Sindroma Koroner Akut masih menjadi salah satu kasus "pembunuh" nomor wahid di Indonesia. Frekuensinya cukup sering dijumpai di Instalasi Gawat Darurat. Dokter Instalasi Gawat Darurat perlu menguasai pengetahuan yang memadai tentang penatalaksanaan ideal kasus Sindroma Koroner Akut.

ST ELevasi Miokard Infark (STEMI) adalah salah satu spektrum klinis Sindroma Koroner Akut yang dapat berakibat fatal. Begitu pasien terdiagnosis STEMI, sebuah tindakan gawat darurat PCI idealnya dilakukan as soon as possible. Pasien STEMI yang mendapatkan terapi PCI dalam 1 jam pertama onset memiliki prognosis yang jauh lebih baik dari pasien yang tidak mendapat tatalaksana PCI.

Tatalaksana STEMI di RS dengan Fasilitas PCI

Artikel ini ditulis dengan merangkum hal-hal penting dalam buku EIMED (Emergency in Internal Medicine) PAPDI biru tentang penatalaksanaan kasus STEMI di Rumah Sakit dengan fasilitas PCI. Sejawat juga dapat membaca lebih lanjut tentang penatalaksanaan gawat darurat kasus STEMI di Rumah Sakit tanpa faslitas PCI di buku EIMED (Emergency in Internal Medicine) PAPDI biru.

Diagnosis STEMI

Diagnosis STEMI ditegakkan berdasarkan gejala klinis, gambaran EKG (elektrokardiografi) dan pemeriksaan biomarka jantung (cardiac biomarkers).

Gejala klinis STEMI adalah

1. Nyeri dada yang khas atau tipikal yang menetap (lamanya berlangsung >20 menit),
2. Nyeri tidak berkurang dengan istirahat atau pemberian nitrat,
3. Nyeri dapat menjalar ke rahang bawah, leher, lengan kiri atau punggung, dan disertai gejala penyerta seperti keringat dingin, mual dan muntah.

Nyeri dada yang tipikal pada STEMI bersifat substernal, berlokasi ditengah atau kiri dada seperti ditekan benda berat, diremas dan ditusuk. Gejala penyerta yang juga dapat timbul adalah pusing seperti melayang, sinkop, dan sesak napas.

Beberapa gejala yang tidak khas berupa mual/muntah, sesak napas, lemas, berdebar-debar dan pingsan. Kadang-kadang nyeri dada dapat dirasakan di daerah epigastrium dan dapat menyerupai gejala dispespia. Gejala tidak khas lebih sering didapatkan pada wanita, usia lanjut dan pasien diabetes.

Nyeri dada perlu dibedakan dengan nyeri dada/angina tipikal pada penyakit jantung koroner (coronary artery disease/CAD) stabil.

Adapun yang disebut sebagai angina tipikal pada CAD stabil memenuhi tiga kriteria dibawah ini

1. Nyeri dada yang bersifat substernal,
2. Dipicu oleh aktivitas atau peningkatan emosi,
3. Dan berkurangnya dengan istirahat dan atau pemberian nitrat dalam beberapa menit.

Disebut angina atipikal bila hanya memenuhi dua kriteria di atas. Sedangkan, dsebut non-anginal chest pain bila hanya memenuhi satu atau tidak memenuhi kriteria diatas.

Gambaran EKG yang khas adalah:

1. Peningkatan segmen ST di V2 sampai V3
   • Lebih dari 2 mm (0,2 mV) pada laki-laki
   • Dan lebih dari 1,5 mm (0,15 mV) pada wanita.
2. Dan peningkatan lebih dari 1 mm (0,1 mV) pada lebih dari 1 sadapan dada lain atau sadapan ekstremitas lainnya yang berhubungan.

Adapun gambaran EKG lainnya dapat berupa:

1. Left Bundle Brach Block (LBBB) onset baru,
2. Ventricular paced rhythm,
3. Klinis angina tipikal yang menetap tanpa peningkatan segmen ST yang khas,
4. Infark miokard posterior terisolasi
5. Elevasi segment ST di sadapan aVR.

Lokasi infark berdasarkan letak perubahan gambaran EKG yaitu:

1. Anterior : V1-V6
2. Anteroseptal : V1-V4
3. Anterior ekstensif : V1, V6, I-AVL
4. Inferior : II, III, AVF
5. Lateral : I, AVL, V5-V6
6. Posterior : V7-V9
7. Ventrikel kanan : V3R-V4R

Pemeriksaan biomarka jantung yang paling spesifik adalah troponin T atau troponin I. Bila tidak tersedia pemeriksaan troponin, maka dapat dilakukan pemeriksaan CKMB. Troponin mulai meningkat 3 jam setelah onset dan bertahan hingga 14 hari. CKMB mulai meningkat setelah 3 jam setelah onset dan bertahan dalam 48-72 jam.

Bila pemeriksaan pertama hasilnya negatif maka perlu dilakukan pemeriksaan ulang bila gejala klinis dicurigai sebagai infark mikoard akut. Diagnosis STEMI dapat ditegakkan tanpa menunggu hasil pemeriksaan biomarka jantung sehingga terapi revaskularisasi atau reperfusi dapat secepatnya bila memungkinkan. Pemeriksaan biomarka jantung perlu dilakukan secara serial untuk menentukan prognosis.

Pada layanan kesehatan yang mempunyai fasilitas ekokardiografi, pemeriksaan ekokardiografi dilakukan bila ada kecurigaan diseksi aorta, emboli paru, efusi perikard massif atau kompliasi mekanik. Pemeriksaan ekokardiografi tidak boleh sampai menyebabkan penundaan terapi yang diberikan.

Tatalaksana Pra Rumah Sakit

Bagi Orang Awam

Kemampuan untuk mengenali gejala serangan jantung penting untuk dikuasai. Bila pasien curiga Sindroma Koroner Akut sudah teridentifikasi, segera mengantarkan pasien mencari pertolongan ke layanan kesehatan atau menelpon rumah sakit terdekat meminta dikirimkan ambulan beserta petugas kesehatan terlatih.

Petugas Kesehatan

Tindakan-tindakan penyelamatan yang penting dilakukan seorang petugas kesehatan adalah

1. Mengenali gejala sindrom koroner akut
2. Tirah baring dan pemberian oksigen 2-4 L/menit.
3. Melakukan pemeriksaan EKG sesegera mungkin.
4. Berikan aspirin 160-320 mg tablet kunyah bila tidak ada riwayat alergi aspirin.
5. Berikan preparat nitrat sublingual misalnya isosorbid dinitrat 5 mg dapat diulang setiap 5-15 menit sampai 3 kali.
6. Bila memungkinkan pasang jalur infus
7. Segera kirim ke rumah sakit terdekat dengan fasilitas Percutaneus Coronary intervention (PCI) primer (bila memungkinkan dalam 120 menit).
8. Bila tidak ada PCI maka dikirm kefasilitas layanan kesehatan yang dapat melakukan trombolitik.
9. Bila tidak ada kedua fasilitas tersebut, maka dikirim ke rumah sakit terutama yang memiliki ruang perawatan intensif.

Tatalaksana Non-Medikamentosa

1. Tirah baring
2. Pemberian oksigen 2-4 L/menit untuk mempertahankan saturasi oksigen >95%
3. Pasang jalur infus dan monitor

Tatalaksana Nyeri

1. Preparat nitrat
   • Nitrat oral sublingual yaitu isosorbid dintrat 5 mg dapat diulang tiap 5 menit sampai 3 kali untuk mengatasi nyeri dada.
   • Nitrat intravena dapat diberikan bila nyeri menetap atau ada indikasi lain (seperti edema paru). Pemberian dimulai dengan dosis 10 mcg/kg/menit, dititrasi sampai nyeri teratasi.
   • Nitrat dikontraindikasikan pada kecurigaan infark ventrikel kanan, tekanan darah sistolik < 90 mmHg, atau riwayat penggunaan obat PDE5 inhibotor (sildenafil, tadalafil, vardenafil) dalam 24-28 jam sebelumnya.
2. Opioid intravena (morfin 2-4 mg) dengan dosis tambahan 2 mg dengan interval 5-15 menit. (hati-hati efek samping hipotensi, bradikaradia, depresi napas). Dosis maksimal tidak lebih dari 20 mg.

Tatalaksana Di Rumah Sakit dengan Fasilitas Percutaneous Coronary Intervention (PCI)

1. Aspirin oral 160-320 mg
2. Loading dose penghambat resptor P2Y12
   • Clopidogel 600 mg, dilanjutkan dosis pemeeliharaan 75 mg atau ,
   • Ticagleror 180 mg, dilanjutkan dosis pemeliharaan 2 x 90 mg atau,
   • Prasugrel 60 mg dilanjutkan dosis pemeliharaan 1 x 10 mg (kontra indikasi pad pasien riwayat stroke atau TIA, usia >75 tahun).
3. GP IIB/IIIA inhibitor:
   • Abciximab 0,25 mg/kg BB bolus IV dilanjutkan 0,123 µg/menit selama 12 jam pada pasien risiko tinggi atau terdapat bukti trombus yang masif secara angiografi
   • Tirofiban bolus dosis tinggi: 25 mcg/kg IV, dilanjutkan 0.15 mcg/kg/min; atau
   • Eptivibatide dua kali bolus, bolus pertama: 180 mcg/kg IV bolus, dilanjutkan 2 mcg/kg/min; bolus kedua 180 mcg/kg diberikan 10 menit setelah bolus pertama
4. Antikoagulan
   • Unfractionated Heparine (UFH)
     • Dengan antagonis reseptor GP IIb/IIIa: Bolus 50-70 unit/kg IV untuk mencapai target terapi ACT.
     • Tanpa antagonis reseptor GP IIb/IIIa: Bolus 70-100 unit/kg IV untuk mencapai target terapi ACT.
   • LMWH
     • Enoxaparine 0,5 mg iv bolus
     • Fondaparinux tidak disarankan sebagai antikoagulan tunggal untuk PCI primer
   • Bivalirudin
     • Bivalirudin: 0,75 mg/kg IV bolus, dilanjutkan 1,75 mg/kg/jam dengan atau tanpa pemberitahuan UFH sebelumnya. Tambahan dosis bolus 0,3mg/kg dapat diberikan bila diperlukan
     • Kecepatan infus dikurangi 1 mg/kg/jam pada perkiraan CrCI <30 ml/menit.
     • Lebih dipilih UFH dengan antagonis reseptor GP IIb/IIa pada pasien dengan risiko tinggi pendarahan.

PCI adalah pilihan pertama bagi pasien yang terdiagnosis STEMI. Pasien dapat dilakukan PCI dalam 60 menit pertama tanpa harus menunggu hasil biomarker jika hasil EKG sudah mengkonfirmasi peningkatan segmen ST.

Selanjutnya pasien diberikan terapi rumatan yang akan dibahas pada artikel selanjutnya.

Semoga bermanfaat^^

=
Sponsored Content

Anda Seorang Dokter Umum di IGD?? Internis?? PPDS Interna atau PPDS Interna "Wanna Be"??

Buku EIMED BIRU (Emergency in Internal Medicine Advance) adalah buku yang anda butuhkan.

Buku Seberat 1,3 kg ini berisi puluhan topik kegawatdaruratan spesifik di bidang penyakit dalam

1. Kegawatdaruratan Sidroma Koroner Akut
2. Kegawatdaruratan Pneumonia (CAP, HAP dan VAP)
3. Kegawatdaruratan Krisis Hiperglikemia (KAD dan HONK)
4. Kegawatdaruratan Sepsis
5. Kegawatdaruratan Infeksi Virus Dengue
6. Kegawatdaruratan Penyakit Ginjal Kronik
7. dan Puluhan Topik Kegawatdaruratan Spesifik yang lain

Jika anda sudah membaca EIMED MERAH (Emergency in Internal Medicine Basic), melengkap kompetensi anda dengan EIMED BIRU adalah pilihan cerdas di era BPJS dan MEA seperti saat ini.

Jadi Tunggu Apalagi, segera pesan buku EIMED BIRU melalui CS Dokter Post SMS/WA 085608083342 (Yahya) via kontakin.com/dokterpost