/ Internal Medicine

Tatalaksana Lanjut Intoksikasi Metanol

Keracunan "oplosan" banyak dilaporkan menyebabkan kematian massal di Jawa Timur. "Oplosan" sebenarnya adalah minuman keras hasil "mengoplos" etanol dan metanol. Kandungan metanol yang digunakan dapat bervariasi, antara 16-40%. Semakin tinggi kadar metanol dalam campuran, maka semakin murah harganya. Namun, juga semakin "mematikan".

Pasien yang datang dengan keracunan "oplosan" sering didiagnosis sebagai intoksikasi metanol dengan berbagai komplikasi. Setelah mendapatkan tatalaksana umum intoksikasi alkohol, pasien harus dirujuk untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut oleh dokter spesialis penyakit dalam (Sp.PD)

Kasus intoksikasi metanol di AS sangat jarang, hanya berkisar 1000-2000 kasus pertahun (sekitar 1% dari seluruh kasus intoksikasi karena sebab apapun). Sedangkan di Indonesia, belum ada data pasti, hanya diperkirakan cukup tinggi karena kondisi sosial masyarakat yang berbeda (gemar minum "oplosan" murah meriah).

Jumlah metanol yang dapat menyebabkan gejala intoksikasi bervariasi dari 150-1500 ml metanol 40% hingga 60-600 ml metanol murni. Potensi intoksikasi metanol akan meningkat pada kondisi dimana kadar tertra-hidrofolat liver rendah, yg akan mempengaruhi laju metabolisme metanol.

Angka kematian akibat intoksikasi metanol pada studi yang dilakukan terhadap total 400 pasien, berkisar antara 8-36%. Namun pada keadaan dimana kadar serum bikarbonat < 10 meq/L dan/atau kadar pH darah < 7,1 saat terapi dimulai, maka angka kematian akan meningkat hingga 50-80%.

Patofisiologi Intoksikasi Metanol

Metabolik asidosis dan ganguan visus merupakan gejala klinis yang paling sering ditemui akibat produk metabolisme metanol.

Pada penelitian in vitro, formaldehid dapat menimbulkan proses phosporilasi oksidatif retina, akan tetapi pada in vivo, formaldehid akan diubah menjadi format dengan masa paruh dalam darah hanya 1-2 menit. Asam format (formiat) merupakan produk metabolisme metanol yang sering menyebabkan berbagai kelainan klinis dan laboratoris.

Pemberian formiat secara intravena dapat menyebabkan kerusakan diskus optokus, tanpa mengubah pH dan perubahan pH secara langsung berkorelasi dengan kadar format dalam darah.

Gejala Klinis Intoksikasi Metanol

Awitan gejala dan kelainan laboratorium yang terjadi sangat dipengaruhi oleh kecepatan terbentuknya asam format.

Gangguan penglihatan, termasuk menurunnya ketajaman penglihatan, fotofobi dan blurred vision, nyeri abdomen merupakan gejala klinis yang paling sering ditemui pada kasus intoksikasi metanol. Hiperemia diskus optikus dan menurunya respon papiler terhadap cahaya dapat ditemui.

Beratnya gangguan penglihatan secara langsung berhubungan dengan beratnya asidosis metaboik. Walaupun pada sebagian besar pasien gangguan visus ini dapat kembali normal, pada sekitar 11-18% pasien, gangguan visus akan menetap.

Nyeri perut dapat ditemui baik pada kasus dengan atau tanpa pancreatitis. Gangguan neurologis, mulai dari konfusi, stupor dan koma seringkali didapatkan. Dan gangguan neurologis yang paling parah ditemukan pada pasien dengan asidosis metabolik yang sangat berat.

Nekrosis Putamen adalah komplikasi neurologis berat yang jarang ditemukan, secara klinis ditandai oleh rigiditas, tremor, muka seperti topeng dan monoton speech. Nekrosis putamen terjadi akibat penurunan laju aliran darah serebral dan atau akumulasi asam fomiat di putamen.

Walaupun kelainan neurologis ini dapat menghilang, beberapa kelainan neurologis dapat bersifat menetap. Kondisi asidosis dengan pH < 7,2 seringkali menyebabkan pernapasan kussmaul, gangguan fungsi jantung dan hipotensi.

Gejala klnis yang timbul pada intoksikasi metanol seringkali muncul dengan urutan yang khas. Perubahan status mental sebagai akibat intoksikasi metanol timbul pada 6-24 jam pertama, tetapi dapat merupakan satu-satunya kelaianan yang ditemukan dalam 72-96 jam bila pasien juga meminum etanol.

Gejala yang berat atau bahkan minim pada tahap ini seringkali menyebabkan terlambatnya diagnosis. Karena metanol dimetabolisme menjadi asam format maka gangguan visus dan gejala neurologis yang timbul akan lebih berat.

Pemeriksaan Laboratorium Intoksikasi Metanol

Pemeriksaan serum osmolalitas pasien dapat meningkat atau normal. Osmolalitas akan meningkat secara signifikan segera setelah intake methanol.

Setiap peningkatan konsentrasi methanol sebesar 10 mg/dl akan menyebabkan peningkatan osmolalitas sebesar 3 mOsm/L. Sehingga dapat diprediksi bila konsentrasi methanol sebesar 50 mg/dl akan meningkatkan osmolalitas serum sekitar 15 mOsm/L.

Karena akumulasi asam format maka akan menyebabkan high anion gap asidosis metabolic dengan pH 6.8-7.3. Asidosis laktat terjadi akibat gangguan respirasi sel akibat format atau peningkatan penggunaan NADH untuk metabolisme methanol.

Pada pasien yang juga minum etanol bersamaan dengan methanol, dapat timbul ketoasidosis. Pada beberapa pasien ∆AG/∆HCO3 > 1, menunjukkan metabolik alkalosis yang terjadi bersamaan atau deposisi format dan HCO3 yang berbeda.

Serum anion gap dapat meningkat minimal dan serum HCO3 menurun secara minimal pada awal intoksikasi, dengan berjalannya proses metabolisme methanol, akan terjadi peningkatan minimal dari serum osmolalitas, dimana anion gap dapat meningkat secara signifikan dan penurunan HCO3 serum.

Dalam keadan khusus, pasien dapat mengalami toksisitas okular, dengan serum osmolalitas dan anion gap normal. Pengukuran kadar darah methanol sangat penting untuk mengkonfirmasi diagnosis intoksikasi methanol dalam darah menggunakan gas kromatografi pada laboratorium khusus, dan pemeriksaan ini membutuhkan waktu beberapa hari untuk selesai.

Seperti telah dijelaskan sebelumnya bahwa bila sarana pemriksaan kadar methanol serum tidak tersedia, maka pemeriksaan perubahan osmolalitas serum sangat bermanfaat, baik untuk mendukung diagnosis atau menentukan terapi dan durasi terapi.

Terapi Intoksikasi Metanol

Semakin awal diterapi, intoksikasi metanol akan memiliki prognosis yang semakin baik. Kami merangkum rekomendasi Buku EIMED BIRU PAPDI, dan ada beberapa hal dasar yang harus diketahui dokter. Penjelasan lebih mendalam dapat dokter baca di buku EIMED Biru.

American Academy of Clinical Toxicology merekomendasikan pemberian etanol dan fomepizole untuk terapi intoksikasi methanol berdasar kriteria: kadar plasma methanol > 20 mg/dl atau adanya riwayat intake methanol dengan osmolal gap > 10 mOsm/L atau bila ada kecurigaan kuat adanya intoksikasi methanol dari adanya bukti minimal 1 dari 2 tanda berikut: pH arteri <7.3, kadar HCO3 serum <20mEq/L dan osmolal gap > 20 mOsm/L.

Bila kadar etanol ditemukan di dalam darah, maka jumlah etanol yang diberikan harus diturunkan. Salah satu alternatif yang dapat dilakukan adalah dengan memberikan etanol dengan target konsentrasi molar sebesar 25% dari konsentrasi molar methanol atau mempertahankan kadar konsentrasi methanol berkisar 100mg/dl.

Namun cara ini membutuhkan pengukuran kadar methanol dan etanol secara kontinyu. Bila pasien akan dilakukan hemodialisa maka, kadar etanol yang diberikan harus ditingkatkan.

Pada suatu studi observasional dan beberapa laporan di kasus, didapatkn bahwa fomepizole aman dan efketif untuk terapi intoksikasi methanol. Dalam suatu studi yang melibatkan 11 pasien yang diterapi dengan fomepizole (7 diantaranya menjalani hemodialisis), kadar asam format menurun secara signifikan, dan pH darah serta ganguan cisus akan kembali normal.

Sejumlah Sembilan dari sebelas pasien berhasil hidup. Efek samping fomepizole antara lain sakit kepala, mual, pusing dan dispepsia, hipotensi, skin rash dan peningkatan sementara dari kadar transaminase telah dilaporkan pada beberapa studi. Walaupun belum ada penelitian acak berganda yang membandingkan antara etanol fomepizole untuk terapi intoksikasi methanol, para ahli lebih memilih fomepizole.

Bila fomepizole tidak tersedia, pemberian etanol masih dapat dilakukan sebagai alternatif. Fomepizole harus diberikan dalam konsentrasi yang cukup untuk mempertahankan kadar konsetrasi dalam serum > 0,8mg/L (10 mmol/L), dimana pada kadar tersebut fomepizole dapat menginhibisi ADH secara konstan.

Pada pasien intoksikasi metanol, selain diberi terapi fomepizole dapat juga dilakukan hemodialisis. Pada pasien yang menjalani hemodialisis, kadar fomepizole yang dianjurkan adalah 1-1,5 mg/kgBB/jam. Sedangkan pada pasien yang tidak menjalani hemodialisis, dosis diabgi menjadi dua: Loading dose dan maintenance. Loading dose diberikan 15 mg/kgBB. Sedangkan maintenance diberikan 10 mg/kgBB setiap 12 jam selama 48 jam. Jika dalam 48 jam target tidak tercapai, dapat diberikan 15 mg/kgBB per 12 jam.

Hemodialisa telah lama dilakukan sebagai terapi intoksikasi metanol untuk mengeliminasi metanol dan format serta koreksi asidosis metabolik. Suatu studi telah berhasil merumuskan suatu formula untuk menentukan lamanya dialisa yang diperlukan untuk menurunkan kadar konsetrasi metanol serum (atau kadar alkohol yang lain) hingga < 5 mmol/L (setara dengan 16 mg/dl dengan metanol), berdasarkan kadar alkohol darah pre-dialisa, blood flow, jenis kelamin, usia, tinggi badan, berat badan, dan klirens urea dari dialiser:

Kern dkk menemukan bahwa dalisis tidak serta merta menurunkan waktu paruh dari asam format, dan menyimpulkan bahwa dialisis mungkin bermanfaat pada terapi intoksikasi metanol dengan kadar metanol serum yang sangat rendah.

Namun Hovda dkk, memaparkan hasil yang bertolak belakang, menemukan bahwa eliminasi asam format secara signifikan meningkat, dan dapat digunakan untuk eliminasi asam format walaupun kadar metanol rendah. Hovda dkk memaparkan bahwa, ada kasus dengan intoksikasi metanol berat, dan asidosis metabolik dimana masa paruh asam format memanjang hingga 77 jam (normalnya 2,5-12,5 jam), dengan dilakukan hemodialisa masa paruhnya berkurang hingga 20 kali lebih kecil, tinggal 2,9 jam.

American Academy of Clinical Toxicology merekomendasikn bahwa hemodialisa harus dipertimbangkan pada pasien dengan asidosis metabolik (pH 7,25-7,30), ganguan visus, gagal ginjal atau gangguan elektrolit yang tidak membaik dengan terapi konvensional, kadar metanol serum > 50 mg/dl.

Pemberian Fomepizole pada pasien intosikasi metanol dapat mengurangi kebutuhan dialisa, bahkan dapat dilakukan secara efektif walaupun kadar metanol serum > 50 mg/dl. Bila tidak ada sarana hemodalisa, fomepizole dapat digunakan untuk terapi intoksikasi metanol.

Pemberian asam folat dapat digunakan untuk terapi intoksikasi. Sedangkan pemberian cairan basa, direkomendasikan untuk mengatasi kondisi asidosis metabolik dan dapat menentukan kapan pemberian basa dapat dimulai.


=
Sponsored Content

SUDAH READY...

Buku 155 Diagnosis dan Terapi di Faskes Primer

promo-buku-155-diagnosis-terapi-pak-dhe-wahono

Berisi

  1. Kumpulan diagnosis, terapi dan contoh resep 155 penyakit yang "wajib" ditangani di Faskes Primer

  2. Ilmu praktis "Mahir Baca EKG" buat di IGD dan Puskesmas

  3. Tips Evaluasi Foto Thoraks dan Fraktur

  4. Dosis obat untuk anak berbasis diagnosis di Faskes Primer

  5. Rangkuman intisari Diskusi Faskes Primer

Lengkap terangkum dalam buku 350 halaman, full color untuk ilustrasi penyakit dermatologi dan Gambar EKG.

Pas di taruh di laci praktek kamu

Bisa kamu dapatkan dengan biaya 199 ribu

WA aja Yahya 085608083342

Semoga Bermanfaat^^