Perdarahan saluran cerna adalah salah satu kasus yang sering kita temui di IGD. Kondisi ini merupakan kegawatdaruratan medis yang bisa menyebabkan kematian bila tidak segera ditangani.
Kejadian perdarahan SCBA dilaporkan lebih sering terjadi dibandingkan jenis perdarahan saluran cerna lain. Studi retrospektif yang dilakukan di Pusat Endoskopi Saluran cerna RSCM pada 2001-2005 menunjukkan 20,15% mengalami perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA).
Manifestasi perdarahan saluran cerna sangat bervariasi, mulai dari kasus yang full blown sampai yang tidak kasat mata. Keparahan kasus pun beragam, mulai dari kasus ringan yang bisa dikompensasi oleh pasien, sampai perdarahan masif yang mengganggu stabilitas hemodinamik.
Diagnosis dan Terapi Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
Perdarahan SCBA adalah perdarahan yang terjadi pada proksimal ligamentum treitz. Ada beragam anifestasi perdarahan SCBA, bisa berupa:
- Hematemesis yaitu muntah darah merah atau material seperti kopi,
- Melena yaitu kotoran berwarna hitam lembek seperti petis dan berbau busuk,
- Hematokezia yaitu kotoran melalui rektum yang berwarna merah terang atau darah kecoklatan, dan
- Perdarahan tersembunyi yang tidak terlihat oleh mata.
Penyebab perdarahan SCBA beragam, di antaranya yaitu: ulkus peptikum, perdarahan Mallory Weiss, varises esofagus, gastritis dan gastropati erosiva, perdarahan usus halus, dan penyebab lain.
Penyebab lainnya yang lebih jarang terjadi bisa berupa: duodenitis erosif, fistula aortoenterik, lesi vaskuler, gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach), lesi Dieulafoy, gastropati, dan perdarahan dari saluran empedu dan saluran pankreas.
Membedakan Perdarahan SCBA dengan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah (SCBB)
Secara lebih sederhana, perdarahan SCBA dan bawah dapat dibedakan dengan kriteria penilaian pada tabel di bawah ini.
Diagnosis Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
Evaluasi awal pada pasien dengan perdarahan SCBA meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (laboratorium), dan analisis aspirasi pipa nasogastrik.
Anamnesis yang teliti dapat membantu menentukan lokasi dan penyebab perdarahan di waktu-waktu awal kontak dengan pasien. Hematemesis mencerminkan perdarahan SCBA yang berasal dari atas pilorus. Melena menandakan perdarahan telah berada di saluran cerna setidaknya 8 jam. Melena yang terjadi tanpa hematemesis lebih sering berasal dari pilorus atau lebih kaudal. Perdarahan pada usus halus dapat bermanifestasi sebagai melena maupun hematokezia.
Riwayat penyakit dahulu penting ditanyakan untuk mencari penyebab perdarahan. Misalnya, gejala nyeri epigastrium yang kronis, penyakit jantung, penyakit paru, penyakit ginjal, penyakit hati, dan keganasan. Riwayat konsumsi obat juga membantu penegakan diagnosis. Misalnya konsumsi aspirin yang berhubungan dengan gastropati erosif dan konsumsi alkohol dapat berhubungan dengan gastritis erosif atau sirosis hepatik.
Riwayat usaha muntah yang kuat berhubungan dengan sindrom Mallory Weiss. Varises esofagus bisa menimbulkan sensasi pendarahan di lambung yang naik ke kerongkongan sebelum terjadi hematemesis. Riwayat perdarahan di tempat lain bisa berhubungan dengan sirosis hepatik atau kelainan darah.
Tanda klinis yang mendukung perdarahan SCBA adalah peningkatan bising usus. Bising usus meningkat karena proses lewatnya darah. Nyeri abdomen dengan ketegangan periumbilikal disertai distensi abdomen biasanya merupakan tanda terjadinya perdarahan masif.
Spasme otot rektus abdominalis dan nyeri tekan epigastrik dapat berhubungan dengan ulkus peptik. Pada keganasan gaster, dapat diraba massa dan perbesaran kelenjar getah bening supraklavikular kiri. Splenomegali dapat ditemukan pada pasien dengan hipertensi portal atau kelainan hemopoietik.
Pasien dengan gangguan hati dapat menunjukkan tanda ikterus, spider nevi, konsistensi hati yang keras, asites, eritema palmar, ginekomastia, kontraktur Dupuytren, venous hum pada umbilikus, atau bruit arteri hepatika. Pelebaran vena superfisial di atas umbilikusyang disertai splenomegali merupakan tanda terjadinya hipertensi portal.
Pereriksaan colok dubur harus dilakukan jika terdapat syok hipovolemik tanpa perdarahan yang nyata. Pemeriksaan ini sekaligus dapat menunjukkan lesi lokal pada rektum, nodul, indurasi, dan rigiditas kavum Douglas yang menunjukkan adanya metastasis atau endometriosis.
Aspirasi dari pipa nasogastrik juga dapat menjadi penentu diagnosis. Darah yang terhisap dari pipa nasograstrik di esophagogastric junction menandakan sumber perdarahan mungkin berasal dari esofagus atau gaster. Darah yang baru terhisap saat pipa nasogastrik berada di dalam gaster menandakan perdarahan terjadi dalam gaster. Bila tidak terdapat darah, perdarahan mungkin terjadi dari organ d bawah gaster.
Penurunan kadar Hb 1 g/dL dapat diasosiasikan dengan kehilangan darah 250 mL. Penilaian Hb hendaknya dilakukan setiap 2-8 jam sekali. BUN meningkat pada perdarahan SCBA dan bawah. Rasio BUN dan kreatinin yang lebih dari 30:1 lebih sering terjadi pada perdarahan SCBA.
Endoskopi pada Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
Endoskopi merupakan pemeriksaan diagnosis pilihan terhadap perdarahan SCBA endoskopi sebaiknya segera dilakukan pada pasien dengan instabilitas hemodinamik. Pada pasien dengan perdarahan minor, endoskopi bermanfaat untuk pengambilan keputusan tatalaksana lanjutan.
Tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
Tatalaksana perdarahan SCBA dibagi menjadi tatalaksana non-
farmakologi dan farmakologi.
Resusitasi cairan menggunakan larutan salin normal harus segera diberikan pada pasien dengan perdarahan masif. Cairan salin normal dipilih karena dapat segera menggantikan volume intravaskular yang hilang.
Oksigen dapat diberikan untuk memaksimalkan kapasitas darah mendistribusikan O2. Pemberian transfusi darah dapat dilakukan dengan tetap mempertimbangkan kondisi masing-masing pasien. Pertimbangan permberian jenis dan jumlah transfusi darah harus memperhatikan usia, penyakit penyerta, dan derajat perdarahan.
Kadar hematokrit dipertahankan sekitar 30% pada pasien tua dan 20% pada pasien muda tanpa mengesampingkan aspek yang lain. Hingga saat ini belum ada batasan pasti waktu untuk memulai ransfusi.
Pemasangan pipa nasogastrik (NGT) dan lavase lambung bertujuan untuk mengurangi distensi lambung dan memperbaiki proses hemodinamik. Pemasangan NGT bukan bertujuan untuk menghentikan perdarahan. Pemasangan NGT diindikasikan pada pasien dengan perdarahan yang diduga masih berlangsung.
Prosedur ini juga bermanfaat untuk mempersiapkan endoskopi, memperkirakan derajat perdarahan, dan evakuasi darah yang masih berada di lambung. Pasien dengan perdarahan SCBA sementara dipuasakan sampai aspirat NGT jernih. American College of Gastroenterology (ACG) tidak merekomendasikan pemasangan NGT dan lavage sebagai terapi rutin.
Saat ini, terapi standar perdaranan SCBA adalah pemberian PPI dan endoskopi. PPI bermanfaat untuk perdarahan akibat tukak lambung. Pemberian omeprazole dimulai dengan dosis 80 mg, dilanjutkan 80 mg melalui infus selama 72 jam, dan peroral 20 mg/hari selama 8 minggu.
Antasida, sukralfat, dan antagonis reseptor H2 dapat diberikan untuk penyembuhan mukosa lambung. Pemberian vit K pada penyakit hati kronis diperbolehkan. Pasien dengan perdarahan aktif dan hemodinamik tidak stabil perlu perawatan di ruang intensif.
Pemberian antifibrinolitik seperti asam traneksamat belum menjadi rekomendasi terapi perdarahan SCBA. Walaupun penggunaan asam traneksamat disebut mampu mengurangi angka kematian, terapi ini tidak mengurangi risiko perdarahan berulang.
Pada perdarahan varises esofagus, penggunaan vasopresin, somatostatin, dan ocreotide bermanfaat menurunkan aliran darah splanknik.
Vasopresin diberikan degan dosis 10 unit/jam bersama dengan nitrogliserin untuk mencegah insufisiensi koroner. Somatostatin dan ocreotide mempunyai efek terapi lebih baik daripada vasopresin. Somatostatin diberikan dengan dosis awal bolus 250 mcg dilanjutkan 250 mcg selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti.
Prognosis pasien dengan perdarahan SCBA ditentukan oleh, usia, vital sign, komorbiditas, dan penyebab perdarahan. Stratifikasi risiko pasien dengan perdarahan saluran cerna dapat dihitung menggunakan skor blatchford dan skor Rockall yang akan dibahas di artikel berikutnya.
Diagnosis yang tepat di awal akan menentukan ketepatan dan keberhasilan terapi. Tujuan utama anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah menentukan derajat dan lokasi perdarahan. Tapi lebih penting dari itu, pemantauan dan stabilitas hemodinamik pasien dengan perdarahan masif wajib kita lakukan segera. (mqa)
Semoga Bermanfaat^^
=
Sponsored Content
Bukan rahasia umum, EKG adalah kompetensi "penting" dokter umum. Tidak hanya pada kasus nyeri dada spesifik (kecurigaan Sindroma Koroner Akut), ilmu EKG diperlukan untuk banyak kasus kegawatdaruratan lain (misal Henti Jantung dan Aritmia).
Kemarin tim DokterPost.com minta dr. Ragil Nur Rosyadi, SpJP untuk ngajari sejawat DokterPost.com tentang bagaimana biar sejawat bisa MAHIR BACA EKG. Ini video contoh analisis kasus blok jantung dari dr Ragil, SpJP
Videonya gedhe banget, hampir 7 GB. Biar sejawat di Papua dan Indonesia Timur yang lain bisa ikut belajar juga, akhirnya kami putuskan untuk distribusikan videonya dalam bentuk DVD.
Yang mau pesan MAHIR BACA EKG (BASIC-Non Aritmia-Aritmia), bisa kontak kami disini ya
SMS/WA 085608083342 (Yahya) atau kontakin.com/dokterpost
