Daya dukung finansial BPJS yang masih terbatas, masih memberikan ruang untuk memilih pola pengobatan intermittent pada pengobatan TB fase lanjut. Namun, setiap dokter pasti memiliki judgment klinis tersendiri, yang sangat tidak bisa disalahkan jika memilih pola daily dalam pengobatan TB fase lanjut, pada pasien HIV.
Mohon maaf, judulnya agak sedikit teknis. Artikel ini saya tulis sengaja untuk "melunasi hutang" saya kepada sejawat yang saya janjikan satu minggu yang lalu.
Seminggu yang lalu, full lima hari, saya menghadiri undangan dari American Thoracic Society (ATS) untuk mendapatkan pelatihan tentang Penyakit Paru. Salah satunya yang menarik adalah pro-kontra pemberian daily treatment pada fase lanjut (continous phase) terapi infeksi tuberkulosis (TB) paru, pasien ko-infeksi TB-HIV.
Infeksi Tuberkulosis pada Pasien dengan Infeksi HIV
Pasien HIV adalah salah satu kelompok pasien yang memiliki kerentanan sangat tinggi untuk menderita infeksi tuberkulosis (TB). Hal tersebut disebabkan oleh kemampuan imunitas seluler yang menurun. Akibatnya pasien HIV memiliki kerentanan 20 kali lipat untuk menderita infeksi TB dibanding pasien tanpa infeksi HIV (Getahun dkk, 2010).
Diantara 9,3 juta pasien TB di seluruh dunia, 14%-nya adalah pasien HIV. Angka pasien HIV yang terus meningkat secara tidak langsung akan berkontribusi pada peningkatan angka infeksi TB. Beban ganda tersebut membutuhkan keseriusan stake-holder untuk mengendalikan ko-infeksi TB-HIV. Salah satu upaya pengendalian yang efektif adalah manajemen kasus yang tepat, yaitu pengobatan yang sukses.
Di Indonesia, jumlah kasus AIDS yang dilaporkan adalah 24.131 kasus dengan infeksi penyerta terbanyak adalah TB yaitu sebesar 11.835 kasus (49%). Penggunaan obat anti-retrovirus (ARV) memberikan efek yang signifikan dalam menghambat progresivitas infeksi HIV menjadi AIDS. Dampak lain dari penggunaan ARV adalah angka kematian HIV akibat TB paru yang dapat ditekan secara dramatis (Sterne dkk, 2005).
Obat Anti-Tuberkulosis pada Pasien HIV
Petunjuk teknis tatalaksana klinis ko-infeksi TB-HIV Kementrian Kesehatan RI tahun 2012 menyarankan pemberian obat TB dengan segera. ARV diberikan setelah pengobatan TB dapat ditoleransi dengan baik, paling cepat 2 minggu dan paling lambat 8 minggu setelah pengobatan TB dimulai.
Di Indonesia, sebagian besar penyedia layanan kesehatan publik (puskemas dan Rumah Sakit Umum Milik Pemerintah) masih memberikan pola terapi pasien TB-HIV sama dengan pasien TB tanpa infeksi HIV. Digunakan pola 2HRZE/4HR yang artinya 2 bulan diberikan 4 macam obat (isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol) dan 2 macam obat (isoniazid dan rifampisin) pada 4 bulan selanjutnya.
Dua bulan pertama disebut sebagai fase intensif dan empat bulan selanjutnya disebut fase lanjut (continous phase). Pada fase lanjut, obat TB hanya diberikan 3x/minggu, tidak setiap hari. Perdebatan muncul, manakah yang lebih baik, pengobatan TB fase lanjut pada pasien HIV diberikan obat TB 3x/minggu (intermittent) atau setiap hari (daily).
Penyedia kesehatan pemerintah sebagian besar memberikan pengobatan TB fase lanjut dengan pola intermittent (3x/minggu). Keputusan tersebut diduga sangat berkaitan dengan keterbatasan dukungan finansial dan logistik. Sementara, banyak dokter spesialis paru atau penyakit dalam konsultan paru praktik swasta yang memberikan pengobatan TB fase lanjut dengan pola daily (obat diminum setiap hari) pada pasien HIV.
Masalah muncul ketika dihadapkan pada kenyataan bahwa TB treatment success rate pada pasien TB-HIV di Indonesia yang masih rendah, 49% (WHO, 2012). Padahal WHO mematok angka 85% untuk standar TB Treatment Success Rate. Bandingkan dengan Malaysia yang memiliki TB treatment success rate mencapai 78% (WHO, 2012). Ada gap yang sangat besar disini, yang semakin memperuncing perdebatan. Manakah yang lebih baik, daily atau intermittent?
Mana yang Lebih Baik pada Pasien HIV, Obat TB Daily atau Intermittent?
Sebenarnya masih belum ada penelitian klinik dengan sample size besar yang dilakukan secara randomized controlled trial untuk mengukur perbedaan efek pola daily vs intermittent pada pasien HIV yang menjalani terapi TB fase lanjut. Sebagian besar penelitian masih bersifat lokal, tidak multicenter dan dengan sample size yang kecil.
Hasil penelitian juga masih bervariasi antara terapi TB fase lanjut. Namun, penelitian Mandal dkk (2013) melaporkan hasil yang menarik. Bila dilihat dari success rate dalam mengkonversi sputum dari positif ke negatif, tidak ada beda antara daily dan intermittent. Namun, jika dilihat dari jumlah kasus default (pasien berhenti dari proses pengobatan TB) nampaknya pola intermittent memiliki jumlah kasus default yang lebih banyak. Namun, pola teerapi daily dilaporkan memiliki frekuensi kemunculan efek samping obat yang lebih tinggi.
Ilmu Kedokteran adalah sebuah art. Memberikan terapi TB fase lanjut dengan pola daily atau intermittent pada pasien HIV memiliki kelemahan dan keunggulan masing-masing. Namun, jika kita hanya melihat dari satu faktor yaitu success rate, daily atau intermittent akan memberikan hasil yang sama.
Daya dukung finansial yang masih terbatas dalam sistem pembayaran kesehatan kita (BPJS), masih memberikan ruang untuk memilih pola pengobatan intermittent pada pengobatan TB fase lanjut. Namun, setiap dokter pasti memiliki judgment klinis tersendiri, yang sangat tidak bisa disalahkan jika memilih pola daily dalam pengobatan TB fase lanjut, pada pasien HIV.
Semoga bermanfaat.
