1. Pendahuluan: Memahami Hernia Skrotalis dan Relevansinya bagi Dokter Umum

Hernia skrotalis merupakan suatu kondisi klinis di mana terjadi penonjolan isi rongga perut melalui kanalis inguinalis yang meluas hingga ke dalam skrotum. Secara definitif, hernia skrotalis adalah jenis hernia inguinalis indirek di mana kantong hernia, yang seringkali berisi segmen usus atau omentum, mengikuti jalur funikulus spermaticus dan masuk ke dalam skrotum. Penting untuk dipahami bahwa ini bukanlah entitas penyakit yang terpisah dari hernia inguinalis, melainkan manifestasi dari hernia inguinalis indirek yang telah mencapai skrotum. Ekstensi hernia hingga ke skrotum ini seringkali mengindikasikan bahwa hernia tersebut telah berlangsung lama atau memiliki defek (pintu hernia) yang relatif besar. 

Kondisi ini secara inheren membawa risiko komplikasi yang lebih tinggi, seperti inkarserasi atau strangulasi, dibandingkan dengan hernia inguinalis yang lebih kecil dan terbatas pada regio inguinal. Hal ini disebabkan oleh jalur yang lebih panjang yang harus dilalui oleh isi hernia dan potensi volume isi hernia yang lebih besar yang dapat terjepit pada pintu hernia atau akibat adhesi di dalam kantong hernia yang panjang.

Secara epidemiologi, hernia inguinalis adalah salah satu kondisi bedah yang paling umum, memengaruhi sekitar 27% pria sepanjang hidup mereka. Sebagai ekstensi dari hernia inguinalis, hernia skrotalis juga merupakan temuan yang sering dijumpai dalam praktik klinis. Faktor risiko utama yang telah diidentifikasi meliputi jenis kelamin pria dan peningkatan usia. 

Insidensi hernia inguinalis secara global menunjukkan tren peningkatan, terutama pada populasi Kaukasia dan Hispanik. Peningkatan tekanan intraabdomen kronis, yang dapat disebabkan oleh berbagai kondisi seperti batuk kronis atau pekerjaan fisik berat, tidak hanya menjadi faktor risiko perkembangan hernia tetapi juga dapat mempercepat progresi hernia inguinalis menjadi hernia skrotalis dan secara signifikan meningkatkan risiko terjadinya inkarserasi.

Bagi dokter umum, pemahaman yang komprehensif mengenai hernia skrotalis sangatlah krusial. Dokter umum berada di lini terdepan dalam pelayanan kesehatan dan seringkali menjadi kontak pertama bagi pasien dengan keluhan benjolan di area skrotum atau inguinal. 

Kemampuan untuk melakukan anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik yang akurat untuk membedakan hernia skrotalis dari berbagai kondisi patologis skrotum lainnya, serta mengidentifikasi tanda-tanda komplikasi yang mengancam jiwa adalah kompetensi esensial. Diagnosis yang tepat dan rujukan yang cepat, terutama untuk kasus yang memerlukan intervensi bedah elektif maupun darurat, dapat mencegah morbiditas yang signifikan dan meningkatkan luaran pasien.

2. Etiologi dan Patofisiologi: Bagaimana Hernia Skrotalis Terbentuk?

Pembentukan hernia skrotalis melibatkan interaksi kompleks antara faktor kongenital dan faktor didapat, yang seringkali bersifat sinergis. Dasar kongenital yang paling umum adalah kegagalan penutupan normal prosesus vaginalis selama periode perkembangan janin. Prosesus vaginalis merupakan suatu evaginasi peritoneum yang mengikuti penurunan testis ke dalam skrotum.

Jika prosesus ini gagal menutup secara sempurna (obliterasi), ia akan meninggalkan suatu kantong paten yang menyediakan jalur potensial bagi organ intraabdomen untuk turun ke dalam skrotum, membentuk hernia inguinalis indirek, yang kemudian dapat berkembang menjadi hernia skrotalis. Prematuritas diketahui sebagai faktor risiko penting untuk prosesus vaginalis paten pada anak-anak.

Selain faktor kongenital, kelemahan dinding abdomen yang didapat, seringkali terjadi seiring bertambahnya usia, juga memainkan peran signifikan. Penuaan dapat menyebabkan degenerasi jaringan ikat dan penurunan kekuatan otot-otot dinding abdomen. Faktor-faktor yang meningkatkan tekanan intraabdomen secara kronis atau berulang juga berkontribusi besar terhadap pembentukan dan pembesaran hernia.

Kondisi seperti batuk kronis (misalnya, pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik/PPOK), konstipasi kronis yang memerlukan mengejan berlebih, obesitas , dan aktivitas fisik berat seperti mengangkat beban berat secara berulang dapat meningkatkan tekanan di dalam rongga perut dan mendorong isi abdomen melalui titik lemah yang sudah ada atau melalui prosesus vaginalis yang paten.

Interaksi antara prosesus vaginalis yang paten dan peningkatan tekanan intraabdomen bersifat saling memperkuat. Prosesus yang sudah paten menjadi lebih rentan terhadap herniasi ketika ada pemicu peningkatan tekanan. Sebaliknya, peningkatan tekanan mungkin tidak cukup untuk menyebabkan hernia jika tidak ada defek atau jalur kongenital. 

Manifestasi hernia skrotalis pada orang dewasa, meskipun sering berakar dari kegagalan penutupan prosesus vaginalis kongenital, bisa tertunda hingga faktor-faktor pemicu di usia dewasa muncul. Ini menjelaskan mengapa hernia jenis ini bisa pertama kali terdiagnosis pada usia dewasa, meskipun dasar anatomisnya mungkin sudah ada sejak lahir.

Faktor risiko utama yang telah teridentifikasi untuk hernia inguinalis, termasuk yang berpotensi menjadi hernia skrotalis, meliputi:

• Jenis kelamin pria: Insiden jauh lebih tinggi pada pria karena adanya proses penurunan testis melalui kanalis inguinalis yang menciptakan jalur potensial.

• Usia lanjut: Terkait dengan degenerasi jaringan ikat dan pelemahan otot dinding abdomen.

• Riwayat keluarga dengan hernia: Menunjukkan adanya predisposisi genetik.

• Merokok: Dapat mengganggu sintesis kolagen, melemahkan jaringan ikat, dan menyebabkan batuk kronis.

• Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK): Menyebabkan batuk kronis yang meningkatkan tekanan intraabdomen.

• Riwayat operasi sebelumnya: Seperti apendektomi atau prostatektomi, yang mungkin mengubah anatomi atau melemahkan area tertentu.

• Penyakit kolagen: Dapat mempengaruhi kekuatan jaringan ikat secara sistemik.

3. Diagnosis Hernia Skrotalis di Layanan Primer: Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Kunci

Diagnosis hernia skrotalis di tingkat layanan primer sebagian besar ditegakkan melalui anamnesis yang cermat dan pemeriksaan fisik yang teliti.

Anamnesis (History Taking)

Penggalian riwayat penyakit yang komprehensif adalah langkah awal yang krusial:

• Keluhan Utama: Pasien biasanya datang dengan keluhan adanya benjolan di daerah skrotum atau lipat paha. Karakteristik penting adalah benjolan tersebut bisa hilang timbul, terutama saat pasien berbaring atau rileks, dan muncul kembali atau membesar saat berdiri, mengejan, batuk, atau mengangkat beban berat. Jika benjolan menetap dan tidak bisa masuk kembali, ini menandakan kemungkinan inkarserasi.

• Deskripsi Benjolan: Tanyakan sejak kapan benjolan pertama kali disadari, bagaimana durasinya (hilang timbul atau menetap), dan apakah ukurannya progresif membesar seiring waktu.

• Gejala Penyerta:

• Rasa Tidak Nyaman atau Berat: Pasien mungkin mengeluhkan sensasi tidak nyaman, rasa penuh, berat, atau seperti ada yang menarik (dragging sensation) di skrotum atau lipat paha. Gejala ini seringkali memburuk menjelang akhir hari atau setelah melakukan aktivitas fisik yang berkepanjangan.

• Nyeri: Karakter nyeri bisa bervariasi, mulai dari rasa terbakar, mengganjal, pegal, hingga nyeri kolik jika melibatkan usus. Penting untuk menanyakan lokasi nyeri, ada tidaknya penjalaran, durasi, faktor yang memperberat (misalnya, aktivitas, mengejan) dan yang memperingan (misalnya, berbaring). Nyeri yang hebat dan timbul mendadak merupakan tanda bahaya yang mengarah pada komplikasi seperti inkarserasi atau strangulasi.

• Gejala Gastrointestinal: Mual, muntah, konstipasi, atau distensi abdomen dapat timbul jika terjadi inkarserasi atau strangulasi yang menyebabkan obstruksi usus. Perubahan gejala dari hilang timbul menjadi menetap, atau dari nyeri ringan menjadi nyeri hebat, adalah red flag penting yang harus diwaspadai karena mengindikasikan progresi ke arah komplikasi.

• Riwayat Penyakit Dahulu: Gali riwayat hernia sebelumnya, riwayat operasi di daerah inguinal atau abdomen, dan adanya kondisi medis yang dapat meningkatkan tekanan intraabdomen secara kronis, seperti PPOK, konstipasi kronis, atau Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) dengan gejala straining saat berkemih.

• Riwayat Keluarga: Tanyakan apakah ada anggota keluarga lain yang juga menderita hernia, karena ada komponen predisposisi genetik.

• Faktor Risiko: Identifikasi faktor risiko seperti jenis pekerjaan (yang melibatkan mengangkat beban berat), kebiasaan merokok (yang dapat menyebabkan batuk kronis dan gangguan sintesis kolagen), dan tingkat aktivitas fisik.

Pemeriksaan Fisik (Physical Examination)

Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan dalam posisi pasien berdiri dan berbaring untuk evaluasi yang optimal.

Gambar 1.  Hernia inguinoskrotalis

• Inspeksi:

• Amati adanya benjolan atau pembengkakan di regio inguinalis yang meluas hingga ke skrotum, yang dapat menyebabkan asimetri skrotum.

• Minta pasien untuk mengejan atau batuk, dan perhatikan apakah benjolan bertambah besar atau lebih menonjol.

• Perhatikan adanya perubahan warna kulit skrotum, seperti kemerahan atau kebiruan, serta adanya edema, yang dapat menandakan strangulasi.

• Pada kasus hernia skrotalis yang sangat besar, penis pasien bisa tampak seperti terkubur (buried penis).

• Kadang-kadang, gerakan peristaltik usus dapat terlihat melalui kulit skrotum jika isi hernia adalah usus.

• Palpasi:

• Mulailah palpasi dari sisi skrotum yang sehat (jika keluhan unilateral) untuk mendapatkan perbandingan.

• Raba konsistensi benjolan; bisa terasa lunak, kenyal, atau lebih padat tergantung dari isi hernia (usus, omentum).

• "Cannot get above the swelling": Ini adalah salah satu tanda klinis yang sangat sugestif untuk hernia skrotalis. Artinya, pemeriksa tidak dapat meraba atau mengidentifikasi batas atas dari massa di dalam skrotum karena pangkal atau "leher" hernia berasal dari regio inguinal atau lebih superior. Hal ini membantu membedakannya dari massa yang berasal primer dari dalam skrotum (misalnya, tumor testis atau hidrokel besar), di mana batas atas massa tersebut biasanya dapat diraba di dalam skrotum.

• Reduksibilitas: Dengan pasien dalam posisi berbaring dan rileks, cobalah untuk mereduksi (memasukkan kembali) benjolan secara manual dengan lembut ke arah kanalis inguinalis. Jika benjolan dapat direduksi, ini mendukung diagnosis hernia reponibilis. Hernia yang tidak dapat direduksi (ireponibilis) menandakan adanya inkarserasi.

• Konsistensi Isi Hernia: Jika berisi usus, benjolan mungkin terasa kenyal, dan kadang-kadang dapat teraba gerakan peristaltik atau krepitasi udara. Jika berisi omentum, konsistensinya mungkin terasa lebih padat dan ireguler.

• Testis: Pada hernia skrotalis, testis biasanya dapat terpalpasi sebagai struktur normal yang terpisah dari massa hernia, meskipun pada hernia yang sangat besar, testis bisa terdorong ke posisi inferior atau posterior dan menjadi sulit untuk dipalpasi secara terpisah.

• Impuls Batuk (Cough Impulse): Letakkan jari tangan di atas anulus inguinalis eksternus atau langsung pada benjolan, kemudian minta pasien untuk batuk atau mengejan. Jika teraba adanya dorongan atau pembesaran benjolan yang sinkron dengan batuk/mengejan, ini menandakan adanya hubungan antara benjolan dengan rongga abdomen, yang khas untuk hernia.

• Pemeriksaan Kanalis Inguinalis: Pada pria, pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan menginvaginasikan kulit skrotum menggunakan jari telunjuk, dimulai dari bagian bawah skrotum ke arah atas menuju anulus inguinalis eksternus. Jari kemudian diarahkan ke superolateral sepanjang kanalis inguinalis. Minta pasien batuk; jika ada hernia, akan teraba impuls pada ujung jari.

• Perkusi: Hasil perkusi di atas benjolan hernia bisa timpani jika berisi segmen usus yang terisi udara, atau pekak jika berisi omentum atau cairan.

• Auskultasi: Bising usus dapat terdengar di dalam skrotum jika hernia berisi segmen usus yang viabel dan aktif. Adanya bising usus di skrotum adalah tanda patognomonik untuk hernia skrotalis yang berisi usus. Namun, ketiadaan bising usus tidak selalu menyingkirkan hernia (misalnya, jika isi hernia adalah omentum) atau bahkan bisa menjadi tanda bahaya yang mengindikasikan komplikasi seperti iskemia usus di mana motilitas usus sudah terganggu.

• Transiluminasi: Tes transiluminasi pada hernia skrotalis akan memberikan hasil negatif (tidak tembus cahaya), karena isi hernia (usus atau omentum) bersifat padat. Ini membantu membedakannya dari hidrokel, di mana akumulasi cairan serosa akan menunjukkan transiluminasi positif (tembus cahaya terang).

4. Pemeriksaan Penunjang: Kapan dan Mengapa Diperlukan?

Meskipun diagnosis hernia skrotalis seringkali dapat ditegakkan secara klinis melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat, pemeriksaan penunjang, terutama ultrasonografi (USG), memegang peranan penting dalam situasi tertentu. Keputusan untuk melakukan pemeriksaan penunjang harus didasarkan pada kebutuhan untuk mengkonfirmasi diagnosis, menyingkirkan diagnosis banding lain, atau mengevaluasi adanya komplikasi. Untuk "Diagnosis hernia scrotalis" yang akurat, pemahaman indikasi USG sangatlah penting.

Ultrasonografi (USG) Skrotum dan Inguinal

USG adalah modalitas pencitraan pilihan pertama dan paling sering digunakan dalam evaluasi massa skrotum.

• Indikasi Utama di Layanan Primer:

• Diagnosis Klinis Meragukan: Ketika temuan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak cukup meyakinkan atau terdapat keraguan dalam diagnosis, misalnya pada pasien dengan obesitas di mana palpasi sulit, atau jika gambaran klinis atipikal.

• Membedakan dari Massa Skrotum Lain: USG sangat berguna untuk membedakan hernia skrotalis dari kondisi lain seperti hidrokel, varikokel, tumor testis, kista epididimis, atau spermatokel. Ini sangat krusial karena tumor testis merupakan diagnosis banding penting yang memerlukan penanganan segera dan berbeda. USG memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sangat tinggi dalam mendeteksi massa intratestikular yang bersifat ganas. Konfirmasi USG bahwa massa bersifat ekstratestikular dan konsisten dengan gambaran hernia dapat meningkatkan kepercayaan diagnosis dokter umum dan membantu mengarahkan tata laksana serta rujukan yang lebih tepat.

• Kecurigaan Adanya Komplikasi: Jika dicurigai adanya inkarserasi, USG Doppler dapat membantu menilai vaskularisasi dari isi hernia, meskipun keterbatasannya perlu dipahami. USG juga dapat membantu mengidentifikasi jenis isi hernia (usus, omentum).

• Evaluasi Testis Ipsilateral: Terutama jika testis sulit terpalpasi akibat ukuran hernia yang besar atau jika ada kecurigaan adanya patologi testis penyerta. Perlu diingat bahwa hidrokel yang menyertai hernia atau tumor dapat menutupi massa testis yang ganas.

• Nyeri Selangkangan pada Atlet: Pada atlet dengan keluhan nyeri selangkangan tanpa adanya benjolan yang jelas teraba pada pemeriksaan fisik, USG dapat membantu mencari adanya hernia inguinalis 'tersembunyi' (occult hernia).

• Temuan Khas Hernia Skrotalis pada USG:

• Visualisasi langsung kantong hernia yang berisi struktur dari rongga abdomen (misalnya, loop usus yang menunjukkan gerakan peristaltik atau haustra, atau omentum yang tampak hiperekoik) yang meluas dari kanalis inguinalis ke dalam skrotum.

• Manuver Valsalva (meminta pasien mengejan) saat pemeriksaan USG dapat menunjukkan pergerakan atau penambahan isi hernia ke dalam kantong, atau pelebaran leher hernia.

• USG Doppler berwarna dapat menilai aliran darah ke dalam isi hernia. Penurunan atau ketiadaan aliran darah merupakan tanda yang sangat sugestif untuk strangulasi. Namun, penting untuk diingat bahwa keputusan untuk rujukan bedah darurat pada kecurigaan strangulasi harus tetap didasarkan pada gambaran klinis yang kuat, karena USG Doppler mungkin tidak selalu definitif dalam menilai viabilitas usus, terutama pada tahap awal iskemia atau jika terhalang oleh gas.

CT Scan atau MRI

Pemeriksaan CT scan atau MRI jarang diindikasikan sebagai pemeriksaan lini pertama untuk diagnosis hernia skrotalis di layanan primer.

• Indikasi:

• Kasus yang sangat kompleks, misalnya hernia rekuren dengan anatomi yang sudah berubah pasca operasi sebelumnya.

• Kecurigaan kuat adanya komplikasi serius seperti strangulasi dengan obstruksi usus berat atau perforasi, di mana USG tidak memberikan gambaran yang cukup jelas atau konklusif.

• Lebih sering digunakan dalam setting pra-operasi oleh dokter spesialis bedah untuk perencanaan strategi operasi pada hernia yang sangat besar atau kompleks.

5. Diagnosis Banding Utama Benjolan Skrotum yang Harus Dipertimbangkan

Keluhan benjolan atau pembengkakan di skrotum merupakan presentasi klinis yang umum dijumpai di layanan primer. Dokter umum harus mampu mempertimbangkan berbagai diagnosis banding untuk memastikan tata laksana yang tepat dan rujukan yang sesuai. Berikut adalah beberapa diagnosis banding utama dari hernia skrotalis:

• Hidrokel: Merupakan akumulasi cairan serosa abnormal di dalam rongga tunika vaginalis yang mengelilingi testis.

• Klinis: Biasanya muncul sebagai pembengkakan skrotum yang tidak nyeri atau hanya menimbulkan rasa berat, teraba tegang atau fluktuatif. Tanda khas adalah transiluminasi positif, di mana skrotum akan tampak tembus cahaya terang ketika disinari dengan senter di ruang gelap. Testis biasanya dapat terpalpasi di dalam atau di bagian posterior kantong hidrokel.

• Penting untuk Diperhatikan: Hidrokel dapat bersifat primer (idiopatik) atau sekunder akibat kondisi patologis lain pada testis, seperti inflamasi (epididimitis, orkitis), trauma, atau tumor testis. Hidrokel juga bisa merupakan hidrokel komunikans yang berhubungan dengan prosesus vaginalis paten, yang juga merupakan dasar dari hernia inguinalis indirek. Jika testis tidak dapat dipalpasi dengan jelas karena ukuran hidrokel yang besar, atau jika hidrokel baru muncul atau berubah karakteristiknya dengan cepat, pemeriksaan USG skrotum mutlak diperlukan untuk mengevaluasi kondisi testis dan menyingkirkan kemungkinan adanya hernia atau keganasan yang mendasari. Sebuah studi menunjukkan bahwa pada kasus hidrokel idiopatik, tidak ditemukan keganasan pada USG pra-bedah, namun kanker testis tetap menjadi diagnosis banding penting. Selain itu, mesothelioma tunika vaginalis testis (MTVT), meskipun jarang, dapat bermanifestasi sebagai hidrokel pada sekitar 55% kasus. Adanya hidrokel tidak menyingkirkan kemungkinan hernia skrotalis (hernia bisa masuk ke dalam kantong hidrokel atau menyebabkan hidrokel reaktif) atau bahkan tumor testis (hidrokel bisa menjadi tanda sekunder atau menutupi tumor).

• Varikokel: Adalah dilatasi abnormal dari vena-vena dalam pleksus pampiniformis di dalam funikulus spermaticus.

• Klinis: Sering dideskripsikan sebagai benjolan yang teraba seperti "sekantong cacing" (bag of worms) di atas dan di belakang testis, dan lebih sering terjadi pada sisi kiri skrotum. Umumnya tidak nyeri, namun sebagian pasien dapat mengeluhkan nyeri tumpul, rasa pegal, atau sensasi berat di skrotum, terutama setelah berdiri lama atau melakukan aktivitas fisik. Ukuran varikokel dapat berkurang atau menghilang saat pasien dalam posisi berbaring.

• Penting untuk Diperhatikan: Varikokel yang baru muncul secara akut, terutama pada sisi kanan, atau varikokel yang tidak mengecil saat pasien berbaring, memerlukan investigasi lebih lanjut untuk menyingkirkan kemungkinan adanya massa retroperitoneal yang menekan vena spermatika.

• Spermatocele atau Kista Epididimis: Merupakan kista jinak yang terbentuk di epididimis. Spermatocele berisi cairan keruh keputihan yang mengandung sperma, sedangkan kista epididimis berisi cairan serosa jernih.

• Klinis: Biasanya teraba sebagai massa kistik yang licin, bulat atau oval, tidak nyeri, dan dapat digerakkan secara bebas, serta teraba jelas terpisah dari korpus testis, umumnya terletak di bagian kepala (kaput) epididimis, yaitu di superior dan posterior testis. Transiluminasi bisa positif jika isi kista cukup jernih.

• Penting untuk Diperhatikan: Kondisi ini umumnya jinak dan seringkali merupakan temuan insidental pada pemeriksaan USG skrotum.

• Tumor Testis: Mayoritas (>95%) massa padat yang berasal dari dalam parenkim testis (intratestikular) bersifat ganas.

• Klinis: Biasanya muncul sebagai benjolan atau pembesaran testis yang keras, tidak nyeri (meskipun sekitar 20% kasus dapat disertai nyeri akibat perdarahan atau infark tumor) , tidak dapat dipisahkan dari jaringan testis, dan tidak menunjukkan transiluminasi positif. Kadang-kadang, tumor testis dapat disertai dengan hidrokel sekunder yang dapat menutupi massa tumor sehingga sulit terpalpasi.

• Red Flag: Setiap massa solid intratestikular yang terdeteksi pada pemeriksaan fisik atau USG harus dianggap ganas hingga terbukti sebaliknya dan memerlukan rujukan segera ke spesialis urologi untuk evaluasi dan penanganan lebih lanjut. Pemeriksaan penanda tumor serum seperti alfa-fetoprotein (AFP), beta-human chorionic gonadotropin (β-hCG), dan laktat dehidrogenase (LDH) dapat membantu dalam diagnosis dan staging.

• Epididimitis atau Orkitis: Merupakan peradangan pada epididimis (epididimitis) atau testis (orkitis), atau keduanya (epididimo-orkitis).

• Klinis: Ditandai dengan onset nyeri skrotum akut atau subakut, pembengkakan skrotum, kemerahan pada kulit skrotum, dan teraba hangat pada sisi yang terkena. Seringkali disertai dengan gejala sistemik seperti demam, dan gejala urinaria seperti disuria, frekuensi, atau urgensi. Tanda Prehn (berkurangnya nyeri saat skrotum dielevasi) bisa positif.

• Penting untuk Diperhatikan: Tumor testis kadang-kadang dapat salah didiagnosis sebagai epididimitis, terutama jika pasien datang dengan keluhan nyeri. Oleh karena itu, evaluasi dan follow-up yang cermat setelah terapi epididimitis sangat penting untuk memastikan resolusi gejala dan menyingkirkan kemungkinan keganasan jika gejala menetap atau berulang. Beberapa studi menunjukkan adanya asosiasi yang kuat antara riwayat epididimo-orkitis sebelumnya dengan peningkatan risiko kanker testis di kemudian hari (Adjusted Odds Ratio bisa mencapai 47.17). Kesamaan gejala awal antara hernia skrotalis yang mengalami inkarserasi atau strangulasi dengan kondisi skrotum akut lainnya seperti torsio testis atau epididimitis berat menekankan perlunya pendekatan diagnostik yang sangat teliti dan kewaspadaan tinggi terhadap tanda-tanda bahaya.

• Torsio Testis: Merupakan kondisi gawat darurat urologi di mana terjadi rotasi (puntiran) dari funikulus spermaticus, yang mengakibatkan gangguan aliran darah ke testis.

• Klinis: Ditandai dengan onset nyeri skrotum yang hebat dan mendadak, seringkali disertai mual dan muntah. Pada pemeriksaan fisik, testis pada sisi yang terkena dapat teraba membengkak, sangat nyeri tekan, dan terletak lebih tinggi (high-riding testis) serta lebih horizontal (posisi bell-clapper deformity) dibandingkan sisi kontralateral. Refleks kremaster biasanya absen pada sisi yang terkena.

• Kegawatdaruratan Urologi: Torsio testis memerlukan intervensi bedah eksplorasi dan detorsi segera, idealnya dalam waktu 6 jam sejak onset gejala, untuk menyelamatkan viabilitas testis.

• Torsio Apendiks Testis atau Apendiks Epididimis: Apendiks testis dan apendiks epididimis adalah sisa-sisa struktur embrionik kecil yang dapat mengalami torsio.

• Klinis: Menyebabkan nyeri skrotum akut, dan lebih sering terjadi pada anak laki-laki usia prapubertas. Nyeri bisa lebih terlokalisir, seringkali di kutub atas testis. Tanda "blue dot sign" (terlihatnya titik berwarna kebiruan pada kulit skrotum di atas area apendiks yang mengalami torsio) bersifat patognomonik namun jarang dapat diidentifikasi secara jelas. Refleks kremaster biasanya masih intak.

• Penting untuk Diperhatikan: Diagnosis seringkali ditegakkan dengan bantuan USG Doppler untuk menyingkirkan torsio testis. Tata laksana umumnya konservatif dengan pemberian analgesik dan istirahat.

Untuk membantu dokter umum dalam melakukan diferensiasi awal, berikut adalah tabel ringkasan perbedaan klinis utama:

Tabel 1: Perbedaan Klinis Utama Massa dan Nyeri Skrotum Akut/Kronis

Tabel ini diharapkan dapat menjadi panduan cepat bagi dokter umum dalam melakukan diferensiasi awal berdasarkan temuan klinis yang paling menonjol. Kemampuan membedakan ini secara cepat meningkatkan keamanan pasien dan efisiensi rujukan.

6. Terapi dan Tata Laksana Hernia Skrotalis: Pendekatan Konservatif dan Bedah

Penatalaksanaan hernia skrotalis melibatkan pertimbangan antara pendekatan konservatif (observasi atau watchful waiting) dan terapi bedah. Keputusan mengenai "Terapi hernia scrotalis" yang paling tepat harus didasarkan pada evaluasi gejala pasien, ukuran dan jenis hernia, usia, kondisi komorbid, serta preferensi pasien setelah mendapatkan informasi yang lengkap.

Manajemen Konservatif (Observasi/Watchful Waiting)

Pendekatan konservatif umumnya lebih dipertimbangkan untuk hernia inguinalis yang asimtomatik atau hanya menimbulkan gejala minimal pada pria. Namun, untuk hernia yang telah meluas hingga ke skrotum (hernia skrotalis), indikasi untuk manajemen konservatif menjadi lebih sempit. Hal ini dikarenakan hernia skrotalis seringkali dianggap sebagai hernia yang lebih besar dan memiliki risiko komplikasi yang lebih tinggi dibandingkan hernia inguinalis yang lebih kecil.

• Indikasi Terbatas untuk Hernia Skrotalis:

• Pasien usia lanjut dengan berbagai kondisi komorbid signifikan yang membuat risiko anestesi dan operasi menjadi sangat tinggi.

• Hernia skrotalis pada pasien tersebut benar-benar asimtomatik atau hanya menimbulkan gejala yang sangat ringan dan tidak mengganggu kualitas hidup secara berarti.

• Pertimbangan Penting: Keputusan untuk melakukan observasi harus dibuat secara bersama-sama antara dokter dan pasien setelah diskusi mendalam mengenai potensi risiko komplikasi, terutama inkarserasi dan strangulasi. Risiko terjadinya komplikasi akut pada hernia inguinalis secara umum diperkirakan sekitar 0.3% hingga 2.9% per tahun. Untuk hernia skrotalis, risiko ini mungkin lebih tinggi. Oleh karena itu, "watchful waiting" untuk hernia skrotalis harus diterapkan dengan sangat hati-hati dan memerlukan pemantauan ketat oleh dokter umum.

• Edukasi Pasien: Pasien yang memilih jalur konservatif harus diedukasi secara menyeluruh mengenai tanda-tanda bahaya inkarserasi atau strangulasi, seperti timbulnya nyeri hebat pada benjolan, benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali (ireponibilis), mual, muntah, demam, atau perubahan warna kulit di atas benjolan. Pasien harus diinstruksikan untuk segera mencari pertolongan medis jika salah satu dari gejala tersebut muncul.

Indikasi Rujukan untuk Terapi Bedah

Terapi bedah merupakan penanganan definitif untuk hernia skrotalis. Rujukan ke spesialis bedah dipertimbangkan pada kondisi berikut:

• Hernia Simtomatik: Adanya keluhan nyeri, rasa tidak nyaman yang signifikan, atau gangguan aktivitas sehari-hari dan kualitas hidup akibat hernia. Sebagian besar pasien yang awalnya menjalani observasi pada akhirnya akan memerlukan tindakan operasi karena timbulnya atau perburukan gejala, terutama nyeri.

• Hernia Skrotalis (sebagai entitas): Sebagian besar pedoman dan praktik klinis menganggap hernia yang sudah mencapai skrotum sebagai indikasi untuk operasi elektif. Hal ini didasarkan pada pertimbangan bahwa hernia jenis ini cenderung berukuran besar dan memiliki risiko komplikasi yang lebih tinggi. Beberapa panduan secara eksplisit menyebutkan hernia inguinoskrotalis sebagai salah satu kriteria yang memenuhi syarat untuk tindakan operasi. Keputusan untuk operasi pada hernia skrotalis tidak hanya didasarkan pada gejala saat ini tetapi juga pada penilaian risiko komplikasi di masa depan, yang cenderung lebih tinggi pada hernia yang besar dan sudah mencapai skrotum.

• Hernia Ireponibilis (Inkarserata): Jika hernia tidak dapat direduksi kembali ke dalam rongga abdomen, ini menandakan adanya inkarserasi. Pasien memerlukan rujukan segera untuk upaya reduksi (jika masih memungkinkan dan tidak ada tanda strangulasi) dan kemungkinan tindakan operasi.

• Riwayat Inkarserasi Sebelumnya: Pasien yang pernah mengalami episode inkarserasi memiliki risiko tinggi untuk mengalami episode berulang, sehingga operasi elektif sangat dianjurkan.

• Kecurigaan atau Terjadinya Strangulasi: Ini merupakan kondisi kegawatdaruratan bedah. Pasien harus segera dirujuk ke unit gawat darurat atau langsung ke spesialis bedah untuk intervensi operatif secepatnya.

• Preferensi Pasien: Setelah mendapatkan penjelasan yang komprehensif mengenai kondisi hernia, pilihan tata laksana, serta risiko dan manfaat masing-masing, pasien mungkin memilih untuk menjalani operasi meskipun gejalanya minimal, terutama untuk menghilangkan potensi risiko komplikasi di masa depan.

Pilihan Terapi Bedah (Gambaran Umum untuk Dokter Umum)

Tujuan utama dari tindakan bedah hernia adalah untuk mereduksi isi hernia kembali ke dalam rongga abdomen, melakukan ligasi dan eksisi kantong hernia (herniotomi), serta memperbaiki atau memperkuat defek pada dinding abdomen (herniorafi atau hernioplasti).

• Herniorafi Terbuka (Open Repair): Ini adalah pendekatan tradisional. Salah satu teknik yang paling umum digunakan adalah teknik Lichtenstein, yang melibatkan penempatan mesh (jaring sintetis) untuk memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis tanpa tegangan (tension-free repair). Teknik ini dikenal efektif dengan angka rekurensi yang rendah.

• Hernioplasti Laparoskopi: Pendekatan minimal invasif ini dilakukan dengan membuat beberapa insisi kecil. Dua teknik utama adalah Transabdominal Preperitoneal (TAPP) repair dan Totally Extraperitoneal (TEP) repair. Operasi laparoskopi mungkin menawarkan keuntungan berupa pemulihan yang lebih cepat dan nyeri pascaoperasi yang lebih ringan pada beberapa kelompok pasien, dan seringkali menjadi pilihan untuk hernia bilateral atau hernia rekuren setelah operasi terbuka sebelumnya. Sebuah studi menyebutkan bahwa teknik laparoskopi direkomendasikan pada pasien yang lebih muda dan pada kasus hernia bilateral, dan juga membahas modifikasi teknik dengan kombinasi plug dan flat mesh untuk penanganan hernia inguinoskrotalis yang besar.

Pilihan teknik operasi akan bergantung pada berbagai faktor, termasuk karakteristik hernia (ukuran, primer atau rekuren), kondisi umum pasien (usia, komorbiditas), dan tentu saja pengalaman serta preferensi dari ahli bedah yang melakukan operasi.

7. Komplikasi Serius Hernia Skrotalis: Inkarserasi dan Strangulasi

Hernia skrotalis, terutama jika tidak ditangani, dapat menyebabkan komplikasi serius yang berpotensi mengancam jiwa atau organ. Dua komplikasi utama yang harus diwaspadai oleh dokter umum adalah inkarserasi dan strangulasi.

Inkarserasi (Hernia Ireponibilis)

• Definisi: Inkarserasi terjadi ketika isi hernia (biasanya segmen usus atau omentum) terjepit di pintu hernia (anulus inguinalis internus atau eksternus) atau di dalam kantong hernia itu sendiri, sehingga tidak dapat direduksi atau dimasukkan kembali ke dalam rongga abdomen, baik secara spontan maupun dengan manipulasi manual.

• Gejala Klinis:

• Benjolan hernia yang sebelumnya mungkin hilang timbul (reponibilis) menjadi menetap dan tidak bisa masuk kembali.

• Nyeri pada benjolan, yang intensitasnya dapat bervariasi dari rasa tidak nyaman yang tumpul hingga nyeri kolik yang intermiten, terutama jika isi hernia adalah usus.

• Dapat disertai dengan gejala obstruksi usus parsial atau komplit, seperti mual, muntah, dan distensi abdomen.

• Pemeriksaan Fisik: Benjolan teraba tegang, nyeri tekan, dan tidak dapat direduksi dengan manuver manual yang lembut.

• Penting untuk Diperhatikan: Inkarserasi merupakan kondisi prekursor dari strangulasi. Jika tidak ada tanda-tanda strangulasi, upaya reduksi manual yang hati-hati dan lembut dapat dicoba di layanan primer. Namun, jika upaya reduksi gagal atau jika terdapat keraguan sedikit pun mengenai viabilitas isi hernia, pasien harus segera dirujuk ke fasilitas dengan kemampuan bedah. Keterlambatan pasien dalam mencari pertolongan medis untuk hernia yang menjadi nyeri atau tidak bisa masuk kembali merupakan faktor risiko utama terjadinya strangulasi dan luaran yang lebih buruk.

Strangulasi (Gangguan Suplai Darah)

• Definisi: Strangulasi adalah komplikasi yang lebih berat dan merupakan kegawatdaruratan bedah. Terjadi ketika suplai darah ke segmen isi hernia yang terjepit (inkarserata) terganggu atau terhenti. Hal ini menyebabkan iskemia (kekurangan oksigen), yang jika berlanjut akan mengakibatkan nekrosis (kematian jaringan), perforasi (kebocoran) usus, dan peritonitis (infeksi rongga perut).

• Gejala Klinis:

• Nyeri Hebat: Pasien mengeluhkan nyeri yang sangat hebat, bersifat terus-menerus, dan terlokalisir pada benjolan hernia. Nyeri ini biasanya jauh lebih intens dibandingkan nyeri pada hernia yang tidak terkomplikasi atau hernia inkarserata tanpa gangguan vaskular.

• Perubahan pada Benjolan: Benjolan menjadi sangat nyeri tekan, tegang, dan biasanya tidak dapat direduksi sama sekali.

• Perubahan Warna Kulit: Kulit di atas benjolan hernia dapat menunjukkan tanda-tanda inflamasi dan iskemia, seperti kemerahan, edema (bengkak), hingga perubahan warna menjadi kebiruan (livide) atau bahkan kehitaman (nekrotik) pada tahap lanjut.

• Gejala Sistemik: Pasien dapat menunjukkan tanda-tanda toksisitas sistemik, seperti demam, takikardia (denyut jantung cepat), dan hipotensi (tekanan darah rendah), yang mengindikasikan adanya infeksi atau sepsis.

• Tanda-tanda Obstruksi Usus Total: Mual dan muntah yang persisten (muntahan bisa berwarna kehijauan atau bahkan fekalen/seperti feses), distensi abdomen yang hebat, dan ketidakmampuan untuk buang angin (flatus) atau buang air besar (konstipasi absolut).

• Peritonitis: Jika terjadi perforasi usus, dapat timbul gejala peritonitis, seperti nyeri perut yang menyebar ke seluruh abdomen, dinding perut yang teraba tegang seperti papan (defense musculaire), dan nyeri lepas tekan (rebound tenderness).

• Penting untuk Diperhatikan: Pasien dengan kecurigaan strangulasi hernia memerlukan rujukan darurat segera ke rumah sakit yang memiliki fasilitas bedah untuk intervensi operatif secepatnya. Tidak boleh dilakukan upaya reduksi manual pada hernia yang dicurigai strangulasi, karena tindakan tersebut berisiko mendorong segmen usus yang sudah nekrotik kembali ke dalam rongga abdomen, yang dapat menyebabkan peritonitis berat dan sepsis. Sebuah laporan kasus bahkan mendokumentasikan terjadinya fistula fekal skrotalis spontan akibat hernia strangulata yang terabaikan. Pada pasien usia lanjut dengan berbagai penyakit komorbid, diagnosis strangulasi bisa menjadi lebih sulit karena respons inflamasi dan gejala sistemik mungkin tidak sejelas pada pasien yang lebih muda dan sehat, sehingga memerlukan indeks kecurigaan yang lebih tinggi dari dokter.

Risiko Testicular Compartment Syndrome (TCS)

Pada kasus hernia skrotalis yang sangat besar dan masif, di mana volume isi hernia di dalam skrotum sangat signifikan, dapat terjadi kompresi terhadap struktur di dalam funikulus spermaticus, termasuk pembuluh darah yang menuju dan dari testis. Tekanan yang meningkat di dalam ruang terbatas tunika vaginalis ini dapat menyebabkan Testicular Compartment Syndrome (TCS), yang berakibat pada iskemia testis..1 Meskipun jarang, ini adalah komplikasi serius yang dapat menyebabkan kerusakan permanen atau hilangnya testis jika tidak dikenali dan ditangani dengan cepat.

Untuk membantu dokter umum dalam mengenali tanda bahaya secara cepat, berikut adalah tabel ringkasan:

Tabel 2: Tanda Bahaya Inkarserasi dan Strangulasi Hernia Skrotalis untuk Dokter Umum

Pengenalan dini tanda-tanda strangulasi sangat vital karena keterlambatan diagnosis dan terapi dapat menyebabkan konsekuensi yang fatal.

8. Kesimpulan: Peran Dokter Umum dalam Mengenali dan Menangani Hernia Skrotalis

Hernia skrotalis merupakan kondisi klinis yang signifikan dan sering ditemui dalam praktik dokter umum. Pemahaman yang komprehensif mengenai etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis banding, serta prinsip-prinsip tata laksana dan identifikasi komplikasinya adalah esensial bagi dokter di layanan primer.

Poin-Poin Kunci untuk Dokter Umum:

1. Diagnosis Berbasis Klinis: Landasan utama diagnosis hernia skrotalis adalah anamnesis yang cermat dan pemeriksaan fisik yang teliti, termasuk identifikasi benjolan yang meluas ke skrotum dari regio inguinal, perubahan ukuran dengan manuver Valsalva, dan hasil transiluminasi negatif. Kemampuan untuk membedakan hernia skrotalis dari massa skrotum lainnya, terutama tumor testis dan kondisi akut seperti torsio testis, adalah kompetensi krusial yang dapat menyelamatkan organ dan nyawa.

2. Pemanfaatan Pemeriksaan Penunjang yang Tepat Guna: Ultrasonografi skrotum dan inguinal merupakan alat bantu diagnostik yang sangat berharga, terutama bila diagnosis klinis meragukan, untuk membedakan dengan patologi skrotum lainnya, atau untuk mengevaluasi kecurigaan komplikasi.

3. Stratifikasi Tata Laksana dan Rujukan yang Tepat: Dokter umum berperan penting dalam mengidentifikasi pasien yang mungkin dapat menjalani manajemen konservatif (dengan sangat selektif dan pemantauan ketat untuk hernia skrotalis) versus mereka yang memerlukan rujukan elektif atau darurat ke spesialis bedah untuk terapi definitif. Peran dokter umum tidak hanya sebatas diagnosis dan rujukan, tetapi juga mencakup manajemen jangka panjang pasien yang memilih observasi, serta edukasi berkelanjutan untuk mengurangi keterlambatan dalam mencari pertolongan jika komplikasi terjadi.

4. Kewaspadaan Tinggi terhadap Komplikasi: Pengenalan dini tanda dan gejala inkarserasi dan strangulasi, seperti nyeri hebat yang menetap, benjolan yang tidak dapat direduksi, perubahan warna kulit skrotum, dan gejala sistemik, adalah kunci untuk mencegah morbiditas dan mortalitas yang signifikan.

5. Pentingnya Edukasi Pasien: Memberikan informasi yang jelas dan komprehensif kepada pasien mengenai kondisi hernia skrotalis, pilihan tata laksana yang tersedia, serta tanda-tanda bahaya yang memerlukan perhatian medis segera adalah tanggung jawab penting dokter umum.

Dengan meningkatnya pemahaman dan ketersediaan pedoman klinis yang jelas, diharapkan dokter umum dapat semakin percaya diri dan kompeten dalam mengelola kasus hernia skrotalis. Hal ini akan berkontribusi pada pengurangan rujukan yang tidak perlu untuk kasus yang jelas atau sebaliknya, memastikan rujukan yang cepat dan tepat untuk kasus yang memerlukan intervensi segera, sehingga pada akhirnya meningkatkan kualitas perawatan dan luaran pasien secara keseluruhan. Artikel ini, yang berfokus pada "Diagnosis dan terapi hernia scrotalis", diharapkan dapat menjadi salah satu sumber informasi yang bermanfaat bagi para dokter umum dalam menjalankan praktik sehari-hari.

Referensi

1. Hernia and Hydrocele - Essential Surgery - NCBI Bookshelf, accessed May 27, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK333501/

2. Operative versus conservative management for inguinal hernia: a methodology scoping review of randomized controlled trials, accessed May 27, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11421466/

3. Radical inguinal orchidectomy: the gold standard for initial management of testicular cancer, accessed May 27, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7807348/

4. Evaluation of scrotal masses - PubMed, accessed May 27, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24784335/

5. The diagnosis and management of scrotal masses - PubMed, accessed May 27, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21095426/

6. Inguinal Hernias: Diagnosis and Management | Request PDF - ResearchGate, accessed May 27, 2025, https://www.researchgate.net/publication/255790106_Inguinal_Hernias_Diagnosis_and_Management

7. Incarcerated inguinal hernia presenting as spontaneous scrotal fecal fistula - ResearchGate, accessed May 27, 2025, https://www.researchgate.net/publication/6888820_Incarcerated_inguinal_hernia_presenting_as_spontaneous_scrotal_fecal_fistula

8. Left-Sided Amyand's Hernia Managed Without Appendectomy: A Case Report of a Rare Diagnosis - PMC, accessed May 27, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12086599/

9. Inguinal bladder hernia: differentials for a male groin mass - PMC, accessed May 27, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9633046/

10. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal ..., accessed May 27, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2719730/

11. Open Inguinal Hernia Repair - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed May 27, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459309/

12. Long-term follow-up of patients with a painless inguinal hernia from a randomized clinical trial - ResearchGate, accessed May 27, 2025, https://www.researchgate.net/publication/51204727_Long-term_follow-up_of_patients_with_a_painless_inguinal_hernia_from_a_randomized_clinical_trial

13. Hernia Repair (Adults) - Coventry – GP Gateway, accessed May 27, 2025, https://www.coventryrugbygpgateway.nhs.uk/pages/hernia-inguinal-hernia-in-adults/

14. Acute Scrotum Pain - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed May 27, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470335/

15. Risk and prognosis of inguinal hernia in relation to occupational mechanical exposures - a systematic review of the epidemiologic evidence | Request PDF - ResearchGate, accessed May 27, 2025, https://www.researchgate.net/publication/225073115_Risk_and_prognosis_of_inguinal_hernia_in_relation_to_occupational_mechanical_exposures_-_a_systematic_review_of_the_epidemiologic_evidence

16. Question Sets and Answers - PMC, accessed May 27, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7120678/

17. www.aafp.org, accessed May 27, 2025, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2022/0800/scrotal-masses.pdf

18. Radical inguinal orchidectomy: the gold standard for initial management of testicular cancer, accessed May 27, 2025, https://www.researchgate.net/publication/348004920_Radical_inguinal_orchidectomy_the_gold_standard_for_initial_management_of_testicular_cancer

19. Testicular Cancer - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed May 27, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563159/

20. Sarcomas in the groin and inguinal canal: A 16-year single-centre experience | Request PDF - ResearchGate, accessed May 27, 2025, https://www.researchgate.net/publication/347930968_Sarcomas_in_the_groin_and_inguinal_canal_A_16-year_single-centre_experience

21. (PDF) Gastric outlet obstruction secondary to incarcerated pylorus in, accessed May 27, 2025, https://www.researchgate.net/publication/263744414_Gastric_outlet_obstruction_secondary_to_incarcerated_pylorus_in_an_inguinal_hernia

22. Incidental Testicular Pathologies in Patients With Idiopathic Hydrocele Testis: Is Preoperative Scrotal Ultrasound Justified? - PubMed, accessed May 27, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32366435/

23. (PDF) Mesothelioma of the Tunica Vaginalis Testis: Diagnostic and Therapeutic Management. A Comprehensive Review, 1982–2024 - ResearchGate, accessed May 27, 2025, https://www.researchgate.net/publication/386158360_Mesothelioma_of_the_Tunica_Vaginalis_Testis_Diagnostic_and_Therapeutic_Management_A_Comprehensive_Review_1982-2024

24. Mesothelioma of the Tunica Vaginalis Testis: Diagnostic and Therapeutic Management. A Comprehensive Review, 1982–2024 - PMC, accessed May 27, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11639812/

25. Evaluation and Management of Chronic Scrotal Content Pain—A ..., accessed May 27, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6864917/

26. Epidemiology of varicocele - PMC, accessed May 27, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4770482/

27. Children and adults varicocele: diagnostic issues and therapeutical strategies - PMC, accessed May 27, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4142124/

28. A rare case of scrotal emergency: torsion of epididymal cyst-a case report and literature review - PubMed, accessed May 27, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38264504/

29. The futility of continued surveillance of epididymal cysts: A study of the prevalence and clinico-demographics in pre- vs. post-pubertal boys, accessed May 27, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6892700/

30. Selection of men for investigation of possible testicular cancer in ..., accessed May 27, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6058651/

31. Testicular Germ Cell Tumors: A Review - PubMed, accessed May 27, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39899286/

32. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline on uses of serum tumor markers in adult males with germ cell tumors - PubMed, accessed May 27, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20530278/

33. Testicular Cancer Treatment (PDQ®) - NCBI, accessed May 27, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65777/

34. Common Scrotal and Testicular Problems | Request PDF - ResearchGate, accessed May 27, 2025, https://www.researchgate.net/publication/45639678_Common_Scrotal_and_Testicular_Problems

35. Epididymitis - StatPearls - NCBI Bookshelf, accessed May 27, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430814/

36. Association between Testicular Cancer and Epididymoorchitis: A ..., accessed May 27, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4791681/

37. Acute epididymo-orchitis: staging and treatment - PMC - PubMed Central, accessed May 27, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3921787/

38. Imaging of Testicular and Scrotal Masses: The Essentials - Diseases ..., accessed May 27, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK543804/

39. 2023 Scientific Session of the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES), Montréal, Canada, 19 March–April 1 2023: Posters - PubMed Central, accessed May 27, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10247274/

40. Laparoscopic repair of large inguinoscrotal hernias with combined use of plug and flat mesh, accessed May 27, 2025, https://www.researchgate.net/publication/358803444_Laparoscopic_repair_of_large_inguinoscrotal_hernias_with_combined_use_of_plug_and_flat_mesh

41. Testicular compartment syndrome: an overview of pathophysiology, etiology, evaluation, and management - PMC - PubMed Central, accessed May 27, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5182235/