Menavigasi Tatalaksana Hematemesis Melena Non-Varises: Peran Kunci PPI Berbasis Bukti

Pendahuluan

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (PSBA) merupakan kondisi kegawatdaruratan medis yang umum ditemui dan berpotensi mengancam jiwa, menyumbang morbiditas, mortalitas (sekitar 2%-15%), serta biaya perawatan kesehatan yang signifikan. 

Secara klinis, PSBA seringkali bermanifestasi sebagai hematemesis, yaitu muntah darah segar berwarna merah terang atau materi berwarna seperti bubuk kopi (akibat darah yang tercampur asam lambung), dan melena, yaitu buang air besar berwarna hitam legam seperti ter akibat degradasi hemoglobin. Kedua tanda ini umumnya mengindikasikan sumber perdarahan proksimal dari ligamentum Treitz. 

Meskipun perdarahan masif dari saluran cerna atas terkadang dapat muncul sebagai hematochezia (darah segar per rektum), presentasi ini lebih khas untuk perdarahan saluran cerna bagian bawah.

PSBA dapat dikategorikan menjadi perdarahan varises (biasanya terkait sirosis hati dan hipertensi portal) dan non-varises. Artikel ini akan berfokus secara eksklusif pada tatalaksana perdarahan saluran cerna atas non-varises (PSBA-NV), yang mencakup mayoritas kasus PSBA. 

Dalam manajemen modern PSBA-NV, selain resusitasi hemodinamik dan intervensi endoskopik, Inhibitor Pompa Proton (Proton Pump Inhibitors/PPI) memegang peranan sentral. Memahami rekomendasi penggunaan PPI berbasis bukti (evidence-based) sangat penting bagi Dokter Umum (DU) dalam memberikan penanganan awal yang tepat dan berkolaborasi efektif dengan spesialis.

Memahami Hematemesis Melena Non-Varises: Definisi dan Penyebab Utama dalam Konteks Diagnosis dan Terapi Hematemesis Melena

Hematemesis merujuk pada muntah darah, baik berupa darah segar berwarna merah terang maupun materi kehitaman seperti bubuk kopi (coffee-ground emesis). Melena adalah defekasi feses berwarna hitam, lengket seperti ter, yang terjadi akibat degradasi darah oleh bakteri usus. Diperlukan volume darah minimal 50-60 mL untuk menghasilkan melena, dan tanda ini pada sekitar 90% kasus mengindikasikan perdarahan dari lokasi proksimal ligamentum Treitz. Perdarahan saluran cerna atas non-varises (PSBA-NV) merupakan penyebab mayoritas (sekitar 80-90%) dari seluruh kasus PSBA.

Penyebab paling umum dari PSBA-NV adalah Penyakit Ulkus Peptikum (PUP), yang meliputi ulkus gaster dan duodenum. Meskipun data historis menempatkan PUP sebagai penyebab hingga 50% kasus PSBA-NV , beberapa studi terkini menunjukkan penurunan proporsi ini menjadi sekitar 20-40%. 

Penyebab signifikan lainnya meliputi penyakit erosif (gastritis, esofagitis, duodenitis), seringkali terkait penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) atau alkohol, robekan Mallory-Weiss (laserasi linear pada mukosa esofagogastrik akibat muntah hebat), lesi vaskular seperti angiodisplasia dan lesi Dieulafoy (pembuluh darah arteri submukosa yang abnormal dan melebar), serta keganasan.

Gambar 1. Etiologi perdarahan gastrointestinal atas

Secara patofisiologi, khususnya pada PUP, perdarahan terjadi akibat kerusakan mukosa yang menembus lapisan submukosa hingga mencapai pembuluh darah. Kerusakan ini timbul dari ketidakseimbangan antara faktor agresif (asam lambung, pepsin) dan mekanisme pertahanan mukosa. 

Faktor risiko utama yang mengganggu keseimbangan ini dan memicu perdarahan ulkus adalah infeksi Helicobacter pylori dan penggunaan OAINS (termasuk aspirin dosis rendah). H. pylori menyebabkan inflamasi mukosa kronis, sementara OAINS menghambat produksi prostaglandin yang protektif terhadap mukosa.

Meskipun PUP tetap menjadi penyebab tersering PSBA-NV, terdapat indikasi pergeseran epidemiologi. Penurunan proporsi PUP kemungkinan berkaitan dengan meluasnya penggunaan PPI dan strategi eradikasi H. pylori. Namun, di sisi lain, prevalensi PSBA-NV secara keseluruhan belum tentu menurun secara drastis. 

Peningkatan usia harapan hidup populasi dan meningkatnya penggunaan obat antitrombotik (antikoagulan, antiplatelet) serta OAINS pada populasi lansia dengan komorbiditas multipel dapat mempertahankan atau bahkan meningkatkan insidensi PSBA-NV dari berbagai penyebab. Hal ini menggarisbawahi pentingnya bagi para dokter umum untuk tidak hanya berfokus pada PUP, tetapi juga mempertimbangkan penyebab lain dan faktor risiko relevan seperti riwayat penggunaan obat saat melakukan Diagnosis dan Terapi Hematemesis Melena.

Mekanisme Kerja PPI: Menekan Asam Lambung untuk Hemostasis Optimal

Inhibitor Pompa Proton (PPI), seperti omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole, dan esomeprazole, merupakan kelas obat yang bekerja sangat poten dalam menekan sekresi asam lambung. 

Obat ini bekerja sebagai prodrug yang bersifat lipofilik dan tidak aktif dalam pH netral di aliran darah. Setelah diabsorbsi, PPI akan terkonsentrasi di dalam kanalikuli sekretori sel parietal lambung yang bersifat sangat asam. Di lingkungan asam ini, PPI diaktivasi menjadi bentuk aktifnya (sulfenamida). Bentuk aktif inilah yang kemudian berikatan secara kovalen dan ireversibel dengan gugus sulfhidril pada enzim H+/K+-ATPase (pompa proton) di permukaan sel parietal. 

Pompa proton adalah jalur akhir umum (final common pathway) untuk sekresi ion H+ (asam) ke dalam lumen lambung, baik yang dirangsang oleh asetilkolin, gastrin, maupun histamin. Dengan menghambat pompa proton secara ireversibel, PPI efektif menekan produksi asam lambung, baik basal maupun yang terstimulasi. Dibandingkan dengan antagonis reseptor H2 (H2RA), PPI memiliki kemampuan supresi asam yang jauh lebih kuat dan durasi kerja yang lebih panjang, mampu mempertahankan pH intragastrik di atas 4.

Peran sentral PPI dalam tatalaksana PSBA-NV tidak hanya terbatas pada penyembuhan lesi mukosa dalam jangka panjang, tetapi juga sangat krusial dalam memfasilitasi hemostasis akut. Lingkungan lambung yang sangat asam (pH rendah) secara inheren bersifat antikoagulan dan pro-fibrinolitik, sehingga menghambat proses pembekuan darah yang efektif di lokasi perdarahan. Secara spesifik, pH intragastrik yang rendah (di bawah 5.4 atau 6.0) akan:

1. Menghambat agregasi trombosit: Fungsi trombosit, yang krusial untuk membentuk sumbat awal (platelet plug) pada lokasi perdarahan, secara signifikan terganggu pada pH asam. Bahkan, sumbat trombosit yang sudah terbentuk dapat mengalami disagregasi kembali.

2. Mengganggu kaskade koagulasi: Aktivitas faktor-faktor koagulasi dalam darah menurun pada pH rendah, yang tercermin dari pemanjangan waktu protrombin (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), dan thrombin time (TT).

3. Mengaktifkan pepsin: Pepsinogen, proenzim yang disekresikan lambung, akan diaktifkan menjadi pepsin pada pH asam. Pepsin memiliki aktivitas proteolitik kuat yang dapat mencerna bekuan fibrin yang baru terbentuk di dasar ulkus, sehingga memicu perdarahan ulang.

4. Meningkatkan fibrinolisis: Aktivitas plasmin, enzim yang memecah fibrin, juga meningkat pada kondisi asam, semakin mempercepat lisisnya bekuan darah.

Dengan menekan sekresi asam secara poten, PPI menaikkan pH intragastrik secara signifikan. Target pH yang dianggap optimal untuk hemostasis adalah ≥ 6 , meskipun pH > 5.4 sudah menunjukkan perbaikan fungsi koagulasi. Pada pH yang lebih tinggi ini, agregasi trombosit menjadi optimal, fungsi kaskade koagulasi membaik, aktivitas pepsin dihambat, dan fibrinolisis berkurang. Akibatnya, bekuan darah yang terbentuk di atas lesi perdarahan menjadi lebih stabil dan tidak mudah lisis, memberikan kesempatan bagi proses penyembuhan untuk berlangsung. 

Pemahaman mengenai ambang batas pH kritis ini (pH ≥ 6) memberikan dasar rasional yang kuat mengapa supresi asam yang poten dan berkelanjutan, terutama menggunakan PPI dosis tinggi intravena pada fase akut perdarahan risiko tinggi, menjadi sangat penting untuk mencapai hemostasis yang efektif.

Rekomendasi PPI Berdasarkan Bukti: Pra vs Pasca Endoskopi dan Rute Pemberian

Penggunaan PPI dalam tatalaksana PSBA-NV dapat dibagi menjadi dua fase utama: sebelum endoskopi (pra-endoskopi) dan setelah endoskopi (pasca-endoskopi).

Terapi PPI Pra-Endoskopi

Pemberian PPI sebelum prosedur endoskopi dilakukan dengan harapan dapat menstabilkan bekuan darah, mengurangi keparahan perdarahan saat endoskopi, dan berpotensi menurunkan kebutuhan intervensi hemostasis endoskopik. Sejumlah meta-analisis dan pedoman klinis telah mengevaluasi manfaat strategi ini. 

Bukti menunjukkan bahwa PPI pra-endoskopi dapat secara signifikan mengurangi proporsi pasien yang ditemukan memiliki stigmata perdarahan risiko tinggi (high-risk stigmata/HRS) saat endoskopi dan dapat menurunkan kebutuhan terapi endoskopik. Sebuah meta-analisis Cochrane menemukan bukti dengan tingkat kepastian moderat bahwa PPI pra-endoskopi mengurangi kebutuhan terapi hemostasis endoskopik.

Namun demikian, manfaat klinis yang lebih penting seperti penurunan angka perdarahan ulang, kebutuhan intervensi bedah, atau mortalitas secara konsisten tidak terbukti signifikan dengan pemberian PPI pra-endoskopi. Fenomena ini kemungkinan terjadi karena meskipun PPI dapat menstabilkan bekuan darah sementara dan "menurunkan tingkat" (downstaging) tampilan lesi saat endoskopi (misalnya, dari perdarahan aktif menjadi bekuan melekat), hal ini tidak mengubah risiko inheren perdarahan ulang dari lesi tersebut jika tidak ditangani secara definitif melalui endoskopi. 

Penurunan tingkat lesi ini mungkin justru membuat endoskopis melakukan intervensi yang lebih sedikit, padahal lesi dasarnya tetap berisiko tinggi. Oleh karena itu, meskipun pemberian PPI di unit gawat darurat pada pasien suspek PSBA-NV adalah praktik umum, hal ini tidak boleh menggantikan atau menunda resusitasi hemodinamik yang adekuat dan pelaksanaan endoskopi tepat waktu (idealnya dalam 24 jam). Pedoman internasional (seperti ACG 2021 , ESGE 2021 , Asia-Pacific 2018 , International Consensus 2019 ) umumnya menyatakan bahwa PPI pra-endoskopi dapat dipertimbangkan, terutama jika endoskopi diperkirakan tertunda, tetapi tidak boleh menunda prosedur endoskopi.

Gambar 2. Gastric Ulcer dengan clot pada endoskopi

Terapi PPI Pasca-Endoskopi

Pemberian PPI setelah endoskopi merupakan pilar terapi, terutama bagi pasien yang ditemukan memiliki stigmata perdarahan risiko tinggi (HRS) dan telah menjalani hemostasis endoskopik. Bukti dari berbagai uji klinis acak dan meta-analisis secara konsisten menunjukkan bahwa terapi PPI dosis tinggi adjuvan setelah hemostasis endoskopik berhasil secara signifikan mengurangi risiko perdarahan ulang (dengan Number Needed to Treat/NNT sekitar 10-12) dan kebutuhan intervensi bedah (NNT sekitar 20-25) pada pasien dengan HRS. Beberapa meta-analisis juga menunjukkan adanya penurunan mortalitas pada kelompok pasien risiko tinggi ini, meskipun efeknya tidak sekonsisten pada luaran perdarahan ulang.

Rute Pemberian: Intravena (IV) vs. Oral

Rute pemberian PPI pasca-endoskopi juga menjadi pertimbangan penting. Rekomendasi standar untuk pasien dengan HRS pasca-hemostasis endoskopik adalah pemberian PPI dosis tinggi secara intravena (IV), biasanya berupa bolus awal diikuti infus kontinu. Dasar pemikirannya adalah rute IV dapat mencapai dan mempertahankan pH intragastrik yang tinggi (≥6) secara cepat dan andal, yang krusial untuk stabilisasi bekuan pada periode kritis awal.

Namun, beberapa penelitian dan meta-analisis terbaru membandingkan efikasi PPI IV dosis tinggi dengan PPI oral dosis tinggi (misalnya, 40-80 mg dua kali sehari) pasca-endoskopi. Hasilnya menunjukkan bahwa efikasi kedua rute pemberian tersebut tampaknya sebanding dalam hal mencegah perdarahan ulang, mortalitas, dan kebutuhan intervensi ulang. 

PPI oral dosis tinggi terbukti mampu mencapai target pH yang adekuat. Dengan demikian, PPI oral dosis tinggi dapat menjadi alternatif yang layak dan lebih cost-effective dibandingkan PPI IV, terutama setelah melewati fase kritis 72 jam pertama atau pada pasien dengan risiko lebih rendah. Meskipun demikian, pada fase akut segera setelah endoskopi pada pasien HRS, pertimbangan mengenai kemampuan pasien menelan, potensi muntah, dan variabilitas absorpsi mungkin masih menjadikan rute IV sebagai pilihan yang lebih diutamakan untuk memastikan tercapainya target pH secara konsisten.

Peran Krusial PPI Pasca Endoskopi pada Stigmata Risiko Tinggi

Evaluasi endoskopik memegang peranan vital tidak hanya untuk diagnosis tetapi juga untuk stratifikasi risiko perdarahan ulang dan memandu terapi selanjutnya pada pasien PSBA-NV. Klasifikasi Forrest merupakan sistem standar yang digunakan secara luas untuk mendeskripsikan temuan endoskopik (stigmata perdarahan) pada dasar ulkus peptikum dan memprediksi risiko perdarahan ulang jika tidak dilakukan intervensi endoskopik.

Tabel 1: Klasifikasi Forrest dan Risiko Perdarahan Ulang Ulkus Peptikum (Tanpa Terapi Endoskopik)

Tabel ini sangat penting bagi dokter umum untuk memahami laporan endoskopi dari spesialis. Klasifikasi ini secara langsung menghubungkan temuan visual dengan risiko perdarahan ulang, yang menjadi dasar penentuan intensitas dan durasi terapi PPI pasca-endoskopi. Pasien dengan stigmata risiko tinggi (HRS), yaitu Forrest Ia, Ib, IIa, dan IIb, adalah kelompok yang paling mendapat manfaat dari terapi hemostasis endoskopik yang dilanjutkan dengan PPI dosis tinggi intravena.

Seperti telah disebutkan, terapi PPI IV dosis tinggi pasca-hemostasis endoskopik pada pasien HRS terbukti secara signifikan mengurangi risiko perdarahan ulang dan kebutuhan operasi. Beberapa meta-analisis juga menunjukkan potensi penurunan mortalitas pada subkelompok ini. Tujuan utama terapi intensif ini adalah untuk mempertahankan pH intragastrik ≥ 6 selama 72 jam pertama pasca-intervensi. 

Periode 72 jam ini dianggap krusial karena merupakan waktu di mana risiko perdarahan ulang paling tinggi. Selama periode ini, bekuan darah yang terbentuk masih rapuh. Lingkungan dengan pH tinggi yang diciptakan oleh PPI dosis tinggi membantu stabilisasi bekuan ini, mencegah lisis prematur oleh asam dan pepsin, dan memberikan waktu bagi penyembuhan awal lesi. Setelah 72 jam, bekuan umumnya dianggap lebih stabil, dan risiko perdarahan ulang menurun secara signifikan, memungkinkan transisi ke terapi oral.

Manajemen untuk bekuan darah yang melekat (Forrest IIb) masih menjadi subjek diskusi. Beberapa pedoman menyarankan bahwa terapi PPI intensif saja mungkin cukup, sementara pedoman lain merekomendasikan upaya untuk melepaskan bekuan tersebut (misalnya dengan irigasi kuat) dan melakukan hemostasis pada lesi di bawahnya jika ditemukan stigmata risiko tinggi (seperti NBVV). Pedoman ESGE 2021 merekomendasikan terapi endoskopik setelah pelepasan bekuan jika ditemukan HRS di bawahnya , sedangkan pedoman ACG 2019 menyarankan pilihan antara terapi PPI intensif saja atau terapi endoskopik.

Panduan Praktis Dosis Obat Hematemesis Melena: Regimen PPI yang Direkomendasikan

Pemilihan regimen dan Dosis Obat Hematemesis Melena, khususnya PPI, sangat bergantung pada stratifikasi risiko berdasarkan temuan endoskopi.

Regimen PPI Dosis Tinggi IV untuk Stigmata Risiko Tinggi (Pasca-Endoskopi)

Untuk pasien dengan stigmata risiko tinggi (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb) yang telah berhasil menjalani hemostasis endoskopik, regimen PPI intravena dosis tinggi yang direkomendasikan secara luas oleh pedoman internasional (ACG, ESGE, International Consensus) adalah:

• Bolus awal 80 mg IV, diikuti dengan infus kontinu 8 mg/jam selama 72 jam.

Regimen Alternatif: Infus Kontinu vs. Bolus Intermiten IV

Meskipun infus kontinu merupakan standar emas, penelitian terkini telah membandingkan efektivitasnya dengan pemberian bolus IV intermiten dosis tinggi (misalnya, pantoprazole 40 mg atau 80 mg dua kali atau tiga kali sehari). Sejumlah meta-analisis menunjukkan bahwa regimen intermiten ini tampaknya memiliki efikasi yang sebanding (non-inferior) dengan infus kontinu dalam hal mencegah perdarahan ulang, kebutuhan operasi, dan mortalitas. 

Beberapa studi observasional bahkan melaporkan hasil yang setara atau lebih baik dengan dosis intermiten. Regimen intermiten menawarkan keuntungan berupa biaya yang lebih rendah dan penggunaan sumber daya yang lebih efisien. Pedoman ESGE 2021 mengakui bolus IV dosis tinggi (dua kali sehari) sebagai regimen alternatif , dan pedoman ACG 2021 tidak lagi memprioritaskan infus kontinu di atas dosis intermiten.

Transisi ke PPI Oral

Setelah menyelesaikan terapi IV intensif selama 72 jam pada kasus HRS, pasien harus dialihkan ke terapi PPI oral. Dosis standar (misalnya, 40 mg sekali atau dua kali sehari) umumnya digunakan. Beberapa pedoman menyarankan pemberian dosis dua kali sehari selama 11-14 hari pertama setelah perdarahan HRS sebelum beralih ke dosis sekali sehari. Durasi total terapi oral bergantung pada penyebab dasar perdarahan (misalnya, penyembuhan ulkus, eradikasi H. pylori).

Manajemen Stigmata Risiko Rendah (Forrest IIc, III)

Pasien dengan stigmata risiko rendah (dasar ulkus bersih atau bintik pigmen datar) umumnya tidak memerlukan terapi hemostasis endoskopik. Terapi dengan PPI oral dosis standar (misalnya, 40 mg sekali sehari) biasanya sudah memadai. Pasien dalam kelompok ini, jika tidak memiliki faktor risiko lain yang signifikan (misalnya, skor Glasgow-Blatchford ≤ 1), berpotensi untuk dipulangkan lebih awal atau bahkan dikelola sebagai pasien rawat jalan dengan rencana endoskopi elektif.

Tabel 2: Rekomendasi Regimen PPI pada PSBA-NV (Pasca-Endoskopi)

Tabel ini menyajikan ringkasan praktis mengenai Dosis Obat Hematemesis Melena (PPI) berdasarkan stratifikasi risiko endoskopik, membantu dokter umum memahami alur terapi pasca-intervensi spesialis.

Kesimpulan dan Poin Kunci untuk Praktik Dokter Umum

Manajemen perdarahan saluran cerna atas non-varises (PSBA-NV) yang bermanifestasi sebagai hematemesis dan melena memerlukan pendekatan sistematis yang mengintegrasikan Diagnosis dan Terapi Hematemesis Melena. Proses ini dimulai dengan resusitasi hemodinamik yang cepat dan tepat, diikuti oleh stratifikasi risiko, endoskopi tepat waktu, intervensi hemostasis jika diperlukan, dan terapi farmakologis yang optimal, terutama dengan PPI.

Berikut adalah poin-poin kunci yang relevan untuk praktik dokter umum:

1. Pengenalan Dini: Kenali hematemesis dan melena sebagai tanda PSBA yang berpotensi serius dan memerlukan evaluasi segera.

2. Stabilisasi Awal: Prioritaskan stabilisasi hemodinamik dengan pemberian cairan kristaloid intravena dan transfusi PRC jika hemoglobin < 7-8 g/dL (ambang batas lebih tinggi mungkin dipertimbangkan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular signifikan).

3. Stratifikasi Risiko Pra-Endoskopi: Gunakan skor klinis seperti Glasgow-Blatchford Score (GBS) untuk membantu menentukan risiko dan keputusan disposisi. Skor GBS ≤ 1 mengidentifikasi pasien berisiko sangat rendah yang mungkin dapat dikelola secara rawat jalan.

4. Peran PPI Pra-Endoskopi: Pemberian PPI sebelum endoskopi dapat dipertimbangkan (terutama jika endoskopi tertunda) karena dapat menurunkan proporsi lesi HRS dan kebutuhan terapi endoskopik, namun tidak terbukti memperbaiki luaran klinis utama (perdarahan ulang, mortalitas) dan tidak boleh menunda endoskopi.

5. Endoskopi Tepat Waktu: Rujuk pasien untuk endoskopi sesegera mungkin setelah stabilisasi, idealnya dalam 24 jam.

6. Pentingnya Temuan Endoskopi: Klasifikasi Forrest pasca-endoskopi sangat penting untuk menentukan risiko perdarahan ulang dan memandu intensitas serta durasi terapi PPI selanjutnya.

7. Terapi PPI Pasca-Endoskopi untuk Risiko Tinggi: Pasien dengan HRS (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb) yang telah menjalani hemostasis endoskopik memerlukan terapi PPI IV dosis tinggi selama 72 jam untuk mengurangi risiko perdarahan ulang dan kebutuhan operasi.

8. Regimen Dosis PPI ("Dosis Obat Hematemesis Melena"): Regimen standar untuk HRS adalah bolus IV 80 mg diikuti infus kontinu 8 mg/jam selama 72 jam. Regimen bolus IV intermiten dosis tinggi atau bahkan oral dosis tinggi merupakan alternatif yang didukung oleh bukti yang berkembang, menawarkan potensi efisiensi biaya.

9. Manajemen Risiko Rendah: Pasien dengan stigmata risiko rendah (Forrest IIc, III) umumnya cukup diterapi dengan PPI oral dosis standar.

10. Terapi Jangka Panjang: Pastikan pasien melanjutkan terapi PPI oral setelah pulang rawat inap sesuai indikasi (misalnya, penyembuhan ulkus, eradikasi H. pylori, profilaksis pada pengguna OAINS/antitrombotik) untuk mencegah rekurensi.

Dengan memahami dasar ilmiah dan bukti klinis terkini mengenai peran PPI dalam Diagnosis dan Terapi Hematemesis Melena, serta mengetahui panduan Dosis Obat Hematemesis Melena yang direkomendasikan, dokter umum dapat memberikan kontribusi signifikan dalam tatalaksana awal pasien PSBA-NV dan meningkatkan luaran klinis.

Referensi

1. Diagnosis and Management of Non-Variceal Gastrointestinal Hemorrhage: A Review of Current Guidelines and Future Perspectives - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7074258/

2. (PDF) Diagnosis and Management of Non-Variceal Gastrointestinal Hemorrhage: A Review of Current Guidelines and Future Perspectives - ResearchGate, diakses April 16, 2025, https://www.researchgate.net/publication/338995335_Diagnosis_and_Management_of_Non-Variceal_Gastrointestinal_Hemorrhage_A_Review_of_Current_Guidelines_and_Future_Perspectives

3. Non-variceal Upper Gastrointestinal Bleeding and Its Endoscopic Management - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11363156/

4. Why do mortality rates for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding differ around the world? A systematic review of cohort studies - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3414476/

5. Update on the management of upper gastrointestinal bleeding - PMC - PubMed Central, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9951461/

6. Upper Gastrointestinal Bleeding - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 16, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470300/

7. State-of-the-Art Management of Acute Bleeding Peptic Ulcer Disease - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3793470/

8. Upper gastrointestinal haemorrhage: an update - PMC - PubMed Central, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5369541/

9. New Trends and Advances in Non-Variceal Gastrointestinal Bleeding—Series II - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8303152/

10. Upper gastrointestinal bleeding in Bangladeshi children: Analysis of 100 cases, diakses April 16, 2025, https://www.wjgnet.com/1948-5190/full/v16/i1/44.htm

11. Diagnosis and Management of Upper Gastrointestinal Bleeding - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2701242/

12. Diagnosis of gastrointestinal bleeding: A practical guide for clinicians - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4231512/

13. Full article: Re-bleeding and all-cause mortality risk in non-variceal upper gastrointestinal bleeding: focusing on patients receiving oral anticoagulant therapy - Taylor & Francis Online, diakses April 16, 2025, https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/07853890.2023.2253822

14. Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients Using Anticoagulants: Does the Timing of Endoscopy Affect Outcomes?, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10861632/

15. Emergency Ulcer Surgery - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3811928/

16. Characteristics of peptic ulcer bleeding in cirrhotic patients with esophageal and gastric varices - PMC - PubMed Central, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7674460/

17. Management of Upper Gastrointestinal Bleeding by an Internist - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6110407/

18. Duodenal Ulcer - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 16, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557390/

19. Biphasic diurnal periodicity in bleeding from peptic ulcer - PubMed, diakses April 16, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8273803/

20. Upper Gastrointestinal Bleeding - Emergency Medicine Residency Program, diakses April 16, 2025, https://stjoesemresidency.com/wp-content/uploads/2018/10/Ch-75-UGIB.pdf

21. Management for non-variceal upper gastrointestinal bleeding in elderly patients: the experience of a tertiary university hospital, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5464932/

22. Guidelines for Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7492499/

23. Ali M. Someili a, e , Sarah Jaber Mobarki b , Razan Hamoud Moafa b , Leena Nageeb Alsury b , Roaa Hassan Shadad b , Shroog Mohammed Fathi b , Amnah Hussain Hamrani b , Afnan Mohammed Darisi b , Amal H. Mohamed a , Sameer Alqassimi a , Mostafa Mohrag a, e , Mohammed Abdulrasak c, d - | Journal of Clinical Medicine Research, diakses April 16, 2025, https://jocmr.elmerjournals.com/jocmr/article/view/6134/114

24. Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group - PMC - PubMed Central, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7233308/

25. Update on the management of upper gastrointestinal bleeding - BMJ Medicine, diakses April 16, 2025, https://bmjmedicine.bmj.com/content/1/1/e000202

26. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointesti - ESGE, diakses April 16, 2025, https://www.esge.com/assets/downloads/pdfs/guidelines/2021_a_1369_5274.pdf

27. An update on the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10027415/

28. Intermittent Proton Pump Inhibitor Therapy in Low-Risk Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding May Be Significantly Cost-Saving - MDPI, diakses April 16, 2025, https://www.mdpi.com/2305-6320/10/7/44

29. Management of gastrointestinal bleed in the intensive care setting, an updated literature review - Baishideng Publishing Group, diakses April 16, 2025, https://www.wjgnet.com/2220-3141/full/v14/i1/101639.htm

30. Acute upper and lower gastrointestinal bleeding management in older people taking or not taking anticoagulants: a literature review - Frontiers, diakses April 16, 2025, https://www.frontiersin.org/journals/medicine/articles/10.3389/fmed.2024.1399429/full

31. International Consensus Group Issues Recommendations for Management of Upper GI Bleeding | AAFP, diakses April 16, 2025, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2010/0615/p1495.html

32. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding - ACP Journals, diakses April 16, 2025, https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/0003-4819-152-2-201001190-00009

33. Guidelines for Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding - Gut and Liver, diakses April 16, 2025, https://www.gutnliver.org/journal/view.html?doi=10.5009/gnl20154

34. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding - PMC - PubMed Central, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8741303/

35. Treatment with proton pump inhibitors in acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis - PubMed, diakses April 16, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15610441/

36. Proton pump inhibitors therapy vs H2 receptor antagonists therapy for upper gastrointestinal bleeding after endoscopy: A meta-analysis - Baishideng Publishing Group, diakses April 16, 2025, https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v21/i20/6341.htm

37. Recent advances on the management of patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3959446/

38. Effects of high-dose versus low-dose proton pump inhibitors for treatment of gastrointestinal ulcer bleeding: a meta-analysis of randomized controlled trials - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9014724/

39. Comparison of intermittent and continuous proton pump inhibitor infusions in patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding at King Abdulaziz University Hospital, Jeddah, Saudi Arabia: A retrospective study - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9749666/

40. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding - PubMed Central, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6769021/

41. Predictors of early rebleeding after endoscopic therapy in patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding secondary to high-risk lesions - PMC - PubMed Central, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3956029/

42. Adherence to guidelines: A national audit of the management of acute upper gastrointestinal bleeding. The REASON registry - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4205906/

43. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding | Request PDF - ResearchGate, diakses April 16, 2025, https://www.researchgate.net/publication/357668855_Proton_pump_inhibitor_treatment_initiated_prior_to_endoscopic_diagnosis_in_upper_gastrointestinal_bleeding

44. Pre-Endoscopy Use of Proton Pump Inhibitor Intravenous Bolus Dosing in Hemodynamically Stable Patients With Suspected Upper Gastrointestinal Bleeding: Results of a Pharmacist-Managed Hospital Protocol to Reduce Continuous Infusion Pantoprazole Use - PubMed Central, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9310314/

45. Intermittent Proton Pump Inhibitor Therapy in Low-Risk Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding May Be Significantly Cost-Saving - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10384205/

46. Recent advances in peptic ulcer bleeding - PMC - PubMed Central, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2924713/

47. Severe occult upper gastrointestinal haemorrhage | QJM - Oxford Academic, diakses April 16, 2025, https://academic.oup.com/qjmed/article/105/7/679/1587252

48. Recent advances in the management of peptic ulcer bleeding - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5621101/

49. Intermittent vs Continuous Proton Pump Inhibitor Therapy for High-Risk Bleeding Ulcers | Request PDF - ResearchGate, diakses April 16, 2025, https://www.researchgate.net/publication/265475155_Intermittent_vs_Continuous_Proton_Pump_Inhibitor_Therapy_for_High-Risk_Bleeding_Ulcers

50. Comparison Between Pantoprazole Intermittent Dosing and Continuous Infusion in Suspected Upper Gastrointestinal Bleeding Prior to Endoscopy, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10688605/

51. Comparison of intermittent and continuous proton pump inhibitor infusions in patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding at King Abdulaziz University Hospital, Jeddah, Saudi Arabia: A retrospective study - ResearchGate, diakses April 16, 2025, https://www.researchgate.net/publication/362686687_Comparison_of_intermittent_and_continuous_proton_pump_inhibitor_infusions_in_patients_with_non-variceal_upper_gastrointestinal_bleeding_at_King_Abdulaziz_University_Hospital_Jeddah_Saudi_Arabia_A_retr

52. Proton pump inhibitor therapy after transcatheter angiography in refractory nonvariceal acute upper gastrointestinal bleeding patients: a cohort study - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11100103/

53. Meta-analysis: Proton-pump inhibition in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding | Request PDF - ResearchGate, diakses April 16, 2025, https://www.researchgate.net/publication/7962631_Meta-analysis_Proton-pump_inhibition_in_high-risk_patients_with_acute_peptic_ulcer_bleeding

54. (PDF) Oral Proton Pump Inhibitors May Be as Effective as Intravenous in Peptic Ulcer Bleeding: A Systematic Review and Meta-analysis - ResearchGate, diakses April 16, 2025, https://www.researchgate.net/publication/351597575_Oral_Proton_Pump_Inhibitors_May_Be_as_Effective_as_Intravenous_in_Peptic_Ulcer_Bleeding_A_Systematic_Review_and_Meta-analysis

55. Asia-Pacific working group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding: an update 2018 - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6145289/

56. The Importance of Arterial Blood Flow Detection for Risk Stratification and Eradication to Achieve Definitive Hemostasis of Severe Non-Variceal UGI Hemorrhage - MDPI, diakses April 16, 2025, https://www.mdpi.com/2077-0383/12/20/6473

57. Reassessment of the predictive value of the Forrest classification for peptic ulcer rebleeding and mortality: Can classification be simplified? | Request PDF - ResearchGate, diakses April 16, 2025, https://www.researchgate.net/publication/258445210_Reassessment_of_the_predictive_value_of_the_Forrest_classification_for_peptic_ulcer_rebleeding_and_mortality_Can_classification_be_simplified

58. Aspirin use for primary prophylaxis: Adverse outcomes in non-variceal upper gastrointestinal bleeding - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4942750/

59. Factors Associated with Rebleeding in Patients with Peptic Ulcer Bleeding - Gut and Liver, diakses April 16, 2025, https://www.gutnliver.org/journal/view.html?volume=12&number=3&spage=271

60. High- Versus Low-Dose Proton Pump Inhibitors After Endoscopic Hemostasis in Patients With Peptic Ulcer Bleeding: A Multicentre, Randomized Study - ResearchGate, diakses April 16, 2025, https://www.researchgate.net/publication/23667946_High-_Versus_Low-Dose_Proton_Pump_Inhibitors_After_Endoscopic_Hemostasis_in_Patients_With_Peptic_Ulcer_Bleeding_A_Multicentre_Randomized_Study

61. A clinical guide to using intravenous proton-pump inhibitors in reflux and peptic ulcers, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3002568/

62. Comparison of Oral versus Intravenous Proton Pump Inhibitors in Preventing Re-bleeding from Peptic Ulcer after Successful Endoscopic Therapy, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6488504/

63. Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding - PMC - PubMed Central, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC554028/

64. Intravenous proton pump inhibitors for peptic ulcer bleeding: Clinical benefits and limits, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3066645/

65. The Role of Proton Pump Inhibitors in the Management of Upper Gastrointestinal Disorders, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6004044/

66. Pantoprazole for the Treatment of Peptic Ulcer Bleeding and Prevention of Rebleeding - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3987766/

67. Novel Therapeutic Strategies in the Management of Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding - Clinical Endoscopy, diakses April 16, 2025, https://www.e-ce.org/journal/view.php?number=6922

68. 25 Years of Proton Pump Inhibitors: A Comprehensive Review - PMC, diakses April 16, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5221858/

69. 25 Years of Proton Pump Inhibitors: A Comprehensive Review - Gut and Liver, diakses April 16, 2025, https://www.gutnliver.org/journal/view.html?doi=10.5009/gnl15502

70. Upper Gastrointestinal Bleeding in Adults: Evaluation and Management - PubMed, diakses April 16, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32109037/