosis jangka panjang bayi dan strategi manajemen baik prenatal maupun postnatal.

Fokus utama adalah asosiasi yang sangat kuat antara AD dan kelainan kromosom, terutama Trisomi 21 (Sindrom Down). Sekitar 30% bayi yang terdiagnosis dengan AD juga memiliki Trisomi 21. Sebaliknya, diperkirakan 3% hingga 5% bayi dengan Trisomi 21 akan lahir dengan AD. Tingginya asosiasi ini menjadikan penawaran pemeriksaan kariotipe janin (analisis kromosom), misalnya melalui prosedur amniosentesis atau chorionic villus sampling (CVS), sebagai komponen standar dalam evaluasi prenatal janin dengan tanda "double bubble".

Selain kelainan kromosom, Kelainan Jantung Kongenital (CHD) juga sangat sering ditemukan menyertai AD, dengan prevalensi dilaporkan sekitar 20% hingga 30%. Beberapa jenis CHD yang umum terkait antara lain defek septum atrioventrikular (AVSD), defek septum ventrikel (VSD), dan defek septum atrium (ASD). Oleh karena itu, pemeriksaan ekokardiografi janin secara detail oleh ahli kardiologi pediatrik atau fetomaternal menjadi pemeriksaan wajib bagi setiap janin dengan temuan "double bubble". Hasil pemeriksaan jantung ini akan sangat mempengaruhi perencanaan perawatan pascanatal.

Anomali penyerta lainnya yang juga dapat ditemukan, meskipun mungkin dengan frekuensi lebih rendah, meliputi spektrum VACTERL (Vertebral defects, Anal atresia, Cardiac defects, Tracheo-Esophageal fistula, Renal anomalies, Limb abnormalities), malrotasi usus (sekitar 20%), kelainan ginjal dan saluran kemih, atresia esofagus (sekitar 8%), dan kelainan muskuloskeletal.

Tingginya prevalensi anomali penyerta ini secara fundamental mengubah perspektif klinis terhadap temuan "double bubble". Ini bukan lagi sekadar masalah bedah gastrointestinal yang terisolasi, melainkan potensi manifestasi dari suatu sindrom multiorgan. Konsekuensinya, proses konseling mengenai prognosis menjadi lebih kompleks, keputusan manajemen prenatal harus mempertimbangkan pemeriksaan genetik dan evaluasi jantung janin secara komprehensif, serta perencanaan perawatan pascanatal harus melibatkan tim multidisiplin yang mungkin mencakup neonatologis, ahli bedah anak, kardiolog anak, ahli genetika, dan spesialis lainnya.

Tabel 2: Anomali Penyerta yang Umum Ditemukan pada Janin dengan USG Double Bubble / Atresia Duodenum

(Catatan: Angka prevalensi dapat bervariasi antar studi dan populasi)

5. Manajemen Prenatal Komprehensif: Langkah Kunci Setelah Diagnosis

Penemuan tanda "USG Double Bubble" memicu serangkaian langkah manajemen prenatal yang terstruktur dan proaktif, bertujuan untuk mengoptimalkan luaran ibu dan bayi. Pendekatan ini bersifat multidisiplin dan melibatkan beberapa tahapan kunci:

• Konseling Orang Tua: Langkah awal yang krusial adalah memberikan konseling yang komprehensif, jelas, dan empatik kepada pasangan orang tua. Informasi yang perlu disampaikan mencakup penjelasan mengenai temuan "double bubble" dan signifikansinya sebagai indikator kuat obstruksi duodenum (seringkali AD), kemungkinan adanya anomali penyerta (terutama Trisomi 21 dan CHD), prognosis umum (tingkat kelangsungan hidup pasca operasi umumnya baik untuk AD terisolasi, namun sangat dipengaruhi oleh anomali penyerta), serta kebutuhan mutlak untuk melakukan serangkaian pemeriksaan lanjutan. Rencana manajemen prenatal dan postnatal selanjutnya juga perlu didiskusikan secara terbuka.

• Pemeriksaan Lanjutan: Serangkaian pemeriksaan lanjutan menjadi standar perawatan untuk mengklarifikasi diagnosis dan mengidentifikasi potensi masalah lain:

• USG Detail (Level II/Assessment oleh Spesialis Fetomaternal): Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengkonfirmasi temuan "double bubble", mencoba mengidentifikasi kemungkinan penyebab obstruksi (seperti pankreas anular atau web, meskipun diagnosis etiologi prenatal seringkali sulit ), dan yang terpenting adalah melakukan evaluasi anatomis janin secara menyeluruh dan sistematis untuk mendeteksi anomali struktural penyerta lainnya.

• Ekokardiografi Janin: Mengingat tingginya insidensi CHD penyerta (hingga 30%), pemeriksaan jantung janin oleh ahli kardiologi pediatrik atau spesialis fetomaternal yang terlatih adalah wajib. Hasil pemeriksaan ini akan sangat menentukan rencana manajemen neonatus pasca lahir, terutama jika diperlukan intervensi kardiologi.

• Penawaran Pemeriksaan Kariotipe Janin: Karena asosiasi yang sangat kuat dengan Trisomi 21 dan aneuploidi lainnya, orang tua harus diberikan informasi dan penawaran untuk pemeriksaan kromosom janin. Prosedur invasif seperti amniosentesis (umumnya dilakukan setelah 15 minggu) atau CVS (lebih awal) dapat digunakan untuk mendapatkan sampel sel janin. Risiko dan manfaat dari prosedur ini harus dijelaskan secara rinci.

• Perencanaan Persalinan: Sangat direkomendasikan agar persalinan direncanakan dan dilakukan di rumah sakit pusat rujukan tersier. Fasilitas ini harus memiliki Neonatal Intensive Care Unit (NICU) level III atau IV dan tim dokter bedah anak neonatal yang berpengalaman dan siap sedia untuk melakukan tindakan operasi korektif segera setelah bayi lahir dan stabil. Persalinan di fasilitas kesehatan primer atau sekunder yang tidak memiliki kelengkapan ini sebaiknya dihindari.

• Pemantauan USG Lanjutan: Selama sisa masa kehamilan, pemantauan USG secara serial perlu dilakukan. Tujuannya adalah untuk memantau pertumbuhan janin (risiko Intrauterine Growth Restriction/IUGR dapat menyertai ) dan, yang tak kalah penting, memantau volume cairan ketuban. Polihidramnion (jumlah cairan ketuban berlebih) merupakan komplikasi yang sering terjadi (dilaporkan pada 30-80% kasus) pada janin dengan obstruksi duodenum, akibat gangguan penelanan dan absorpsi cairan amnion oleh usus janin. Polihidramnion yang signifikan dapat meningkatkan risiko persalinan prematur dan komplikasi maternal lainnya.

Secara keseluruhan, penemuan "double bubble" memicu suatu kaskade manajemen prenatal yang tidak bersifat pasif menunggu kelahiran. Sebaliknya, fokusnya adalah mengumpulkan informasi diagnostik dan prognostik sebanyak mungkin sebelum bayi lahir. 

Informasi dari USG detail, ekokardiografi janin, dan pemeriksaan kariotipe menjadi dasar untuk konseling yang akurat, perencanaan persalinan yang optimal di fasilitas yang tepat, serta kesiapan tim neonatal dan bedah anak untuk memberikan intervensi yang cepat dan tepat pasca lahir. Ini adalah contoh nyata pentingnya pendekatan tim yang terkoordinasi dalam perawatan perinatal.

6. Sekilas Diagnosis dan Tatalaksana Atresia Duodenum Pasca Lahir (Untuk Konteks & SEO)

Bagian ini memberikan tinjauan singkat mengenai aspek Diagnosis dan Tatalaksana Atresia Duodenum Post-Natal, yang relevan untuk pemahaman GP dan optimalisasi SEO artikel ini.

• Konfirmasi Diagnosis Pasca Lahir: Bayi baru lahir dengan AD biasanya akan menunjukkan gejala obstruksi usus dalam 24-48 jam pertama kehidupan, terutama berupa muntah yang bersifat bilious (berwarna hijau empedu) dan distensi abdomen bagian atas. Diagnosis definitif pasca lahir seringkali dapat ditegakkan melalui pemeriksaan foto polos abdomen (X-ray). Gambaran radiologis klasik pada AD komplit adalah tanda "double bubble" yang disebabkan oleh udara yang mengisi lambung (gelembung pertama, biasanya di kiri) dan bulbus duodenum proksimal yang dilatasi (gelembung kedua, biasanya di kanan), disertai dengan ketiadaan atau sangat sedikit gambaran udara pada usus di bagian distal. Jika pada foto polos tampak udara di usus distal, hal ini lebih mengarah pada obstruksi inkomplit seperti stenosis duodenum atau web duodenum. Pemeriksaan kontras seperti Upper Gastrointestinal (UGI) series umumnya tidak diperlukan jika gambaran X-ray sudah sangat khas untuk AD komplit dan tindakan bedah akan segera dilakukan.

Gambar 2. Pada foto polos setelah pasien lahir menunjukkan struktur “connecting air-filled” pada abdomen bagian atas yang menunjukkan karakteristik “Double bubble” appearance

• Prinsip Tatalaksana Definitif: Tatalaksana utama dan definitif untuk AD adalah melalui intervensi bedah korektif. Setelah kondisi bayi stabil (meliputi dekompresi lambung dengan selang nasogastrik/orogastrik, koreksi gangguan cairan dan elektrolit, serta pemberian cairan intravena dan nutrisi parenteral jika perlu ), operasi dilakukan untuk menyambungkan kembali kontinuitas usus. Prosedur pembedahan yang paling umum dan menjadi standar emas adalah duodenoduodenostomi, yaitu pembuatan anastomosis (sambungan) antara bagian duodenum proksimal yang dilatasi dengan bagian duodenum distal yang terletak setelah area atresia. Teknik anastomosis yang sering digunakan adalah diamond-shaped (bentuk berlian) menurut Kimura untuk meminimalkan risiko striktur. Pembedahan dapat dilakukan melalui pendekatan terbuka (laparotomi) maupun minimal invasif (laparoskopi), tergantung pada pengalaman ahli bedah dan kondisi pasien.

Pengetahuan mengenai diagnosis dan tatalaksana pascanatal ini penting bagi GP untuk dapat memberikan gambaran yang lebih utuh kepada orang tua mengenai perjalanan penyakit dan penanganan yang akan dihadapi bayi mereka setelah lahir. 

Diagnosis prenatal "double bubble" secara langsung mengarahkan pada alur diagnosis dan tatalaksana pascanatal yang spesifik ini, menyoroti pentingnya kesinambungan informasi dan komunikasi antara tim perawatan prenatal (Obgyn, Fetomaternal) dan tim perawatan postnatal (Neonatologis, Bedah Anak).

7. Kesimpulan: Poin Penting untuk Dokter Umum

Temuan tanda "USG Double Bubble" pada pemeriksaan antenatal merupakan indikator klinis yang signifikan dan tidak boleh diabaikan. Berikut adalah poin-poin penting yang perlu diingat oleh Dokter Umum:

• Kenali Tandanya: USG Double Bubble adalah gambaran dua struktur kistik berisi cairan (lambung dan duodenum proksimal yang dilatasi) di abdomen atas janin, yang merupakan tanda kuat adanya obstruksi duodenum proksimal, paling sering disebabkan oleh Atresia Duodenum (AD).

• Akurasi Tinggi, Namun Waspadai Diagnosis Banding: Tanda ini memiliki akurasi diagnostik yang tinggi (terutama PPV) untuk obstruksi duodenum, namun diagnosis banding seperti stenosis, web, pankreas anular, atau malrotasi perlu dipertimbangkan.

• Pikirkan Anomali Penyerta: Ingatlah selalu asosiasi yang sangat kuat dengan kelainan kromosom (Trisomi 21 ~30%) dan kelainan jantung kongenital (CHD ~30%). Temuan "double bubble" mengharuskan evaluasi lebih lanjut untuk kondisi-kondisi ini.

• Manajemen Prenatal Terstruktur: Alur manajemen prenatal yang direkomendasikan meliputi konseling orang tua yang komprehensif, rujukan untuk USG detail oleh spesialis fetomaternal, ekokardiografi janin, penawaran pemeriksaan kariotipe, perencanaan persalinan di pusat rujukan tersier dengan fasilitas bedah anak neonatal, serta pemantauan USG serial untuk pertumbuhan janin dan volume cairan ketuban (risiko polihidramnion).

• Peran Kunci Dokter Umum: Peran GP sangat penting dalam mengenali tanda ini pada laporan USG, memahami signifikansinya, memberikan informasi dan konseling awal yang akurat kepada orang tua, serta yang terpenting adalah segera merujuk pasien ke dokter spesialis Obstetri dan Ginekologi (konsultan Fetomaternal jika tersedia) untuk evaluasi dan penatalaksanaan lebih lanjut yang komprehensif. Memiliki pemahaman dasar mengenai Diagnosis dan Tatalaksana Atresia Duodenum Post-Natal akan membantu GP memberikan gambaran yang lebih lengkap kepada keluarga.

Deteksi dini tanda "USG Double Bubble" dan penerapan manajemen prenatal yang terkoordinasi dan multidisiplin merupakan kunci untuk mengoptimalkan persiapan persalinan, intervensi pascanatal yang tepat waktu, dan pada akhirnya, meningkatkan luaran jangka panjang bagi bayi dengan kondisi ini.

Referensi

1. Evaluation of prenatal and postnatal ultrasonography for the diagnosis of fetal double bubble sign - PMC - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11400650/

2. Double bubble sign (duodenum) | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org, diakses April 17, 2025, https://radiopaedia.org/articles/double-bubble-sign-duodenum

3. Duodenal Atresia and Stenosis - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 17, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470548/

4. The application of prenatal ultrasound in the diagnosis of congenital duodenal obstruction - PMC - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7333320/

5. The Double Bubble Sign: Duodenal Atresia and Associated Genetic Etiologies - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6893095/

6. Imaging the Double Bubble: A Case of Duodenal Atresia Detected in Late Pregnancy - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11456410/

7. Pseudo Double Bubble: Jejunal Duplication Mimicking Duodenal Atresia on Prenatal Ultrasound - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4420288/

8. LATE THIRD TRIMESTER ULTRASOUND DIAGNOSIS OF DUODENAL ATRESIA - THE IMPORTANCE OF DETAILED PRENATAL ULTRASOUND SCREENING - PMC - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6871197/

9. The role of multimodal ultrasound in diagnosis of fetal bowel dilatation and prediction of adverse neonatal outcomes, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10923836/

10. Clinical Analysis of Congenital Duodenal Obstruction and the Role of Annular Pancreas, diakses April 17, 2025, https://www.mdpi.com/1648-9144/61/2/171

11. Antenatally detected cystic biliary atresia: differential diagnoses of a double bubble - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4117857/

12. Clinical significance of prenatal double bubble sign on perinatal outcome and literature review - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33455511/

13. Comparison of outcomes between complete and incomplete congenital duodenal obstruction - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6676550/

14. Clinical significance of the prenatal double bubble sign - single institution experience, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26175315/

15. The Double Bubble Sign: Duodenal Atresia and Associated Genetic Etiologies | Request PDF - ResearchGate, diakses April 17, 2025, https://www.researchgate.net/publication/337827020_The_Double_Bubble_Sign_Duodenal_Atresia_and_Associated_Genetic_Etiologies

16. Persistent Nonbilious Vomiting in a Child: Possible Duodenal Webbing - Clinical Endoscopy, diakses April 17, 2025, https://www.e-ce.org/journal/view.php?doi=10.5946/ce.2016.093

17. Fatal Course of a Male Newborn with Double Duodenal Atresia - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7007303/

18. Multiple associated anomalies in a single patient of duodenal atresia: a case report - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2569030/

19. PROVEN CASES OF DUODENAL ATRESIA ON PLAIN ABDOMINAL RADIOGRAPHY IN CORRELATION WITH SURGICAL FINDINGS - ResearchGate, diakses April 17, 2025, https://www.researchgate.net/publication/349058752_Proven_Cases_of_Duodenal_Atresia_on_Plain_Abdominal_Radiography_in_Correlation_With_Surgical_Findings_a_Cases_Series/fulltext/601d72ba299bf1cc26a6bbbd/Proven-Cases-of-Duodenal-Atresia-on-Plain-Abdominal-Radiography-in-Correlation-With-Surgical-Findings-a-Cases-Series.pdf

20. Prenatal Detection of Congenital Duodenal Obstruction—Impact on Postnatal Care - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8870145/

21. A case report of laparoscopic duodenal atresia repair in a neonate using a novel miniature stapling device, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5129125/

22. Ultrasound examination of the normal fetal duodenum - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9852514/

23. Prenatal Sonography in Suspected Proximal Gastrointestinal Obstructions: Diagnostic Accuracy and Neonatal Outcomes - PMC - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10866136/

24. Congenital Duodenal Stenosis: Prenatal Evaluation by Three-dimensional Ultrasound HDlive Silhouette Mode, Magnetic Resonance Imaging, and Postnatal Outcomes, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6905263/

25. Early diagnosis of duodenal atresia and possible sonographic pitfalls - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8809900/

26. Evaluation of prenatal and postnatal ultrasonography for the diagnosis of fetal double bubble sign - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39281137/

27. Duodenal atresia and stenosis: reassessment of treatment and outcome based on antenatal diagnosis, pathologic variance, and long-term follow-up - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8337875/

28. Situs inversus abdominalis and duodenal atresia: a case report and review of the literature, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20141070/

29. Clinical Analysis of Congenital Duodenal Obstruction and the Role of Annular Pancreas, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11857210/

30. Prenatal Diagnosis of Annular Pancreas: Reliability of the Double Bubble Sign with Periduodenal Hyperechogenic Band - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2814148/

31. Prenatal diagnosis of annular pancreas: reliability of the double bubble sign with periduodenal hyperechogenic band - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19047797/

32. The Incidence of Associated Anomalies in Children with Congenital Duodenal Obstruction—A Retrospective Cohort Study of 112 Patients, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9776717/

33. A comprehensive analysis of 51 neonates with congenital intestinal atresia - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17603708/

34. Pitfalls of the 'double bubble' sign: a case of congenital duodenal duplication - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9430213/

35. Duodenal atresia: Associated anomalies, prenatal diagnosis and outcome - ResearchGate, diakses April 17, 2025, https://www.researchgate.net/publication/26315811_Duodenal_atresia_Associated_anomalies_prenatal_diagnosis_and_outcome

36. Cardiac anomalies in children with congenital duodenal obstruction: a systematic review with meta-analysis - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10040397/

37. Cardiac anomalies in children with congenital duodenal obstruction: a systematic review with meta-analysis - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36967411/

38. Prenatal detection of chromosomal abnormalities and copy number variants in fetuses with congenital gastrointestinal obstruction - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8772214/

39. Prenatal ultrasound phenotypic and genetic etiology of the 17q12 microduplication syndrome - PMC, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9399630/

40. Prenatal Diagnosis of Recurrent Distal 1q21.1 Duplication in Three Fetuses With Ultrasound Anomalies - Frontiers, diakses April 17, 2025, https://www.frontiersin.org/journals/genetics/articles/10.3389/fgene.2018.00275/full

41. Prenatal diagnosis of 17q12 copy number variants in fetuses via chromosomal microarray analysis - A retrospective cohort study and literature review - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11402952/

42. Factors Associated with Postoperative Complications After Congenital Duodenal Obstruction Surgery: A Retrospective Study - PubMed Central, diakses April 17, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11509180/

43. Atypical Presentation of Duodenal Atresia Concomitant with Type-A Esophageal Atresia in Fetal Life: A Case Report - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31250423/

44. Duodenal atresia and associated intestinal atresia: a cohort study and review of the literature - PubMed, diakses April 17, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386906/