Tatalaksana Hipertiroid pada Kehamilan Trimester Ketiga: Panduan Praktis untuk Dokter Umum

Pendahuluan: Hipertiroidisme dalam Kehamilan – Mengapa Penting bagi Dokter Umum?

Hipertiroidisme merupakan kondisi endokrin kedua tersering setelah diabetes melitus yang dapat terjadi pada kehamilan, dengan prevalensi berkisar antara 0.1% hingga 1.0%. Bentuk overt (jelas) ditemukan pada sekitar 0.1% hingga 0.4% kehamilan. Penyebab tersering adalah penyakit Graves (Graves' disease, GD), suatu kondisi autoimun yang memengaruhi sekitar 0.2% wanita hamil. 

Penyebab umum lainnya adalah Gestational Transient Thyrotoxicosis (GTT), suatu kondisi sementara yang terkait dengan tingginya kadar human chorionic gonadotropin (hCG) pada trimester pertama, memengaruhi 1-3% kehamilan. Membedakan keduanya penting karena GTT umumnya ringan, membaik spontan, dan jarang memerlukan terapi obat anti tiroid (OAT), sedangkan GD memerlukan tatalaksana berkelanjutan.

Penting bagi dokter umum untuk memahami kondisi ini karena hipertiroidisme yang tidak terkontrol atau tidak terdiagnosis selama kehamilan membawa risiko signifikan bagi ibu dan janin. Risiko maternal meliputi preeklamsia atau hipertensi gestasional, persalinan prematur, keguguran, solusio plasenta, gagal jantung kongestif, dan kondisi yang mengancam jiwa yaitu krisis tiroid (thyroid storm). 

Risiko pada janin dan neonatus mencakup berat badan lahir rendah (BBLR), hambatan pertumbuhan janin dalam rahim (intrauterine growth restriction, IUGR), prematuritas, takikardia janin, goiter janin, hidrops fetalis, gagal jantung janin, pematangan tulang yang dipercepat, potensi gangguan kognitif, serta hipertiroidisme neonatal (akibat transfer antibodi reseptor TSH/TRAb) atau hipotiroidisme neonatal (akibat terapi OAT berlebih).

Fokus pada trimester ketiga menjadi penting. Meskipun aktivitas penyakit Graves seringkali membaik secara imunologis pada trimester kedua dan ketiga karena pergeseran sistem imun ke arah Th2 yang mentoleransi kehamilan , tatalaksana yang cermat tetap krusial. Justru karena potensi perbaikan ini, pemantauan dan penyesuaian dosis OAT menjadi lebih penting untuk mencegah hipotiroidisme janin akibat dosis OAT yang berlebihan, sambil tetap mencegah relaps maternal atau komplikasi seperti preeklamsia.

Mencapai eutiroidisme maternal (khususnya kadar tiroksin bebas/FT4 pada batas atas normal) pada akhir kehamilan sangat penting untuk menghindari penekanan aksis hipofisis-tiroid janin.

Gambar 1. Faktor maternal dan fetal yang memicu peningkatan kebutuhan iodine

Diagnosis Hipertiroid pada Ibu Hamil: Tantangan dan Pendekatan Klinis

Menegakkan Diagnosis dan Terapi Hipertiroid pada ibu hamil memiliki tantangan tersendiri. Gejala hipertiroidisme seperti takikardia, intoleransi panas, kelelahan, kecemasan, palpitasi, sesak napas, dan penurunan berat badan meskipun nafsu makan baik, seringkali tumpang tindih dengan perubahan fisiologis normal kehamilan. Adanya tanda spesifik seperti goiter difus, oftalmopati Graves, atau miksedema pretibial sangat mengarahkan pada penyakit Graves.

Interpretasi tes fungsi tiroid (TFT) memerlukan perhatian khusus:

1. TSH (Thyroid Stimulating Hormone): TSH adalah tes skrining awal. Pada trimester pertama, kadar TSH secara fisiologis dapat tersupresi (bahkan <0.1 mIU/L) akibat efek stimulasi hCG yang strukturnya mirip TSH.

2. Rentang Referensi Spesifik Trimester: Penggunaan rentang referensi TSH spesifik trimester mutlak diperlukan. Rentang non-hamil akan menyebabkan misklasifikasi. Rekomendasi umum (misal, ATA): Trimester 1: 0.1–2.5 mIU/L; Trimester 2: 0.2–3.0 mIU/L; Trimester 3: 0.3–3.0/3.5 mIU/L. Idealnya, setiap laboratorium menetapkan rentang lokalnya sendiri , namun jika tidak tersedia, rentang TSH 0.1–4.0 mIU/L dapat digunakan sebagai panduan kasar untuk awal kehamilan.

3. FT4/TT4: Estrogen meningkatkan kadar Thyroxine Binding Globulin (TBG) secara signifikan (hingga dua kali lipat pada pertengahan kehamilan), menyebabkan peningkatan kadar tiroksin total (TT4) dan triiodotironin total (TT3) sekitar 50%. Kadar FT4 mungkin sedikit menurun atau stabil setelah kenaikan awal. Immunoassay FT4 langsung seringkali tidak reliabel selama kehamilan karena tingginya TBG. Jika hasil FT4 meragukan, pertimbangkan penggunaan Free T4 Index (FTI) atau rentang TT4 yang disesuaikan (misalnya, kalikan batas atas rentang non-hamil dengan 1.5 setelah pertengahan kehamilan).

4. Diagnosis Overt vs Subklinis: Hipertiroidisme overt ditegakkan jika TSH tersupresi (di bawah batas bawah rentang spesifik trimester) dan FT4 atau TT4 meningkat (di atas batas atas rentang spesifik trimester). Hipertiroidisme subklinis adalah TSH tersupresi dengan FT4/TT4 normal. Kondisi subklinis umumnya tidak memerlukan terapi OAT, terutama jika diduga GTT, dan cukup diobservasi dengan pemantauan TFT setiap 4-6 minggu.

Membedakan GTT dari penyakit Graves sangat penting. GTT bersifat sementara dan terkait hCG tinggi, sedangkan Graves bersifat autoimun dan persisten. Pemeriksaan TRAb (TSH Receptor Antibody) adalah kunci; positif pada Graves, negatif pada GTT. TRAb tidak hanya membantu diagnosis etiologi tetapi juga menilai risiko hipertiroidisme pada janin/neonatus. Diagnosis menjadi kompleks karena gejala klinis bisa samar, interpretasi TFT rumit, dan TRAb lebih mengarah ke etiologi daripada derajat tirotoksikosis. Hal ini menuntut integrasi cermat semua data dan pertimbangan rujukan spesialis jika ada keraguan.

Tatalaksana Hipertiroid pada Trimester Ketiga: Tujuan dan Strategi Terapi

Tujuan utama Terapi Hipertiroid pada ibu hamil adalah mencapai dan mempertahankan kondisi eutiroid maternal, dengan target spesifik kadar FT4 (atau TT4/FTI yang setara) berada pada atau sedikit di atas batas atas rentang referensi normal (spesifik trimester atau non-hamil, tergantung metode). Hal ini dicapai dengan menggunakan Dosis Obat Hipertiroid pada ibu hamil (OAT) yang efektif terendah. Target FT4 yang dijaga di batas atas normal ini bertujuan memastikan dosis OAT yang diberikan adalah minimal yang diperlukan untuk mengontrol penyakit ibu, sehingga meminimalkan paparan janin terhadap OAT dan risiko hipotiroidisme janin. Kadar TSH maternal yang normal atau tinggi selama terapi OAT justru mengindikasikan paparan OAT berlebih pada janin.

Pada trimester ketiga, aktivitas penyakit Graves sering menurun. Hal ini memungkinkan penurunan dosis OAT, bahkan penghentian terapi pada sekitar 30% kasus dengan pemantauan ketat. Pemantauan TFT secara berkala (setiap 4-6 minggu) tetap esensial untuk memandu penyesuaian dosis. Tatalaksana pada trimester ketiga ibarat berjalan di atas tali: perlu kontrol penyakit ibu untuk mencegah komplikasi, sambil menurunkan dosis OAT secara proaktif sesuai potensi perbaikan penyakit untuk mencegah hipotiroidisme janin. Ini memerlukan pemantauan cermat dan penyesuaian dosis antisipatif.

Pilihan dan Dosis Obat Anti Tiroid (ATD) pada Ibu Hamil

Obat anti tiroid (OAT) golongan tionamida, yaitu Propylthiouracil (PTU) dan Methimazole (MMI) (atau prodrugnya Carbimazole/CBZ), adalah pilihan utama. Keduanya bekerja dengan menghambat sintesis hormon tiroid melalui inhibisi enzim tiroid peroksidase (TPO). PTU memiliki mekanisme tambahan menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer. Terapi iodium radioaktif (RAI) mutlak dikontraindikasikan selama kehamilan , dan tiroidektomi hanya dipertimbangkan pada kasus tertentu (reaksi OAT berat, dosis tinggi OAT persisten, ketidakpatuhan) dan idealnya dilakukan pada trimester kedua.

Pemilihan OAT bergantung pada trimester:

• Trimester Pertama: PTU direkomendasikan karena MMI/CBZ dikaitkan dengan risiko embriopati spesifik (misalnya aplasia kutis, atresia koana/esofagus) yang terjadi selama organogenesis (minggu ke 6-10).

• Trimester Kedua dan Ketiga: Peralihan dari PTU ke MMI sering direkomendasikan setelah trimester pertama (sekitar minggu ke-16) untuk mengurangi risiko hepatotoksisitas maternal terkait PTU (jarang namun serius) dan karena MMI memungkinkan dosis sekali sehari.

• Kontroversi Peralihan: Namun, beberapa studi observasional besar dan meta-analisis terbaru menunjukkan bahwa strategi peralihan OAT mungkin tidak mengurangi risiko cacat lahir dibandingkan PTU kontinu, bahkan mungkin meningkatkan risiko jika terpapar kedua obat. Ini masih menjadi area perdebatan.

Gambar 2. Skema diagram folikel tiroid menunjukkan mekanisme utama PTU dan methimazole dalam intra-tioridal

Dosis Obat Hipertiroid pada ibu hamil harus individual:

• Prinsip: Dosis efektif terendah untuk menjaga FT4/TT4 maternal di batas atas normal.

• Dosis Awal (Panduan Umum): PTU 100-150 mg 3x/hari (total 300-450 mg/hari) ; MMI 10-40 mg 1x/hari. (Catatan: 10 mg MMI ≈ 100-150 mg PTU ).

• Dosis Pemeliharaan: Diturunkan bertahap. Umumnya PTU 50-150 mg/hari ; MMI 2.5-15 mg/hari.

• Titrasi: Dosis disesuaikan berdasarkan hasil TFT setiap 2-6 minggu. Turunkan dosis 30-50% saat eutiroid tercapai. Jika beralih dari PTU ke MMI, cek TFT 2 minggu setelah peralihan, lalu lanjutkan pemantauan.

• Block-and-Replace: Umumnya tidak direkomendasikan karena risiko hipotiroidisme janin.

Beta-blocker (misal, Propranolol 10-40 mg 3-4x/hari) dapat digunakan jangka pendek untuk kontrol gejala adrenergik, namun hindari penggunaan jangka panjang.

Tabel 1: Pertimbangan Obat Anti Tiroid (OAT) pada Kehamilan

Tidak ada OAT yang sepenuhnya aman dalam kehamilan. Pilihan melibatkan penyeimbangan risiko yang terus berkembang. Konseling prakonsepsi untuk mencapai eutiroid sebelum hamil adalah ideal.

Pemantauan Ibu, Janin, dan Neonatus

Pemantauan komprehensif sangat penting:

• Ibu: Pantau TFT (TSH dan FT4/TT4) setiap 2-6 minggu. Awasi tanda/gejala hiper/hipotiroidisme dan efek samping OAT. Edukasi pasien mengenai tanda bahaya agranulositosis (demam, sakit tenggorokan) dan hepatotoksisitas (mual, ikterus, nyeri perut kanan atas) dan minta segera melapor. Ukur TRAb pada ibu dengan riwayat GD (termasuk pasca terapi definitif) pada awal kehamilan, 18-22 minggu, dan trimester ketiga (30-34 minggu). Kadar TRAb yang tinggi (>3-5 kali batas atas normal) memprediksi risiko hipertiroidisme janin/neonatal.

• Janin: Pemantauan USG serial diindikasikan jika TRAb ibu tinggi atau hipertiroidisme sulit dikontrol. Perhatikan denyut jantung janin (takikardia >160x/menit), pertumbuhan (IUGR), ukuran tiroid janin (goiter), volume cairan ketuban, dan tanda hidrops/gagal jantung.

• Neonatus: Bayi dari ibu dengan GD berisiko disfungsi tiroid. Hipertiroidisme neonatal (1-5% kasus GD) akibat transfer TRAb maternal dapat muncul beberapa hari setelah lahir (saat OAT maternal hilang dari sirkulasi bayi) dan bertahan 4-6 bulan. Hipotiroidisme neonatal dapat terjadi akibat OAT berlebih. Informasikan diagnosis ibu kepada dokter anak. Pantau neonatus untuk tanda/gejala disfungsi tiroid dan lakukan pemeriksaan TFT.

Pengukuran TRAb pada trimester ketiga berfungsi sebagai biomarker prediktif penting untuk risiko neonatal, memandu surveilans janin dan skrining neonatal yang ditargetkan. Penggunaan OAT sendiri merupakan dilema terapeutik: diperlukan untuk ibu tetapi berpotensi menyebabkan hipotiroidisme janin jika dosis tidak disesuaikan dengan cermat berdasarkan pemantauan TFT maternal yang sering.

Manajemen Krisis Tiroid (Thyroid Storm) dalam Kehamilan

Krisis tiroid adalah keadaan darurat endokrin yang jarang namun mengancam jiwa, ditandai tirotoksikosis terdekompensasi dan disfungsi multiorgan. Risiko tinggi mortalitas ibu-janin jika tidak ditangani segera. Biasanya terjadi pada hipertiroidisme yang tidak terkontrol, dipicu oleh stresor akut seperti infeksi, persalinan, seksio sesarea, preeklamsia, atau trauma.

Diagnosis bersifat klinis, didukung oleh skor Burch-Wartofsky atau JTA, dengan gambaran utama hiperpireksia (>38-40°C), takikardia berat (>130-140x/menit), disfungsi SSP (agitasi hingga koma), disfungsi GI/hati (mual, muntah, diare, ikterus), dan disfungsi kardiovaskular (fibrilasi atrium, gagal jantung).

Manajemen memerlukan perawatan intensif (ICU) :

1. Terapi Suportif: Cairan IV, oksigen, pendinginan (selimut, asetaminofen – hindari aspirin ), monitor jantung.

2. Hambat Sintesis Hormon: OAT dosis tinggi. PTU (loading 500-1000mg, lalu 250mg tiap 4 jam) sering dipilih awal karena blok konversi T4->T3. MMI (20mg tiap 4-6 jam) alternatif.

3. Hambat Pelepasan Hormon: Larutan iodida (SSKI 5 tetes tiap 6 jam) diberikan minimal 1 jam setelah dosis OAT pertama. Urutan ini krusial untuk mencegah perburukan krisis.

4. Blok Efek Perifer: Beta-blocker (Propranolol 40-80mg tiap 4-6 jam).

5. Kurangi Konversi T4->T3: Glukokortikoid (Hidrokortison 100mg IV tiap 8 jam).

6. Atasi Faktor Pencetus: Identifikasi dan obati penyebab (misal, infeksi).

7. Pertimbangan Persalinan: Hindari persalinan selama krisis aktif jika memungkinkan; stabilkan ibu terlebih dahulu.

Kesimpulan dan Poin Kunci untuk Praktik Dokter Umum

Diagnosis dan Terapi Hipertiroid pada ibu hamil yang tepat waktu dan cermat, termasuk selama trimester ketiga, sangat penting untuk mencegah komplikasi serius pada ibu dan janin.

Poin kunci bagi dokter umum:

• Kenali tantangan diagnosis akibat gejala tumpang tindih dan perlunya interpretasi TFT spesifik trimester.

• Pahami tujuan terapi: FT4/TT4 maternal di batas atas normal dengan Dosis Obat Hipertiroid pada ibu hamil (OAT) efektif terendah.

• Waspadai pertimbangan pemilihan OAT (PTU vs MMI/CBZ berdasarkan trimester dan profil keamanan) serta kontroversi strategi peralihan.

• Lakukan pemantauan rutin (TFT setiap 2-6 minggu) dan penyesuaian dosis proaktif, termasuk potensi penurunan dosis di trimester ketiga.

• Pahami pentingnya pemantauan TRAb pada pasien Graves untuk penilaian risiko janin/neonatal.

• Pastikan surveilans janin (USG) pada kasus risiko tinggi dan rencanakan pemantauan neonatus.

• Kenali krisis tiroid sebagai kondisi darurat yang memerlukan penanganan segera dan spesifik.

Tatalaksana hipertiroidisme dalam kehamilan memerlukan pendekatan multidisiplin yang melibatkan dokter umum, dokter spesialis obstetri dan ginekologi, endokrinologi, serta pediatri. Dokter umum memegang peran penting dalam deteksi awal, pemantauan berkelanjutan, koordinasi antar spesialis, serta edukasi pasien mengenai kepatuhan dan pelaporan efek samping, yang semuanya krusial untuk mencapai keseimbangan tatalaksana demi luaran maternal dan fetal yang optimal. Kewaspadaan juga perlu dilanjutkan pasca persalinan karena risiko relaps penyakit Graves atau timbulnya tiroiditis postpartum.

Referensi

1. Hyperthyroidism in Pregnancy - Endotext - NCBI Bookshelf, diakses Mei 2, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279107/

2. Hyperthyroidism in the pregnant woman: Maternal and fetal aspects - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6484219/

3. Thyroid Disease and Pregnancy - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Mei 2, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538485/

4. Hyperthyroidism in Pregnancy - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Mei 2, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559203/

5. Graves' hyperthyroidism in pregnancy: a clinical review - PMC - PubMed Central, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5831855/

6. Screening, diagnosis and management of hyperthyroidism in pregnancy: Number 8 – Agosto 2022 - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9948172/

7. Effect of Hyperthyroidism Control During Pregnancy on Maternal and Fetal Outcome: A Systematic Review and Meta-Analysis - PubMed Central, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9263848/

8. Hyperthyroidism in pregnancy - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4303927/

9. Hyperthyroidism and pregnancy - PMC - PubMed Central, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2270981/

10. Management of Hyperthyroidism during Pregnancy: A Systematic Literature Review - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10003540/

11. Use of Antithyroid Drugs in Pregnancy and Lactation | The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism | Oxford Academic, diakses Mei 2, 2025, https://academic.oup.com/jcem/article/86/6/2354/2848403

12. Therapeutic Drug Monitoring of Antithyroid Drugs in Pregnancy: The Knowledge Gaps, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3635531/

13. Management of hyperthyroidism in pregnancy - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3018974/

14. Management of Hyperthyroidism in Pregnancy: Comparison of Recommendations of American Thyroid Association and Endocrine Society - PMC - PubMed Central, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3674680/

15. Hyperthyroidism during pregnancy - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2718594/

16. Side Effects of Anti-Thyroid Drugs and Their Impact on the Choice of Treatment for Thyrotoxicosis in Pregnancy - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3821480/

17. Preconception Management of Hyperthyroidism and Thyroid Status in Subsequent Pregnancy: A Population-Based Cohort Study - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10584009/

18. Risk of embryopathies with use of antithyroidal medications - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28639966/

19. Thyroid storm in pregnancy: a review - PMC - PubMed Central, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10792856/

20. Fetal neonatal hyperthyroidism: diagnostic and therapeutic approachment - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5396815/

21. Thyroid-Stimulating Hormone Receptor Antibodies in Pregnancy: Clinical Relevance - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5491546/

22. Testing, Monitoring, and Treatment of Thyroid Dysfunction in Pregnancy - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7947825/

23. Assessment and treatment of thyroid disorders in pregnancy and the postpartum period - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9020832/

24. Thyroid disease in pregnancy - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11046508/

25. Thyroid Function Testing in Pregnancy and Thyroid Disease: Trimester-specific Reference Intervals - PMC - PubMed Central, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3625634/

26. Evaluation of Pregnancy and Thyroid Function - The Korean Journal of Clinical Laboratory Science, diakses Mei 2, 2025, https://www.kjcls.org/journal/view.html?volume=50&number=1&spage=1

27. Thyroid physiology and common diseases in pregnancy: review of literature - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3530964/

28. Gestation specific reference intervals for thyroid function tests in pregnancy - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26751895/

29. TSH and FT4 Reference Intervals in Pregnancy: A Systematic Review and Individual Participant Data Meta-Analysis - PubMed Central, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9516198/

30. Pitfalls in the measurement and interpretation of thyroid function tests - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3857600/

31. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum - PMC - PubMed Central, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3472679/

32. Hyperthyroidism: A Review - PMC - PubMed Central, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10873132/

33. Diagnosis and Management of Fetal and Neonatal Thyrotoxicosis - PMC - PubMed Central, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9865749/

34. Propylthiouracil (PTU) - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Mei 2, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549828/

35. Gestational Thyrotoxicosis, Antithyroid Drug Use and Neonatal Outcomes Within an Integrated Healthcare Delivery System - PubMed Central, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4490591/

36. Antithyroid drug use during pregnancy and the risk of birth defects in offspring: systematic review and meta‐analysis of observational studies with methodological considerations, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11497346/

37. Antithyroid drug therapy in pregnancy: a review of guideline recommendations - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30058885/

38. Clinical Review and Update on the Management of Thyroid Storm - PMC - PubMed Central, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9462913/

39. Comparison of the safety between propylthiouracil and methimazole with hyperthyroidism in pregnancy: A systematic review and meta-analysis, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10198569/

40. Antithyroid Drugs - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7393052/

41. Methimazole - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Mei 2, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545223/

42. Thyroid Storm - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Mei 2, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448095/

43. Effects of Methimazole vs Propylthiouracil in Newborns: A Comparative Review - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10404379/

44. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6140607/

45. Comparison of the safety between propylthiouracil and methimazole with hyperthyroidism in pregnancy: A systematic review and meta-analysis - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37205692/

46. Efficacy of propylthiouracil in the treatment of pregnancy with hyperthyroidism and its effect on pregnancy outcomes: A meta-analysis, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8912150/

47. Antithyroid Drug Side Effects in the Population and in Pregnancy - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26815881/

48. Current and emerging treatment options for Graves' hyperthyroidism - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2817786/

49. Management of hyperthyroidism during pregnancy and lactation - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21389085/

50. Antithyroid drug use during pregnancy and the risk of birth defects in offspring: systematic review and meta-analysis of observational studies with methodological considerations - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33783857/

51. Propylthiouracil (PTU) - Mother To Baby | Fact Sheets - NCBI Bookshelf, diakses Mei 2, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK582545/

52. Management of Hyperthyroidism during Pregnancy: A Systematic Literature Review, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36902600/