Bagi sejawat yang mengabdi di daerah Indonesia Timur, tentu tidak canggung ketika menangani kasus malaria. Infeksi malaria ibarat sudah menjadi asam garam dalam praktek sehari-hari dokter di Indonesia Timur. Sebagian besar pasien malaria dapat sembuh, meskipun beberapa akan berkembang menjadi infeksi kronik.

Namun, ada satu bentuk klinis infeksi malaria yang harus sangat diwaspadai: MALARIA BERAT. Angka mortalitas yang tinggi dan morbiditas yang tinggi membuat kasus malaria berat menjadi salah satu prioritas program kerja dari kementrian kesehatan.

Malaria berat menyebabkan 1-3 juta kematian per tahun di negara tropis dan subtropis di seluruh dunia. Manifestasi klinis malaria berat yang paling banyak dijumpai di Asia Tenggara termasuk Indonesia adalah malaria serebral, malaria dengan gangguan ginjal akut, malaria dengan ikterus.

Diagnosis Malaria Berat

Menurut kriteria WHO tahun 2010, diagnosis malaria berat ditegakkan jika ditemukan Plasmodium bentuk aseksual (tropozoit skizon) pada hapusan darah tepi dengan pemeriksaan mikroskopik yang disertai satu atau lebih komplikasi:

1. Prostration (kelemahan berat)
2. Tidak mampu makan
3. Gangguan kesadaran
4. Distress pernapasan
5. Kejang berulang ( > 2 kali/24 jam)
6. Gagal sirkulasi (sistolik < 70 mmHg)
7. Edema paru
8. Perdarahan abnormal
9. Ikterus (bilirubin > 3 mg/dL)
10. Asidosis (pernapasan Kussmaul atau pH < 7,3)
11. Gangguan ginjal akut (kretitin > 3 mg/dL)
12. Hiperlaktatemia (> 5 mmol/L)
13. Hiperpireksia (temperatur > 40 C)
14. Hiperparasitemia (kepadatan parasit > 100.000/µL darah atau > 2% eritrosit pada daerah dengan non-stable transmi-ssion).

Spesies Plasmodium yang dapat menyebabkan malaria berat adalah P. falciparum, P. vivax, P. knowlesi.

Proses terjadinya komplikasi pada malaria berat melalui mekanisme sebagai berikut:

1. Kerusakan Eritrosit karena invasi parasit. Eritrosit yang terinfeksi Plasmodium akan mengalami kerusakan dengan membentuk semacam molekul cytoadherence yang memfasilitasi sel eritrosit yang rusak untuk menempel ke sel eritrosit lain yang rusak.
2. Obstruksi mikrovaskular organ vital karena sekuestrasi parasit (proses cytoadherence dan rosetting) yang menyebabkan iskemia dan hipoksia jaringan. "Pembuntuan" jalur mikrosirkulasi ini menguntungkan parasit karena akan menghalangi sel imun untuk menjangkau parasit yang sudah terlanjur berkembang. Proses ini akan membuat Plasmodium semakin dominan di jaringan yang diinfeksi. Obstruksi mikrosirkulasi inilah yang memicu terjadinya end organ failure sehingga secara klinis akan memunculkan cerebral malaria, kidney failure dan sebagainya.
3. Inflamasi lokal dan sistemik karena produksi sitokin pro-inflmasi yang berlebihan atau ketidakseimbangan produksi sitokin pro-inflamasi dan sitokin anti-inflamasi.
   
   Sumber Gambar: Nature.com

Pemeriksaan Penunjang Malaria Berat

Jika mendapati pasien dengan klinis malaria berat sesuai kriteria WHO tahun 2010, maka rencanakan beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis. Pemeriksaan Rapid Diagnostic Test (RDT) dapat digunakan untuk mendukung diagnosis. Pemeriksaan lain meliputi darah lengkap, urine lengkap, glukosa darah, ureum (BUN), serum kreatitin, SGOT, SGPT, bilirubin total, bilirubin indrirek, serum elektrolit, dan bila perlu EKG, foto toraks dan analisis gas darah.

Diagnosis Banding Malaria Berat

Diagnosis banding malaria berat antara lain: stroke, meningitis, ensefalitis, ensfalopati, tiroid, leptospirosis, penumonia, hepatitis virus akut, Yellow Fever, dengue shock syndrome, glomerulonefritis akut, sepsis, koma metabolik, eklampsia dan intoksikasi.

Pemeriksaan darah tepi untuk menemukan plasmodium dalam bentuk tropozoit-skizon adalah perasat penting untuk menyingkirkan diagnosis banding yang lain, sekaligus menegakkan diagnosis etiologis infeksi malaria.

Data riwayat berkunjung atau tinggal di daerah endemis malaria, pola demam dan gejala klinis yang lain akan sangat membantu mengarahkan diagnosis klinis yang tepat.

Perlu diwaspadai juga penemuan strain baru malaria Plasmodium knowlesi yang ternyata berpotensi menyebabkan infeksi malaria berat. Plasmodium knowlesi ini awalnya banyak ditemukan menginfeksi kera jenis Macaque di hutan-hutan negara tropis. Namun pada tahun 2010, data Kementrian Kesehatan yang terakhir telah berhasil mengidentifikasi infeksi Plasmodium knowlesi positif di manusia.

Penatalaksanaan Malaria Berat

Prinsip penatalaksanaan malaria berat adalah:

1. Pemberian obat anti malaria paranteral yang efektif sedini mungkin
2. Penanganan kegagalan organ (misal dialisis pada gangguan ginjal akut, pemasangan ventilator pada gagal napas)
3. Terapi simptomatik dan suportif

Pemberian Obat Anti Malaria Parenteral

Obat anti malaria pilihan pertama adalah derivat artemisinin yaitu artesunat intravena. Artesunat (1 flakon = 60 mg) dilarutkan dengan 1 ml sodium bikarbonat 5%, kemudian dilarutkan dalam 5 ml dekstrose 5%. Larutan ini diberikan secara intravena perlahan (sekitar 2 menit) atau secara intramuskuler. Dosis artesunat adalah 2,4 mg/kg BB tiap 12 jam pada hari pertama, dilanjutkan 2,4 mg/kg BB tiap 24 jam pada hari ke-2 sampai ke-7.

Tidak diperlukan penyesuaian dosis pada artemeter intramuskuler atau artemotil intramuskuler. Dosis artemeter (1 flakon = 80 mg) adalah 1,6 mg/kg BB per 12 jam per hari pertama, selanjutnya 1,6 mg/kg BB per 24 jam pada hari ke-2 sampai ke-5. Artemotil (1 flakon = 150 mg) diberikan dengan dosis 150 mg/hari selama 3 hari berturut-turut.

Pilihan kedua selain derivat artemisinin adalah kina parenteral. Kina HCl (1 ampul = 500 mg) diberikan dengan dosis 10 mg/kg BB dalam 500 ml dekstrose 5% (atau NaCI 0,9%) diberikan dengan dosis 10 mg/kg BB dalam 500 ml dekstrose 5% (atau NaCI 0,9%) selama 6-8 jam, selanjutnya dengan dosis yang sama setiap 6-8 jam selama 7 hari.

Obat anti malaria paranteral minimal diberikan selama 24 jam pertama, bila kondisi pasien membaik dapat dilanjutan dengan obat anti malaria oral yaitu ACT (Artermisinin Combination Therapy) seperti dihydrartemisinin-piperakun, artesunat-amodiakuin selama 3 hari atau tablet kina HCl 10 mg/kg BB tiap 8 jam plus doksisiklin 2 x 100 mg (pada wanita hamil atau anak-anak digunakan klindamisin) selama 5-7 hari.

Derivat artemisinin aman diberikan pada kehamilan trimester kedua dan ketiga, namun WHO merekomendasikan pemberian artemisinin parenteral pada kehamilan trimester pertama karena bersifat life-saving. Kina aman diberikan pada kehamilan.

Penanganan Gagal Organ dan Terapi Supportif

Tindakan lain adalah mengatasi kejang, mengatasi syok dan dehidrasi, koreksi gangguan asam-basa dan elektrolit, mengatasi hipoglikemia, pemenuhan kebutuhan nutrisi, transfusi darah bila Hb < 5 g/dL, vitamin K pada perdarahan atau risiko perdarahan, antibiotik spektrum luas bila dicurigai adanya infeksi bakterial/sepsis, dialisis pada gangguan ginjal akut, penanganan edema paru akut, pemasangan ventilator pada gagal napas.
Selain tindakan diatas, dilakukan pemantauan fungsi vital minimal tiap 6 jam, dan hitung parasit tiap 12-24 jam.

Malaria berat adalah permasalahan klinik yang serius. Secara keseluruhan mortalitas malaria berat 10-40% tergantung kecepatan dan ketepatan penanganan dan banyaknya komplikasi yang terjadi. Mortalitas pada pasien dengan satu komplikasi sekitar 10%. Mortalitas pada pasien dengan 2, 3, 4 atau lebih komplikasi berturut-turut adalah 30%, >50%, >75%.

Semoga bermanfaat^^

=
Sponsored Content

Anda Seorang Dokter Umum di IGD?? Internis?? PPDS Interna atau PPDS Interna "Wanna Be"??

Buku EIMED BIRU (Emergency in Internal Medicine Advance) adalah buku yang anda butuhkan.

Buku Seberat 1,3 kg ini berisi puluhan topik kegawatdaruratan spesifik di bidang penyakit dalam

1. Kegawatdaruratan Sidroma Koroner Akut
2. Kegawatdaruratan Pneumonia (CAP, HAP dan VAP)
3. Kegawatdaruratan Krisis Hiperglikemia (KAD dan HONK)
4. Kegawatdaruratan Sepsis
5. Kegawatdaruratan Infeksi Virus Dengue
6. Kegawatdaruratan Penyakit Ginjal Kronik
7. dan Puluhan Topik Kegawatdaruratan Spesifik yang lain

Jika anda sudah membaca EIMED MERAH (Emergency in Internal Medicine Basic), melengkap kompetensi anda dengan EIMED BIRU adalah pilihan cerdas di era BPJS dan MEA seperti saat ini.

Pemesanan, SMS/WA saja ke 0857 3130 6999 (ANISA) atau 08123 400 8737 (FAHMI)

Bisa juga Inbox admin, klik tombol inbox di bawah ya