Diagnosis dan Terapi Varikokel: Tinjauan Klinis Berbasis Bukti untuk Praktik Umum

Pendahuluan

Varikokel, yang didefinisikan sebagai dilatasi dan tortuositas abnormal dari pleksus vena pampiniformis, merupakan penyebab infertilitas pria yang paling umum dan dapat dikoreksi secara efektif. Kondisi ini ditemukan pada sekitar 15% dari populasi pria umum, namun prevalensinya meningkat secara dramatis hingga 35-40% pada pria yang dievaluasi untuk infertilitas primer dan dapat mencapai 80% pada mereka dengan infertilitas sekunder. 

Meskipun seringkali tidak menimbulkan gejala (asimtomatik), dampak patofisiologisnya terhadap fungsi testis—melalui mekanisme kompleks yang melibatkan hipertermia skrotum, stres oksidatif, dan disfungsi hormonal—dapat menyebabkan konsekuensi klinis yang signifikan, termasuk atrofi testis, penurunan progresif kualitas parameter semen, dan hipogonadisme. 

Diagnosis yang akurat dan dapat diandalkan bertumpu pada pemeriksaan fisik yang teliti, dengan pencitraan seperti USG Doppler skrotum berperan sebagai pemeriksaan penunjang pada kasus-kasus yang meragukan atau untuk evaluasi objektif volume testis. Tatalaksana, yang secara spesifik diindikasikan pada pasien simtomatik atau pria infertil dengan parameter semen abnormal yang terbukti, telah terbukti secara konsisten dapat memperbaiki fungsi testis dan secara signifikan meningkatkan angka kehamilan baik secara alami maupun dengan bantuan teknologi reproduksi. 

Di antara berbagai modalitas terapi, varikokelektomi subinguinal mikroskopis diakui secara luas sebagai standar emas (gold standard), menawarkan tingkat efikasi tertinggi dengan risiko komplikasi dan rekurensi yang minimal. Laporan tinjauan klinis ini menyajikan analisis komprehensif dan mendalam yang berbasis pada bukti ilmiah dari jurnal terindeks PubMed, dirancang khusus untuk membekali para dokter umum dengan pengetahuan praktis dan kerangka kerja yang jelas untuk diagnosis, tatalaksana awal, dan rujukan pasien varikokel yang tepat.

Patofisiologi dan Signifikansi Klinis Varikokel

Bagian ini bertujuan untuk membangun pemahaman fundamental mengenai varikokel, signifikansi klinisnya, terutama dalam konteks fertilitas pria, serta mekanisme biologis yang mendasari terjadinya kerusakan testis. Pemahaman ini menjadi landasan untuk mengapresiasi pentingnya diagnosis yang akurat dan intervensi yang tepat waktu.

Definisi, Prevalensi, dan Dampak pada Fertilitas Pria

Varikokel secara definitif adalah dilatasi dan tortuositas abnormal dari vena-vena yang membentuk pleksus pampiniformis di dalam korda spermatika. Kondisi ini secara konsisten diidentifikasi dalam literatur medis sebagai penyebab paling umum dari infertilitas pada pria yang dapat dikoreksi melalui intervensi. Data epidemiologis yang kuat menunjukkan prevalensi varikokel sekitar 15-20% pada populasi pria dewasa secara umum. 

Namun, angka ini menunjukkan peningkatan yang dramatis ketika fokus dialihkan ke populasi pria dengan masalah kesuburan. Varikokel ditemukan pada 35-40% pria yang mengalami infertilitas primer (pasangan yang belum pernah berhasil hamil) dan prevalensinya melonjak hingga 50-80% pada pria dengan infertilitas sekunder (pasangan yang sebelumnya pernah hamil namun kemudian mengalami kesulitan). 

Sebuah studi multisenter berskala besar yang dilakukan oleh World Health Organization (WHO) memberikan bukti kuat mengenai asosiasi ini; studi tersebut menemukan varikokel pada 25.4% pria dengan hasil analisis semen yang abnormal, angka yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan hanya 11.7% pada pria dengan analisis semen normal.

Paradoks antara prevalensi varikokel yang tinggi pada populasi umum yang fertil dan perannya sebagai penyebab utama infertilitas menyoroti sebuah konsep klinis yang krusial: keberadaan varikokel tidak secara otomatis berarti adanya penyakit klinis yang memerlukan terapi. Sebaliknya, varikokel harus dipandang sebagai faktor risiko dengan spektrum dampak yang luas dan bersifat progresif. 

Tidak semua individu dengan varikokel akan mengalami penurunan fertilitas. Namun, pada subset pasien yang rentan, varikokel dapat memicu serangkaian kerusakan patofisiologis yang berkelanjutan. Kerusakan ini dapat bermanifestasi sebagai penurunan kualitas semen—dikenal dengan istilah oligoasthenoteratozoospermia (OAT), yang merupakan kombinasi dari jumlah sperma rendah (oligozoospermia), pergerakan sperma yang buruk (asthenozoospermia), dan bentuk sperma yang abnormal (teratozoospermia)—serta peningkatan tingkat fragmentasi DNA sperma (SDF).

Jika tidak ditangani, kerusakan progresif ini dapat berujung pada penurunan potensi fertilitas yang signifikan, bahkan hingga kondisi infertilitas yang ireversibel. Oleh karena itu, peran klinisi adalah untuk mengidentifikasi pasien di mana varikokel tersebut secara aktif menyebabkan kerusakan fungsional, bukan sekadar mendeteksi keberadaannya.

Pertimbangan Anatomi: Mengapa Varikokel Dominan di Sisi Kiri?

Predominansi varikokel di sisi kiri (sekitar 90% kasus) bukanlah suatu kebetulan, melainkan konsekuensi langsung dari perbedaan anatomi sistem drainase vena testis kanan dan kiri. Pemahaman terhadap anatomi ini penting untuk diagnosis dan untuk mengenali tanda bahaya. Vena spermatika interna kiri memiliki jalur yang lebih panjang dan berjalan secara vertikal untuk bermuara ke vena renalis kiri pada sudut tegak lurus (90 derajat). 

Konfigurasi ini menyebabkan kolom darah yang lebih tinggi dan tekanan hidrostatik yang secara inheren lebih besar. Sebaliknya, vena spermatika kanan lebih pendek dan bermuara secara oblik langsung ke vena kava inferior, yang merupakan sistem bertekanan lebih rendah. Selain itu, katup antirefluks yang berfungsi untuk mencegah aliran balik darah dilaporkan lebih sering tidak kompeten atau bahkan tidak ada pada vena spermatika kiri.

Faktor anatomi lain yang signifikan adalah fenomena "Nutcracker Effect" atau "Nutcracker Syndrome". Pada kondisi ini, vena renalis kiri terkompresi di antara aorta abdominalis dan arteri mesenterika superior yang keluar dari aorta pada sudut yang tajam. Kompresi ini meningkatkan tekanan di dalam vena renalis kiri, yang kemudian ditransmisikan secara retrograde ke vena spermatika kiri, menghambat aliran darah keluar dari testis dan menyebabkan stasis serta dilatasi vena. 

Implikasi klinis dari pemahaman anatomi ini sangatlah penting. Mengingat dominasi kasus di sisi kiri, kemunculan varikokel yang terisolasi di sisi kanan, varikokel yang muncul secara tiba-tiba pada pria usia lanjut, atau varikokel yang tidak mengecil (dekompresi) saat pasien dalam posisi berbaring (supine) harus dianggap sebagai temuan atipikal dan tanda bahaya (red flag). 

Temuan-temuan ini memerlukan investigasi pencitraan lebih lanjut, seperti CT scan abdomen, untuk menyingkirkan kemungkinan adanya patologi retroperitoneal yang mendasari, seperti massa atau tumor ginjal yang menyebabkan obstruksi vena kava inferior atau vena spermatika kanan.

Mekanisme Kerusakan Testis: Peran Hipertermia, Stres Oksidatif, dan Disregulasi Hormonal

Kerusakan fungsi testis yang disebabkan oleh varikokel merupakan hasil dari proses patofisiologis yang kompleks dan multifaktorial, bukan akibat dari satu mekanisme tunggal. Beberapa mekanisme utama yang saling terkait telah diidentifikasi dan divalidasi oleh berbagai penelitian.

1. Hipertermia Skrotum: Testis manusia berfungsi secara optimal pada suhu sekitar 2-4°C di bawah suhu inti tubuh. Suhu yang lebih rendah ini dijaga oleh mekanisme termoregulasi yang efisien, salah satunya adalah sistem pertukaran panas counter-current antara arteri testikularis yang hangat dan pleksus pampiniformis vena yang lebih dingin. Pada varikokel, stasis darah vena yang hangat di dalam pleksus yang melebar mengganggu mekanisme pendinginan ini, yang mengakibatkan peningkatan suhu intratestikular secara kronis. Proses spermatogenesis, terutama tahap meiosis dan spermiogenesis, sangat sensitif terhadap panas (thermosensitive). Peningkatan suhu ini dapat secara langsung merusak sel-sel germinal, menghambat sintesis DNA, dan memicu jalur apoptosis (kematian sel terprogram), yang pada akhirnya mengurangi produksi sperma.

2. Stres Oksidatif dan Kerusakan DNA Sperma (SDF): Stasis vena dan aliran darah yang melambat menyebabkan kondisi hipoksia jaringan testis. Hipoksia ini, bersama dengan infiltrasi leukosit, memicu produksi berlebihan Reactive Oxygen Species (ROS), seperti radikal superoksida dan hidrogen peroksida. Ketika produksi ROS ini melampaui kapasitas antioksidan alami di dalam cairan seminal, terjadilah kondisi yang disebut stres oksidatif. ROS adalah molekul yang sangat reaktif dan dapat menyebabkan kerusakan seluler yang luas. Pada sperma, ROS menyebabkan peroksidasi lipid pada membran plasma, yang merusak fluiditas dan fungsi membran, sehingga mengganggu motilitas dan kemampuan sperma untuk membuahi sel telur. Lebih penting lagi, ROS dapat secara langsung menyerang dan menyebabkan kerusakan pada untaian DNA di dalam kepala sperma, suatu kondisi yang dikenal sebagai fragmentasi DNA sperma (SDF). Tingkat SDF yang tinggi telah terbukti menjadi biomarker kerusakan fungsi testis yang lebih sensitif daripada parameter semen konvensional dan berkorelasi negatif dengan tingkat keberhasilan konsepsi alami maupun dengan teknologi reproduksi berbantu (ART).

3. Refluks Metabolit Toksik: Teori lain mengemukakan bahwa aliran darah retrograde dari vena renalis atau kelenjar adrenal dapat membawa metabolit toksik (misalnya, katekolamin, kortisol) langsung ke lingkungan mikro testis, yang dapat mengganggu fungsi seluler. Namun, peran mekanisme ini dalam patofisiologi varikokel masih menjadi subjek perdebatan dan dianggap kurang signifikan dibandingkan hipertermia dan stres oksidatif.

4. Disfungsi Endokrin: Varikokel dapat secara progresif mengganggu fungsi sel-sel endokrin di dalam testis. Kerusakan pada sel Leydig, yang bertanggung jawab untuk produksi testosteron, dapat menyebabkan penurunan kadar testosteron serum (hipogonadisme). Penurunan testosteron intratestikular ini, bersama dengan kerusakan langsung pada sel Sertoli (sel penopang spermatogenesis), menciptakan lingkungan yang tidak mendukung pematangan sperma yang sehat. Pada kasus yang parah dan berlangsung lama, disfungsi gabungan ini dapat menyebabkan kerusakan testis yang progresif, yang bermanifestasi sebagai atrofi testis dan bahkan dapat berujung pada bentuk infertilitas pria yang paling parah, yaitu azoospermia non-obstruktif (NOA), di mana tidak ada sperma sama sekali dalam ejakulat. Studi secara konsisten menunjukkan bahwa perbaikan varikokel dapat mengarah pada peningkatan kadar testosteron serum, terutama pada pria yang sebelumnya hipogonadal.

Pendekatan Diagnostik Komprehensif

Bagian ini menyajikan panduan praktis dan sistematis bagi dokter umum untuk menegakkan diagnosis varikokel. Pendekatan ini dimulai dari anamnesis, dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik yang merupakan landasan diagnosis, hingga penggunaan pemeriksaan penunjang yang tepat guna. Penekanan diberikan pada supremasi pemeriksaan klinis dalam pengambilan keputusan.

Anamnesis dan Presentasi Klinis: Gejala Kunci dan Tanda Bahaya

Langkah pertama dalam evaluasi adalah anamnesis yang cermat dan terarah. Sebagian besar kasus varikokel, terutama pada populasi remaja dan dewasa muda, bersifat asimtomatik. Kondisi ini seringkali ditemukan secara insidental selama pemeriksaan fisik rutin, pemeriksaan medis untuk keperluan sekolah atau olahraga, atau sebagai bagian dari evaluasi infertilitas pasangan.

Ketika varikokel menimbulkan gejala, pasien mungkin datang dengan salah satu atau kombinasi dari keluhan berikut:

• Nyeri atau Rasa Tidak Nyaman: Ini adalah gejala yang dilaporkan pada sekitar 2-10% pasien dengan varikokel. Nyeri biasanya digambarkan sebagai sensasi tumpul, pegal (dull, aching pain), atau rasa berat dan tertarik (heaviness) di dalam skrotum. Karakteristik khas dari nyeri terkait varikokel adalah gejalanya memburuk setelah berdiri dalam waktu lama, berjalan jauh, atau melakukan aktivitas fisik yang berat, dan cenderung membaik atau hilang sepenuhnya saat pasien berbaring dan skrotum terelevasi.

• Infertilitas: Ini adalah alasan presentasi yang paling umum pada pria dewasa. Pasangan datang untuk evaluasi setelah gagal mencapai kehamilan setelah satu tahun atau lebih melakukan hubungan seksual tanpa kontrasepsi.

• Atrofi Testis: Pasien atau pasangannya mungkin memperhatikan adanya perbedaan ukuran antara testis kiri dan kanan, dengan testis di sisi varikokel terasa lebih kecil. Ini adalah tanda penting dari dampak varikokel terhadap pertumbuhan dan fungsi gonad.

• Benjolan atau Pembengkakan di Skrotum: Beberapa pasien mungkin merasakan adanya massa yang lunak dan tidak nyeri di atas testis, yang sering mereka deskripsikan sebagai "seperti ada cacing".

Selain gejala umum, dokter harus waspada terhadap tanda bahaya (red flags) yang mengindikasikan kemungkinan adanya patologi sekunder yang lebih serius. Tanda-tanda ini termasuk: varikokel yang terisolasi di sisi kanan, kemunculan varikokel secara tiba-tiba pada pria usia lanjut (di atas 40 tahun), atau varikokel yang tidak mengecil (tidak terdekompresi) saat pasien berbaring. Temuan ini memerlukan evaluasi pencitraan segera pada area retroperitoneum untuk menyingkirkan kemungkinan adanya massa ginjal atau retroperitoneal yang menyebabkan obstruksi aliran vena.

Pemeriksaan Fisik: Landasan Diagnosis dan Teknik Pemeriksaan Standar

Pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan benar adalah gold standard dan merupakan pilar utama dalam diagnosis varikokel klinis. Keputusan untuk terapi sebagian besar didasarkan pada temuan yang dapat dipalpasi, bukan semata-mata pada hasil pencitraan.

Teknik pemeriksaan yang standar dan direkomendasikan adalah sebagai berikut:

1. Lingkungan Pemeriksaan: Pastikan ruangan pemeriksaan cukup hangat. Suhu yang dingin dapat menyebabkan kontraksi otot kremaster dan dartos, yang menarik testis ke atas dan membuat skrotum mengerut, sehingga menyulitkan palpasi korda spermatika secara akurat.

2. Posisi Pasien: Pemeriksaan harus selalu dimulai dengan pasien dalam posisi berdiri. Posisi ini memaksimalkan pengisian vena akibat gravitasi dan membuat varikokel lebih mudah terdeteksi. Setelah evaluasi dalam posisi berdiri, pemeriksaan diulang saat pasien dalam posisi berbaring (supine). Pada varikokel idiopatik (primer), dilatasi vena akan berkurang secara signifikan atau hilang sama sekali saat berbaring karena tekanan hidrostatik dihilangkan. Kegagalan dekompresi ini adalah salah satu tanda bahaya yang telah disebutkan.

3. Inspeksi: Dengan pencahayaan yang baik, amati skrotum pasien dari depan dan samping. Cari adanya asimetri, pembengkakan, atau vena-vena yang berkelok-kelok yang terlihat melalui kulit di bagian atas skrotum, terutama di sisi kiri. Varikokel yang besar (Grade 3) seringkali sudah dapat terlihat dengan jelas.

4. Palpasi: Dengan lembut, palpasi setiap testis untuk menilai ukuran, konsistensi, dan ada tidaknya massa. Kemudian, palpasi korda spermatika secara bilateral, mulai dari kutub atas testis ke arah anulus inguinalis eksternus. Pada sisi yang terkena varikokel, akan teraba struktur seperti tabung yang lunak, berkelok-kelok, dan mudah ditekan, yang secara klasik dideskripsikan sebagai sensasi meraba "sekantong cacing" (bag of worms).

5. Manuver Valsalva: Ini adalah langkah krusial dalam pemeriksaan. Minta pasien untuk mengambil napas dalam, menahannya, dan mengejan seolah-olah sedang buang air besar. Manuver ini akan meningkatkan tekanan intra-abdomen dan vena, menyebabkan refluks darah ke dalam pleksus pampiniformis dan membuat varikokel yang lebih kecil (Grade 1) menjadi teraba atau varikokel yang sudah ada menjadi lebih menonjol.

Sistem Grading Klinis Varikokel

Untuk menstandardisasi temuan pemeriksaan fisik, mengkomunikasikan tingkat keparahan, dan memandu keputusan klinis, digunakan sistem grading. Sistem yang paling luas diterima dan digunakan adalah klasifikasi menurut Dubin dan Amelar. Klasifikasi ini secara eksklusif didasarkan pada temuan pemeriksaan fisik.

Peran Pencitraan: Indikasi dan Interpretasi USG Doppler Skrotum

Terdapat sebuah diskoneksi yang perlu dipahami oleh para klinisi antara pedoman berbasis bukti dan praktik klinis yang sering terjadi di lapangan. Pedoman dari asosiasi urologi terkemuka seperti American Urological Association (AUA) dan European Association of Urology (EAU) secara eksplisit menyatakan bahwa pemeriksaan fisik adalah standar emas dan USG Doppler skrotum tidak direkomendasikan sebagai pemeriksaan skrining rutin atau untuk mengkonfirmasi diagnosis varikokel yang sudah jelas teraba secara klinis. 

Ketergantungan berlebihan pada pencitraan berisiko menyebabkan overdiagnosis varikokel subklinis. Studi secara konsisten menunjukkan bahwa intervensi pada varikokel subklinis tidak memberikan manfaat dalam hal perbaikan fertilitas. Hal ini dapat mengarah pada intervensi yang tidak perlu, yang membebani pasien dengan biaya dan risiko komplikasi tanpa adanya manfaat yang terbukti. Oleh karena itu, peran dokter umum adalah untuk percaya pada hasil pemeriksaan fisiknya dan menggunakan pencitraan secara bijaksana.

Indikasi spesifik untuk melakukan USG Doppler skrotum adalah sebagai berikut:

1. Hasil Pemeriksaan Fisik Meragukan atau Sulit Dilakukan: Pada pasien dengan kondisi tertentu seperti obesitas (di mana lapisan lemak subkutan tebal menyulitkan palpasi), skrotum yang kecil dan teregang, riwayat operasi skrotum atau inguinal sebelumnya (yang menyebabkan jaringan parut), atau ketika temuan klinis tidak pasti.

2. Evaluasi Objektif Volume Testis: USG memberikan pengukuran volume testis yang lebih akurat dan dapat direproduksi dibandingkan orkidometer. Ini sangat penting pada populasi remaja untuk mendeteksi dan memantau adanya atrofi atau asimetri testis. Perbedaan volume lebih dari 20% antara kedua testis dianggap signifikan secara klinis.

3. Evaluasi Varikokel Rekuren: Pada pasien yang gejalanya menetap atau kembali setelah menjalani operasi atau embolisasi.

4. Menyingkirkan Patologi Lain: Jika ada kecurigaan klinis terhadap kondisi lain sebagai penyebab gejala pasien, seperti massa intratestikular, spermatokel, hidrokel, atau hernia.

5. Evaluasi pada Kasus dengan Tanda Bahaya: Seperti yang telah dibahas, pada varikokel sisi kanan terisolasi atau yang tidak terdekompresi.

Pada USG Doppler, diagnosis varikokel ditegakkan jika ditemukan satu atau lebih vena dalam pleksus pampiniformis dengan diameter basal lebih dari 2.5 hingga 3 mm, yang menunjukkan peningkatan diameter dan adanya aliran darah balik (refluks) yang jelas selama manuver Valsalva.

Gambar 1. Pria 24 tahun dengan varikokel bilateral

Investigasi Laboratorium: Interpretasi Analisis Semen dan Profil Hormon

Investigasi laboratorium merupakan komponen penting dalam evaluasi pria dengan varikokel, terutama dalam konteks infertilitas.

Analisis Semen: Ini adalah pemeriksaan tunggal yang paling penting dan menjadi pilar dalam evaluasi kesuburan pria. Untuk mendapatkan hasil yang andal, direkomendasikan untuk menganalisis setidaknya dua sampel semen, yang diambil dengan jarak waktu 2 hingga 4 minggu, dan setelah periode abstinensia seksual selama 2 hingga 5 hari. Varikokel seringkali dikaitkan dengan pola abnormalitas spesifik pada hasil analisis semen yang dikenal sebagai "stress pattern". Pola ini terdiri dari tiga komponen utama (Oligoasthenoteratozoospermia/OAT):

• Oligozoospermia: Penurunan konsentrasi atau jumlah total sperma.

• Asthenozoospermia: Penurunan motilitas (pergerakan) sperma, baik motilitas total maupun progresif.

• Teratozoospermia: Peningkatan persentase sperma dengan bentuk (morfologi) yang abnormal, terutama kelainan pada kepala sperma.

Profil Hormon: Pemeriksaan hormon tidak diperlukan untuk semua pasien dengan varikokel. Pemeriksaan ini diindikasikan secara spesifik pada pria yang menunjukkan hasil analisis semen yang sangat abnormal (misalnya, azoospermia atau oligozoospermia berat) atau jika terdapat tanda dan gejala klinis hipogonadisme (seperti penurunan libido, disfungsi ereksi, atau volume testis yang kecil). Panel pemeriksaan dasar meliputi:

• Testosteron Total: Untuk menilai fungsi sel Leydig dan mendeteksi adanya hipogonadisme. Kadar testosteron yang rendah dapat menjadi indikasi tambahan untuk terapi varikokel.

• Follicle-Stimulating Hormone (FSH): Hormon ini merefleksikan status spermatogenesis. Kadar FSH yang tinggi menunjukkan adanya kerusakan primer pada epitel germinal di dalam tubulus seminiferus (kegagalan testis primer).

• Luteinizing Hormone (LH): Bersama dengan FSH dan testosteron, LH membantu mengevaluasi integritas aksis hipotalamus-hipofisis-testis.

Kerangka Kerja Indikasi Intervensi Berdasarkan Pedoman Klinis

Bagian ini merupakan inti dari panduan pengambilan keputusan bagi dokter umum. Dengan menyintesis pedoman dari berbagai asosiasi urologi internasional, bagian ini menyajikan kriteria yang jelas dan dapat ditindaklanjuti mengenai siapa yang harus dipertimbangkan untuk mendapatkan terapi definitif dan dirujuk ke spesialis, dan siapa yang dapat diobservasi dengan aman.

Secara konseptual, pedoman modern untuk tatalaksana varikokel telah bergeser dari sekadar "mengobati adanya varikokel" menjadi "mengobati dampak fungsional dari varikokel". Ini adalah sebuah perubahan fundamental. Intervensi hanya dibenarkan ketika terdapat bukti objektif bahwa varikokel tersebut menyebabkan masalah, baik itu berupa gangguan fertilitas, hambatan pertumbuhan testis, atau nyeri yang signifikan. 

Kerangka kerja ini menyederhanakan proses pengambilan keputusan bagi dokter di layanan primer: tugasnya bukan hanya menemukan varikokel, tetapi mencari "pasangan" dari temuan tersebut, yaitu analisis semen yang abnormal pada pria dewasa atau atrofi testis pada remaja. Jika varikokel ditemukan secara terisolasi tanpa bukti kerusakan, maka observasi adalah pendekatan yang paling tepat.

Pasien Dewasa dengan Infertilitas: Sintesis Pedoman AUA/ASRM dan EAU

Terdapat konsensus yang kuat di antara pedoman klinis utama dari American Urological Association (AUA), American Society for Reproductive Medicine (ASRM), dan European Association of Urology (EAU) mengenai indikasi perbaikan varikokel pada pria dewasa dengan masalah infertilitas. Perbaikan varikokel sangat direkomendasikan ketika semua kriteria berikut terpenuhi secara bersamaan:

1. Varikokel Teraba (Klinis): Varikokel harus dapat dideteksi melalui palpasi pada pemeriksaan fisik (yaitu, Grade 1, 2, atau 3). Terdapat kesepakatan universal bahwa tidak ada indikasi untuk mengobati varikokel subklinis (yang hanya terdeteksi melalui USG) untuk tujuan meningkatkan fertilitas.

2. Infertilitas Pasangan yang Terbukti: Pasangan tersebut harus berada dalam kondisi infertilitas, yang umumnya didefinisikan sebagai kegagalan untuk mencapai kehamilan setelah satu tahun melakukan hubungan seksual secara teratur tanpa menggunakan kontrasepsi. Selain itu, infertilitas tersebut harus bersifat "tidak dapat dijelaskan" oleh faktor lain yang signifikan.

3. Analisis Semen Abnormal: Harus ada bukti objektif adanya gangguan fungsi testis, yang ditunjukkan oleh satu atau lebih parameter pada analisis semen yang berada di bawah nilai referensi normal (misalnya, penurunan konsentrasi, motilitas, dan/atau morfologi sperma).

4. Faktor Fertilitas Wanita Normal atau Dapat Dikoreksi: Sebelum memutuskan untuk melakukan intervensi pada pria, penting untuk memastikan bahwa pasangan wanita memiliki fungsi ovarium yang normal (cadangan ovarium yang baik) dan tidak memiliki masalah fertilitas lain yang signifikan atau masalah yang ada telah ditangani. Hal ini untuk memastikan bahwa perbaikan varikokel memiliki peluang nyata untuk menghasilkan kehamilan.

Meskipun ada konsensus umum, terdapat sedikit perbedaan nuansa antar pedoman. Secara historis, pedoman AUA/ASRM cenderung lebih konservatif dan secara eksplisit mengecualikan pria dengan azoospermia dari rekomendasi rutin untuk varikokelektomi. Sebaliknya, pedoman EAU lebih terbuka dan menyarankan bahwa perbaikan varikokel dapat dipertimbangkan pada kasus-kasus tertentu azoospermia non-obstruktif (NOA), setelah konseling yang cermat mengenai potensi manfaatnya.

Pasien Simtomatik: Tatalaksana Nyeri Skrotum Kronis

Nyeri skrotum kronis yang signifikan, yang secara meyakinkan diatribusikan pada varikokel dan mengganggu kualitas hidup pasien, merupakan indikasi yang valid untuk intervensi. Namun, karena varikokel adalah temuan yang sangat umum pada populasi umum, penting untuk melakukan pendekatan diagnosis eksklusi. Sebelum menyimpulkan bahwa nyeri disebabkan oleh varikokel, klinisi harus secara aktif menyingkirkan penyebab nyeri skrotum lainnya, seperti epididimitis kronis, neuralgia pasca-vasectomy, hernia inguinalis, torsi testis intermiten, atau tumor testis.

Tatalaksana awal untuk nyeri yang diduga terkait varikokel harus selalu dimulai dengan pendekatan konservatif. Ini meliputi penggunaan penyangga skrotum (scrotal support) untuk mengurangi tarikan pada korda spermatika, pemberian analgesik seperti obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), dan modifikasi gaya hidup untuk menghindari aktivitas yang memicu atau memperburuk nyeri. Intervensi bedah atau embolisasi dipertimbangkan hanya jika pendekatan konservatif ini telah dicoba selama periode waktu yang wajar (misalnya, beberapa bulan) dan terbukti gagal memberikan kelegaan yang memadai.

Pasien Remaja: Antara Observasi dan Intervensi Dini

Tatalaksana varikokel pada populasi remaja merupakan area yang paling dinamis dan kontroversial dalam andrologi. Tujuan intervensi pada kelompok usia ini bersifat preventif: untuk mencegah potensi kerusakan testis dan infertilitas di masa depan. Namun, hal ini harus diimbangi dengan risiko overtreatment, karena mayoritas remaja laki-laki dengan varikokel akan tetap memiliki fertilitas yang normal di kemudian hari.

Oleh karena itu, indikasi untuk intervensi pada remaja jauh lebih ketat dan spesifik. Intervensi umumnya dipertimbangkan jika salah satu dari kondisi berikut ditemukan:

1. Atrofi atau Asimetri Testis Progresif: Ini adalah indikasi yang paling kuat dan diterima secara luas. Didefinisikan sebagai perbedaan volume antara testis ipsilateral (sisi dengan varikokel) dan kontralateral yang lebih dari 20%, yang diukur secara objektif menggunakan orkidometer atau, lebih akurat, dengan USG. Kata kunci di sini adalah "progresif", yang berarti asimetri tersebut terbukti memburuk selama periode observasi.

2. Nyeri: Nyeri skrotum yang bersifat kronis, signifikan, dan mengganggu aktivitas sehari-hari remaja tersebut.

3. Analisis Semen Abnormal: Pada remaja yang lebih tua (biasanya di atas 16-17 tahun dan sudah matang secara seksual) di mana analisis semen dapat diperoleh dan hasilnya menunjukkan parameter yang abnormal. Ini adalah indikasi yang kuat untuk intervensi dini.

4. Varikokel Bilateral yang Besar atau Varikokel pada Testis Tunggal: Ini adalah situasi klinis khusus yang dapat dipertimbangkan untuk intervensi.

Remaja dengan varikokel teraba yang tidak memenuhi kriteria di atas dapat diobservasi dengan aman. Observasi aktif meliputi pemantauan berkala (misalnya, setiap tahun) terhadap volume testis untuk mendeteksi munculnya asimetri.

Populasi Khusus: Varikokel Subklinis dan Azoospermia Non-Obstruktif (NOA)

Dua populasi pasien ini memerlukan pertimbangan khusus yang seringkali berada di luar lingkup praktik umum, namun penting untuk diketahui.

Varikokel Subklinis: Seperti yang telah ditekankan, terdapat konsensus ilmiah yang sangat kuat dari berbagai pedoman dan meta-analisis bahwa perbaikan varikokel subklinis (yaitu, yang tidak teraba pada pemeriksaan fisik dan hanya terdeteksi melalui USG) tidak terbukti meningkatkan parameter semen atau angka kehamilan. Oleh karena itu, intervensi pada varikokel subklinis tidak direkomendasikan.

Azoospermia Non-Obstruktif (NOA): Ini adalah kondisi di mana tidak ada sperma dalam ejakulat karena kegagalan produksi di testis. Ini merupakan area penelitian yang aktif dan berkembang. Bukti yang muncul menunjukkan bahwa perbaikan varikokel pada pria dengan NOA dapat memberikan beberapa manfaat potensial:

• Pada sekitar 30-40% kasus, terutama pada pasien dengan varikokel grade tinggi (Grade 2 atau 3), varikokelektomi dapat memicu kembali spermatogenesis ke tingkat yang cukup sehingga sperma muncul kembali di dalam ejakulat. Hal ini membuka kemungkinan untuk konsepsi alami atau inseminasi intrauterin (IUI), menghindari kebutuhan akan prosedur yang lebih invasif.

• Bahkan jika sperma tidak muncul di ejakulat, perbaikan varikokel telah terbukti dapat meningkatkan tingkat keberhasilan pengambilan sperma langsung dari jaringan testis melalui prosedur yang disebut Testicular Sperm Extraction (TESE), untuk kemudian digunakan dalam Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI).

Keputusan untuk melakukan varikokelektomi pada pasien NOA sangatlah terspesialisasi dan harus dibuat oleh ahli andrologi setelah melakukan konseling yang mendalam dengan pasien dan pasangannya mengenai tingkat keberhasilan yang bervariasi dan alternatif yang tersedia.

Modalitas Terapi: Dari Konservatif hingga Bedah Mikro

Bagian ini merinci berbagai pilihan tatalaksana yang tersedia untuk varikokel, mulai dari pendekatan non-invasif hingga intervensi definitif. Penekanan diberikan pada teknik yang dianggap sebagai standar emas, serta perbandingannya dengan alternatif lain, untuk memberikan gambaran kepada dokter umum mengenai apa yang terjadi setelah pasien dirujuk.

Manajemen Konservatif dan Observasi

Pendekatan konservatif dan observasi adalah strategi tatalaksana yang tepat untuk mayoritas pria dengan varikokel. Pendekatan ini diindikasikan untuk pasien asimtomatik yang tidak memenuhi kriteria intervensi yang telah dibahas sebelumnya, seperti pria yang fertil atau remaja dengan pertumbuhan testis yang simetris. Selain itu, manajemen konservatif juga merupakan terapi lini pertama yang harus dicoba pada pasien yang datang dengan keluhan nyeri skrotum ringan hingga sedang.

Metode yang digunakan dalam manajemen konservatif meliputi:

• Penyangga Skrotum (Scrotal Support): Penggunaan celana dalam yang suportif atau jockstrap dapat membantu mengangkat skrotum, mengurangi tarikan gravitasi pada korda spermatika, dan meredakan rasa pegal atau berat.

• Analgesik: Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) oral, seperti ibuprofen atau naproxen, dapat digunakan secara intermiten untuk mengelola episode nyeri.

• Modifikasi Aktivitas: Menghindari aktivitas yang diketahui memicu atau memperburuk gejala, seperti berdiri terlalu lama atau mengangkat beban berat, dapat membantu mengendalikan rasa tidak nyaman.

Varikokelektomi Bedah: Standar Emas Tatalaksana

Tujuan dari semua bentuk terapi definitif untuk varikokel, baik bedah maupun radiologis, adalah sama: untuk menghentikan aliran darah balik (refluks) pada vena spermatika internal dan vena kolateralnya yang inkompeten. Namun, pencapaian tujuan ini harus dilakukan dengan sangat hati-hati untuk mempertahankan struktur vital di sekitarnya, yaitu arteri testikularis (sumber utama suplai darah ke testis), pembuluh limfatik (untuk mencegah hidrokel pasca-operasi), dan vas deferens (saluran sperma).

Evolusi teknik bedah varikokel mencerminkan pemahaman yang semakin dalam mengenai pentingnya preservasi struktur-struktur ini. Pergeseran dari teknik "makro" yang lebih tua ke teknik "mikro" modern bukan hanya sekadar peningkatan teknis, tetapi sebuah perubahan filosofi dari "menghilangkan yang buruk" (refluks vena) menjadi pendekatan yang lebih holistik, yaitu "melindungi yang baik" (aliran arteri dan limfatik) sambil menghilangkan yang buruk. Pemahaman inilah yang mendasari superioritas teknik mikroskopis.

Keunggulan Varikokelektomi Subinguinal Mikroskopis (Microsurgical Subinguinal Varicocelectomy)

Teknik ini secara luas diakui oleh pedoman internasional dan para ahli sebagai standar emas (gold standard) untuk perbaikan varikokel. Status ini didasarkan pada bukti kuat yang menunjukkan bahwa teknik ini memberikan hasil klinis terbaik dengan tingkat komplikasi dan rekurensi yang paling rendah.

• Prinsip Teknik: Prosedur ini dilakukan melalui sayatan tunggal yang kecil (sekitar 2-3 cm) di area subinguinal, tepat di bawah anulus inguinalis eksternus. Korda spermatika kemudian diisolasi. Penggunaan mikroskop bedah dengan pembesaran tinggi (biasanya 10-25x) adalah kunci dari teknik ini. Mikroskop memungkinkan ahli bedah untuk secara cermat mengidentifikasi dan membedakan antara vena-vena yang melebar (yang harus diligasi atau diikat), arteri testikularis yang berdenyut (yang harus dipreservasi dengan hati-hati), dan pembuluh limfatik yang jernih seperti kaca (yang juga harus dipreservasi). Semua vena spermatika internal dan vena kolateral eksternal (kremasterik dan gubernakular) dapat diidentifikasi dan diligasi, yang secara drastis mengurangi risiko rekurensi.

• Keunggulan Utama:

• Tingkat Keberhasilan Tertinggi: Menunjukkan tingkat perbaikan parameter semen dan angka kehamilan tertinggi di antara semua teknik bedah.

• Tingkat Rekurensi Terendah: Angka rekurensi dilaporkan kurang dari 5%, jauh lebih rendah dibandingkan teknik lain, karena kemampuan untuk mengidentifikasi dan meligasi hampir semua jalur drainase vena yang abnormal.

• Tingkat Komplikasi Terendah: Risiko cedera arteri testikularis (yang dapat menyebabkan atrofi testis) dan pembentukan hidrokel pasca-operasi (akibat ligasi pembuluh limfatik) sangat diminimalkan berkat visualisasi superior yang disediakan oleh mikroskop.

Perbandingan dengan Teknik Bedah Lain

• Varikokelektomi Laparoskopik: Dilakukan secara transperitoneal dengan memasukkan instrumen melalui beberapa port kecil di dinding abdomen. Keuntungan utamanya adalah kemampuan untuk menangani varikokel bilateral secara bersamaan melalui set port yang sama dan visualisasi yang baik pada tingkat retroperitoneal tinggi. Namun, teknik ini memiliki beberapa kelemahan signifikan: memerlukan anestesi umum, membawa risiko komplikasi intra-abdomen (meskipun jarang), dan memiliki risiko pembentukan hidrokel pasca-operasi yang lebih tinggi jika pembuluh limfatik tidak secara cermat dipisahkan dan dipreservasi (lymphatic-sparing).

• Teknik Terbuka Inguinal/Retroperitoneal (Palomo/Ivanissevich): Ini adalah teknik-teknik yang lebih tua yang dilakukan melalui sayatan yang lebih tinggi di regio inguinal atau retroperitoneal. Teknik ini tidak menggunakan mikroskop, sehingga identifikasi dan preservasi arteri serta limfatik menjadi lebih sulit. Akibatnya, teknik ini dikaitkan dengan tingkat rekurensi dan insiden hidrokel pasca-operasi yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan pendekatan mikroskopis.

Embolisasi Perkutan: Alternatif Radiologi Intervensi

Embolisasi perkutan adalah prosedur minimal invasif yang dilakukan oleh ahli radiologi intervensi, bukan oleh ahli bedah urologi.

• Prinsip Teknik: Di bawah panduan fluoroskopi (sinar-X), sebuah kateter tipis dimasukkan melalui akses vena, biasanya vena femoralis di pangkal paha atau vena jugularis di leher. Kateter tersebut kemudian dinavigasikan hingga mencapai vena spermatika internal yang menjadi target. Setelah posisi kateter dikonfirmasi dengan venografi (penyuntikan zat kontras), vena tersebut disumbat secara permanen. Oklusi ini dapat dicapai dengan menempatkan kumparan logam kecil (coils), sumbat vaskular, atau dengan menyuntikkan agen sklerosan (cairan yang mengiritasi dinding vena dan menyebabkan trombosis dan fibrosis).

• Kelebihan: Prosedur ini minimal invasif, dapat dilakukan hanya dengan anestesi lokal dan sedasi ringan, dan memungkinkan pasien untuk kembali beraktivitas normal dengan sangat cepat.

• Kekurangan: Prosedur ini memerlukan keahlian radiologi intervensi yang spesifik dan fasilitas yang memadai. Pasien terpapar pada radiasi pengion. Terdapat risiko komplikasi yang unik, seperti migrasi coil ke paru-paru, perforasi pembuluh darah, dan reaksi alergi terhadap zat kontras. Tingkat kegagalan teknis (ketidakmampuan untuk mengakses vena target) dan tingkat rekurensi varikokel dilaporkan sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan varikokelektomi mikroskopis. Embolisasi seringkali menjadi pilihan yang baik untuk kasus varikokel yang rekuren setelah operasi sebelumnya, karena menghindari operasi ulang melalui jaringan parut.

Luaran Pasca-Terapi, Komplikasi, dan Konseling Pasien

Bagian terakhir ini melengkapi siklus perawatan dengan menjelaskan hasil yang diharapkan setelah intervensi, potensi komplikasi, dan poin-poin penting untuk konseling pasien. Informasi ini memberdayakan dokter umum untuk mengelola ekspektasi pasien dan memperkuat perannya dalam kesinambungan perawatan.

Ekspektasi Perbaikan: Parameter Semen, Kadar Testosteron, dan Angka Kehamilan

Setelah intervensi yang berhasil, perbaikan pada fungsi testis biasanya dapat diamati dalam beberapa bulan, seiring dengan selesainya satu atau lebih siklus spermatogenesis (yang memakan waktu sekitar 74 hari).

• Parameter Semen: Mayoritas studi dan meta-analisis menunjukkan bahwa sekitar 60-70% pria yang menjalani perbaikan varikokel akan mengalami perbaikan yang signifikan pada setidaknya satu parameter semen (konsentrasi, motilitas, atau morfologi). Perbaikan ini biasanya mulai terdeteksi 3 bulan pasca-prosedur dan dapat terus berlanjut hingga 6-12 bulan.

• Kadar Testosteron: Pada pria yang memiliki kadar testosteron serum rendah (hipogonadal) sebelum intervensi, perbaikan varikokel seringkali menghasilkan peningkatan yang signifikan pada kadar testosteron. Hal ini menunjukkan pemulihan fungsi sel Leydig dan dapat mengurangi atau menghilangkan kebutuhan akan terapi sulih testosteron di kemudian hari.

• Angka Kehamilan: Tujuan akhir dari pengobatan varikokel dalam konteks infertilitas adalah tercapainya kehamilan. Bukti tingkat tinggi dari berbagai meta-analisis studi terkontrol acak menunjukkan bahwa perbaikan varikokel pada pria dari pasangan infertil secara signifikan meningkatkan angka kehamilan spontan dibandingkan dengan observasi atau terapi medis saja. Perbaikan ini juga terbukti meningkatkan hasil dari teknologi reproduksi berbantu (ART) seperti IUI dan IVF/ICSI.

Tingkat Rekurensi dan Potensi Komplikasi Berdasarkan Teknik

Setiap prosedur intervensi memiliki potensi risiko dan komplikasi. Pilihan teknik sangat mempengaruhi profil risiko ini.

• Rekurensi: Varikokel dapat kembali terjadi jika tidak semua vena yang mengalami refluks berhasil dioklusi. Ini paling sering disebabkan oleh vena kolateral kecil yang tidak teridentifikasi. Tingkat rekurensi paling rendah dilaporkan pada varikokelektomi mikroskopis (umumnya <5%) karena visualisasi yang superior. Teknik laparoskopi dan embolisasi memiliki tingkat rekurensi yang sedikit lebih tinggi, yang dapat berkisar antara 4% hingga lebih dari 11%, tergantung pada keahlian operator dan anatomi pasien.

• Komplikasi Utama:

• Hidrokel: Ini adalah komplikasi pasca-operasi yang paling umum, di mana terjadi akumulasi cairan di sekitar testis. Penyebabnya adalah kerusakan atau ligasi yang tidak disengaja pada pembuluh limfatik selama operasi. Risiko hidrokel paling tinggi pada teknik terbuka non-mikroskopis dan laparoskopi yang tidak lymphatic-sparing (bisa >10%), dan paling rendah pada varikokelektomi mikroskopis (<1%).

• Atrofi Testis: Ini adalah komplikasi yang paling ditakuti namun sangat jarang terjadi (<1%). Disebabkan oleh cedera yang tidak disengaja pada arteri testikularis, yang mengganggu suplai darah ke testis. Risiko ini secara teoretis paling rendah pada teknik mikroskopis, di mana arteri dapat diidentifikasi dan dipreservasi dengan cermat.

• Nyeri Persisten: Sebagian kecil pasien mungkin mengalami nyeri skrotum yang menetap atau bahkan baru setelah prosedur. Penyebabnya bisa multifaktorial, termasuk jebakan saraf atau inflamasi kronis.

Poin Kunci untuk Konseling Pasien di Tingkat Perawatan Primer

Dokter umum memainkan peran vital dalam memberikan informasi awal dan mengelola ekspektasi pasien sebelum merujuk ke spesialis. Poin-poin konseling berikut sangat penting:

1. Manajemen Ekspektasi: Jelaskan dengan jelas bahwa tidak semua varikokel memerlukan pengobatan. Sampaikan bahwa varikokel adalah temuan yang umum dan intervensi hanya diindikasikan jika ada bukti bahwa varikokel tersebut menyebabkan masalah spesifik seperti infertilitas, nyeri yang signifikan, atau atrofi testis.

2. Manfaat vs. Risiko: Diskusikan bahwa meskipun terapi definitif (terutama bedah mikro) sangat efektif, semua prosedur medis memiliki potensi risiko. Keputusan untuk melanjutkan harus didasarkan pada pertimbangan bahwa potensi manfaatnya jauh lebih besar daripada risikonya.

3. Infertilitas adalah Masalah Pasangan: Tekankan bahwa infertilitas adalah kondisi yang melibatkan pasangan, bukan hanya individu. Keberhasilan akhir (kehamilan) bergantung pada faktor pria dan wanita. Oleh karena itu, evaluasi kesuburan pada pasangan wanita secara simultan adalah langkah yang mutlak diperlukan sebelum memutuskan intervensi pada pria.

4. Waktu untuk Melihat Hasil: Informasikan kepada pasien bahwa perbaikan pada parameter semen tidak terjadi secara instan. Diperlukan waktu setidaknya 3-6 bulan setelah prosedur untuk melihat perubahan yang signifikan, dan perbaikan dapat terus berlanjut hingga satu tahun.

5. Peran Dokter Umum: Jelaskan peran Anda sebagai dokter layanan primer dalam proses ini: sebagai titik kontak pertama untuk identifikasi, melakukan evaluasi awal, memberikan rujukan yang tepat, dan berpartisipasi dalam perawatan pasca-prosedur serta pemantauan jangka panjang.

Sintesis Bukti untuk Praktisi Umum dan Arah Masa Depan

Varikokel adalah kondisi klinis yang umum ditemui dan merupakan penyebab utama infertilitas pria yang dapat diobati secara efektif. Bagi dokter umum yang berada di garda terdepan pelayanan kesehatan, kunci tatalaksana yang berhasil terletak pada kemampuan untuk secara akurat membedakan antara varikokel insidental yang asimtomatik dengan varikokel yang signifikan secara klinis dan memerlukan intervensi lebih lanjut. 

Landasan diagnosis yang kokoh tetap pada anamnesis yang cermat dan pemeriksaan fisik yang terampil, di mana manuver Valsalva menjadi komponen esensial yang tidak tergantikan. Investigasi lebih lanjut dengan analisis semen dan USG Doppler skrotum harus digunakan secara selektif dan bijaksana, berdasarkan temuan klinis yang spesifik, bukan sebagai alat skrining rutin.

Kerangka kerja untuk rujukan ke spesialis urologi kini telah terdefinisi dengan baik: pria dalam hubungan infertil dengan varikokel teraba dan analisis semen abnormal, pasien dengan nyeri skrotum kronis yang refrakter terhadap penanganan konservatif, dan remaja dengan bukti objektif adanya atrofi testis yang progresif. 

Dengan ketersediaan modalitas terapi yang sangat efektif dan berisiko rendah seperti varikokelektomi subinguinal mikroskopis, intervensi yang tepat waktu pada pasien yang terseleksi dengan baik dapat secara signifikan memperbaiki parameter semen, menormalkan fungsi hormonal, dan pada akhirnya meningkatkan peluang pasangan untuk mencapai kehamilan. 

Peran dokter umum sebagai titik identifikasi pertama, pemberi konseling awal, dan fasilitator rujukan yang tepat adalah krusial dalam rantai penanganan infertilitas pria. Pemahaman yang kuat dan berbasis bukti terhadap "Diagnosis dan Terapi Varikokel" akan memberdayakan praktisi umum untuk memberikan perawatan yang komprehensif dan berdampak positif secara nyata pada kesehatan reproduksi pasien mereka.

Referensi

1. The significance of clinical practice guidelines on adult varicocele detection and management - PMC, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4770498/

2. Potential role of imaging in assessing harmful effects on spermatogenesis in adult testes with varicocele - PubMed Central, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5334500/

3. Varicocele and male infertility conundrum: Making sense of a never-ending story for the busy clinician, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10776073/

4. The Management of Clinical Varicocele: Robotic Surgery Approach ..., diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9580646/

5. Epidemiology of varicocele - PMC, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4770482/

6. Varicocele is underdiagnosed in men evaluated for infertility: Examination of multi-center large-scale electronic health record data - PubMed, diakses Juli 25, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35914741/

7. Varicoceles in Men With Non-obstructive Azoospermia: The ..., diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9580802/

8. Varicocele - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Juli 25, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448113/

9. Prise en charge de la varicocèle en Tunisie: Aperçu des pratiques et ..., diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11906233/

10. Current Issues in Varicocele Management: a Review - PMC, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3640148/

11. Varicocele surgery, new evidence | Request PDF - ResearchGate, diakses Juli 25, 2025, https://www.researchgate.net/publication/236067276_Varicocele_surgery_new_evidence

12. Revisiting the impact of varicocele and its treatments on male fertility - PubMed, diakses Juli 25, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36207252/

13. 17798 PDFs | Review articles in VARICOCELE - ResearchGate, diakses Juli 25, 2025, https://www.researchgate.net/topic/Varicocele/publications

14. Varicoceles: Overview of Treatment from a Radiologic and Surgical ..., diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9767781/

15. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. World Health Organization - PubMed, diakses Juli 25, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1601152/

16. A Critical Appraisal on the Role of Varicocele in Male Infertility - PMC, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3228353/

17. (PDF) Varicocele and male infertility: part I Preface - ResearchGate, diakses Juli 25, 2025, https://www.researchgate.net/publication/12119430_Varicocele_and_male_infertility_part_I_Preface

18. A systematic review of clinical practice guidelines and best practice statements for the diagnosis and management of varicocele, diakses Juli 25, 2025, https://www.profnatali.it/uploadedfiles/o_1aupal0pq1lmq59412o3qeg13gki.pdf

19. Current Issues in Adolescent Varicocele: Pediatric Urological Perspectives - PMC, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5924953/

20. Varicocele: A Review - PMC, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5005088/

21. A review of varicocele repair for pain - PMC - PubMed Central, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5503918/

22. Current Management of Adolescent Varicocele - PMC, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1476052/

23. Predictive Value of Varicocele Grade and Histopathology in Simultaneous Varicocelectomy and Sperm Retrieval in Non-Obstructive Azoospermia: A Retrospective Cohort Study - PMC, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11678571/

24. The Varicocele: Clinical Presentation, Evaluation, and Surgical Management - PMC, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5005075/

25. A review of varicocele repair for pain - PubMed, diakses Juli 25, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28725614/

26. Should we expand the indications for varicocele treatment? - PMC, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5673807/

27. A systematic review of clinical practice guidelines and best practice statements for the diagnosis and management of varicocele in children and adolescents - PMC, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4770497/

28. Varicoceles in the pediatric population: Diagnosis, treatment, and outcomes - PMC, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5332232/

29. Best practice in the diagnosis and treatment of varicocele in children and adolescents, diakses Juli 25, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30116303/

30. Effect of varicocele on semen characteristics according to the new 2010 World Health Organization criteria: a systematic review and meta-analysis - PMC, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4770480/

31. Chronic epididymitis and Grade III varicocele and their associations with semen characteristics in men consulting for couple infertility - PMC, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6038156/

32. Does varicocelectomy improve semen analysis outcomes in adolescents without testicular asymmetry? - PMC, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5329071/

33. The dilemma of adolescent varicoceles: Do they really have to be repaired? - PMC, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5466829/

34. Varicocele: To Treat or Not to Treat? - PMC, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10299325/

35. Percutaneous embolization of varicocele: technique, indications, relative contraindications, and complications - PMC, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4770492/

36. Percutaneous embolization of varicocele: technique, indications, relative contraindications, and complications - PubMed, diakses Juli 25, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26658060/

37. Percutaneous varicocele embolization - PMC, diakses Juli 25, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2422968/