Epistaksis Masif Pasca Tampon: Mengungkap Penyebab dan Strategi Tatalaksana Lanjutan untuk Dokter Umum

1. Pendahuluan: Epistaksis yang Mengkhawatirkan – Kapan Tampon Hidung Saja Tidak Cukup?

Epistaksis, atau perdarahan dari hidung, merupakan keluhan yang umum dijumpai, dengan mayoritas populasi mengalaminya setidaknya sekali seumur hidup. Meskipun demikian, hanya sebagian kecil, sekitar 6% hingga 10% dari mereka yang mengalami epistaksis, yang benar-benar mencari pertolongan medis. Dari jumlah tersebut, sebagian kecil lagi akan mengalami perdarahan hebat yang memerlukan intervensi segera dan bahkan rawat inap. 

Sebagian besar kasus epistaksis berasal dari bagian anterior hidung, khususnya dari pleksus Kiesselbach, dan umumnya dapat ditangani dengan tindakan sederhana seperti kompresi hidung, pemasangan tampon anterior, atau kauterisasi kimia maupun elektrik.

Gambar 1. Skema anatomi arteri cavum nasal

Namun, terdapat kasus-kasus epistaksis yang sulit diatasi (intractable) atau masif, yang umumnya bersumber dari bagian posterior rongga hidung. Kondisi ini seringkali tidak merespons tindakan awal seperti pemasangan tampon anterior dan mungkin memerlukan intervensi yang lebih lanjut, seperti kauterisasi endoskopik, pemasangan tampon posterior yang lebih invasif, ligasi arteri secara bedah, atau prosedur embolisasi arteri. 

Bagi dokter umum, kegagalan tamponade hidung awal pada kasus epistaksis yang tampak berat atau berlangsung lama merupakan sebuah sinyal penting. Ini menandakan perlunya pertimbangan terhadap skenario klinis yang lebih kompleks dan potensi adanya patologi yang lebih signifikan atau lokasi perdarahan yang tidak terjangkau oleh tampon standar. 

Pemahaman mendalam mengenai berbagai penyebab mengapa perdarahan masif dapat terus berlanjut meskipun telah dilakukan pemasangan tampon menjadi krusial, karena hal ini akan mengarahkan pada diagnosis dan terapi epistaksis masif yang lebih tepat dan efektif. 

Pengenalan dini terhadap tanda-tanda epistaksis masif yang refrakter terhadap tamponade awal tidak hanya dapat mengurangi morbiditas pasien tetapi juga mempercepat proses rujukan ke spesialis Telinga Hidung Tenggorok (THT) atau fasilitas kesehatan dengan sumber daya yang lebih lengkap, sehingga penanganan definitif dapat segera diberikan.

2. Memahami Epistaksis Masif: Definisi dan Tanda Bahaya bagi Dokter Umum

Untuk dapat melakukan tatalaksana yang tepat, penting bagi dokter umum untuk memahami definisi operasional dari epistaksis masif atau berat. Epistaksis berat (severe epistaxis) didefinisikan sebagai perdarahan yang bersifat lebih agresif, seringkali memerlukan pemasangan tampon posterior, dan membutuhkan perawatan rawat inap selama lebih dari tiga hari. 

Kondisi ini juga dapat ditandai dengan penurunan kadar hemoglobin (Hb) di bawah 10 g/dL, dan bahkan dapat memerlukan transfusi darah jika kadar Hb turun hingga di bawah 8 g/dL. Selain itu, dikenal juga istilah epistaksis refrakter (refractory epistaxis), yang merujuk pada perdarahan yang berulang atau persisten meskipun telah dilakukan pemasangan tampon yang adekuat, atau terjadinya beberapa episode epistaksis dalam periode waktu yang singkat yang masing-masing memerlukan perhatian medis. 

Pada tingkat keparahan tertinggi, episode epistaksis dapat dianggap kritis, yaitu ketika perdarahan menyebabkan syok hemoragik dan penurunan kadar Hb hingga di bawah 8 g/dL, yang memerlukan tindakan transfusi darah segera untuk stabilisasi pasien.

Definisi "masif" atau "refrakter" ini bersifat klinis dan dinamis, tidak semata-mata berdasarkan volume darah yang terlihat keluar, yang seringkali sulit diukur secara akurat. Penilaian harus juga mempertimbangkan respons pasien terhadap intervensi awal yang telah diberikan dan dampak sistemik yang ditimbulkan pada pasien tersebut. 

Sebagai contoh, perdarahan yang tampak sedang pada pasien usia lanjut dengan komorbiditas kardiovaskular mungkin memiliki dampak yang lebih serius dibandingkan perdarahan yang tampak lebih banyak pada individu muda yang sehat tanpa penyakit penyerta.

Dokter umum harus waspada terhadap tanda-tanda bahaya klinis yang mengindikasikan epistaksis masif atau kondisi yang berpotensi mengancam jiwa, antara lain:

• Instabilitas hemodinamik, seperti hipotensi (tekanan darah rendah) dan takikardia (peningkatan laju denyut jantung).

• Penurunan tingkat kesadaran atau perubahan status mental.

• Perdarahan yang terus merembes deras dari hidung atau mengalir ke tenggorokan (posterior) meskipun tampon hidung sudah terpasang dengan baik.

• Kebutuhan akan transfusi darah berulang untuk mempertahankan stabilitas hemodinamik atau mengatasi anemia akut.

• Riwayat episode epistaksis serupa sebelumnya yang juga sulit untuk diatasi.

Salah satu faktor penting yang perlu digali dalam anamnesis adalah penggunaan obat-obatan antikoagulan (pengencer darah) atau antiplatelet. Penggunaan obat-obatan ini secara signifikan meningkatkan risiko terjadinya episode perdarahan yang lebih sering dan lebih parah, serta meningkatkan risiko rekurensi atau kegagalan terapi konservatif. Sekitar 24% hingga 33% pasien yang dirawat inap karena epistaksis diketahui menggunakan obat-obatan golongan ini. Oleh karena itu, riwayat penggunaan obat tersebut harus dianggap sebagai "red flag" atau tanda peringatan, yang mengindikasikan bahwa ambang batas untuk menganggap suatu episode epistaksis sebagai "masif" atau "refrakter" mungkin perlu diturunkan pada populasi pasien ini.

3. Mengapa Perdarahan Tidak Berhenti? Penyebab Epistaksis Masif Pasca Pemasangan Tampon

Ketika pemasangan tampon hidung awal gagal menghentikan perdarahan epistaksis yang signifikan, hal ini bukanlah akhir dari proses diagnostik, melainkan menjadi titik awal untuk melakukan investigasi lebih lanjut guna mencari penyebab yang lebih spesifik. Kegagalan tampon itu sendiri dapat menjadi sebuah diagnosis kerja yang memerlukan penelusuran mendalam, bukan hanya sekadar melakukan "pemasangan ulang tampon yang lebih baik". 

Secara umum, penyebab epistaksis masif yang tidak mereda pasca pemasangan tampon dapat dikelompokkan menjadi tiga kategori besar: masalah terkait efektivitas tampon itu sendiri, adanya faktor lokal di dalam atau sekitar rongga hidung, dan faktor sistemik yang mempengaruhi kemampuan tubuh pasien untuk menghentikan perdarahan.

Kegagalan Fungsi Tampon:

Tampon hidung, terutama tampon anterior, seringkali gagal mengatasi epistaksis yang bersumber dari bagian superior dan posterior rongga hidung. Hal ini disebabkan oleh keterbatasan jangkauan tampon anterior yang mungkin tidak cukup untuk memberikan tekanan adekuat pada sumber perdarahan di area posterior. 

Tingkat kegagalan tampon posterior pun dilaporkan cukup bervariasi dalam literatur, dengan angka keberhasilan berkisar antara 48% hingga 83%, atau sebaliknya, tingkat kegagalan mencapai 26% hingga 52%. Bahkan, sebuah sumber menyebutkan angka rekurensi perdarahan setelah pelepasan tampon posterior dapat mencapai 50%, dan angka ini dapat meningkat hingga 70% pada pasien dengan gangguan koagulasi. 

Selain potensi kegagalan, pemasangan tampon posterior juga memiliki risiko komplikasi yang signifikan, termasuk nekrosis pada sekat hidung (septum) atau cuping hidung (alar), aspirasi darah atau material tampon, sinusitis akibat sumbatan drainase sinus, eksaserbasi Obstructive Sleep Apnea (OSA), dan hipoksia akibat obstruksi jalan napas.

Faktor Lokal:

• Trauma: Manipulasi digital (mengorek hidung) merupakan penyebab epistaksis yang paling sering secara umum. Namun, pada kasus epistaksis masif, trauma yang lebih signifikan perlu dipertimbangkan. Trauma wajah berat, misalnya akibat kecelakaan lalu lintas atau cedera olahraga, dapat menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah yang lebih besar, seperti terbentuknya pseudoaneurisma pada arteri sfenopalatina atau bahkan pada arteri karotis interna (ICA). Pseudoaneurisma traumatik arteri sfenopalatina, meskipun jarang, biasanya dikelola dengan prosedur embolisasi. Pseudoaneurisma ICA pasca trauma merupakan penyebab yang sangat jarang namun dapat mengancam jiwa, seringkali ditandai dengan episode epistaksis masif yang tertunda (beberapa minggu hingga bulan setelah trauma awal). Diagnosis kondisi ini memerlukan tingkat kecurigaan klinis yang tinggi dan konfirmasi melalui angiografi. Riwayat trauma, bahkan yang sudah lama terjadi atau tampak ringan pada awalnya, pada pasien dengan epistaksis masif berulang harus meningkatkan kewaspadaan terhadap kemungkinan adanya pseudoaneurisma. Trias klasik berupa riwayat trauma kepala, gejala mata unilateral (misalnya, gangguan penglihatan, oftalmoplegia), dan epistaksis intermiten yang masif merupakan petunjuk diagnostik penting untuk pseudoaneurisma arteri karotis kavernosa.

• Neoplasma: Tumor pada rongga hidung, sinus paranasal, atau nasofaring dapat menjadi penyebab epistaksis masif, terutama jika bersifat unilateral dan disertai gejala lain seperti sumbatan hidung progresif atau nyeri wajah. Contohnya termasuk angiofibroma nasofaring juvenil (JNA), yang khas terjadi pada remaja laki-laki dan bersifat sangat vaskular, serta berbagai jenis tumor ganas lainnya.

• Kelainan Struktural/Anatomi: Deviasi septum hidung yang berat, adanya spur (taji tulang) pada septum, atau perforasi septum dapat mengganggu aliran udara normal di hidung, menyebabkan kekeringan mukosa lokal, dan menjadi titik lemah yang mudah berdarah.

Faktor Sistemik:

• Koagulopati (Gangguan Pembekuan Darah):

• Penyakit hematologi primer seperti trombositopenia (jumlah trombosit rendah), hemofilia A atau B, penyakit von Willebrand, dan gagal hati (yang mengganggu sintesis faktor pembekuan) dapat menyebabkan perdarahan yang sulit berhenti.

• Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (HHT), juga dikenal sebagai sindrom Osler-Weber-Rendu, adalah kelainan genetik yang ditandai dengan pembentukan telangiektasia (pembuluh darah kecil yang rapuh dan melebar) pada kulit dan mukosa, termasuk mukosa hidung. Telangiektasia ini sangat mudah berdarah, seringkali secara spontan atau dengan trauma minimal, dan perdarahannya bisa masif serta refrakter terhadap terapi sederhana. Lebih dari 90% pasien HHT mengalami epistaksis.

• Penggunaan Obat-obatan: Obat-obatan antikoagulan (seperti warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban) dan antiplatelet (seperti aspirin, clopidogrel) merupakan penyebab umum epistaksis yang sulit dikontrol pada populasi dewasa dan usia lanjut. Penggunaan semprotan kortikosteroid hidung secara tidak benar (misalnya, diarahkan ke septum) juga dapat menyebabkan iritasi dan perdarahan lokal.

• Hipertensi: Meskipun hubungan sebab-akibat langsung antara hipertensi dan epistaksis masih menjadi perdebatan, tekanan darah tinggi seringkali ditemukan pada pasien dengan epistaksis berat atau refrakter. Hipertensi mungkin tidak secara langsung menyebabkan epistaksis, tetapi dapat memperburuk perdarahan yang sudah terjadi dan membuatnya lebih sulit untuk dikontrol.

• Penyakit Inflamasi Kronis: Kondisi seperti rinitis alergi berat atau penyakit inflamasi sistemik tertentu dapat menyebabkan perubahan pada mukosa hidung yang membuatnya lebih rentan terhadap perdarahan.

• Kehamilan: Perubahan hormonal selama kehamilan, terutama peningkatan kadar estrogen dan progesteron, dapat menyebabkan peningkatan vaskularitas dan edema pada mukosa hidung, yang dikenal sebagai "rhinitis kehamilan". Hal ini dapat meningkatkan kecenderungan terjadinya epistaksis, dan pada kasus yang jarang, bisa menjadi epistaksis berat.

Pada pasien usia lanjut dengan berbagai penyakit komorbid dan riwayat penggunaan polifarmasi (terutama obat antikoagulan atau antiplatelet), epistaksis masif seringkali disebabkan oleh kombinasi beberapa faktor. Pasien lansia mungkin memiliki mukosa hidung yang lebih kering dan atrofi, disertai hipertensi, dan seringkali menggunakan obat pengencer darah. 

Kombinasi faktor-faktor ini membuat mereka lebih rentan terhadap perdarahan yang signifikan dan sulit dikontrol. Penatalaksanaannya tidak hanya berfokus pada penghentian perdarahan akut tetapi juga memerlukan tinjauan dan optimalisasi kondisi sistemik serta regimen pengobatan pasien.

Berikut adalah tabel yang merangkum penyebab umum epistaksis masif yang mungkin gagal diatasi dengan tampon awal, beserta petunjuk klinis dan investigasi awal yang dapat dipertimbangkan oleh dokter umum:

Tabel 1: Penyebab Umum Epistaksis Masif yang Gagal dengan Tampon Awal

4. Diagnosis Epistaksis Masif: Pendekatan Klinis dan Investigasi Lanjutan

Pendekatan diagnostik pada pasien dengan epistaksis masif yang tidak mereda setelah pemasangan tampon memerlukan evaluasi yang cepat, sistematis, dan komprehensif. Prioritas utama adalah stabilisasi kondisi pasien, diikuti dengan upaya identifikasi sumber perdarahan dan penyebab yang mendasarinya.

Pendekatan Awal Klinis:

Langkah pertama dalam menghadapi perdarahan berat adalah melakukan penilaian cepat terhadap jalan napas (Airway), pernapasan (Breathing), dan sirkulasi (Circulation) atau dikenal dengan prinsip ABC. Pastikan jalan napas pasien aman dan tidak terganggu oleh darah atau bekuan darah, pernapasan adekuat, dan sirkulasi stabil dengan memantau tanda-tanda vital seperti tekanan darah, laju nadi, dan saturasi oksigen. Jika terdapat tanda-tanda syok hipovolemik, resusitasi cairan intravena harus segera dimulai.

Anamnesis yang terarah sangat penting untuk menggali informasi relevan. Tanyakan mengenai onset, durasi, frekuensi, dan perkiraan volume perdarahan. Gali riwayat trauma pada wajah atau kepala, meskipun sudah lama terjadi. Informasi mengenai penyakit penyerta seperti hipertensi, gangguan pembekuan darah (baik yang sudah terdiagnosis maupun riwayat keluarga), penyakit hati, atau penyakit ginjal juga krusial. Catat semua obat-obatan yang dikonsumsi pasien, terutama antikoagulan, antiplatelet, obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS), dan penggunaan semprotan hidung kortikosteroid. Tanyakan juga mengenai riwayat operasi hidung atau sinus sebelumnya, serta gejala penyerta seperti sumbatan hidung unilateral yang progresif, nyeri wajah, gangguan penglihatan, atau gejala neurologis lainnya yang mungkin mengarahkan pada penyebab spesifik.

Pemeriksaan fisik dimulai dengan penilaian tanda vital. Lakukan pemeriksaan rongga hidung secara cermat. Rinoskopi anterior menggunakan spekulum hidung dan sumber cahaya yang baik dapat membantu mengidentifikasi sumber perdarahan di bagian depan hidung. Namun, pada kasus epistaksis masif, sumber perdarahan seringkali berasal dari posterior dan tidak terlihat dengan rinoskopi anterior saja. Jika memungkinkan dan tersedia alat serta kompetensi, pemeriksaan menggunakan endoskop nasal rigid atau fleksibel sangat dianjurkan untuk visualisasi yang lebih baik, terutama pada area posterior dan superior rongga hidung. Upayakan untuk mengidentifikasi sisi hidung yang berdarah, meskipun sumber pastinya belum terlihat.

Investigasi Lanjutan:

Jika perdarahan masif dan tidak terkontrol, atau jika ada kecurigaan terhadap penyebab yang lebih serius, investigasi lanjutan diperlukan.

• Endoskopi Nasal: Pemeriksaan ini dianggap sebagai langkah penting dalam evaluasi epistaksis, terutama yang diduga berasal dari posterior atau yang refrakter terhadap penanganan awal. Endoskopi memungkinkan visualisasi langsung mukosa hidung, identifikasi sumber perdarahan yang spesifik (misalnya, pembuluh darah yang aktif berdarah, tumor, atau telangiektasia), dan pada beberapa kasus, memungkinkan dilakukannya intervensi terapeutik langsung seperti kauterisasi endoskopik. Kegagalan untuk memvisualisasikan sumber perdarahan dengan rinoskopi anterior pada kasus epistaksis masif merupakan indikasi kuat untuk segera melakukan endoskopi nasal, idealnya oleh spesialis THT atau di fasilitas yang memiliki peralatan memadai. Tanpa visualisasi yang jelas, terapi cenderung bersifat "buta" dan kurang efektif.

• Pemeriksaan Laboratorium:

• Pemeriksaan darah lengkap (hitung hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit) wajib dilakukan untuk menilai derajat kehilangan darah, mendeteksi anemia, dan mengevaluasi jumlah trombosit yang berperan dalam proses pembekuan darah.

• Profil koagulasi, meliputi Prothrombin Time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT), dan International Normalized Ratio (INR), sangat penting, terutama jika pasien memiliki riwayat gangguan perdarahan, penyakit hati, atau sedang menggunakan obat antikoagulan. Pemeriksaan ini tidak hanya diindikasikan untuk pasien dengan riwayat gangguan perdarahan yang sudah diketahui, tetapi juga penting pada kasus epistaksis masif tanpa penyebab yang jelas atau yang bersifat refrakter, karena dapat mengungkap adanya koagulopati yang belum terdiagnosis sebelumnya. Hasil pemeriksaan ini akan sangat memengaruhi pilihan terapi dan manajemen peri-prosedural.

• Pencitraan:

• CT Scan (Computed Tomography Scan): Pemeriksaan CT scan pada hidung dan sinus paranasal, seringkali dengan kontras, diindikasikan jika terdapat kecurigaan adanya neoplasma, trauma fasial kompleks (fraktur), atau sebagai bagian dari perencanaan sebelum tindakan operasi. Pada kasus trauma, CT scan dengan kontras dapat membantu mengidentifikasi adanya komplikasi vaskular seperti pseudoaneurisma arteri karotis interna.

• Angiografi (Digital Subtraction Angiography - DSA): Angiografi dianggap sebagai baku emas (gold standard) untuk diagnosis dan perencanaan terapi endovaskular pada kasus-kasus yang dicurigai melibatkan kelainan vaskular seperti pseudoaneurisma atau malformasi arteri-vena (AVM). DSA tidak hanya bersifat diagnostik dengan memetakan anatomi vaskular dan mengidentifikasi sumber perdarahan aktif atau lesi vaskular, tetapi juga dapat dilanjutkan dengan tindakan terapeutik berupa embolisasi arteri pada sesi yang sama. Pada pasien dengan riwayat trauma signifikan pada wajah atau kepala yang mengalami epistaksis masif refrakter atau tertunda, CT Angiografi (CTA) atau DSA harus dipertimbangkan secara dini untuk menyingkirkan kemungkinan cedera vaskular mayor seperti pseudoaneurisma ICA, bahkan jika hasil pemeriksaan hidung awal (rinoskopi atau endoskopi) tampak normal. Keterlambatan dalam mendiagnosis kondisi ini dapat berakibat fatal.

5. Terapi Epistaksis Masif: Pilihan Setelah Kegagalan Tamponade

Ketika tamponade hidung awal gagal mengendalikan epistaksis masif, langkah selanjutnya adalah melakukan eskalasi terapi dengan intervensi yang lebih definitif. Prioritas utama tetaplah stabilisasi hemodinamik pasien. Setelah kondisi pasien stabil, pilihan terapi lanjutan meliputi intervensi bedah atau prosedur endovaskular berupa embolisasi arteri. 

Keputusan mengenai jenis intervensi yang dipilih seringkali bergantung pada beberapa faktor, termasuk etiologi perdarahan yang dicurigai, kondisi umum pasien (termasuk risiko anestesi), ketersediaan sumber daya dan keahlian di fasilitas kesehatan, serta preferensi pasien setelah mendapatkan informasi yang adekuat.

Gambar 2. Algoritma saran terapi epistaksis posterior

Prinsip Umum dan Kapan Melakukan Eskalasi Terapi:

Kegagalan tamponade, baik anterior maupun posterior, merupakan indikasi untuk mempertimbangkan intervensi yang lebih invasif. Beberapa kriteria, seperti 'Wexham Criteria', dapat membantu klinisi dalam mengidentifikasi pasien yang kemungkinan besar akan memerlukan tindakan ligasi arteri sfenopalatina endoskopik (ESPAL) secara dini. Kriteria tersebut meliputi:

1. Epistaksis posterior yang persisten dan tidak terkontrol oleh pemasangan tampon.

2. Penurunan kadar hemoglobin (≥4 g/dL) atau adanya kebutuhan transfusi darah.

3. Terjadinya tiga episode perdarahan rekuren yang memerlukan pemasangan ulang tampon dalam satu episode rawat inap.

4. Riwayat masuk rumah sakit berulang (setidaknya tiga kali dalam tiga bulan terakhir) akibat epistaksis ipsilateral (sisi yang sama). Beberapa studi juga menyarankan bahwa indikasi tindakan bedah yang lebih awal, terutama pada populasi pasien berisiko tinggi seperti mereka dengan riwayat perdarahan pasca operasi THT atau dengan koagulopati yang diketahui, dapat membantu mengurangi kebutuhan transfusi darah dan morbiditas lainnya.

Intervensi Bedah:

• Kauterisasi Endoskopik: Jika sumber perdarahan dapat diidentifikasi secara jelas melalui pemeriksaan endoskopi, kauterisasi (menggunakan bipolar atau laser) pada titik perdarahan tersebut dapat menjadi pilihan terapi yang efektif. Tingkat keberhasilan kauterisasi endoskopik untuk sumber perdarahan posterior dilaporkan mencapai 80-90%.

• Ligasi Arteri Endoskopik (fokus pada ESPAL/TESPAL): Ligasi arteri sfenopalatina secara endoskopik (ESPAL atau Transnasal Endoscopic Sphenopalatine Artery Ligation - TESPAL) saat ini dianggap sebagai metode pilihan utama untuk epistaksis posterior yang gagal diatasi dengan terapi konservatif atau tamponade. Prosedur ini memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi, dilaporkan mencapai 98% dalam satu studi , dan secara umum berkisar antara 87% hingga lebih dari 90% dalam berbagai literatur. Beberapa studi menunjukkan bahwa ESPAL lebih efektif dari segi biaya dan memiliki angka komplikasi yang lebih rendah dibandingkan dengan embolisasi arteri. Pelaksanaan ESPAL secara dini, idealnya dalam 24 jam setelah pasien masuk rumah sakit, juga terbukti dapat mengurangi lama rawat inap dan biaya perawatan secara signifikan. Komplikasi akibat ESPAL umumnya jarang terjadi dan bersifat minor, meliputi kekeringan hidung, pembentukan krusta, sinusitis transien, gangguan sensitivitas pada hidung atau palatum (langit-langit mulut), dan pembentukan sinekia (perlengketan) intranasal. Pada kasus tertentu dimana sumber perdarahan dicurigai berasal dari arteri etmoidalis anterior, ligasi arteri tersebut juga dapat dipertimbangkan, meskipun ini lebih sering dilakukan pada kasus revisi.

Embolisasi Arteri Transkateter:

Prosedur embolisasi arteri secara transkateter merupakan alternatif intervensi untuk epistaksis masif, terutama pada pasien dengan risiko anestesi yang tinggi untuk menjalani operasi, atau jika tindakan bedah sebelumnya telah gagal mengontrol perdarahan. Target utama embolisasi adalah arteri maksilaris interna (IMAX) dan cabang-cabangnya, terutama arteri sfenopalatina dan arteri palatina desendens. 

Pada beberapa kasus, arteri fasialis juga dapat menjadi target embolisasi jika teridentifikasi sebagai sumber perdarahan yang signifikan. Berbagai jenis agen emboli dapat digunakan, termasuk Gelfoam (busa gelatin), partikel Polyvinyl Alcohol (PVA), microspheres, atau coils (kumparan logam). Meskipun demikian, penggunaan coils untuk embolisasi distal seringkali tidak direkomendasikan karena berpotensi menyebabkan rekurensi perdarahan akibat terbentuknya sirkulasi kolateral dan menghilangkan opsi untuk melakukan re-embolisasi distal jika diperlukan di kemudian hari.

Tingkat keberhasilan embolisasi arteri dilaporkan cukup tinggi, mencapai sekitar 90% , dengan rentang antara 71% hingga lebih dari 90% dalam berbagai studi. Namun, angka rekurensi perdarahan setelah embolisasi juga dilaporkan, berkisar antara 13.4% hingga 17%. Komplikasi akibat prosedur embolisasi dapat dibagi menjadi mayor dan minor. 

Komplikasi mayor, meskipun jarang (terjadi pada sekitar 2-2.4% kasus), dapat bersifat serius, meliputi stroke, kebutaan monokular (pada satu mata), nekrosis kulit atau jaringan lunak wajah, dan paralisis nervus fasialis. Risiko komplikasi ini dapat meningkat dengan penggunaan partikel emboli yang terlalu kecil atau jika terjadi refluks material emboli ke dalam sirkulasi arteri karotis interna atau arteri oftalmika melalui anastomosis yang ada.

Komplikasi minor lebih sering terjadi (sekitar 20% kasus) dan umumnya bersifat sementara, seperti nyeri atau rasa baal pada wajah atau area temporal, sakit kepala, dan trismus (keterbatasan membuka mulut). Untuk meminimalkan risiko komplikasi, pelaksanaan angiografi diagnostik yang detail sebelum embolisasi sangat krusial untuk mengidentifikasi adanya anastomosis berbahaya antara sistem arteri karotis eksterna (ECA) dan interna (ICA).

Manajemen pada Kondisi Khusus:

• Pasien dengan Antikoagulan/Antiplatelet: Penatalaksanaan epistaksis pada pasien yang menggunakan obat antikoagulan atau antiplatelet memerlukan pertimbangan khusus dan seringkali kolaborasi multidisiplin. Jika perdarahan dapat dikontrol dengan tindakan konservatif atau intervensi minimal, terapi antikoagulan atau antiplatelet umumnya dapat dilanjutkan, terutama jika risiko tromboemboli akibat penghentian obat lebih besar daripada risiko perdarahan. Namun, jika perdarahan bersifat masif dan tidak terkontrol, penghentian sementara obat tersebut atau pemberian antidotum spesifik (misalnya, idarucizumab untuk dabigatran, atau andexanet alfa untuk inhibitor faktor Xa) perlu dipertimbangkan setelah konsultasi dengan dokter spesialis yang merawat kondisi primer pasien (misalnya, kardiolog atau hematolog). Perlu dicatat bahwa pasien yang menggunakan antikoagulan memiliki tingkat rebleeding (perdarahan ulang) dini yang lebih tinggi setelah prosedur embolisasi.

• Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (HHT): Manajemen epistaksis pada pasien HHT bersifat kronis dan seringkali menantang. Pilihan terapi meliputi tindakan suportif seperti humidifikasi udara dan penggunaan lubrikan hidung untuk mencegah kekeringan dan pembentukan krusta. Kauterisasi laser pada telangiektasia yang berdarah lebih disukai daripada kauterisasi kimia atau elektrik karena dianggap menyebabkan kerusakan jaringan sekitar yang lebih minimal. Untuk kasus yang lebih berat dan refrakter, prosedur seperti septodermoplasti (penggantian mukosa septum dengan cangkok kulit) atau Young's procedure (penutupan lubang hidung secara bedah) dapat dipertimbangkan. Embolisasi arteri pada pasien HHT umumnya hanya memberikan efek jangka pendek karena tingginya angka rekurensi akibat revaskularisasi dari pembuluh darah kolateral.

• Asam Traneksamat: Penggunaan asam traneksamat, baik secara topikal maupun sistemik, dapat dipertimbangkan sebagai terapi adjuvan. Beberapa penelitian acak terkontrol (RCT) menunjukkan manfaatnya, terutama penggunaan asam traneksamat topikal pada episode epistaksis akut dan penggunaan oral untuk profilaksis pada pasien HHT dengan epistaksis rekuren.

Pilihan antara ESPAL dan embolisasi seringkali tidak didasarkan pada superioritas absolut satu modalitas terhadap yang lain untuk semua kasus, melainkan lebih kepada ketersediaan sumber daya (ahli bedah THT endoskopik versus ahli radiologi intervensi yang berpengalaman), kondisi klinis pasien secara keseluruhan (termasuk risiko anestesi dan anatomi vaskular), serta etiologi spesifik dari perdarahan tersebut. "Kegagalan" dari suatu intervensi, baik itu ESPAL maupun embolisasi, tidak selalu berarti akhir dari pilihan terapi. 

Hal ini memerlukan re-evaluasi yang cermat terhadap kemungkinan penyebab kegagalan (misalnya, adanya sumber perdarahan dari arteri lain yang tidak tertangani seperti arteri etmoidalis, atau adanya variasi anatomi vaskular) dan pertimbangan untuk melakukan modalitas terapi alternatif atau bahkan kombinasi terapi.

Berikut adalah tabel perbandingan antara dua pilihan terapi lanjutan utama untuk epistaksis masif:

Tabel 2: Perbandingan Pilihan Terapi Lanjutan untuk Epistaksis Masif (Ligasi Bedah vs. Embolisasi)

6. Kesimpulan: Kapan Merujuk dan Poin Kunci untuk Praktik Dokter Umum

Penatalaksanaan epistaksis masif yang tidak mereda setelah pemasangan tampon merupakan tantangan klinis yang memerlukan pendekatan terstruktur, mulai dari diagnosis yang akurat hingga pemilihan terapi lanjutan yang tepat. Proses ini seringkali melibatkan kolaborasi multidisiplin antara dokter umum, spesialis THT, ahli radiologi intervensi, dan spesialis lain terkait kondisi komorbid pasien. Identifikasi dini kasus-kasus yang berat atau refrakter terhadap penanganan awal adalah kunci untuk mencegah komplikasi lebih lanjut dan memperbaiki luaran pasien.

Panduan Rujukan untuk Dokter Umum:

Keputusan untuk merujuk pasien dengan epistaksis ke fasilitas dengan sumber daya yang lebih lengkap atau ke dokter spesialis THT bukanlah tanda kegagalan bagi dokter umum, melainkan merupakan langkah penting dalam alur tatalaksana yang bertanggung jawab demi keselamatan pasien. Rujukan segera diindikasikan pada kondisi-kondisi berikut:

• Perdarahan yang bersifat masif dan disertai dengan tanda-tanda instabilitas hemodinamik (misalnya, hipotensi, takikardia berat, penurunan kesadaran) yang tidak merespons resusitasi awal.

• Kegagalan tampon anterior yang telah terpasang dengan baik dan adekuat untuk mengontrol perdarahan secara signifikan.

• Adanya kecurigaan kuat bahwa sumber perdarahan berasal dari bagian posterior rongga hidung, yang seringkali sulit dijangkau dan dikontrol dengan tampon anterior saja.

• Episode perdarahan yang berulang dalam waktu singkat meskipun telah mendapatkan penanganan beberapa kali di tingkat layanan primer.

• Ditemukannya tanda-tanda bahaya atau "red flags" selama anamnesis atau pemeriksaan fisik yang mengarah pada kemungkinan penyebab serius, seperti:

• Kecurigaan neoplasma (misalnya, adanya massa di rongga hidung, sumbatan hidung unilateral yang progresif, nyeri wajah yang tidak jelas penyebabnya, gejala neurologis fokal, atau pembengkakan pada wajah/leher).

• Kecurigaan pseudoaneurisma atau cedera vaskular lainnya (misalnya, riwayat trauma signifikan pada wajah atau kepala, terutama jika disertai gejala mata unilateral atau epistaksis masif yang tertunda).

• Pasien dengan riwayat gangguan pembekuan darah (koagulopati) yang diketahui berat atau pasien dengan Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (HHT) yang perdarahannya sulit dikontrol dengan tindakan sederhana.

• Adanya kebutuhan yang jelas untuk intervensi lanjutan yang tidak tersedia di fasilitas layanan primer, seperti endoskopi nasal diagnostik dan terapeutik (misalnya, untuk kauterisasi sumber perdarahan posterior), ligasi arteri secara bedah, atau prosedur embolisasi arteri.

Poin Kunci untuk Praktik Sehari-hari Dokter Umum:

1. Anamnesis dan Pemeriksaan Cermat: Selalu lakukan anamnesis yang komprehensif untuk mengidentifikasi faktor risiko (misalnya, penggunaan antikoagulan, riwayat hipertensi, kelainan perdarahan) dan potensi penyebab epistaksis. Lakukan pemeriksaan fisik yang teliti, termasuk pemeriksaan rongga hidung anterior.

2. Teknik Pemasangan Tampon yang Adekuat: Pastikan teknik pemasangan tampon anterior sudah benar dan adekuat untuk memberikan tekanan yang cukup pada area Kiesselbach. Jika terdapat keraguan mengenai efektivitas tampon atau jika dicurigai perdarahan berasal dari posterior, jangan menunda untuk merujuk pasien.

3. Kenali Batasan: Pahami batasan kompetensi individual dan fasilitas yang tersedia di tempat praktik layanan primer. Epistaksis masif seringkali memerlukan intervensi spesialistik dan peralatan canggih.

4. Edukasi Pasien: Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai tanda-tanda bahaya epistaksis yang memerlukan perhatian medis segera dan kapan mereka harus kembali untuk evaluasi lebih lanjut atau mencari pertolongan darurat.

5. Komunikasi Efektif: Komunikasi yang baik dan efektif antara dokter umum dan dokter spesialis THT (atau layanan rujukan lainnya) sangat penting untuk memastikan kontinuitas perawatan pasien, terutama pada mereka dengan kondisi kronis seperti HHT atau yang memerlukan manajemen antikoagulan jangka panjang. Informasi mengenai prosedur yang telah dilakukan, rencana tindak lanjut, dan penyesuaian obat (jika ada) harus tersampaikan dengan jelas antar pemberi layanan kesehatan.

Dengan memahami penyebab, pendekatan diagnostik, dan pilihan terapi lanjutan untuk epistaksis masif yang tidak mereda pasca tampon, dokter umum dapat memainkan peran krusial dalam memberikan penanganan awal yang tepat, mengidentifikasi pasien yang memerlukan rujukan segera, dan berkontribusi pada peningkatan kualitas pelayanan kesehatan secara keseluruhan.

Referensi

1. Transcatheter Embolization in the Management of Epistaxis - PMC, accessed May 24, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3773064/

2. Surgical treatment of nasal packing refractory epistaxis - PMC, accessed May 24, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9445964/

3. Posterior epistaxis management: review of the literature and ..., accessed May 24, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10943169/

4. Current Approaches to Epistaxis Treatment in Primary and ..., accessed May 24, 2025, https://di.aerzteblatt.de/int/archive/article/195562

5. Current Approaches to Epistaxis Treatment in Primary and Secondary Care, accessed May 24, 2025, http://www.otorrinocruzvermelha.com/resources/clinical%20aproach%20of%20epistaxis.pdf

6. Current Approaches to Epistaxis Treatment in Primary and ..., accessed May 24, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5778404/

7. Radiological Diagnosis and Management of Epistaxis - PMC, accessed May 24, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3895177/

8. Epistaxis: A Common Problem - PMC, accessed May 24, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3096213/

9. Epistaxis Vascular Anatomy, Origins, and Endovascular Treatment ..., accessed May 24, 2025, https://ajronline.org/doi/10.2214/ajr.174.3.1740845

10. Massive recurrent epistaxis in traumatic pseudoaneurysm of ..., accessed May 24, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9217997/

11. Traumatic pseudoaneurysm of the cavernous carotid: a lethal ..., accessed May 24, 2025, https://academic.oup.com/jscr/article/2020/12/rjaa500/6048935

12. Post-traumatic pseudoaneurysm of internal carotid artery: a cause of intractable epistaxis, accessed May 24, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3369385/

13. Woman presenting with chronic iron deficiency anemia associated ..., accessed May 24, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3836684/

14. Management of Severe Epistaxis during Pregnancy: A Case Report and Review of the Literature - PMC, accessed May 24, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6360570/

15. The Wexham Criteria: defining severe epistaxis to select patients ..., accessed May 24, 2025, https://www.researchgate.net/publication/233957728_The_Wexham_Criteria_defining_severe_epistaxis_to_select_patients_requiring_sphenopalatine_artery_ligation

16. (PDF) Sphenopalatine Artery Ligation for Epistaxis: Factors ..., accessed May 24, 2025, https://www.researchgate.net/publication/284719151_Sphenopalatine_Artery_Ligation_for_Epistaxis_Factors_Influencing_Outcome_and_Impact_of_Timing_of_Surgery

17. Utilization Trends of Transnasal Endoscopic Sphenopalatine Artery ..., accessed May 24, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11877342/

18. Endovascular Treatment of Epistaxis: Indications, Management, and ..., accessed May 24, 2025, https://www.researchgate.net/publication/51031786_Endovascular_Treatment_of_Epistaxis_Indications_Management_and_Outcome

19. Optimal management of hereditary hemorrhagic telangiectasia - PMC, accessed May 24, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4206399/

20. Epistaxis in hereditary hemorrhagic telangiectasia: an evidence ..., accessed May 24, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4709944/

21. epistaxis masiva asociada: Topics by Science.gov, accessed May 24, 2025, https://www.science.gov/topicpages/e/epistaxis+masiva+asociada

22. epistaxis consideraciones sobre: Topics by Science.gov, accessed May 24, 2025, https://www.science.gov/topicpages/e/epistaxis+consideraciones+sobre