/ Internal Medicine

Penatalaksanaan Hipertrigliseridemia dan Pencegahan Pankreatitis Akut di PPK 1

Dewasa ini di tengah gempuran gaya hidup sedentar (Sedentary Lifestyle), dokter di PPK 1 akan sering dihadapkan pada kasus-kasus dislipidemia asimptomatis. Saya yakin sebagian besar dokter di PPK1 pernah menerima pasien dengan kondisi segar bugar, mungkin keluhannya hanya sering pusing, yang minta diperiksa kadar kolesterol. Tentu pernah, sejawat menemukan pasien dengan kadar trigliserid (TG) sampai > 400 mg/dL namun kondisi fisik masih prima. Tidak ada keluhan spesifik sama sekai.

Pasien seperti ilustrasi di atas adalah kategori pasien yang "sulit". Dengan kadar TG > 400 mg/dL tanpa gejala spesifik, pasien rentan mengalami serangan pankreatitis akut, namun sering tidak menyadarinya. Biasanya, edukasi untuk intervensi gaya hidup menjadi lebih sulit. Beberapa dari pasien tersebut akan bilang, "TG 500 aja saya nggak apa-apa. Buat apa diet, yang penting kan kalo sakit minum obat." Nah, itu...

Penatalaksanaan Hipertrigliseridemia dan Paradigma Pencegahan

Kejadian hipertrigliseridemia erat dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi kardiovaskular dan pakreatitis akut. Penurunan kadar LDL (low density lipoproten), peningkaatan kadar HDL (high density lipoprotein), menurunnya kadar TG (trigliserida) pada pasien dengan resiko tinggi (seperti pada pasien dengan gangguan kardiovaskular dan diabetes) penting diupayakan untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas kasus kardiovaskular. Bahkan pada pasien dengan kadar TG > 500, manajemen yang baik diharapkan dapat mencegah kejadian pankreatitis akut.

Panduan terbaru dalam penanganan pertama yang harus dilakukan pada pasien hipertrigliseridemia adalah menurunkan kadar koleresterol LDL, dan kemudian dilanjutkan dengan menurunkan kadar kolesterol non-HDL (Total Kolesterol - Kolesterol HDL), dalam hal ini penurunan kadar TG termasuk didalamnya.

Lifestyle dulu, Obat Kemudian

Tindakan awal yang harus diberikan pada pasien degan hipertrigliseridemia adalah penjelasan mengenai terapi untuk mengubah gaya hidup (diet makanan sehat, latihan rutin, berhenti merokok dsb). Riwayat sindrom metabolik, penyebab lainnya, ataupun penyebab sekunder perlu dipertimbangkan dalam merancang intervensi gaya hidup yang tepat.

Pasien dengan kondisi kadar serum trigliserida di ambang batas tinggi (yaitu 150-199 mg/dL dan kadar serum trigliserida tinggi (200-499 mg/dL) memerlukan pengukuran risiko komplikasi kardiovaskuler yang cermat. Penatalaksanaan kadar trigliseida sangat tinggi (> 500 mg/dL) bertujuan untuk menurunkan resiko terjadinya pankreatitis akut.

Begitu pasien memulai intervensi gaya hidup, selanjutnya terapi farmakologis dapat diberikan. Penggunaan statin, fibrat, niasin, dan minyak ikan (baik dalam bentuk murni maupun kombinasi dengan zat lain) terbukti efektif jika ditemukan adanya indikasi pemberian farmakoterapi.

Apakah Hipertrigliseridemia Adalah Faktor Risiko Penyakit Jantung Koroner?

Pendapat yang menyebutkan bahwa hipertrigliseridemia sebagai faktor resiko penyakit jantung koroner masih menjadi kontroversi. Sebuah penelitian observasional menunjukkan adanya hubungan antara peningkatan risiko kardiovaskular dan hipertrigliseridemia "harus" diikuti gejala sindroma metabolik yang lain (diantaranya hipertrigliseridemia dan kadar kolesterol HDL yang rendah).

Hasil analisis dalam sebuah penelitian terapi penurunan lipid didapatkan bahwa pasien dengan dislipidemia aterogenik (pada pasien dengan trigliserida dan apolipoprotein B tinggi, HDL-C rendah, small dense LDL tinggi) memiliki rata-rata penurunan terbesar dalam insidensi penyakit jantung koroner koroner.

Sampai saat ini belum diketahui secara pasti apakah hipertrigliseridemia adalah penyebab "definitif" faktor resiko penyakit kardiovaskular atau hanya sebagai biomarker untuk mengetahui resiko timbulnya penyakit kardiovaskuler di masa yang akan datang. Meski telah diketahui bahwa penurunan kadar trigliserida berhubungan dengan menurunnya komplikasi kardiovaskular, namun belum bisa dipastikan apakah intervensi penurunan kadar TG dapat menjadi strategi pencegahan primer penyakit kardiovaskuler.

Sebuah panduan dari the National Cholesterol Education Program and the American Heart Association telah mengidentifikasi bahwa kontrol trigliserida dan diagnosis sindrom metabolik yang tepat memiliki peran penting dalam manajemen dislipidemia.

Terapi Farmakologi Pilihan Hipertrigliseridemia: Kombinasi Statin-Fibrat dan Efek Samping yang Tidak Dikehendaki

Dalam paradigma tatalaksanan dislipidemia, intervensi kolesterol noh-HDL hanya dilakukan ketika LDL telah mencapai target terapi. Sehingga, intervensi kolesterol non-HDL pada dasarnya adalah mengontrol kadar Trigliserida (TG) tubuh. Intervensi terhadap kadar TG dilakukan ketika konsentrasi TG > 200 mg/dL pada pasien dengan resiko tinggi atau sangat tinggi terhadap komplikasi kardiovaskular.

Khusus pada pasien dengan kadar TG > 400 mg/dL, terapi intervensi kadar TG harus segera dilakukan tanpa memandang risiko komplikasi kardiovaskular dan kadar kolesterol LDL. Hal ini didasarkan data bahwa serangan pankreatitis akut dapat terjadi pada pasien dengan kadar TG ≥ 400 mg/dL.

Statin adalah obat pilihan pertama bagi pasien dengan risiko komplikasi kardiovaskular tinggi atau sangat tinggi yang memiliki kadar TG moderat. Statin memiliki peranan penting untuk menurunkan risiko terjadinya kasus kardiovaskular pada pasien dengan kadar LDL-C tinggi, khususnya pada pasien dengan risiko komplikasi kardiovaskular yang tinggi (seperti pada pasien dengan penyakit kardiovaskular atau diabetes). Jika hipertrigliseridemia sudah masuk tahap komorbiditas, statin mampu menurunkan kadar trigliserida sebesar (20-40%).

Fibrat adalah obat yang direkomendasikan PERKI untuk pentalaksanaan pasien hipertrigliseridemia. Fibrat diketahui dapat menurunkan kadar trigliserida secara signifikan (40-60%) dan dalam jumlah kecil mampu meningatkan kadar HDL-c (15-25 persen).

Pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler, kadar trigliserida sedang yang meningkat, dan kadar HDL-c yang rendah, didapatkan bahwa fibrat mampu menurunkan resiko terjadinya kasus kardiovaskular (sebagai pencegahan sekunder). Terapi fibrat juga dilaporkan bisa menurunkan pertumbuhan angiografik penyakit jantung koroner pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2.

Data-data yang terkumpul menunjukkan penurunan tingkat kematian disebabkan kasus kardiovaskular beriringan dengan penurunan trigliserida (hasilnya lebih baik dibandingkan penggunaan penurunan HDL-c secara tunggal). Peningkatan yang cukup banyak dalam jumlah penggunaan fibrat pada pasien hipertrigliseridemia dan campuran fibrat/statin pada pasien dislipidemia campuran.

Dalam sebuah percobaan pencegahan primer tebaru menggunakan fenofibrate, dengan 9.795 pasien diabetes mellitus tipe 2, didapatkan fenofibrate tidak dapat menurunkan secara signifikan kasus penyakit jantung koroner atau penyebab kematian secara umum, namun dapat menurunkan insiden semua kasus kardiovaskular (contohnya penyakit jantung koroner, strok, atau revaskularisasi).

Namun, perlu diingat, semua statin (terutama pada dosis tinggi) dapat meningkatkan resiko rabdomiolisis, risiko ini mungkin dapat meningkat akibat penggunaan kombinasi dengan fibrat. Fibrat dapat mempengaruhi metabolisme statin sehingga meningkatkan kadar plasma statin.

Di Amerika Serikat, serivastatin ditarik dari pasaran karena dilaporkan mengakibatkan rabdomiolisis parah, yang sering terjadi pada pasien yang mengonsumsi gemfibrozil secara bersamaan. Rosuvastatin juga dilaporkan dapat menigkatkan risiko rabdomiolisis. Ketika digabungkan dengan statin, gemfibrozil dapat meningkatkan kadar statin dengan cara menghambat metabolisme statin.

Dibandingkam dengan terapi gembifrozil/statin, terapi fenofibrate/statin lebih direkomendasikan oleh PERKI. Kombinasi fenofibrat/statin memiliki laporan kasus dan rabdomiolisis yang lebih sedikit sehingga mungkin cenderung lebih aman. Namun, laporan keamanan dan data hasil penelitian jangka panjang untuk kombinasi fibrate/statin masih tergolong minim, sehingga kombinasi terapi harus dilakukan dengan hati-hati di bawah pantauan dokter.

Paisen harus diberi dosis statin yang paling rendah dahulu, kemudian dipantau secara ketat efek samping rabdomiolisisnya (seperti nyeri otot, urin keruh). Penting selalu berkonsultasi dan kontrol secara rutin ke dokter sehingga efek samping statin dapat dipantau lebih dini.

Semoga Bermanfaat^^


=
Sponsored Content

Pemesanan SMS/WA

0857 313 06 999 (ANISA)

ATAU

081 234 008 737 (FAHMI)