/ Internal Medicine

(KLINIS) Alur Diagnosis Kunci Nyeri Akut Abdomen

Nyeri akut abdomen adalah keluhan utama yang banyak membawa pasien ke tempat praktek dokter umum, Klinik Rawat Jalan maupun Instalasi Gawat Darurat. Yang penting diingat adalah keluhan nyeri akut abdomen memiliki diagnosis banding yang sangat luas. Anamnesis "kunci" dan pemeriksaan fisik yang terarah akan menuntun pada diagnosis klinis yang tepat.

Pengetahuan tentang lokasi nyeri akut abdomen akan sangat membantu untuk mengarahkan diagnosis banding, sekaligus menyingkirkan banyak diagnosis banding yang lain. Berikut kami rangkumkan lokasi khas di abdomen tempat nyeri dirasakan paling jelas.

  • Kolesistitis/kolangitis (1)
  • Kolik Empedu (1,2)
  • Hepatitis (1,2)
  • Pneumonia (1,3)
  • Ulkus Peptikum/Gastritis (2)
  • Sindroma Koroner Akut (2)
  • Pankreatitis (2,5)
  • Ruptur Aneurisma Aorta Abdominalis (2,5)
  • Ruptur Limpa (3, difus menyebar)
  • Batu Ginjal (4,7 atau 6,9)
  • Pielonefritis (4 atau 6)
  • Apendisitis Fase Awal (5)
  • Apendisitis Fase Lanjut (7)
  • Ileitis Terminalis, Crohn Disease (7)
  • Adenisitis Mesenterika (7)
  • Divertikulitis (7 atau 9)
  • Kolitis (7,8,9)
  • Kehamilan Ektopik (7,8,9)
  • Penyakit Radang Panggul atau Endometriosis (7,8,9)
  • Torsio ovarium/ruptur kista (7,8,9)
  • Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bagian bawah/sistitis (8)
  • Obstruksi Usus (difus)
  • Perforasi (difus)
  • Iskemia Mesenterika (difus)
  • Gastroenteritis (difus pada pertengahan abdomen/abdomen bagian atas)
  • Ketoasidosis Diabetikum/Hiperkalsemia/Krisis Adrenal (difus)

Pertanyaan Kunci Keluhan Utama Nyeri Akut Abdomen

Pertanyaan kunci dalam proses anamnesis adalah pertanyaan sederhana yang dapat dengan efektif mengerucutkan diagnosis banding dan menyingkirkan kemungkinan diagnosis lain yang tidak relevan. Pertanyaan kunci untuk keluhan utama nyeri akut abdomen adalah lokasi nyeri, karakteristik nyeri dan adanya respon inflamasi sistemik (SIRS).

Seperti telah dijelaskan dalam pembahasan sebelumnya bahwa informasi lokasi nyeri sangat penting untuk mengerucutkan diagnosis. Misalnya, hampir tidak mungkin pasien kehamilan ektopik namun yang dikeluhkan nyeri pada hipokondrium kanan.

Pertanyaan kunci kedua yang penting untuk membedakan penyebab nyeri akut abdomen adalah karakteristik nyeri. Secara sederhana nyeri di abdomen dapat dibagi menjadi tiga kelompok besar: nyeri viseral, nyeri somatik dan nyeri alih (reffered pain).

Nyeri viseral bersifat tidak tajam dan sulit ditentukan lokasinya. Lokasi nyeri viseral terbatas pada lokasi epigastrium, periumbilikus dan suprapubik, bergantung asal usul embriologik organ dalam (dapat dipelajari lebih lanjut di BUKU DIAGNOSIS KLINIS MACLEOD).

Pasien sering mengeluhkan "kram" atau rasa tidak nyaman yang bersifat hilang timbul, muncul beberapa detik dan mereda dalam beberapa menit. Beberapa nyeri viseral sering dideskripsikan sebagai kolik abdomen. Penyebabnya adalah sumbatan di empedu dan ginjal. Beberapa pasien mengeluhkan nyeri yang semakin berat dalam beberapa menit sebelum mencapai puncak nyeri, bertahan selama beberapa jam sebelum mereda.

Nyeri somatik memiliki karakteristik nyeri yang tajam, dengan lokasi nyeri yang spesifik. Pasien biasanya dapat menunjuk dimana lokasi nyeri dengan jelas. Nyeri somatik disebabkan oleh proses iritasi dan inflamasi lokal pada peritoneum parietal yang dihantarkan oleh saraf-saraf somatik.

Nyeri alih (reffered pain) adalah nyeri yang dirasakan pada tempat yang jauh dari sumber nyeri. Nyeri alih timbul karena konvergensi serat-serat saraf pada level yang sama di medula spinalis. Misalnya, nyeri yang disebabkan karena ada batu di ureter, yang dikeluhkan adalah nyeri di sepanjang kanalis inguinalis sampai skrotum (dapat dipelajari lebih lanjut di BUKU DIAGNOSIS KLINIS MACLEOD).


=
Sponsored Content

Tahukah sejawat, 90% diagnosis klinis sudah dapat ditegakkan dengan anamnesis yang baik. Pemeriksaan fisik yang terarah akan semakin mengkonfirmasi diagnosis yang dibuat.

Buku Diagnosis Klinis MacLeod-PAPDI (yang disunting Prof. DR. dr. Aru Sudoyo, Sp.PD, K-HOM, FINASIM, FACP) adalah buku yang memiliki kerangka konsep yang unik dan praktis.

Buku ini mencoba menjawab tantangan kedokteran berbasis Problem Based Learning yakni manajemen kasus klinik berbasi pemecahan masalah.

Menyajikan 25 keluhan utama (Nyeri Dada, Sakit Kepala sampai Masalah Kulit) yang paling sering membawa pasien ke praktek dokter (klinik rawat jalan dan Instalasi Gawat Darurat), buku ini menyajikan algoritma klinis yang praktis diaplikasikan oleh dokter umum.

Kabra baiknya, BUKU DIAGNOSIS KLINIS MACLEOD bisa sejawat pesan via Dokter Post. Caranya, SMS/WA ke 081234008737

Buruan, limited Stock!!!


=

Alur Diagnosis Kunci Nyeri Akut Abdomen


Gambar Alur Diagnosis Nyeri Akut Abdomen (diadaptasi dari BUKU DIAGNOSIS KLINIS MACLEOD-PAPDI dengan sedikit perubahan)

Yang pertama harus dilakukan ketika mendapatkan pasien dengan keluhan utama nyeri akut abdomen adalah melakukan evaluasi kegawatdaruratan (ABCDE). Setelah memastikan bahwa tidak ada gangguan jalan napas dan frekuensi napas, selanjutnya perlu dilakukan evaluasi tanda-tanda syok.

1. Apakah Ada Tanda Syok?

Pasien nyeri akut abdomen dengan tanda syok: curigai ruptur arteri aorta abdominalis, ruptur lien dan kehamilan ektopik (pada wanita usia subur). Pasien berusia muda dengan klinis bugar dapat memiliki tekanan darah normal meski telah mengalami banyak kehilangan cairan. Pada pasien seperti ini hipotensi terjadi dengan lambat. Pada kasus seperti ini, cermati tanda awal syok seperti frekuensi napas meningkat, tekanan nadi menyempit, ansietas, pucat, keringat dingin atau pusing pada posisi berdiri (waspadai hipotensi postural).

Pada pasien yang jelas mengalami syok segera pasang infus untuk resusitasi, dan kirim sample darah untuk persiapan transfusi (cross match test). Lakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengukur kadar urea, serum elektrolit, pemeriksaan darah lengkap, kadar amilase dan tes fungsi hati.

Diagnosis yang pertama kali perlu dipikirkan adalah ruptur aorta abdominalis, ruptur lien dan kehamilan ektopik

  1. Curigai ruptur arteri aorta abdominalis untuk setiap pasien dengan riwayat kondisi tersebut sebelumnya, massa di abdomen yang berdenyut, atau adanya faktor resiko lain (pria > 60 tahun, mengalami nyeri abdomen/punggung hebat dan mendadak diikuti gangguan hemodinamik yang jelas.
  2. Curigai kehamilan ektopik pada wanita usia reproduktif dengan nyeri abdomen bawah atau perdarahan per vaginam yang masih aktif. Segera lakukan tes kehamilan.
  3. Curigai ruptur lien pada pasien paska trauma atau kecelakaan lalu lintas.

Pada kecurigaan di atas, segera rencanakan konsul bedah sebelum melakukan diagnosis penunjang (imaging) yang lebih dalam.

2. Apakah Ada Tanda Peritonitis Generalisata?

Jika tidak didapatkan tanda syok, langkah selanjutnya adalah menyelidiki apakah ada tanda-tanda peritonitis generalisata. Defans muskular (nyeri tekan abdomen) biasanya dapat memberikan tanda yang khas untuk kondisi ini. Curigai peritonitis generalisata bila didapatkan nyeri abdomen yang berat, bersifat non-kolik, nyeri semakin memberat ketika pasien bergerak, batuk, atau mengambil napas dangkal, dan yang berkaitan dengan gejala inflamasi serta kekakuan umum abdomen (perut ditekan seperti papan).

Pasien dengan peritonitis generalisata biasanya akan terbaring diam tak bergerak, mengambil napas dangkal dan akan merasa tidak nyaman dan stres. Pertimbangkan ulang diagnosis bila pasien tampak baik dan dapat bergerak bebas.

Peritonitis generalisata sering disebabkan perforasi organ berongga (e.g lambung, duodenum atau kolon) atau pankreatitis akut. Pasien-pasien dengan peritonitis generalisata membutuhkan resusitas, pemberian antibiotik dan rujukan bedah segera. Pemeriksaan penunjang yang disarankan adalah foto thoraks anterior posterior (AP). Udara bebas di bawah diafragma yang tampak pada foto thoraks AP akan memastikan diagnosis. Pemeriksaan kadar amilase serum akan membantu dokter dalam membedakan antara perforasi organ berongga denga pankreatitis akut.

3. Adakah Tanda Dan Gejala Obstruksi Usus?

Curigai adanya obstruksi usus bila nyeri abdomen bersifat kolik dan disertai muntah, konstipasi dan didapatkan distensi abdomen (perut membesar). Gejala utama yang muncul akan sangat tergantung dari letak obstruksi. Pada obstruksi di atas (usus halus) gejala yang dominan adalah muntah, sedangkan pada obstruksi bawah (kolon) gejala yang dominan adalah konstipasi.

Pertimbangkan untuk melakukan foto polos abdomen untuk membantu memastikan diagnosis dan memperkirakan berat dan letak obstruksi. Pertimbangkan melakukan colok dubur untuk menyingkirkan kemungkinan pseudoobstruksi karena impaksi feses/obstruksi usus besar.

Pasien dengan gejala obstruksi sering mengalami dehidrasi yang nyata. Lakukan rehidrasi dan periksa kadar BUN, Serum Kreatinin, dan Serum Elektrolit. Persiapkan rujukan ke dokter spesialis bedah untuk evaluasi lebih lanjut.

4. Diare Akut dan/atau Berdarah

Diare akut yang baru saja terjadi dan disertai nyeri (kram abdomen) menunjukkan adanya gastroeneteritis infeksi. Pasien sering datang dengan nyeri perut, diare aktif dapat disertai mual dan muntah.

Curigai kolitis bila pasien mengalami diare berdarah dengan nyeri kram abdomen bagian bawah disertai tenesmus. Pasien kolitis sering menunjukkan tanda-tanda SIRS. Pada pasien yang berusia lanjut dan memiliki riwayat penyakit jantung sebelumnya, pertimbangakn kemungkinan kolitis iskemik.

Pada setiap pasien diare, dehidrasi adalah ancaman. Pemeriksaan Serum Elektrolit, BUN, Serum Kreatinin, pemeriksaan darah lengkap merupakan pemeriksaan penunjang untuk mengevaluasi kondisi umum. Kultur darah sebaiknya diperiksakan jika fasilitasnya ada untuk menegakkan diagnosis dan mencari etiologi.

5. Nyeri Pinggang atau Panggul Satu Sisi/Unilateral

Curigai Obstruksi saluran ginjal (biasanya karena batu) bila didapatkan nyeri pinggang kolik, berat yang menyebar ke daerah panggul, testis/labia. Berbeda dengan peritonitis, obstruksi saluran ginjal menyebabkan pasien menunjukkan tanda khas gaduh gelisah dan tidak dapat berbaring diam.

Hematuria yang tampak jelas atau hasil positif pada pemeriksaan uji celup (dipstick) terdapat pada 90% kasus dan muntah seringkali muncul saat pasien mengalami serangan nyeri yang terjadi dalam waktu singkat.

Pada pasien yang dipastikan menderita batu saluran ginjal, periksa fungsi ginjal dan cari tanda dan gejala infeksi yang letaknya proksimal. Ukur suhu secara berkala, teliti adanya kenaikan leukosit/CRP, dan keberadaan leukosit/nitrit pada hasil urinalisis. Pada kecurigaan infeksi di proksimal, ambil urin dan kultur darah. Berikan antibiotik broad spectrum secar IV. Persiapkan rencana konsul ke urolog.

Curigai pielonefritis bila nyeri panggul tidak bersifat kolik dan berkaitan dengan gambaran SIRS. Nyeri ketok costovertebrae angel (CVA) yang diikuti dengan gejala-gejala pada saluran kemih bawah akan semakin menguatkan kecurigaan pielonefritis akut. Usulkan USG ginjal untuk pemeriksaan lebih lanjut. Lakukan pemeriksaan kultur darah dan urin sebelum memberikan antibiotik broad spectrum. Persiapan rencana konsul ke urolog.

Pasien dengan nyeri akut abdomen yang menunjukkan lokasi nyeri terbatas pada abdomen atas atau bawah, membutuhkan pengkajian lebih lanjut dengan algoritma spesifik. Rencana rujukan ke dokter spesialis bedah harus selalu dipikirkan bila timbul kekhawatiran apapun.

Semoga bermanfaat.