Semalam aku jadi moderator Group Diskusi Faskes Primer, malam tadi topiknya "Tatalaksana Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) berbasis Evidence Based Medicine". Kebetulan yang jadi narasumber langsung pakarnya dr. Rizky Perdana, Sp.PD-KPTI

Pembahasan jadi seru ketika mulai menyinggung tentang terapi setroid untuk DHF yang pro-kontranya melegenda. Dan semakin panas ketika membahas tentang penegakan diagnosis dengue.

Seperti kita tahu, di banyak faskes kita, jangankan seromarker IgM/IgG/NS1, bahkan pemeriksaan sederhana seperti SGOT/SGPT, BUN/SK atau Serum Elektrolit pun tidak ada.

Sehingga akibatnya, mostly diagnosis infeksi virus dengue tidak dapat ditegakkan, tidak dapat dikonfirmasi. Pasien belum pasti terinfeksi dengue atau tidak, tapi sudah diberikan protokol terapi dengue. Dan tentu dalam hal ini dokter tidak dapat mengantisipasi berbagai perburukan yang mungkin terjadi, karena memang pasien mungkin tidak benar-benar terinfeksi dengue.

Sebuah pengalaman yang tidak menyenangkan pernah aku alami. Saat itu pasien datang dengan klinis demam dan mimisan. Cek Darah Lengkap, hasilnya: anemia, trombositopenia dan leukopenia.

Pasien diterapi sebagai DHF karena memang saat itu sedang peak. Diterapi 2-3 har tidak membaik, sampai ada konsulen senior yang mulai curiga bahwa pasien ini tidak terinfeksi dengue tetapi penyakit hematologi. Akhirnya konsulen senior memberikan advis untuk dilakukan pemeriksaan hapusan darah.

Namun, sayang. Belum juga hasil tes hapusan darah keluar, pasien sudah meninggal tak tertolong. Untung, dengan komunikasi yang baik akhirnya keluarga pasien bisa menerima kondisinya. Bayangkan, jika itu terjadi pada keluargaku betapa hancur hatiku. Mungkin kakak atau adikku harus meninggal karena salah tatalaksana.

Kita terhimpit oleh alasan klasik, plafon asuransi tidak mencukupi. Alasan tersebut tentu "memaksa" kita berkali-kali menatalaksana pasien secara substandar. Please, sekarang belum. Tapi, suatu saat nanti bom ini akan meledak. Suatu saat tuntutan malpraktik akan jadi salah satu trend.

Dokter, Dengue dan Tuntutan Malpraktik

Tulisan ini aku kutip dari tulisan dr Rizky Perdana, SpPD-KPTI tadi malam di Group Diskusi Terapi DHF berbasis EBM

Berbagai sudut pandang Evidence based dalam Pelayanan Kesehatan

KASUS DEMAM BERDARAH

Seorang mahasiswi, berumur 22 tahun, datang dengan keluhan demam terus menerus sepanjang hari, dan sudah berlangsung selama 4 hari, hanya turun jika diberikan obat parasetamol. Keluhan disertai mual dan bahkan muntah muntah dan mengaku sedang menstruasi hari kedua. Tampak petekie di kedua lengan nya. Setelah dibawa ke dokter Puskesmas, kata dokter, curiga demam berdarah grade 2 (berdasarkan kriteria WHO). Pasien pun di rujuk ke RSU tipe D Regional 1 (sesuai alur BPJS). Akhirnya dokter di RSU langsung merawat nya dengan diagnose demam berdarah sesuai rujukan diagnose dokter Puskesmas.

Akhirnya ibu dari mahasiswi tersebut yang kebetulan seorang pengacara, menanyakan kondisi penyakit anaknya. Dan pertanyaannya adalah Apakah diagnose demam berdarah nya sudah pasti dokter ?

Mari kita lihat jawabannya berdasarkan Evidence based

Menurut Evidence based medicine (Evidence based diagnose, Evidence based clinical diagnose) : Tidak kuat diagnose demam berdarah hanya berdasarkan kriteria WHO, karena wujudnya masih berupa pretes probability, belum ada analisa sensitivitas nya sehingga post tes probability tidak bisa dihitung, seharusnya pasien tersebut diagnose nya di uji lagi dengan pemeriksaan seromarker (dengue blot) yang bisa dipertanggung jawabkan kepastian diagnose demam berdarahnya bila ada hasil.

Karena itu bila di Puskesmas dicuriga diagnose demam berdarah dari kriteria WHO dan dirujuk ke RSUD tipe D Regional 1 sesuai alur BPJS maka diagnose-nya harus dipastikan sama pemeriksaan seromarker dengue blot. Kenyataannya saat di RSU Tipe D Regional 1, pemeriksaan seromarker dengue blot tidak ditanggung sama BPJS karena sangat mahal.

Menurut pandangan Evidence based health economics; diagnose demam berdarah berdasarkan kriteria WHO sudah cukup, karena sangat efektif dan efisien dalam pembiayaan perawatan demam berdarahnya yang berdasarkan Tarif INACBGs.

Apalagi pembiayaan perawatan rawat inap demam berdarah di RSU tipe D Regional 1 perawatan kelas 3 selama tiga hari sangat murah hanya 1,5 juta. Jika dokter harus periksa dengan seromarker dengue blot yang mahal itu maka rumah sakit bisa rugi.

Prinsipnya adalah Lowering cost and Improving Outcomes. Dalam Evidence based health economics, diagnose pasti dokter itu tidak penting, sangat tidak cost-effectiveness, toh penatalaksanaannya sama saja.

Solusinya bila RSU Tipe D atau C tidak mampu memberikan pelayanan kesehatan secara bermutu, sebaiknya dikirim ke RSU tipe B atau A saja. Masalahnya diagnose demam berdarah versi INACGs itu tidak pasti jika berdasarkan kriteria WHO saja.

Menurut Value based in health care, seorang dokter itu, dalam merawat pasien, jangan berfokus sama diagnose pasti, karena diagnose yang pasti berdasarkan INACBGs. Karena itu dokter harus dituntut dalam merawat pasien, bagaimana “Accounting for Cost, highcare Quality, Patien Safety, Improving Outcome, dan selalu punya terobosan (New Innovations) dalam terapeutik.

Apakah pasien bisa mendapatkan pelayanan yang bermutu jika diagnose medisnya saja tidak pasti? Bagaimana dengan pertanggung-jawaban tindakan medis nya jika berdasarkan diagnose yang tidak pasti?

Menurut pandangan hukum, jika dokter salah diagnose sehingga menyebabkan pasien kehilangan nyawa akibat tindakan medis yang dilakukan dokter tidak sesuai dengan diagnose medis, maka dokter tersebut bisa dituntut tindak pidana.

Seperti kasus di atas ditegakkan berdasarkan kriteria WHO adalah demam berdarah setelah dilakukan intervensi medis dengan memberikan cairan sehingga overload namun tidak bisa ditolong akhirnya meninggal, setelah dilakukan penyelidikan ternyata pasien perempuan tersebut terkena ITP bukan demam berdarah. Dokter pun ditangkap dan dipenjarakan dengan tuduhan malpraktek (misdiagnosa).

Sampai disini apakah pihak manajemen mutu pelayanan medis bisa menjamin kebebasan dokter yang dijebloskan penjara karena regulasi lah mereka akhirnya dituduh malpraktek ?

Menurut pandangan Evidence based practice, bahwa komunikasi terapetik itu harus dijalankan oleh dokter terhadap pasien. Bahwa pemeriksaan seromarker dengue blot tidak ditanggung sama BPJS, jadi sampai sekarang diagnose demam berdarah pada anak ibu tidak pasti dan sangat membutuhkan uji diagnose seromarker (dengue blot) agar ibu merasa mendapat kepastian diagnose penyakit-nya.

Bila si ibu mampu dan setuju maka dilakukan pemeriksaan darah namun bila tidak mampu, maka pihak rumah sakit memberikan formulir inform consent bahwa menolak dilakukan pemeriksaan tambahan seromarker (dengue blot) dan bila terjadi sesuatu hal, pasien dan pihak keluarga tidak bisa menuntut pihak dokter dan rumah sakit.

Kembali sama pertanyaan di atas Apakah diagnose demam berdarah nya sudah pasti dokter ?

Jawabannya adalah mari kita lakukan komunikasi terapetik sesuai Evidence based practice sehingga terjadi kesepakatan antara pihak keluarga dan rumah sakit. Sampai terjadi kesepakatan di atas kertas, maka semua evidence based bertemu dalam satu garis, dan pada akhirnya semua masalah tidak mengalami konflik satu sama lainnya.

Semoga Bermanfaat^^