Pendahuluan

Kontrasepsi darurat (KD), atau dikenal juga sebagai kontrasepsi pasca-senggama (postcoital contraception), merupakan intervensi krusial dalam lingkup Keluarga Berencana (KB) yang bertujuan mencegah kehamilan tidak diinginkan setelah terjadi hubungan seksual tanpa proteksi, kegagalan metode kontrasepsi yang sedang digunakan, atau dalam kasus kekerasan seksual. Kehamilan tidak diinginkan memiliki dampak signifikan pada kesehatan masyarakat dan individu. Di Amerika Serikat pada tahun 2011, diperkirakan 45% kehamilan tidak direncanakan, dengan angka lebih tinggi pada remaja, dan sekitar 40% di antaranya berakhir dengan aborsi.

Kondisi ini seringkali berkaitan dengan perawatan antenatal yang terlambat atau tidak memadai, keberlanjutan penggunaan rokok dan alkohol selama kehamilan, serta peningkatan risiko kelahiran prematur dan hambatan pertumbuhan janin. Kontrasepsi darurat menawarkan kesempatan penting untuk mengurangi risiko-risiko ini.

Penting untuk menekankan bahwa KD adalah metode cadangan atau backup dalam spektrum pilihan KB, dan tidak dimaksudkan sebagai metode kontrasepsi rutin. Penggunaan kontrasepsi reguler yang konsisten tetap merupakan strategi utama untuk pencegahan kehamilan primer. Artikel ini bertujuan menyediakan panduan praktis berbasis bukti ilmiah bagi Dokter Umum (DU) di Indonesia, khususnya yang berusia 25-35 tahun, mengenai pilihan, mekanisme kerja, efektivitas, dan pertimbangan klinis dalam penggunaan kontrasepsi darurat, dengan merujuk secara eksklusif pada data dari penelitian terindeks PubMed. Pemahaman yang benar mengenai KD sebagai bagian dari panduan penggunaan KB secara keseluruhan sangat penting untuk memberikan konseling yang tepat dan komprehensif kepada pasien.

Pilihan Kontrasepsi Darurat yang Tersedia

Berdasarkan pedoman internasional dan penelitian klinis, beberapa metode kontrasepsi darurat utama yang diakui efektivitasnya meliputi:

1. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim Copper (AKDR-Cu / Cu-IUD): Merupakan metode non-hormonal yang sangat efektif dan memerlukan insersi oleh tenaga medis terlatih.

2. Ulipristal Acetate (UPA): Pil oral yang mengandung selective progesterone receptor modulator (SPRM). Di banyak negara, UPA memerlukan resep dokter.

3. Levonorgestrel (LNG): Pil oral yang hanya mengandung progestin. Metode ini seringkali tersedia tanpa resep (OTC) di berbagai wilayah dan dapat diperoleh dalam bentuk dosis tunggal 1.5 mg atau dua dosis 0.75 mg yang diminum terpisah 12 jam. Penggunaan dosis tunggal 1.5 mg lebih dianjurkan karena sama efektifnya dengan dosis terpisah dan dapat meningkatkan kepatuhan pasien.

Selain itu, AKDR yang mengandung Levonorgestrel 52 mg (LNG-IUD) juga mulai disebutkan dalam beberapa pedoman klinis terbaru sebagai opsi KD, meskipun masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengevaluasi efektivitasnya secara spesifik untuk indikasi darurat. AKDR-LNG dikenal sangat efektif sebagai metode kontrasepsi reguler jangka panjang.

Metode historis seperti regimen Yuzpe (kombinasi pil estrogen-progestin) saat ini umumnya tidak lagi direkomendasikan karena efektivitasnya lebih rendah dan efek samping (terutama mual dan muntah) lebih sering terjadi dibandingkan LNG atau UPA. Mifepristone juga terbukti efektif, namun ketersediaannya sebagai KD terbatas di luar negara-negara tertentu seperti Tiongkok dan Rusia.

Secara umum, terdapat hierarki efektivitas yang jelas di antara metode KD utama, dengan AKDR-Cu sebagai yang paling efektif, diikuti oleh UPA, dan kemudian LNG. Pemahaman hierarki ini penting bagi dokter dalam memberikan rekomendasi. Selain itu, aksesibilitas metode-metode ini sangat bervariasi—mulai dari prosedur insersi klinis untuk AKDR, resep dokter untuk UPA, hingga potensi ketersediaan LNG tanpa resep—yang menjadi pertimbangan praktis krusial bagi pasien dan penyedia layanan.

Mekanisme Kerja, Efektivitas, dan Jendela Penggunaan

Pemahaman mendalam mengenai cara kerja, tingkat keberhasilan, dan batas waktu penggunaan masing-masing metode KD sangat penting untuk konseling pasien yang akurat.

• AKDR Copper (Cu-IUD)

• Mekanisme Kerja: AKDR-Cu bekerja primer dengan mencegah fertilisasi. Ion tembaga yang dilepaskan bersifat toksik terhadap sperma dan sel telur, mengganggu fungsi dan viabilitas sperma. Selain itu, tembaga memicu respons inflamasi steril pada endometrium, menciptakan lingkungan yang tidak kondusif untuk implantasi jika fertilisasi sempat terjadi. Penting dicatat, AKDR-Cu bekerja sebelum terjadinya implantasi. Mekanisme kerja ganda ini (anti-sperma/fertilisasi dan efek endometrial) kemungkinan besar berkontribusi pada efektivitasnya yang sangat tinggi dibandingkan pil KD yang utamanya menargetkan ovulasi.

• Efektivitas: Merupakan metode KD paling efektif yang tersedia. Tingkat kegagalannya sangat rendah, dilaporkan sekitar 0.1% (efektivitas >99%). Efektivitasnya tidak dipengaruhi secara signifikan oleh waktu penggunaan dalam jendela yang direkomendasikan maupun oleh indeks massa tubuh (IMT) pasien.

• Jendela Penggunaan: Dapat diinsersi hingga 120 jam (5 hari) setelah hubungan seksual tanpa proteksi (UPSI). Beberapa pedoman bahkan memperbolehkan insersi lebih dari 5 hari pasca-UPSI, asalkan insersi dilakukan tidak lebih dari 5 hari setelah perkiraan waktu ovulasi. Keuntungan tambahan yang signifikan adalah AKDR-Cu dapat langsung berfungsi sebagai metode kontrasepsi jangka panjang yang sangat efektif hingga 10 tahun.

• Ulipristal Acetate (UPA)

• Mekanisme Kerja: Sebagai SPRM, UPA bekerja utamanya dengan menghambat atau menunda ovulasi melalui penekanan lonjakan Luteinizing Hormone (LH). Perbedaan krusial dengan LNG adalah UPA terbukti tetap efektif bahkan ketika diberikan sesaat sebelum ovulasi (setelah lonjakan LH dimulai tetapi sebelum mencapai puncak), suatu periode waktu di mana LNG mungkin sudah tidak efektif lagi. Hal ini diduga karena UPA memiliki efek inhibisi langsung pada proses ruptur folikel. Perbedaan mekanisme inilah yang menjadi dasar biologis mengapa UPA secara klinis seringkali lebih efektif daripada LNG, terutama jika digunakan mendekati waktu ovulasi atau lebih lambat dalam jendela penggunaan. UPA tidak secara reliabel mencegah implantasi atau mengganggu kehamilan yang sudah terjadi.

• Efektivitas: Secara umum lebih efektif daripada LNG, terutama jika diminum antara 72 hingga 120 jam setelah UPSI. Sebuah meta-analisis menunjukkan UPA mengurangi risiko kehamilan hampir separuh dibandingkan LNG jika digunakan dalam 72 jam, dan hampir dua pertiga jika digunakan dalam 24 jam pertama. Tinjauan Cochrane menemukan UPA berkaitan dengan lebih sedikit kehamilan dibandingkan LNG secara keseluruhan dalam 120 jam (RR 0.59), meskipun perbedaan dalam 72 jam pertama tidak signifikan secara statistik dalam analisis tersebut. Risiko kehamilan setelah penggunaan UPA dilaporkan sekitar 1-2%.

• Jendela Penggunaan: Efektif hingga 120 jam (5 hari) setelah UPSI, dengan efikasi yang relatif konsisten sepanjang periode ini.

• Levonorgestrel (LNG)

• Mekanisme Kerja: Seperti UPA, LNG bekerja primer dengan menghambat atau menunda ovulasi dengan cara mencegah lonjakan LH, namun hanya jika diminum cukup dini sebelum lonjakan tersebut dimulai. LNG tidak efektif jika lonjakan LH sudah terlanjur dimulai. LNG juga tidak secara reliabel mencegah implantasi atau mengganggu kehamilan yang sudah terjadi. Konsep "jendela subur" (sperma bertahan hingga 5 hari, sel telur 1 hari ) menjadi relevan di sini; jika hubungan seksual terjadi tepat sebelum atau saat ovulasi dan LNG diminum terlalu lambat untuk mencegahnya, kehamilan masih bisa terjadi. Ini menjelaskan mengapa efektivitas LNG terbatas dan waktu pemberian sangat krusial.

• Efektivitas: Efektif, namun secara umum kurang efektif dibandingkan AKDR-Cu atau UPA. Diperkirakan mencegah sekitar 85% kehamilan yang diharapkan jika digunakan dalam 72 jam. Angka kehamilan dilaporkan berkisar antara 0.6-3.1% atau 1-3% , tergantung pada waktu penggunaan. Dosis tunggal 1.5 mg sama efektifnya dengan regimen dosis terpisah 0.75 mg dan lebih disukai karena meningkatkan kepatuhan.

• Jendela Penggunaan: Secara resmi diindikasikan untuk digunakan hingga 72 jam (3 hari) setelah UPSI. Efektivitasnya menurun seiring dengan bertambahnya waktu tunda penggunaan. Beberapa bukti menunjukkan kemungkinan masih ada manfaat jika digunakan antara 72 hingga 120 jam, namun dengan efikasi yang lebih rendah. Prinsip utamanya adalah diminum sesegera mungkin setelah UPSI.

Tabel 1: Perbandingan Metode Kontrasepsi Darurat Utama

Pertimbangan Praktis dalam Pemberian Kontrasepsi Darurat

Beberapa faktor praktis perlu diperhatikan oleh dokter saat memberikan layanan KD:

• Waktu Pemberian

• Prinsip "sesegera mungkin" berlaku untuk semua metode guna memaksimalkan efektivitas, dan ini sangat krusial untuk LNG.

• Pemberian resep atau pil KD (LNG atau UPA) di muka (advance provision) dapat membantu pasien untuk menggunakannya secara tepat waktu jika dibutuhkan. Konseling yang jelas mengenai kapan dan bagaimana menggunakan persediaan di muka ini sangat penting.

• Hindari penggunaan istilah "pil pagi sesudah" (morning-after pill) karena dapat menyesatkan pasien mengenai jendela efektivitas sebenarnya yang bisa mencapai 3-5 hari.

• Faktor Pasien

• IMT/Obesitas: Data mengenai pengaruh berat badan atau IMT terhadap efektivitas pil KD masih terbatas dan terkadang bertentangan. Beberapa studi menunjukkan kemungkinan penurunan efektivitas, terutama untuk LNG, pada wanita dengan obesitas (IMT >30 kg/m²) atau berat badan >80 kg. UPA mungkin terpengaruh lebih sedikit. Meskipun demikian, pedoman tetap merekomendasikan untuk tetap menawarkan pil KD tanpa memandang berat badan. Pendekatan konseling yang paling bijaksana adalah menjelaskan secara transparan mengenai potensi penurunan efektivitas ini, sambil menekankan bahwa AKDR-Cu merupakan pilihan paling efektif yang tidak dipengaruhi oleh berat badan dan harus direkomendasikan sebagai opsi superior pada kelompok pasien ini.

• Riwayat Medis: KD umumnya aman untuk sebagian besar wanita. Pil KD (LNG dan UPA) memiliki sangat sedikit kontraindikasi absolut selain kehamilan yang sudah diketahui (karena tidak efektif) atau alergi terhadap komponennya. Perlu dipertimbangkan potensi interaksi obat; misalnya, obat-obatan penginduksi enzim hati dapat menurunkan efektivitas pil KD, sehingga mungkin memerlukan penyesuaian dosis atau lebih memilih AKDR-Cu. AKDR-Cu memiliki kontraindikasi spesifik seperti penyakit radang panggul aktif, distorsi rongga rahim yang signifikan, penyakit Wilson, atau kehamilan. Kehati-hatian penggunaan UPA disarankan pada pasien dengan asma berat yang memerlukan steroid oral.

• Usia: KD cocok digunakan oleh wanita usia reproduksi, termasuk remaja.

• Prosedur Pemberian

• Pemeriksaan: Untuk pemberian pil KD (UPA atau LNG), tidak diperlukan pemeriksaan panggul, Pap smear, tes infeksi menular seksual (IMS), atau tes kehamilan secara rutin. Penilaian klinis tetap diperlukan jika ada gejala yang mengarah pada IMS atau kecurigaan kehamilan yang sudah ada. Rekomendasi ini sangat penting karena menghilangkan hambatan yang tidak perlu dan memungkinkan pemberian KD lebih cepat, yang krusial untuk efektivitas.

• Dosis LNG: Dosis tunggal 1.5 mg sama efektifnya dengan dosis terpisah 0.75 mg dan lebih disukai untuk memudahkan kepatuhan.

• Efek Samping

• Umum: Efek samping pil KD hormonal (UPA, LNG) yang paling sering dilaporkan adalah mual, muntah, sakit kepala, kelelahan, pusing, nyeri payudara, nyeri perut, dan perubahan pola menstruasi (bercak, menstruasi lebih awal atau terlambat). LNG umumnya menyebabkan mual/muntah lebih jarang dibandingkan regimen Yuzpe. Pengguna UPA dilaporkan lebih sering mengalami keterlambatan menstruasi dibandingkan pengguna LNG. Efek samping AKDR-Cu dapat berupa nyeri atau kram saat insersi, serta potensi peningkatan perdarahan atau nyeri menstruasi, terutama pada beberapa bulan pertama.

• Serius: Efek samping serius jarang terjadi. Sebuah tinjauan sistematis mengenai LNG mengidentifikasi laporan kejadian serius seperti kejang, kehamilan ektopik, stroke, tromboemboli vena (VTE), anafilaksis, namun hubungan kausalitas seringkali tidak jelas dan data masih terbatas. Secara keseluruhan, risiko kehamilan ektopik tidak terbukti meningkat dengan penggunaan pil KD. Profil keamanan KD secara umum dianggap baik, terutama mengingat penggunaannya yang bersifat jangka pendek. Namun, penting untuk menyampaikan kepada pasien bahwa data mengenai keamanan penggunaan KD berulang kali dalam jangka panjang masih sangat terbatas.

• Manajemen Efek Samping: Jika mual diantisipasi, antiemetik dapat diberikan sebelum dosis pil KD (kurang efektif jika diberikan setelah mual timbul). Perubahan menstruasi umumnya tidak memerlukan intervensi selain reassurance. Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) dapat digunakan untuk mengatasi nyeri atau perdarahan terkait AKDR-Cu.

Konseling Pasien dan Tindak Lanjut

Konseling yang efektif dan tindak lanjut yang tepat adalah komponen integral dari layanan KD.

• Poin Kunci Konseling

• Tekankan kembali bahwa KD adalah metode cadangan, bukan untuk penggunaan rutin.

• Jelaskan mekanisme kerja metode yang dipilih, batas efektivitasnya, dan cara penggunaan yang benar.

• Sampaikan pentingnya menggunakan pil KD sesegera mungkin.

• Diskusikan efek samping yang umum (mual, perubahan menstruasi) dan cara mengatasinya. Anjurkan pasien mencari pertolongan medis jika mengalami gejala berat.

• Informasikan bahwa KD tidak melindungi dari Infeksi Menular Seksual (IMS).

• Atasi kekhawatiran mengenai kesuburan di masa depan (tidak ada bukti dampak negatif).

• Diskusikan potensi pengaruh IMT jika relevan, dan tawarkan AKDR-Cu sebagai pilihan paling efektif.

• Mengenai penggunaan berulang: sampaikan keterbatasan data keamanan jangka panjang untuk penggunaan sering , dan tekankan pentingnya kontrasepsi reguler. UPA dapat digunakan lebih dari sekali dalam siklus yang sama jika diperlukan, namun metode reguler tetap harus segera dimulai.

• Memulai Kontrasepsi Reguler (Bridging)

• Poin Krusial: KD hanya memberikan perlindungan untuk hubungan seksual yang telah terjadi dan tidak memberikan proteksi berkelanjutan. Sangat penting untuk mendiskusikan dan memulai atau melanjutkan metode kontrasepsi reguler sesegera mungkin setelah penggunaan KD. Strategi ini dikenal sebagai "bridging".

• Setelah LNG atau Insersi AKDR-Cu: Metode kontrasepsi hormonal (pil, patch, cincin, implan, suntik) dapat dimulai segera setelah minum LNG. Pasien perlu menggunakan metode kontrasepsi cadangan (misalnya kondom) atau abstinensia selama 7 hari pertama setelah memulai metode hormonal tersebut. Jika AKDR-Cu yang diinsersi, metode ini langsung efektif sebagai kontrasepsi reguler.

• Setelah UPA: Perbedaan Kritis: Karena UPA adalah SPRM dan dapat berinteraksi dengan progestin/estrogen dalam kontrasepsi hormonal, metode kontrasepsi hormonal tidak boleh dimulai hingga 5 hari setelah minum UPA. Hal ini penting untuk memastikan efektivitas UPA dalam menunda ovulasi tidak terganggu oleh hormon dari kontrasepsi reguler. Dokter sebaiknya memberikan resep atau metode kontrasepsi hormonal agar siap dimulai pada hari ke-6 setelah UPA. Selama periode menunggu 5 hari tersebut dan selama 7 hari pertama setelah memulai kontrasepsi hormonal, pasien harus menggunakan metode cadangan atau abstinensia. Metode kontrasepsi non-hormonal (seperti metode barrier atau insersi AKDR-Cu) dapat dimulai segera setelah penggunaan UPA. Pemahaman dan kepatuhan terhadap aturan 5 hari ini sangat vital untuk mencegah kegagalan kontrasepsi.

• Seluruh proses konseling dan pemilihan metode harus dilakukan secara non-koersif, mendukung otonomi pasien, dan melalui proses pengambilan keputusan bersama.

• Tindak Lanjut

• Anjurkan pasien untuk melakukan tes kehamilan jika menstruasi berikutnya terlambat lebih dari satu minggu, atau jika karakteristik menstruasi (jumlah, durasi) tidak seperti biasanya.

• Pasien harus kembali jika mengalami nyeri hebat atau perdarahan tidak teratur yang persisten.

Kesimpulan

Kontrasepsi darurat, meliputi AKDR-Cu, pil UPA, dan pil LNG, merupakan pilihan yang aman dan efektif sebagai kesempatan kedua untuk mencegah kehamilan tidak diinginkan setelah hubungan seksual tanpa proteksi. Terdapat hierarki efektivitas yang jelas (AKDR-Cu > UPA > LNG), dan waktu pemberian yang sesegera mungkin sangat penting, terutama untuk LNG.

Peran Dokter Umum sangat krusial dalam keberhasilan implementasi layanan KD. Ini mencakup pemberian informasi yang akurat dan tidak menghakimi, fasilitasi akses yang mudah, manajemen efek samping, dan yang terpenting, memastikan adanya transisi yang tepat dan segera ke metode kontrasepsi reguler (KB) yang berkelanjutan. Pemberian konseling yang komprehensif, termasuk penjelasan mengenai aturan khusus seperti jeda 5 hari setelah UPA sebelum memulai kontrasepsi hormonal, adalah kunci untuk memaksimalkan efektivitas dan mencegah kegagalan.

Dengan membekali diri dengan panduan berbasis bukti ini, Dokter Umum di Indonesia dapat lebih percaya diri dalam mengelola permintaan pasien akan kontrasepsi darurat, memberdayakan pasien dengan pengetahuan, dan berkontribusi pada tujuan kesehatan reproduksi yang lebih luas, termasuk mendukung otonomi pasien dan perencanaan keluarga yang lebih baik sebagai bagian integral dari program Keluarga Berencana nasional.

Referensi

1. Society of Family Planning Clinical Recommendation: Emergency ..., diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36693445/

2. Emergency contraception review: evidence-based recommendations for clinicians - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4216625/

3. Postcoital Contraception - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Mei 2, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559157/

4. Practice Bulletin No. 152: Emergency Contraception - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26287787/

5. Postcoital Contraception - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32644583/

6. Emergency contraception: a review of current oral options: see also p 152, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1071713/

7. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016 | MMWR - CDC, diakses Mei 2, 2025, https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6504a1.htm

8. What Do We Need to Know about Emergency Contraception? - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4097116/

9. The efficacy of intrauterine devices for emergency contraception: a ..., diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3619968/

10. Emergency contraception -- mechanisms of action - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23114735/

11. Emergency contraception review: evidence-based recommendations for clinicians - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25254919/

12. Emergency contraceptives: Which pill will you recommend? - Therapeutics Letter - NCBI, diakses Mei 2, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK608186/?report=reader

13. A Systematic Review and Meta-analysis of the Adverse Effects of ..., diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32162237/

14. Emergency contraception - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2921734/

15. A systematic review of effectiveness and safety of different regimens of levonorgestrel oral tablets for emergency contraception - PubMed Central, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3977662/

16. Contraception with levonorgestrel-releasing intrauterine system versus copper intrauterine device: a meta-analysis of randomized controlled trials - PubMed Central, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11602564/

17. Interventions for emergency contraception - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7055045/

18. Emergency contraception - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2792670/

19. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use ..., diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11340200/

20. Emergency contraception. Widely available and effective but disappointing as a public health intervention: a review | Human Reproduction | Oxford Academic, diakses Mei 2, 2025, https://academic.oup.com/humrep/article/30/4/751/615042

21. Emergency contraception: Oral and intrauterine options - RACGP, diakses Mei 2, 2025, https://www.racgp.org.au/afp/2017/october/emergency-contraception-oral-and-intrauterine-opti

22. Emergency contraception - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23384749/

23. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23114735/#:~:text=The%20main%20mechanism%20of%20action,LNG%20is%20no%20longer%20effective.

24. Mechanisms of action of oral emergency contraception - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25117156/

25. Safety and effectiveness data for emergency contraceptive pills ..., diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6511981/

26. Effectiveness and Harms of Contraceptive Counseling and Provision Interventions for Women: A Systematic Review and Meta-analysis - PubMed Central, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10185303/

27. An Evidence-Based Update on Contraception: A detailed review of hormonal and nonhormonal methods, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7533104/