Pendahuluan

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan kondisi umum yang menyebabkan nyeri punggung bawah yang menjalar ke tungkai, dikenal sebagai nyeri radikuler atau skiatika. Kondisi ini terjadi ketika bagian dalam diskus intervertebralis (nukleus pulposus) menonjol keluar melalui lapisan luarnya (anulus fibrosus), menekan atau mengiritasi akar saraf di dekatnya. HNP menjadi penyebab signifikan morbiditas, terutama pada populasi lanjut usia (lansia). Gabapentin, sebuah obat antikonvulsan, sering kali diresepkan sebagai salah satu terapi farmakologis untuk mengatasi komponen nyeri neuropatik yang terkait dengan HNP atau radikulopati lumbal.

Artikel ilmiah populer ini ditujukan bagi rekan sejawat Dokter Umum (usia 25-35 tahun) dan bertujuan menyajikan tinjauan berbasis bukti ilmiah yang terindeks PubMed mengenai efektivitas, keamanan, serta pertimbangan penting terkait dosis obat HNP, khususnya gabapentin, pada pasien lansia. Mengingat prevalensi HNP yang tinggi dan seringnya penggunaan gabapentin, ditambah dengan kerentanan populasi lansia terhadap efek samping obat, pemahaman mendalam mengenai bukti klinis terkini menjadi krusial untuk praktik sehari-hari.

Gambar 1. Normal dan HNP

Mekanisme Kerja Gabapentin

Gabapentin mengerahkan efek analgesiknya terutama melalui interaksi dengan sistem saraf pusat. Mekanisme utamanya adalah pengikatan pada subunit α2δ dari kanal kalsium bergerbang voltase (voltage-gated calcium channels). Ikatan ini tidak secara langsung memblokir kanal kalsium, tetapi diduga memodulasi fungsi kanal dan menghambat interaksi subunit α2δ dengan protein lain. 

Akibatnya, terjadi penurunan pelepasan neurotransmiter eksitatorik, seperti glutamat, di sinaps saraf. Pengurangan pelepasan neurotransmiter ini diyakini mendasari efek gabapentin dalam meredakan nyeri neuropatik, termasuk nyeri radikuler yang timbul akibat kompresi atau iritasi akar saraf oleh HNP.

Efektivitas Gabapentin pada Nyeri Radikuler HNP Lansia

Evaluasi efektivitas gabapentin untuk nyeri radikuler HNP pada lansia menunjukkan gambaran yang beragam dan memerlukan interpretasi cermat berdasarkan bukti yang tersedia.

Secara umum, gabapentin (pada dosis 1800-3600 mg/hari) telah menunjukkan efektivitas dan tolerabilitas yang baik dalam pengobatan berbagai sindrom nyeri neuropatik, seperti neuralgia pasca-herpes (PHN) dan neuropati diabetik perifer (PDP). Pada kondisi ini, gabapentin terbukti meredakan gejala khas nyeri neuropatik seperti alodinia (nyeri akibat stimulus yang normalnya tidak nyeri), nyeri terbakar, nyeri menusuk, dan hiperestesia , serta secara signifikan mengurangi intensitas nyeri dibandingkan plasebo.

Namun, bukti spesifik untuk HNP atau radikulopati lumbal kurang konsisten. Sebuah meta-analisis yang membandingkan gabapentin (GBP) dengan pregabalin (PGB) pada pasien radikulopati lumbal menemukan bahwa PGB menunjukkan perbaikan skor nyeri (VAS/NRS) yang sedikit lebih signifikan secara statistik dibandingkan GBP dalam jangka pendek (≤6 minggu). 

Akan tetapi, dalam tindak lanjut jangka panjang (>6 minggu hingga 12 minggu), tidak ditemukan perbedaan signifikan dalam efek penurunan nyeri antara kedua obat tersebut. Tinjauan sistematis sebelumnya (tahun 2012) juga hanya menemukan bukti berkualitas rendah hingga sedang yang mendukung efikasi gabapentin untuk skiatika kronis, dengan hanya satu uji coba yang menunjukkan manfaat jangka pendek dibandingkan plasebo.

Lebih lanjut, sebuah uji klinis acak terkontrol (RCT) selama 12 minggu pada pasien dengan nyeri punggung bawah kronis (CLBP), termasuk yang disertai nyeri menjalar (yang mungkin disebabkan HNP), menemukan bahwa gabapentin tidak lebih efektif daripada plasebo dalam mengurangi nyeri atau disabilitas. Tidak ada perbedaan signifikan antara kelompok perlakuan dalam proporsi pasien yang mencapai pengurangan nyeri 30% atau 50%.

Data dari populasi lansia secara spesifik masih terbatas. Sebuah meta-analisis yang mengevaluasi gabapentinoid (pregabalin dan gabapentin) pada pasien stenosis spinal (kondisi yang relevan dengan lansia, usia rata-rata 60.3 tahun) tidak menemukan perbedaan signifikan dalam skor nyeri (VAS) pada 2, 4, dan 8 minggu dibandingkan kontrol. Meskipun ditemukan perbedaan signifikan pada 3 bulan, analisis sensitivitas menunjukkan bahwa efek ini didorong oleh pregabalin, bukan gabapentin. Skor disabilitas (ODI) juga tidak menunjukkan perbedaan signifikan.

Kurangnya bukti kuat yang konsisten untuk efikasi gabapentin pada HNP/radikulopati, terutama jika dibandingkan dengan data untuk kondisi nyeri neuropatik lain atau dengan pregabalin dalam jangka pendek, menunjukkan bahwa gabapentin mungkin bukan pilihan lini pertama yang paling efektif untuk semua pasien. 

Manfaatnya mungkin lebih terbatas pada subkelompok pasien dengan komponen nyeri neuropatik yang sangat jelas. Selain itu, karena sebagian besar data berasal dari populasi campuran atau kondisi nyeri neuropatik lain, ekstrapolasi langsung efektivitasnya ke populasi lansia dengan HNP harus dilakukan dengan hati-hati, mengingat potensi perbedaan respons akibat usia dan komorbiditas.

Keamanan dan Efek Samping pada Lansia

Profil keamanan gabapentin merupakan pertimbangan penting, terutama pada populasi lansia yang lebih rentan. Efek samping yang paling sering dilaporkan meliputi pusing, mengantuk, kebingungan, ataksia (gangguan koordinasi), sakit kepala ringan, lesu, dan edema perifer. Efek samping ini umumnya bersifat ringan hingga sedang, sering muncul pada awal terapi atau saat titrasi dosis yang cepat, dan dapat berkurang seiring waktu dengan dosis stabil.

Pasien lansia menunjukkan kerentanan yang lebih tinggi terhadap efek samping sistem saraf pusat (SSP) ini. Faktor-faktor seperti penurunan fungsi ginjal yang lazim terjadi seiring penuaan dan kondisi frailty dapat meningkatkan risiko akumulasi obat dan intensitas efek samping. Risiko jatuh merupakan konsekuensi serius dari efek samping SSP ini pada lansia. 

Meskipun sebuah studi kohort retrospektif besar menemukan bahwa pengguna baru gabapentin (dosis awal rendah) memiliki risiko lebih rendah untuk mengalami kunjungan terkait jatuh apapun dibandingkan pengguna baru duloxetine, studi tersebut tidak menemukan perbedaan signifikan dalam risiko jatuh berat yang menyebabkan fraktur panggul atau memerlukan rawat inap. Penulis studi tersebut berspekulasi bahwa dosis awal yang rendah dan titrasi lambat gabapentin mungkin berkontribusi pada temuan ini dibandingkan duloxetine. Meskipun demikian, mengingat dampak serius jatuh pada lansia, kewaspadaan tetap diperlukan.

Gangguan kognitif, seperti kebingungan dan gangguan memori, juga dapat terjadi. Selain itu, perhatian baru-baru ini tertuju pada risiko depresi pernapasan berat yang terkait dengan gabapentin, bahkan tanpa penggunaan opioid bersamaan. Risiko ini meningkat pada lansia, pasien dengan gangguan fungsi pernapasan atau ginjal, dan mereka yang menggunakan depresan SSP lainnya.

Penting untuk dicatat bahwa kejadian efek samping gabapentin bersifat dose-dependent, artinya risiko dan keparahan efek samping meningkat seiring dengan peningkatan dosis. Hal ini menggarisbawahi pentingnya menggunakan dosis efektif terendah yang mampu mengendalikan gejala pada lansia. Meta-analisis yang membandingkan gabapentin dengan pregabalin tidak menemukan perbedaan signifikan dalam insiden pusing atau sedasi antar kedua obat , namun meta-analisis pada stenosis spinal melaporkan insiden efek samping keseluruhan yang lebih tinggi pada kelompok gabapentinoid.

Pertimbangan Dosis Obat HNP: Gabapentin pada Lansia

Pengaturan dosis obat HNP, khususnya gabapentin pada lansia, memerlukan pendekatan individual yang hati-hati, mempertimbangkan efikasi, tolerabilitas, dan perubahan farmakokinetik terkait usia.

• Prinsip Umum ("Start Low, Go Slow"): Pendekatan "mulai rendah, naikkan perlahan" sangat ditekankan untuk pasien lansia. Terapi dimulai dengan dosis rendah, dan peningkatan dosis dilakukan secara bertahap sambil memantau respons klinis dan efek samping.

• Dosis Awal dan Titrasi: Dosis awal yang direkomendasikan adalah 100 mg hingga 300 mg total per hari. Titrasi dapat dilakukan dengan menaikkan dosis sebesar 100-300 mg setiap 1-3 hari. Jadwal titrasi yang umum adalah: hari 1-2: 300 mg malam; hari 3-4: 300 mg dua kali sehari; hari 5-7: 600 mg dua kali sehari; hari 8 dan seterusnya: 600 mg tiga kali sehari. Namun, khusus untuk lansia, titrasi harus dilakukan lebih lambat dari jadwal standar ini. Penilaian respons dan efek samping sebaiknya dilakukan dalam 1-2 minggu setelah memulai atau mengubah dosis.

• Dosis Efektif dan Maksimal: Rentang dosis efektif total harian yang umum dilaporkan adalah 1200-3600 mg, dibagi dalam tiga dosis , atau 1800-3600 mg/hari. Manfaat klinis dapat terlihat pada dosis serendah 900 mg/hari. Mengingat risiko efek samping yang dose-dependent pada lansia, penting untuk menggunakan dosis efektif terendah yang memberikan kontrol nyeri adekuat. Beberapa panduan menyarankan untuk tidak melebihi 1800 mg/hari pada populasi umum , dan peningkatan dosis secara agresif tidak dianjurkan jika tidak disertai manfaat klinis yang jelas.

• Pertimbangan Farmakokinetik: Gabapentin memiliki karakteristik farmakokinetik yang unik. Obat ini diekskresikan hampir seluruhnya dalam bentuk tidak berubah melalui ginjal. Karena fungsi ginjal secara fisiologis menurun seiring bertambahnya usia , klirens gabapentin pada lansia lebih rendah, yang berpotensi menyebabkan akumulasi obat dan peningkatan risiko toksisitas jika dosis tidak disesuaikan. Selain itu, gabapentin menunjukkan absorpsi yang saturable (jenuh). Artinya, peningkatan dosis tidak selalu menghasilkan peningkatan konsentrasi plasma atau efek klinis yang proporsional karena sistem transport L-amino acid di usus menjadi jenuh. Total dosis harian mungkin lebih mencerminkan bioavailabilitas pada lansia dibandingkan dosis tunggal. Hal ini membatasi manfaat dari sekadar menaikkan dosis secara numerik tanpa mempertimbangkan respons klinis.

• Penyesuaian Dosis Ginjal: Penyesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal adalah keharusan pada pasien lansia dan pasien dengan gangguan ginjal. Penilaian fungsi ginjal (idealnya menggunakan estimasi laju filtrasi glomerulus/eGFR) harus dilakukan sebelum memulai terapi. Tabel berikut memberikan panduan penyesuaian dosis berdasarkan Klirens Kreatinin (CrCl) :

• Penghentian Terapi: Jika terapi gabapentin perlu dihentikan, penurunan dosis harus dilakukan secara bertahap selama minimal satu minggu untuk menghindari potensi gejala putus obat seperti kejang. Pengecualian adalah jika terjadi efek samping berbahaya yang memerlukan penghentian segera.

Kesimpulan dan Rekomendasi Praktis

Berdasarkan tinjauan bukti dari PubMed, efektivitas gabapentin untuk nyeri radikuler akibat HNP pada lansia bersifat moderat dan bervariasi, dengan bukti yang kurang konsisten dibandingkan kondisi nyeri neuropatik lainnya atau jika dibandingkan dengan pregabalin dalam jangka pendek. Profil keamanannya pada lansia memerlukan perhatian khusus karena peningkatan kerentanan terhadap efek samping SSP seperti pusing, mengantuk, ataksia, dan kebingungan, yang dapat meningkatkan risiko jatuh dan gangguan kognitif. Risiko depresi pernapasan juga menjadi perhatian.

Untuk rekan sejawat Dokter Umum, berikut adalah rekomendasi praktis saat mempertimbangkan gabapentin untuk HNP pada lansia:

1. Seleksi Pasien yang Tepat: Pertimbangkan gabapentin terutama pada pasien lansia dengan HNP yang manifestasi klinisnya didominasi oleh gejala nyeri neuropatik yang jelas (misalnya, nyeri seperti tersetrum, menjalar, terbakar). Gabapentin kurang efektif untuk nyeri punggung bawah non-spesifik.

2. Edukasi Pasien: Sampaikan informasi yang seimbang mengenai potensi manfaat yang mungkin tidak selalu besar dan risiko efek samping yang signifikan, terutama pusing, mengantuk, dan risiko jatuh.

3. Fokus pada Dosis Obat HNP yang Tepat: Terapkan prinsip "start low, go slow". Mulai dengan dosis serendah mungkin (100-300 mg/hari) dan lakukan titrasi secara perlahan, lebih lambat dari pasien dewasa muda, sambil memantau respons dan tolerabilitas. Gunakan dosis efektif terendah untuk mengontrol gejala.

4. Evaluasi Fungsi Ginjal: Pemeriksaan fungsi ginjal (eGFR) sebelum memulai terapi adalah wajib. Lakukan penyesuaian dosis awal dan pemeliharaan sesuai dengan tabel penyesuaian dosis ginjal. Pertimbangkan pemantauan fungsi ginjal secara berkala.

5. Pemantauan Ketat: Pantau respons klinis (pengurangan nyeri, perbaikan fungsi) dan efek samping (terutama pusing, mengantuk, gangguan keseimbangan, kebingungan, tanda depresi pernapasan) secara cermat, terutama dalam 1-2 minggu pertama setelah memulai atau mengubah dosis.

6. Waspadai Polifarmasi: Berhati-hatilah saat gabapentin digunakan bersamaan dengan obat depresan SSP lainnya seperti opioid atau benzodiazepin, karena dapat meningkatkan risiko sedasi dan depresi pernapasan.

7. Pertimbangkan Alternatif: Jika gabapentin tidak efektif setelah titrasi yang adekuat atau tidak dapat ditoleransi, pertimbangkan pilihan terapi lain sesuai pedoman nyeri neuropatik atau CLBP, termasuk pregabalin atau pendekatan non-farmakologis.

Penggunaan gabapentin pada lansia dengan HNP memerlukan pendekatan individual yang cermat, menimbang potensi manfaat terhadap risiko efek samping yang signifikan, dengan penekanan kuat pada penyesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal dan pemantauan klinis yang ketat.

Referensi

1. Nucleus Pulposus Herniation - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Mei 8, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542307/

2. Nucleus Pulposus Herniation - PubMed, diakses Mei 8, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31194447/

3. Comparing the effectiveness of pregabalin and gabapentin in ..., diakses Mei 8, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11683178/

4. Gabapentin for Neuropathic Pain | Palliative Care Network of Wisconsin, diakses Mei 8, 2025, https://www.mypcnow.org/fast-fact/gabapentin-for-neuropathic-pain/

5. A Meta-Analysis of Therapeutic Efficacy and Safety of Gabapentin in the Treatment of Postherpetic Neuralgia from Randomized Controlled Trials - PMC - PubMed Central, diakses Mei 8, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6057412/

6. Gabapentin dosing for neuropathic pain: evidence from randomized, placebo-controlled clinical trials - PubMed, diakses Mei 8, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12637113/

7. Comparing the effectiveness of pregabalin and gabapentin in patients with lumbar radiculopathy: A systematic review and meta-analysis - PubMed, diakses Mei 8, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39394725/

8. Drugs for relief of pain in patients with sciatica: systematic review ..., diakses Mei 8, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3278391/

9. A randomized controlled trial of gabapentin for chronic low back pain with and without a radiating component, diakses Mei 8, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5001843/

10. Efficacy and safety of pregabalin and gabapentin in spinal ... - Frontiers, diakses Mei 8, 2025, https://www.frontiersin.org/journals/pharmacology/articles/10.3389/fphar.2023.1249478/full

11. Efficacy and safety of pregabalin and gabapentin in spinal stenosis: a systematic review and meta-analysis - PubMed Central, diakses Mei 8, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10716263/

12. Gabapentin and pregabalin - Therapeutics Letter - NCBI Bookshelf, diakses Mei 8, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK598453/

13. Gabapentinoids: pharmacokinetics, pharmacodynamics and considerations for clinical practice - PMC - PubMed Central, diakses Mei 8, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7265598/

14. Gabapentin dose and the 30-day risk of altered mental status in older adults: A retrospective population-based study, diakses Mei 8, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5851574/

15. Pharmacokinetics and Saturable Absorption of Gabapentin in ..., diakses Mei 8, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10118240/

16. The Role of Therapy in Managing Chronic Pain for Seniors - Rosewood Nursing, diakses Mei 8, 2025, https://www.rosewood-nursing.com/post/the-role-of-therapy-in-managing-chronic-pain-for-seniors

17. Gabapentin may not raise the risk of falling after all | MedLink ..., diakses Mei 8, 2025, https://www.medlink.com/news/gabapentin-may-not-raise-the-risk-of-falling-after-all

18. Rational dosing of gabapentin and pregabalin in chronic kidney disease - PMC, diakses Mei 8, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5291335/